造血干细胞移植病人外源性感染隐患及护理干预

造血干细胞移植病人外源性感染隐患及护理干预

发表时间：2016-08-26T14:52:46.383Z 来源：《中西医结合护理》2016年第2卷第7期作者：车红

[导读] 造血干细胞移植（HSCT）是目前治疗血液系统恶性疾病最为有效的方法。

烟台毓璜顶医院血液内科山东烟台 264001

【摘要】造血干细胞移植（HSCT）是目前治疗血液系统恶性疾病最为有效的方法。但是病人在接受预处理后，极易并发严重感染，因此，必须为实施造血干细胞移植的患者提供无菌层流病房，实施全环境的保护性隔离，以避免或降低感染并发症的发生。本文针对干细胞移植外源性感染的隐患及干预措施进行了陈述。

【关键词】造血干细胞；移植；外源性感染；护理干预

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2096-0867（2016）-06-001-02

0 引言

造血干细胞移植（HSCT）是指将各种来源的正常干细胞在患者接受超剂量化疗、放疗后，通过静脉输注注入受者体内，以替代原有的病理性造血干细胞，重建正常造血和免疫功能，以达到临床治愈疾病的目的[1]。是目前治疗血液系统恶性疾病最为有效的方法。病人接受超大剂量放、化疗的过程，称之为预处理，预处理后，粒细胞严重缺乏以及抗排异药物的应用，患者处于严重免疫缺乏状态，极易并发严重感染。各种病原菌感染是HSCT最常见的并发症，因此对实施造血干细胞移植的患者，必须入住无菌层流病房，为其创造一个高度洁净的无菌环境，实施全环境的保护性隔离，以避免或降低感染并发症的发生。李庆生[2]等报道的移植后早期感染的发生率为92.3%，罗琳[3]等报道的为92.8%，表明感染仍是HSCT后早期常见并发症及常见死因，因此，预防感染需引起重视。本文对我院2014-2015年11月干细胞移植病人进行回顾性分析，就干细胞移植外源性感染的隐患及干预措施进展综述如下。

1 干细胞移植常见的感染部位

常见的感染部位为呼吸道感染、血液感染、口腔感染、消化道感染、肛周感染，与杨阳[4]等调查的血液病人感染发生情况基本一致。

2 引起感染的隐患分析

2.1呼吸道感染：所有恶性血液病人都要进行数次化疗化疗后才能进行干细胞移植，反复化疗，化疗中病人易诱发肺部感染及导致肺纤维化，预处理后，粒细胞严重缺乏以及抗排异药物的应用，患者身体原有慢性潜在的病灶爆发出来，引起感染，体温升高[5]。病毒感染是HSCT患者呼吸道感染的常见诱因，患者居住环境为百级层流病房，据文献报道[6]，百级层流病房是目前洁净度最高的一种医疗空间环境，通过高效过滤器（HEPA）的过滤，可以清除超过99.9%的大于0.3um的尘粒及细菌，而使空气得以净化，但是对病毒无清除作用，所以感染留下了隐患。一旦发生病毒感染病常会发展为重型间质性肺炎，是导致患者死亡的主要原因之一。

2.2血液感染：移植病人需经历大剂量化疗及回输干细胞两个重要阶段，因此术前都要进行中心静脉置管，临床多采用锁骨下静脉穿刺置管，但广泛应用CVC会带来危及生命的严重并发症，如感染、血栓及机械性损伤[7]。根据韩爱芝[8]的调查统计CVC置管并发感染的机率为7.7%，马金秀[9]的研究报道，CVC的穿刺部位感染率为22.14%。

2.3 口腔感染：大量的化疗药对口腔黏膜的损伤，病人进食量减少导致唾液分泌的减少，两者都会导致口腔黏膜炎。口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）是指口腔黏膜上皮组织的一类炎症和溃疡反应，表现为口腔黏膜的红斑和溃疡，OM是HSCT最严重的并发症之一[10]。

2.4消化道感染：化疗导致胃肠道黏膜的损伤及白细胞的极度减少极易引发感染，来自饮食、饮水中的细菌是胃肠道感染的主要隐患。

2.5 肛周感染：肛周因其特殊生理功能和解剖特点，加之化疗时大量止吐药的应用，抑制了胃肠道蠕动，易导致便秘，特别是有痔疮或既往有肛周感染病史的病人，易继发感染或肛周脓肿。

3 干预措施

3.1所有病人入层流室前，都要用250mg/l的含氯消毒液进行药浴，以去除皮肤表面全部的暂居菌及大部分常居菌，尽量减少乃至清除病人皮肤携带的细菌。

3.2 针对呼吸道感染，我们主要做好环境的保护，每位病人入室每日都要对房间物品、墙面、地面进行消毒处理，且都要进行院感的细菌学检测；所有入四室物品都要采用高压、擦拭或浸泡等方法消毒；合理安排工作流程及班次，减少反复进入房间的次数及人数，特别注意有病毒感染者不能进入，减少人为造成的外源性感染的发生。

3.3 针对血液感染，我们主要改变中心静脉置管的方式，以前采用锁骨下静脉穿刺置管（CVC），现在对其应用双腔PICC置管，可以采用有效的护理干预方法，对改善临床疗效发挥重要作用[7]，我们采用的是双腔耐高压5Fpicc导管，双腔PICC置管主要有以下优点：（1）置管相关感染发生率降低，从外周静脉置入，与CVC相比皮肤细菌不容易进入导致菌血症。（2）操作方便，PICC置管由护士操作，亲切和蔼的与患者进行沟通，建立起患者对护理人员的信任感，而且可以避免外来人员进入层流室导致的感染的危险。（3）从外周静脉操作，减轻病人的恐惧感，安全性较高。曹祯的研究指出[11]双腔PICC置管，不仅在临床中置管方便，同时保留时间长，也不易发生感染，较常规锁骨下的静脉穿刺治疗具有应用优势。韩爱芝[8]的调查统计CVC置管并发感染的机率为7.7%，耐高压双腔PICC为0%，马金秀[9]的研究报道，CVC的穿刺部位感染率为22.14%，PICC为10.71%。我科自改革后共有6例病人应用双腔PICC置管，并且健全PICC置管日常维护，加强置管后指导及观察，每次换药时注意有无脓液。经临床检验，操作方便，无感染发生，值得推广。

3.4 针对口腔感染，我们进行常规预防，移植前进行口腔科会诊，彻底检查口腔情况，去除残牙，治疗龋齿和原有的OM；韩爱芝的研究[12]发现，发生口腔黏膜炎的患者与未发生口腔黏膜炎的患者存在营养状况、吸烟史、口腔ph值、抗生素使用、化疗方案、给药方式、预防性漱口、化疗疗程方面的显著性差异，其中预防性漱口存在护理可干预性，因此进入移植病房后即进行常规漱口，每次饭前，饭后及睡前用2.5%的碳酸氢钠含漱1-2min，含漱方法：漱口时鼓动双颊及唇舌，使溶液与口腔黏膜充分接触[13]，每餐后用生理盐水进行口腔护理，观察口腔黏膜的情况，发现问题及时处理；为了降低移植后GVHD的发生，接受单倍型移植的患者移植后需要接受多次的甲氨蝶呤（MTX）治疗，而MTX确是移植后黏膜炎的重要危险因素。由于亚叶酸钙可以解救MTX带来的黏膜毒性，因此，我们在使用MTX的同时就使用亚叶酸钙漱口液，而且由于MTX带来的黏膜毒性不仅仅局限在口腔，所以我们使用含、漱、咽的三部漱口方法，强调咽下少量（10-

感染性休克患者个案护理

感染性休克患者个案护理 ——应用从头到脚的评估模式 姓名： 工作单位： 联系方式： E-mail: 实习单位： 导师：

内容 1、前言 (3) 2、病例 (3) 3、发病及其处理 (5) 4、从头到脚的评估方式 (6) 5、本个案应用从头到脚评估方式进行评估 (7) 6、为病人进行体格检查并诊断出其问题 (7) 7、建立护理计划（目标、措施、评价） (9) 8、评价在ICU中实施从头到脚评估法的优缺点 (11) 9、总结 (12) 10、参考资料 (13) 11、附录 附录一感染性休克的发病过程及治疗 (14) 附录二肺癌 (19) 附录三重症肺炎 (24) 一、前言 19世纪中叶，意识到评估的重要性。20世纪70年代，美国Engel提出“生理-心理-社会医学模式”，护理评估的内容发展为对病人身体、心理、社会的全面评估，即健康评估。健康评估作为护理程序的首要环节，既是执行护理程序的基础，又贯穿于整个护理过程中，是保证高质量护理的先决条件。评估阶段为实施高质量的个体化护理提供了坚实的基础，需要有标准、完整的评估来推进人类反应的诊断与治疗。从头到脚评估法是重症监护病房(ICU)护士常用的一种标准评估方法,指护士纵向从病人头部开始向脚部进行身体各部位的全面评估，确保一名护士，能全面有逻辑的彻底的评估患者，以更好地为病人实施整体护理。护理评估的有效实践对促进护士整体素质的提高有积极的影响。感染性休克：是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的病理过程之一。据报道美国（包括成人和小儿）住院病人中休克发生率为2%，病死率为20%～50%，在以下的个案护理中，我将应用头到脚评估法对感染性休克的病人进行全面的评估。将对病人疾病及此评估法的基本概念进行解释，评估病人的刺激及行为，应用护理程序、提出护理诊断、制定护理目标、选择和实施护理措施、评价实施护理措施的效果，在最后，将对选择此评估法的积极面及消极面进行讨论。 二、病例摘要 1、病史 患者罗XX，男，64岁 9月16 日因“肺癌化疗后6天，伴腹泻、血小板低下3天”于入住我院呼吸科，入院诊断：①左肺非小细胞癌非特殊型；②急性胃肠炎；③血小板低下；④心律失常；⑤脑梗塞；⑥前列腺增生

感染性休克病人抢救应急演练脚本

感染性休克病人抢救应急演练脚本 演练目的：检验医护人员对应急预案感染性休克病人抢救流程的掌握程度，提升对感染性休克的救治水平和应急反应能力。 一、以下由演练负责人口述：? 演练时间：????????年????月????日? 17:15—18:25? 演练地点：XX科病房?? 演练内容：感染性休克病人抢救应急演练 参加人员：值班医师甲、上级医师乙、护士A、护士B、护士C 二、演练场景及记录：?? 三、背景： 发热，心率快，血压低，肢体末梢冰冷。 场景：上午科病房，所有值班人员都正在有序工作，责班护士A巡查病区内患者生命体征，当护士A巡视到今日上午手术行钬激光碎石术后20床，患者神志淡漠，精神状态极差，查生命体征℃；P110次/分；R18次/分；BP74/46mmHg，同时见肢体 冰冷，A呼叫护士C“马上通知医生，准备抢救”， C：呼叫“值班医师甲，有今日手术病人病情恶化，出现休克症状，快来抢救。”值班医师甲、护士A、护士C参与抢救人员立即到达病人床边。值班医师甲：“病 人什么情况”A：报告病人情况：“病人于17：15见高热症状，℃；P112次/分；R18次/分；BP74/46mmHg，SaPO290%，肢体冰冷，神志淡漠，伴烦躁，值班医师甲：查看病人（做相应查体评估病情）后，“患者诊断为泌尿系结石伴肾积水，术后6小时通过

导尿引流袋观察，尿量600ml，，现根据病情，考虑为感染休克，另外建立静脉通道，立即行抗休克治疗。护士A监测生命征并做记录，护士C准备抢救车、准备静脉穿刺所需物品，呼叫上级医师乙；护士 B建立静脉通路，物理降温。值班医师甲快速汇报病情后，上级医师乙：“静脉通路建立立即给予生理盐水500ml快速静滴，调整并增加抗生素用量，患者予冰帽行物理降温， 护士B抽急诊血常规及血生化检查标本”护士A：记每小时尿量，记录患者生命体征各项指标，护士B：血培养标本留取，留取尿常规标本，护士C协助护士B。护士A：患者血压上 升至82/52mmHg。A记录生命征：体温摄氏度，心率110次分，呼吸20次/分，血压96/52mmHg，SaPO295%，神志模糊，无 烦躁。护士B、护士C护士A：“500ml 生理盐水静脉滴注结束”。上级医师乙：护士B给予抗生素药物（先予经验性用药），两路输液，继续生理盐水500ml快速滴注维持。继 续物理降温”诊血常规:白细胞数目10^9/L ↑,中性粒细胞百分比% ↑,红细胞数目10^12/L ,血红蛋白浓度g/L ,血小板数目10^9/L ,护士A：“500ml生理盐水静滴结束”，记录生命征：体温摄氏度，心率100次分，呼吸18次/分，血压96/50mmHg，SaPO295%，尿量增加100ml。上级医师乙： 继续生理盐水500ml静脉静注”。A：记录生命征：体温摄氏度，心率102次分，呼吸20次/分，血压98/52mmHg，SaPO296%，神志精神差，未见烦躁。尿量增加160ml，上级医师乙：“护士B：去

7.移植护理篇——骨髓移植病房管理

移植护理篇 一、层流室护理常规 (一)五官护理 1)可乐必妥滴眼液滴眼，每日二次； 2)薄荷油滴鼻，每日二次。滴在棉签上后湿润鼻腔； 3)可乐必妥滴眼液清洗外耳道，每日二次。滴在棉签上后涂檫外耳道； 4)患者鼻腔干燥或血小板低下时，使用红霉素药膏涂擦鼻腔。 (二)漱口 1)预处理开始时，三餐前后及睡前使用瑞康漱口液（醋酸氯已定）和碳 酸氢钠交替漱口，需含漱三分钟以上，充分鼓动腮部； 2)口腔溃疡时，加用CF漱口液，康复新漱口液；化好的CF漱口液有效 期为24小时； 3)口腔霉菌感染时，加用制霉菌素漱口液，化好的制霉菌素漱口液有效 期为3天。 (三)口腔护理 1)每日二次，使用生理盐水棉球，做好的口护盘不超过24小时，每日 上午更换。 2)口腔护理步骤： ?漱口； ?观察口腔； ?棉球湿润嘴唇； ?依次擦拭外侧面，上牙咬合面和内侧面，下牙咬合面和内则面， 两侧颊面，鄂面及舌面； ?使用棉球螺旋形擦拭口腔粘膜，尤其是上颚、两侧颊部、舌面、 舌系带等处； ?漱口。 3)PL>30*1012/L时，晨起、三餐后使用牙刷刷牙；PL<30*1012/L时使用 海绵刷牙棒刷牙。 (四)皮肤护理 1)进仓时用洗必泰沐浴露药浴30分钟。 2)每日早上使用清水擦浴后更换衣裤和毛巾，睡前使用清水洗脸、洗 脚、清洗会阴； 3)每晚睡前使用艾叶汁熏洗足部15分钟； 4)每周一次洗必泰沐浴露擦浴； (五)会阴肛周护理 1)每日二次，使用稀释PVP碘纱布湿敷会阴，每次10分钟，之后肛 周外涂马应龙软膏，塞痔疮栓。 2)每日早晚二次使用稀释PVP碘坐浴肛周会阴。 (六)各项观察记录 1)测T、P、R、BP每日四次，发热时随时测量，并准确的记录在特护 单及体温单上，物理降温后30分钟必须复测体温做好记录； 2)特护单每小时记录脉搏、呼吸；使用心电监护时，每小时记录心律、

感染性休克患者个案护理

感染性休克患者个案护理

1 感染性休克患者个案护理 ——应用从头到脚的评估模式 姓 名： 工作单位： 联系方式： E-mail: 实习单位： 导 师：

内容 1、前言.................................................................................. . (3) 2、病例.................................................................................. . (3) 3、发病及其处理 (5) 4、从头到脚的评估方式 (6) 2

5、本个案应用从头到脚评估方式进行评估 (7) 6、为病人进行体格检查并诊断出其问题 (7) 7、建立护理计划（目标、措施、评价） (9) 8、评价在ICU中实施从头到脚评估法的优缺点 (11) 9、总结.................................................................................. .. (12) 10、参考资料.................................................................................. .. (13) 11、附录 附录一感染性休克的发病过程及治疗 (14) 附录二肺癌.................................................................................. .. (19) 附录三重症肺3

失血性休克患者的护理查房

失血性休克患者的护理 查房 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】

失血性休克患者的护理查房 时间：2015年11月26号 地点：西院区医生办公室 内容：失血性休克患者的护理查房 参加人员：吴钰、张琳婧、张明霞、付廷美、郭雪、孙微珑、李本丽、邓李建、许乐 主持人：许乐 内容： －、病例汇报 3床，李立，男，40岁，患者左侧腰背部刀刺伤半小时，出现面色苍白、四肢冰冷、神志模糊，以“左肾刀刺伤失血性休克”收住急诊科。 二、入院查体 T35℃P140次/分R32次/分BP0/0mmHg行剖腹探查术。术中发现左肾下级裂伤，腰大肌到脊椎旁动脉见有鲜红色动脉血喷出。 诊断：左肾刀刺伤失血性休克。 三、护理诊断 1、体液不足与血容量减少有关 2、气体交换受损与心输出量减少有关 3、疼痛与创伤有关 4、皮肤完整性受损的危险与活动受限有关 5、感染的危险与机体免疫力低有关 6、知识缺乏与认知有限有关 四、护理措施 1、首先取休克位：头抬高15o，脚抬高30o，仰卧位。 2、遵医嘱迅速建立静脉通道：快速、及时、足量的，输液输血来补充血容量。 3、严密观察脉搏、呼吸、血压、尿量：尤其是脉搏的变化最早出现。 4、保持呼吸道通畅 5、手术止血：常规皮试、备皮，持续吸氧，心电监测，保暖。 6、术后观察有无出血、裂开、渗液、腹胀，体温及休克恢复情况。 五、效果评价 1、心排血量增加 2、呼吸困难减轻 3、焦虑减轻 4、患者皮肤完整未破损 5、患者对疾病知识及健康教育有损了解 六、临床表现 1、呼吸困难 心输出量减少，组织缺氧，呼吸形态改变。 2、面色苍白、四肢冰冷、神志模糊 出血导致体液不足，心输出量减少，组织灌注量改变。 3、疼痛

造血干细胞移植的护理常规

造血干细胞移植的护理常规 1、移植前的护理 1.1、供者准备选用HLA相合的同细胞作为最适合供者，移植前两周对供者进行循环采血。 1.2、无菌层流室的准备：室内一切物品需经清洁、消毒、灭菌处理，室内不同空间采样，行空气细菌检测合格后病人方可进入。 1.3、病人准备： 1.3.1、心理护理：对病人及家属详细讲解骨髓移植的方法，过程和相关知识，使其有充分的思想准备和经济准备，鼓励病人建立战胜疾病的信心。 1.3.2、进行全面的身体检查。 1.3.3、无菌护理：进行口、眼、耳、肠道的无菌准备，行药浴，更换无菌衣裤后进入无菌室。 1.3.4移植前一天行中心静脉插管。 1.3.5预处理：是指全身射线照射和使用免疫抑制剂。其目的是杀灭受者的免疫活性细胞，使之失去排斥外来细胞的能力，从而允许供者的骨髓植入而使造血功能重建，同时还可消灭体内的异常细胞起到一定的治疗作用。执行预处理方案时需密切观察病情变化，鼓励病人多饮水，每天入水量4000ml以上，防止尿酸性肾病的发生。 2、术中护理 2.1、正确采集骨髓或外周造血干细胞，并保证足够的细胞数。 2.2、骨髓液回输：在无菌层流室6小时输完，每袋骨髓液至最后5ml时应留在袋中弃去，以防脂肪颗粒进入血液循环引起肺栓塞，外周血干细胞不需要过滤。 2.3、病情观察：监测生命体征的变化，并注意观察病人有无胸闷，气促等情况，配合医生做好相应处理。 3、移植后护理 3.1、心理护理：护士应多与病人交谈，调节病人情绪，传递家属信息，以解除病人的恐惧心理和孤独感，充分调节病人的积极性。 3.2、并发症护理： 3.2.1、感染；是最常见的并发症，对骨髓移植病人必须实行全环境保护：a严格执行无菌环境的清洁及消毒隔离制度b严格落实病人的各项无菌护理c 加强扩胸运动，防止肺部感染ｄ严密观察生命体征及病情变化。

失血性休克患者的护理查房

失血性休克患者的护理查房时间：2015年11月26号 地点：西院区医生办公室 内容：失血性休克患者的护理查房 参加人员：吴钰、张琳婧、张明霞、付廷美、郭雪、孙微珑、李本丽、邓李建、许乐 主持人：许乐 内容： －、病例汇报 3床，李立，男，40岁，患者左侧腰背部刀刺伤半小时，出现面色苍白、四肢冰冷、神志模糊，以“左肾刀刺伤失血性休克”收住急诊科。 二、入院查体 T35℃P140次/分R32次/分BP0/0 mmHg行剖腹探查术。术中发现左肾下级裂伤，腰大肌到脊椎旁动脉见有鲜红色动脉血喷出。 诊断：左肾刀刺伤失血性休克。 三、护理诊断 1、体液不足与血容量减少有关 2、气体交换受损与心输出量减少有关 3、疼痛与创伤有关 4、皮肤完整性受损的危险与活动受限有关 5、感染的危险与机体免疫力低有关 6、知识缺乏与认知有限有关 四、护理措施 1、首先取休克位：头抬高15o，脚抬高30o，仰卧位。 2、遵医嘱迅速建立静脉通道：快速、及时、足量的，输液输血来补充血容量。 3、严密观察脉搏、呼吸、血压、尿量：尤其是脉搏的变化最早出现。 4、保持呼吸道通畅 5、手术止血：常规皮试、备皮，持续吸氧，心电监测，保暖。 6、术后观察有无出血、裂开、渗液、腹胀，体温及休克恢复情况。 五、效果评价 1、心排血量增加 2、呼吸困难减轻 3、焦虑减轻 4、患者皮肤完整未破损 5、患者对疾病知识及健康教育有损了解 六、临床表现 1、呼吸困难 心输出量减少，组织缺氧，呼吸形态改变。 2、面色苍白、四肢冰冷、神志模糊 出血导致体液不足，心输出量减少，组织灌注量改变。 3、疼痛 创伤所引起。 七、治疗 1、输入等渗盐水、平衡液：

失血性休克病人的护理_常规

失血性休克病人的护理常规 大量失血引起休克称为失血性休克。常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30～35％）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。 抢救与护理 1. 立即将患者去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。 2. 迅速扩充血容量常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，用套管针建立两条静脉，快速地输血输液。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60 mm Hg，心率减慢到100次/min 以下时，可减慢输液速度。因严重创伤者不但丢失全血，而且使血液浓缩，此时先输晶体液比输全血或胶体液更为适宜。 3. 保持呼吸道通畅并合理给氧失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对肌体的危害，同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。 4. 纠正酸中毒由于组织缺氧，体的乳酸、丙酮酸蓄积、休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定，选择补给碱性溶液5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。 5. 改善心功能由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、

脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂如兰等，增加心肌收缩力。 6. 应用血管药物辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩剂，如山莨菪碱等，以改善微循环。 7. 去除休克病因如脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。 8. 一般护理 8.1 密切观察病情注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每15～30 min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。 8.2 观察尿量尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于20 ml/h，提示肾血流灌注不足，需加速补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30 ml以上，表示循环状态良好。 8.3 注意观察微循环的改变患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。 8.4 严格执行无菌操作原则防止感染，并保证患者输液、输血、

失血性休克病人的护理常规

创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 失血性休克病人的护理常规大量失血引起休克称为失血性休克。常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30～35％）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。 抢救与护理 1. 立即将患者去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。 2. 迅速扩充血容量常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，用套管针建立两条静脉，快速地输血输液。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60 mm Hg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。因严重创伤者不但丢失全血，而且使血液浓缩，此时先输晶体液比输全血或胶体液更为适宜。 3. 保持呼吸道通畅并合理给氧失血性休克均有不同程度的缺

氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对肌体的危害，同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。 4. 纠正酸中毒由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积、休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定，选择补给碱性溶液5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。 5. 改善心功能由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。 6. 应用血管药物辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，如山莨菪碱等，以改善微循环。 7. 去除休克病因如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。 8. 一般护理 8.1 密切观察病情注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每15～30 min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。

失血性休克患者的护理查房修订稿

失血性休克患者的护理 查房 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-

失血性休克患者的护理查房时间：2015年11月26号 地点：西院区医生办公室 内容：失血性休克患者的护理查房 参加人员：吴钰、张琳婧、张明霞、付廷美、郭雪、孙微珑、李本丽、邓李建、许乐 主持人：许乐 内容： －、病例汇报 3床，李立，男，40岁，患者左侧腰背部刀刺伤半小时，出现面色苍白、四肢冰冷、神志模糊，以“左肾刀刺伤失血性休克”收住急诊科。 二、入院查体 T35℃ P140次/分 R32次/分 BP0/0 mmHg行剖腹探查术。术中发现左肾下级裂伤，腰大肌到脊椎旁动脉见有鲜红色动脉血喷出。 诊断：左肾刀刺伤失血性休克。 三、护理诊断 1、体液不足与血容量减少有关 2、气体交换受损与心输出量减少有关 3、疼痛与创伤有关 4、皮肤完整性受损的危险与活动受限有关 5、感染的危险与机体免疫力低有关 6、知识缺乏与认知有限有关

四、护理措施 1、首先取休克位：头抬高15o，脚抬高30o，仰卧位。 2、遵医嘱迅速建立静脉通道：快速、及时、足量的，输液输血来补充血容量。 3、严密观察脉搏、呼吸、血压、尿量：尤其是脉搏的变化最早出现。 4、保持呼吸道通畅 5、手术止血：常规皮试、备皮，持续吸氧，心电监测，保暖。 6、术后观察有无出血、裂开、渗液、腹胀，体温及休克恢复情况。 五、效果评价 1、心排血量增加 2、呼吸困难减轻 3、焦虑减轻 4、患者皮肤完整未破损 5、患者对疾病知识及健康教育有损了解 六、临床表现 1、呼吸困难 心输出量减少，组织缺氧，呼吸形态改变。 2、面色苍白、四肢冰冷、神志模糊 出血导致体液不足，心输出量减少，组织灌注量改变。 3、疼痛 创伤所引起。 七、治疗 1、输入等渗盐水、平衡液：

失血性休克病例模板

《综合护理教程》案例模版 学生用教案 失血性休克病人急救护理综合训练 一、背景资料 失血性休克主要由于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂、消化性溃疡、宫外孕、肿瘤自发破裂等原因引起大出血，当出血量超过全身总血量的20%时，即可发生休克。失血性休克是外科最常见的休克之一，发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，常因多器官功能衰竭造成死亡。因此，临床上在护理失血性休克病人时，应迅速做好抢救前准备工作，正确配合医生实施各项抢救措施，严密观察抢救过程中病情的变化，这些也是进行失血性休克病人急救护理教学时的重点内容。 二、教学目标 1、初步学会失血性休克、脾破裂的临床诊断思路。 2、掌握失血性休克病人的急救护理措施。 3、熟悉急诊手术前的准备工作。 三、教学病例 失血性休克病例 姓名：刘梅性别：女年龄: 26岁 主诉：左季肋部被汽车撞伤后疼痛，头晕、无力半小时。 病史摘要：下午6时左右骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，头晕、无力，半小时后被汽车司机急送到医院。 体格检查：T 35℃、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHg、CVP 1cmH 2 O、 SPO 2 92%。痛苦面容、面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷。腹胀、全腹轻度压痛、反跳痛和肌紧张，以左上腹明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，其他查体未见异常。 辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液。 情景设计 1、初步评估该病人存在什么疾病?有何依据? 2、病人被送急诊室，做为接诊护士，应立即采取的护理措施是什么 3、10分钟后病人仍然腹痛，T 36.5℃、P 103次/分、R 20次/分、BP 90/60mmHg、 CVP 4cmH 2O、SPO 2 94%，腹部体征同前，此时应进一步采取哪些护理措施 4、经过半小时的抢救，病人腹痛加重，生命体征好转：T 36.5℃，P 103 次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg、CVP 4cmH 2O、SPO 2 94%，全腹压痛、反跳痛 和肌紧张明显，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。病人拟转手术治疗，术前半小时准备工作有哪些

骨髓移植护理

骨髓移植护理 洁净室准备：应具备过滤除菌层流通风(生物净化)装置，为骨髓移植患者提供洁净无菌的休养室，还应配有洁净病房的各附属室，如更衣室、风淋缓冲室、卫生、治疗、办公室等。 消毒隔离常规：1．洁净室消毒隔离(1)患者入室前用消毒液擦洗室内墙壁、地面及物体表面。(2)室内用甲醛素蒸或氧化消毒两次，空气培养合格后才能启动层流通风装置，接受移植患者。(3)严格执行洁净室清洁、消毒制度，保持无菌环境，各室应备有专用抹布，每日擦洗所有室内用具及物品一次，用消毒液拖地板两次。定期作空气培养。(4)严格执行工作人员入室制度，入室前双手浸泡消毒，更换衣裤、鞋帽，戴口罩、手套，经风淋入室。控制无菌室的入室人数。(5)物品消毒与传递：凡带入无菌室所有物品均需消毒灭菌处理，并经无菌传递方式人室，被服类需经高压灭菌，每日更换。2．患者入室前各种检查及消毒隔离(1)检查患者各系统有无感染病灶、传染源及各重要脏器功能正常与否，无异常时可入室治疗。(2)入室前3d开始口服肠道抗生素，食用无菌饮食。(3)同时做好口腔、鼻咽、会阴的消毒，选用漱口液漱口，早晚及饭后各1次，用1：2000氯己定液洗手，便后冲洗会阴等。(4)患者体表清洁处理：剪短指(趾)甲，剃除全身毛发，入室沐浴后用1：2000氯己定液浸泡擦浴20min，特别注意皮肤皱格处、腋窝、会阴等部位，穿戴无菌衣裤、帽、袜，严格按规定入室。(5)帮助患者和家属了解骨髓移植的方法和作用，认识无菌隔离的重要性及可能出现的问题，熟悉无菌环境和内外联系的方法。3．患者入室后消毒隔离(1)五官护理：先做眼、耳、鼻护理，再做口腔护理，每日5次，常用1：2000氯己定棉球擦洗，根据病情选用漱口液，有溃疡时增加漱口次数。(2)皮肤护理：用1：2皿0氯已定液洗手，洗脸，全身擦澡每日1次，注意保暖。 (3)会阴及肛门护理：便后用1：2000氯己定液洗手，冲洗会阴，并用氯己定软膏涂抹肛周，每日用1：2000氯己定液或1：50见高锰酸钾溶液坐浴。(4)一切治疗严格执行无菌操作，尤其要做好静脉导管护理。(5)提供无菌饮食，采用双蒸法。水果必须经消毒后用无菌刀削皮方可食用。 预处理护理：预处理指骨髓移植前给患者作大剂量化疗，以杀灭肿瘤细胞，抑制免疫，有利于造血于细胞植入。1．严格执行消毒隔离，包括放疗室、担架、车子以及运送过程中的保护措施。2．执行化疗、放疗护理常规，加强整体护理。3．严密观察病情变化，注意药物不良反应，如消化道反应、有无出血症状等，及时记录。4．鼓励患者多饮水，增加尿量，促进毒物排泄。5．加强无菌护理。 移植术中护理：1．做好骨髓采集的配合给予供髓者心理护理，鼓励其爱心奉献精神，解除紧张疑虑。骨髓采集可安排在手术室中进行，严格执行无菌操作，骨髓液需加肝素并经过滤，置于标准血袋中。供髓后需卧床休息数周，应用适量抗生素及止血药，加强营养，促进恢复。2．输注骨髓的护理骨髓液由静脉直接输注，先缓慢滴注20min后若无反应可调速到每分钟40～60滴，同时按医嘱输注适量鱼精蛋白以中和肝素。输注中严密观察有无发热。

感染性休克病人抢救应急演练脚本教程文件

感染性休克病人抢救应急演练脚本

感染性休克病人抢救应急演练脚本 演练目的：检验医护人员对应急预案感染性休克病人抢救流程的掌握程度，提升对感染性休克的救治水平和应急反应能力。 一、以下由演练负责人口述： 演练时 间：年月日 17:15— 18:25 演练地点：XX科病房 演练内容：感染性休克病人抢救应急演练 参加人员：值班医师甲、上级医师乙、护士A、护士B、护士C 二、演练场景及记录： 三、背景： 发热，心率快，血压低，肢体末梢冰冷。 场景：上午科病房，所有值班人员都正在有序工作，责班护士A巡查病区内患者生命体征，当护士A巡视到今日上午手术行钬激光碎石术后20床，患者神志淡漠，精神状态极差，查生命体征T39.2℃；P110次/分；R18次/分；BP74/46mmHg，同时 A呼叫护士C“马上通知医生，准 C：呼叫“值班医师甲，有今日手术病人病情恶化，出现休克症状，快来抢救。”值班医师甲、护士A、护士C参与抢救人员立即到达病人床边。值 A：报告病人情况：“病人于

17：15见高热症状，T39.2℃；P112次/分；R18次/分； BP74/46mmHg，SaPO290%，肢体冰冷，神志淡漠，伴烦躁，值班医师甲：查看病人（做相应查体评估病情）后，“患者诊断为泌尿系结石伴肾积水，术后6小时通过导尿引流袋观察，尿量600ml，，现根据病情，考虑为感染休克，另外建立静脉通道，立即行抗休克治疗。护士A监测生命征并做记录，护士C准备抢救车、准备静脉穿刺所需物品，呼叫上级医师乙；护士B建立静脉通路，物理降 医师乙：“静脉通路建立立即给予生理盐水500ml快速静滴，调整并增加抗生素用量，患者予冰帽行物理降温，护士B抽急诊血常规及 护士A：记每小时尿量，记录患者生命体征各项指标，护士B：血培养标本留取，留取尿常规标本，护士C协助护士B。护士A：患者血压上升至82/52mmHg。 A记录生命征：体温39.0摄氏度，心率110次分，呼吸20次/分，血压96/52mmHg，SaPO295%，神志模糊，无烦躁。护 士B、护士C护士A：“500ml生理盐水静脉滴注结束”。上级医师乙：护士B给予抗生素药物（先予经验性用药），两路输液，继续生理盐水500ml快速滴注维持。继 :白细胞数目20.51 10^9/L ↑,中性粒细胞百分比93.50 % ↑ ,红细胞数目3.73 10^12/L ,血红蛋白浓度119.00 g/L ,血小板数目133.00 10^9/L ,护士A：“500ml生理盐水静滴结束”，记录生命征：体温

感染性休克护理查房

2017年肝胆外科5月份护理查房 时间：2017年5月25日 地点： 参加人员： 护士长：今天我们收治了一位腹痛原因待查并发感染性休克的患者，该患者是我们见过的比较少见的典型的感染性休克并发多器官功能 衰竭的病例。我们今天就这位患者进行护理查房。 责任护士范修秀汇报病例： 魏志芬，患者中年女性，49岁，因7天前无明显诱因的出现右上腹疼痛不适，呈持续性并有阵发性加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴间歇性发热，查体右上腹压痛，莫菲氏征阳性，门诊以“腹痛原因待查”收入我科。入院时体温36.8℃，血压测不到，脉搏细速，皮肤湿冷，有弥漫性花斑，给予心电监护，示窦性心动过速，120次/分。呼吸30次左右，血氧饱和100％。提示有感染性休克指证，迅速建立3条静脉通路，给予706代血浆及生理盐水静脉滴注，急查血常规提示白细胞32.23×10^9/L，丙氨酸氨基转移酶：259u/L（＜40）转氨酶671u/L（＜38），总胆红素（3.42~20.5）89.01mmol/L，间接胆红素62.7umol/L（＜6.84）肌酐566umol/L，凝血PT20.4s，D-二聚体82820ug/L。通过化验指标提示感染重，肝功受损，肾功能不全，凝血功能异常，给予抗感染抗休克维持水电解质平衡。随即给予快速输液，纠正休克，3小时内连续输注3500ml 液体后尿管无尿液引出，提示肾衰竭可能。邀请肾内科急会诊，根据病史初步诊断为肾前性肾衰？先后给予80mg速尿iv共引出黄色尿液650ml，急查肾功肌酐450umol/L。该患者病情比较典型，我们也未遇到过急性肾衰患者，所以今天就一起来学一下肾衰中的肾前性肾衰的护理。 定义：肾前性肾衰竭：指各种原因所导致循环血容量真正减少，使肾血流量减少，尿量缩减，肾功能发生一些相应的变化。若能及时除去病因，肾功能可迅速恢复，否则将发展为肾性肾功能衰竭，预后不佳。主要的致病原因是： 1. 急性血容量不足， 2.心排量减少 3.周围血管扩张 4.肾血管阻力增加 针对该患者主要考虑致病因素为. 急性血容量不足：常见于细胞外液丢失，如腹泻、呕吐、烧伤、肾上腺皮质功能不全、过度利尿等；细胞外液转移，如急性胰腺炎、晚期肝病、挤压伤、营养不良等。这也是该患者诱发肾衰的最重要因素，因为7天内患者几乎不能进食进水，造成细胞外液大量丢失，血容量绝对不足造成肾脏血液循环障碍，从而诱发肾衰。 临床表现：包括原发疾病、急性肾衰引起代谢紊乱和并发症等三个方面 一般分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段该患者因病情发展比较急所以只出现了少尿期症状。我们重点看一下少尿期的临床表现1.尿量减少成人尿量＜400ml/d或＜17ml/h，该患者入院3小时内无尿

造血干细胞移植患者的饮食护理

造血干细胞移植患者的饮食护理 发表时间：2016-01-27T15:02:30.397Z 来源：《解放军预防医学杂志》2015年第7期供稿作者：张小花[导读] 徐州医学院附属淮安医院有效的饮食护理干预可有效预防患者营养不良，使移植顺利完成，提高疗效改善生存质量。 徐州医学院附属淮安医院江苏淮安 223002 【摘要】目的探讨饮食护理对造血干细胞移植病人营养状况的影响。方法将2009年1月-2012年1月造血干细胞移植病人31例随机分为观察组16例和对照组15例。观察组在常规护理干预下进行饮食护理干预，对照组进行常规护理干预，观察两组患者造血功能恢复时间、体重增加情况，以评价患者的营养状况。结果有效的饮食护理干预，可以提高造血干细胞移植患者的营养状况，减少患者的住院天数，使患者造血功能尽快恢复，减轻患者的经济负担。结论有效的饮食护理干预可有效预防患者营养不良，使移植顺利完成，提高疗效改善生存质量。 【关键词】造血干细胞移植; 饮食护理 中图分类号 R473.5 文献标识码 B 目前随着社会的发展血液系统肿瘤发生率逐年增加，随着人们意识水平、经济水平及医学水平的提高，造血干细胞移植在我国广泛开展，造血干细胞移植患者越来越多，造血干细胞移植患者的营养状况对患者的造血重建，免疫功能恢复及移植后生存质量有重要意义。多数造血干细胞移植患者及家属只注重临床药物治疗而轻视饮食护理。据有关报道[1]患者在良好的饮食方式和营养状况下，较能承受肿瘤及其治疗对身体所产生的种种压力，同时接受化疗效果也会更好，相对来说移植成功率会提高，移植效果就会更好，因此做好造血干细胞移植患者的饮食护理，对移植的成功及移植后患者控制体重，术后恢复造血功能至关重要。我科对2009年1月-2012年1月造血干细胞移植病人进行饮食护理干预，并通过移植后患者体重及术后恢复造血功能期间血红蛋白计数评价其营养状况，现报道如下1资料与方法 1.1一般资料。2009年1月-2012年1月造血干细胞移植病人31例，年龄6-59岁，其中自体造血干细胞移植5例，异基因造血干细胞移植26例，随机分给观察组16例和对照组15例。 1.2方法。观察组每天与患者主动沟通了解患者饮食习惯，食欲情况，医嘱饮食要求，对患者整体评价后制定饮食计划，与家属沟通食物品种，烹饪方法。对照组实施常规护理干预及健康宣教，观察两组患者体重及术后恢复造血功能期间血红蛋白计数评价其营养状况。2结果 对31例造血干细胞移植患者进行有效的饮食护理干预可以提高造血干细胞移植患者的营养状况，保证移植的成功率。3讨论 3.1影响进食的因素：（1）特殊的病室环境，移植期间患者独居无菌层流净化仓，没有亲人的陪伴，以及对造血干细胞移植术的担心。（2）造血干细胞移植术前患者经过超剂量的放化疗预处理，对患者胃肠功能造成伤害，患者产生呕吐症状，食欲下降，进食明显减少。（3）因患者预处理期间体质虚弱，卧床休息，活动量减少，肠蠕动减慢，饥饿感下降。（4）急性移植物抗宿主病消化道反应影响消化功能，降低食欲。 3.2宣教饮食护理的重要性 移植前，加强与患者及家属的沟通，稳定患者的情绪，建立良好的护患关系，向患者及家属宣教充足的营养是造血干细胞移植成功的前提，破除饮食与食物致病的封建迷信的传统思想习惯，对这样的患者及家属要赖心的宣教，以保证患者能获取更全面的营养。 3.3饮食的消毒方法 为保证患者食物的无菌，患者的食物必须经过微波炉高火加热7分钟，告知患者家属选用微波炉专用的筷子、勺子、饭盒或器皿，所有食物必须装在饭盒中递给护理人员，如为馒头、包子、饺子等水分少的食物，放在蒸霸中隔水加热，水果应该洗干净去皮，剁成小块，煮成水果汤，进仓后护理人员再次高火加热，煮鸡蛋应该剥壳捣碎后递给护理人员，防止微波炉加热时发生爆炸，食物不要装的过满，防止经过微波炉长时间的高温加热而溢出，耽误病人的进食时间，也避免家属对护理人员的误解。患者预处理期间进食会减少，剩下的的食物禁止再次递给护理人员，必须重新再做食物。患者喝的水必须是二次烧开的水，避免进食或进水带给患者细菌。保证患者的食物及水的无菌。 3.4造血干细胞移植前饮食护理 正确指导家人配合做好饮食护理，注意饮食卫生，水果、蔬菜要洗干净，变质的食物勿食用，勿食生、冷、油炸、刺激性食物。食物必须新鲜，家人自己烹饪，勿食加工食物及零食，不可重复食用，避免消化道感染。饮食原则以清淡、易消化、高蛋白、高热量、为主，定时、定量，少量多餐，注意品种多样化及色彩的搭配，增加患者的食欲，经常食用瘦肉、蛋类、牛奶、鱼类（没有鱼刺），多食新鲜水果及蔬菜，不易消化的食物、产气食物勿吃如：糯米面加工的食物，红薯，洋葱、大蒜、大蒜黄、韭菜、韭菜黄、，没有发酵的面食。预处理期间由于超剂量放化疗，患者会有呕吐症状，告知患者呕吐后仍需坚持进食，呕吐后进食可中和胃酸，促进肠蠕动，减轻对胃黏膜的刺激，帮助患者建立合理的饮食结构。进食与化疗时间间隔大于2小时[2]可以减轻恶心呕吐。这时候应少量多餐，两餐之间可以吃些不易引起恶心的辅助食物，饮食宜清淡，勿油腻，调料品种不宜过多，少量多餐，做好患者及家属心里沟通，鼓励患者进食，指导患者保持情绪乐观，介绍造血干细胞移植成功的病例，使患者树立战胜疾病的信心，让患者听轻音乐，集中治疗和护理，为患者提供舒适的进餐环境。如果患者进食量仍然很少及时与患者的床位医生沟通，通过静脉输液补充维生素及氨基酸，防止加重患者的营养不良，以免影响治疗效果。化疗后4-8天易发生口腔溃疡，其发生率为83.7%[3]，口腔溃疡影响进食，因此要做好口腔护理，做口腔护理时要用手电筒及压舌板仔细检查口腔情况，动作轻缓，避免人为损伤引起出血，指导患者每日晨起、饭前、饭后、睡前，用预防细菌和真菌感染的漱口液交替漱口，每次漱口用舌头上下、左右、里外、前后，反复搅拌，每种漱口液每次含漱时间大于3分钟。发生口腔溃疡时宜进温流食、半流食。口腔溃疡疼痛影响进食时，可用2%利多卡因漱口。预处理期间患者的血小板会降低，指导家人烹饪食物勿过干、过硬、带骨、带刺、宜流质或半流质。预处理期间患者的血红蛋白也会下降，指导家人给予患者多食补血的食物及水果如：菠菜、芹菜、红豆、红枣、花生、黑米、紫米、枸杞、龙眼、黑芝麻、南瓜、石榴、橘子、猕猴桃等，患者食欲下降的时候可以将这些食物烹饪成粥或者汤类。指导患者多食粗纤维的食物及水果，多饮水，保持大便通畅，预防便秘。

失血性休克患者的护理查房

失血性休克患者的护理查房时间： 地点：医生办公室 内容：失血性休克患者的护理查房 参加人员： 内容： －、病例汇报 诊断：混合痔出血失血性休克。 三、护理诊断 1、体液不足与血容量减少有关 2、气体交换受损与心输出量减少有关 3、疼痛与痔疮有关 4、皮肤完整性受损的危险与活动受限有关 5、感染的危险与机体免疫力低有关 6、知识缺乏与认知有限有关 四、护理措施 1、首先取休克位：头抬高15o，脚抬高30o，仰卧位。 2、遵医嘱迅速建立静脉通道：快速、及时、足量的，输液输血来补充血容量。 3、严密观察脉搏、呼吸、血压、尿量：尤其是脉搏的变化最早出现。 4、保持呼吸道通畅 5、手术止血：常规皮试、备皮，持续吸氧，心电监测，保暖。 6、术后观察有无出血、渗液，体温及休克恢复情况。 五、效果评价 1、心排血量增加 2、呼吸困难减轻 3、焦虑减轻 4、患者皮肤完整未破损 5、患者对疾病知识及健康教育有损了解 六、临床表现 1、呼吸困难 心输出量减少，组织缺氧，呼吸形态改变。 2、面色苍白、四肢冰冷、神志模糊 出血导致体液不足，心输出量减少，组织灌注量改变。 3、疼痛 手术所引起。 七、治疗 1、输入等渗盐水、平衡液： 在45分钟内输入1000-2000毫升的等渗盐水、平衡液。一般失血：补液=1:3-4

必要时加压输血、血浆、右旋糖酐，羟乙基淀粉及时纠正酸中毒。先晶后胶，先盐后糖。 2、利尿药：遵医嘱速尿20mg静脉注射 3、止血药：止血敏一日两次静点 4、抗感染：常规使用抗感染药物。 八、本次查房的难点 1、失血性休克的护理措施。 2、失血性休克的治疗原则。 九、讨论 1、失血性休克的临床表现有哪些？ 回答：皮肤苍白、出冷汗、四肢冰冷、神志淡漠、脉搏细弱、呼吸急促。 2、失血性休克的输液原则？ 回答：先晶后胶，先盐后糖。 十、总结 通过本次查房，大家对失血性休克的临床表现、治疗有了较全面的了解，对失血性休克病人的护理也进行了较深的学习，对以后此类病人的护理提供较好的帮助。

休克护理查房讲解学习

第三章外科休克病人的护理 学习指导 学习目标与要求 1、掌握休克的临床表现；休克监测的内容；休克的主要护理诊断以及休克的护理措施。 2、熟悉感染性休克、失血性休克的病因。 3、了解休克微循环的变化。 学习重点 1、休克的临床表现；休克监测的内容；休克评估。 2、感染性休克、失血性休克的病因。 学习难点 休克的评估。 本章内容 休克（shock）是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。 【病因和分类】 引起休克的原因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。根据休克的原因、始动因素和血流动力学变化，对休克有不同的分类。

按休克的原因分类可分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。 （1）低血容晕性休克：常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。如大血管破裂或脏器（肝、脾）破裂出血或各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液及血浆的同时丢失。前者为失血性休克，后者为创伤性休克。 （2）感染性休克：主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性杆菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称内毒素性休克。 （3）心源性休克：主要由心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。 （4）神经源性休克：常由剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤等引起。 （5）过敏性休克：常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物（如青霉素）、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起。 2、按休克发生的始动因索分类休克的始动因素主要为血容量减少致有效循环血量下降。心脏泵血功能严重障碍引起有效循环血量下降和微循环流量减少；或由于大量毛细血管和小静脉扩张，血管床容量扩大，血容量相对不足，使有效循环血量减少。据此，又可将休克作如下分类： （1）低血容量性休克：始动因素是血容量减少。快速大量失血、大面积烧伤所致的大量血浆丧失、大量出汗、严莺腹泻或呕吐、内脏器官破裂、穿孔等情况引起的大量血液或体液急剧丧失都可引起血容量急剧减少而导致低血容量性休克。 （2）心源性休克：始动环节是心功能不全引起的心输出量急剧减少。常见于大范围心肌梗死（梗死范围超过左心室体积的40%），也可由严重的心肌弥漫性病变（如急性心肌炎）及严萤的心律失常（如心动过速）等引起。 （3）心外阻塞性休克：始动因素是心外阻塞性疾病引起的心脏后负荷增加。常见于缩窄性心包炎、心包填塞、肺动脉高压等导致的心脏功能不全。 （4）分布性休克；始动因素是外周血管（主要是微小血管）扩张所致的血管容最扩大。病人血容量和心泵功能可能正常，但由于广泛的小血管扩张和血管床扩大，大量血液淤积在外周微血管中而使回心血量减少。引起血管扩张的因素包括感染、过敏、中毒、脑损伤、脊髓损伤、剧烈疼痛等。 3、按休克时血流动力学特点分类