原发性肝癌的治疗进展

原发性肝癌外科治疗进展

原发性肝癌外科治疗进展 发表时间：2018-12-17T11:14:41.903Z 来源：《大众医学》2018年9月作者：吕瑞昌宋海霞田高波 [导读] 外科手术治疗是当前肝癌的首选治疗手段，通过手术治疗的肝癌5年生存率总体达20-40%。 外科手术治疗是当前肝癌的首选治疗手段，通过手术治疗的肝癌5年生存率总体达20-40%。近年来，随着对肿瘤生物学探索不断深入、对肝脏解剖认知水平的加深以及外科治疗技术的发展，原发性肝癌外科治疗模式也取得很大突破。 首先，术前评估是原发性肝癌不容忽视的部分，主要包括对肿瘤生物学行为、患者肝硬化程度及肝炎状态这三方面进行评估。从微观、宏观两个角度整体把握，对肝切除术式选择有指导意义，有利于对术后的预后进行正确评估。同时改善手术不利因素，为手术治疗创造有益条件。 近年来，外科技术也取得了“更精准”和“更微创”的进展。精准外科，包括精准的病理诊断、精准的手术方案选择、精准的方案规划、精准精细的手术解剖等。“更微创”包含微创手术和微创伤两个理念。 随着对肝脏解剖水平的认识加深、腔镜技术及肝门阻断技术的精进，与手术相关的大出血死亡原因极为罕见，外科手术更安全。除此之外，肝移植技术日渐成熟，已成为某些医疗单位的常规手术项目。多结节肝癌中微血管侵犯（MVI）的问题长期以来是外科治疗的难点，主要挑战在手术后复发转移的风险比较高。 术后复发是影响肝癌患者长期生存的最主要因素。术后肝内复发有两种类型，一类为起源于原肿瘤的肝内转移性肝癌，复发间隔时间常小于1年，另一类是由于长期肝病引起的多中心发生的复发性肝癌，复发间隔时间常大于1年。后者由于是多中心发生的新生肿瘤，手术效果较理想；而前者，因有可能存在影像学检查无法探及的微小转移灶，通常手术再切除的效果较差。有学者认为，对于1年内复发的肝癌，可先行肝动脉化疗栓塞术（TACE），再根据治疗效果考虑是否进行手术切除。 肝移植一直以来是肝癌治疗最好的方法之一，特别是符合Milan标准的肝癌患者（单病灶<5cm，2-3个病灶，每病灶<3cm）获益尤佳，但由于肝源缺乏，多数患者在等待肝移植期间肿瘤进展，失去移植机会，因此“挽救性肝移植”（SLT）的观点应运而生，即在肝癌移植患者等待供肝期间，可选择行手术切除病灶，延缓肿瘤进展，为获得肝移植提供更多的机会。研究显示，挽救性肝移植对符合Milan标准的肝癌患者其1、3、5年的总生存率及无病生存率与初次肝移植相比并无明显差异，从而为肝癌的外科治疗提供新的选择。

原发性肝癌早期诊断研究进展

原发性肝癌早期诊断研究进展 原发性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC,以下简称肝癌)，是亚洲与非洲地区的高发肿瘤，在诊断原发性肝癌的血清学指标中仍主要依赖甲胎蛋白（AFP）含量的测定，然而并非所有肝癌患者的肝细胞都分泌AFP，仍有30％～40％左右的患者（特别是小肝癌）AFP呈阴性或低浓度。肝癌的理想标志物，应存在于肝癌患者血清中，具有高度敏感性，而不存在于其他肿瘤，没有假阳性，能用于早期诊断,监测治疗反应及估价手术切除的完全程度和复发的早期发现，并能很快从血清(或血浆)中检测出来。因此，联合AFP等多种肿瘤标志物发现早期肝癌已经成为当前最简单有效的方法。本文就几种主要TM在肝癌早期诊断中的研究与应用进展做一综述。 1 甲胎蛋白 AFP作为肝癌标记物的价值已得到公认，通过它的检测发现和诊断，为肝癌早期诊断和肝癌早期治疗提供了有价值的依据。但是，AFP检测方法在肝癌诊断中也有其限制。最大限制是约有30%～40%肝癌患者血中AFP值在正常范围内，其AFP检查阴性，因而早期诊断还需要其他肝癌辅助诊断手段。另外，在AFP呈阳性肝癌中，与肝炎、肝硬化等活动期鉴别也非易事。就总体而言，AFP 浓度高低与肿瘤大小和预后相关，但就个体而言，AFP值低不一定是肿瘤小和预后良好，还要和一些引起AFP升高的其他疾病鉴别。 2 肝癌特异性γ谷氨酰转移酶(HS GGT)、GGTmRNAH亚型 肝癌患者血清γ谷氨酰转移酶(GGT)活性显著升高，但特异性较差，大多数良性肝、胆、胰疾病患者GGT活性也可增高。应用聚丙烯酰胺梯度凝胶电泳可将GGT分成1～12条区带,其中Ⅱ、Ⅰ′ 、Ⅱ′被称为肝癌特异性 GGT(HS GGT)。对AFP假阴性肝癌(<50μg/L)和小肝癌的诊断率分别为84.0%，78.6%(AFP仅为50%)。与AFP浓度或肿瘤大小无明显相关[1]。 3 异常凝血酶原 异常凝血酶原是由肝脏合成的凝血酶原前体，不能转化为具有凝血活性的凝血酶原而释放入血。其结构N端氨基酸未羧化，失去酶活性，肝癌时肿瘤丧失羧基酶基因表达。1999年日本Nomura采用新的免疫电子化学发光测定技术，提高了异常凝血酶原的检出率。但是，敏感性较差。 4 αL岩藻糖苷酶 αL岩藻糖苷酶(αLfucosidase, AFU)是存在于多种组织中的一种溶酶体酸性水解酶，其对早期肝癌诊断的特异性达82.6%(AFP 68.6%)[2]，国内外均有学

卫生部原发性肝癌诊疗规范(2011年版)

原发性肝癌诊疗规范(2011年版) 一、概述 原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。 二、诊断技术和应用 （一）高危人群的监测筛查。 我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。

常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。一般认为，AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生HCC的危险因素。新近，有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标，但是我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC致病因素不同（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。 （二）临床表现。 1.症状。 肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清AFP 普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此,对于具备高危因素，发生上述情况者，应该警惕肝癌的可能性。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情

原发性肝癌临床治疗进展

原发性肝癌临床治疗进展 发表时间：2019-07-23T09:36:45.350Z 来源：《医师在线（学术版）》2019年第10期作者：朱茜1,吕盼盼1,王金阳1,申显英1,熊绍权2 [导读] 对于原发性肝癌的治疗有手术、局部消融、TACE、免疫治疗、靶向治疗、中医药治疗等多种选择。 1.成都中医药大学,四川成都 610075 2.成都中医药大学附属医院,四川成都 610072 [摘要]：原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,具有发病率高、进展快、死亡率高的特点。目前对于原发性肝癌的治疗有手术、局部消融、TACE、免疫治疗、靶向治疗、中医药治疗等多种选择。 [关键词]：原发性肝癌,治疗进展 原发性肝癌(primaryhepaticcarcinoma,PHC)是在肝细胞或肝内胆管上皮细胞引起的恶性肿瘤,其全球发病率和死亡率分别位于恶性肿瘤的第5位和第3位[1]。其治疗目前以内科与外科相结合综合治疗为主,其中手术治疗是主要手段。以下就原发性肝癌临床治疗进展作一综述。 一、手术治疗 1、手术切除包括根治性切除和姑息性切除,除了门静脉高压外几乎没有其它手术禁忌,是临床根治PHC的首选方案。通过精确的术前评估与精细化的手术解剖、规范化的手术方式,精准的外科操作能彻底清除病灶、最大限度地控制手术出血和全身性创伤,术后个体化管理课降低手术并发症发生率、提高手术切除率,促进患者康复。但手术治疗也有其局限性,对于中晚期肝癌和巨大肝癌的根治率低,疗效差。 2、肝移植术是肝功能无法耐受肝切除的早期肝癌及复发性肝癌治疗的一种重要手段。活体及劈离式肝移植可增加肝脏供者,但供者年龄、供肝脂肪变性、缺血再灌注损伤及门静脉过度灌注等可影响移植术后减体积移植肝的再生；制订针对上述因素的评估标准有助于实现活体及劈离式肝移植供者精准选择,提高成功率［2］。 二、局部治疗 1、肝动脉化疗栓塞术（TACE）TACE被认为是非手术治疗PHC的首选手段,通过阻断肝动脉血供、持续以化疗药物来促进肿瘤病灶缩小、缺血或坏死延缓肿瘤进展。TACE在临床上可与其他方法联合应用。研究显示,利用TACE治疗PHC患者,近期部分缓解率、稳定率及 2、3年生存率均明显高于单纯行肝动脉栓塞治疗,而进展率明显较低[3],认为其能有效延长患者生存期。 2、射频消融术射频消融治疗（RFA）RFA是利用电中高频率的射频波与组织细胞离子震荡撞击产生的温度使肿瘤细胞坏死,是早期PHC 根治的有效手段之一[4]。RFA治疗PHC时创伤小,对肝功能损害小,并发症少,其显著疗甚至被认为可以替代手术治疗的疗效。 三、放疗与化疗 1、放疗放疗是治疗恶性肿瘤的有效方法之一,但传统的放射治疗会损伤大量正常的肝细胞并导致肝脏疾病的发生率,故其应用有很大的限制。近年来三维适形放疗技术的应用使得放疗过程中正常肝细胞耐受量减少而得到有效保护,且肿瘤局部控制率有所提高。 2、化疗对于不适合手术的PHC患者可行化学药物治疗。静脉化疗方案包括FOLFOX方案、XELOX方案等。常用化疗药物有:氟尿嘧啶、顺铂、丝裂霉素等。大多数化疗药对PHC的敏感性较差[5]。因此临床常采用联合化疗的方法来治疗PHC,例如化疗常常与分子靶向药物、外科等相联合,从而降低药物剂量、减少毒副作用,来提高PHC的有效治疗率。 四、靶向治疗 分子靶向治疗采用抑制血管生成、阻断信号转导通路、封闭受体等方法作用于肿瘤细胞特定的靶点,从而达到特异性地抑制肿瘤细胞生长的目的。目前的靶向药物包括针对生长因子(EGFR)信号通路的西妥昔单抗、吉非替尼、乐伐替尼；针对血管内皮生长因子(VEGF)信号通路的贝伐单抗、甲磺酸阿帕替尼、卡博替尼等；c-Met信号通路的Tepotinib；针对Ras/Raf/Mek/Erk信号通路索拉非尼；针对PI3K/Akt/mTOR 信号通路的依维莫司；针对NF-кB信号通路的硼替佐米等［6］。 五、免疫治疗 大量研究指出,免疫治疗可作为晚期肝癌的一种可选择的有效治疗手段。目前临床应用及研究用于肿瘤生物治疗的免疫活性细胞主要有树突状细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞、自然杀伤细胞、嵌合抗原受体T细胞等［7］。与手术、放化疗相比,细胞免疫治疗是目前已知的最有望完全杀灭肿瘤细胞的治疗手段之一,是通过给荷瘤机体输注具有抗肿瘤免疫效应细胞的方法来调节机体细胞免疫水平、清除肿瘤微小病灶及抑制肿瘤细胞增殖,最终达到治疗肿瘤的目的[8]。 六、中医药治疗 中医将肝癌归为“肝积”“黄疸”等范畴,是由于多种致病因素导致脏腑气血亏虚,使湿热、痰毒、血淤等互结于肝脏所引起。临床常用的方药有逍遥散加减、茵陈蒿汤加减、柴胡疏肝散等。有大量临床研究表明中医药治疗能提高PHC近期疗效及远期生存率[9]。 七、结语 我国作为原发性肝癌的高发区,在制定肝癌的综合治疗方案时,一定要多方面综合评估,结合多种治疗方法,为患者争取最大的获益,改善患者的生存质量,提高患者的远期生存率。 [参考文献] [1]陈万青,郑荣寿,张思维,等.2012年中国恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤,2016,25(1):1-8. [2]李蕊利,万娟.原发性肝癌射频消融预后的影响因素分析[J].现代肿瘤医学,2015,23(20):2970-2972. [3]胥栋,袁伟东.肝动脉插管化疗栓塞术治疗原发性肝癌临床疗效分析[J].实用肝脏病杂志,2015,18(2)：195-196. [4]欧盛钊.原发性肝癌的治疗进展[J].基层医学论坛,2013,17(13):1741-1743. [5]邵艳,管静芝.原发性肝癌治疗进展[J].传染病信息,2016,29(4):248-252. [6]徐琦,应杰儿.晚期原发性肝癌内科治疗进展[J].中国肿瘤,2019,28(05):373-380. [7]许洋,刘子荣,张雅敏.原发性肝癌的免疫治疗进展[J].山东医药,2017,57(02):104-107. [8]丁晓燕,陈京龙,孙巍,等.低剂量白介素-2联合肝动脉化疗栓塞术序贯CT引导下射频消融术在≥5cm的原发性肝癌的疗效和安全性[J].临床药物治疗杂志,2014,12(3)：23-29. [9]侯帅,樊琳琳,戴光荣.非手术治疗原发性肝癌研究进展[J].实用肝脏病杂志,2016,19(2):249-252.

例文：中医药防治原发性肝癌的研究进展

中医药治疗原发性肝癌的研究进展王庆高广西中医学院2001级研究生（专业、学号） 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。由于发病隐慝，进展迅速，治疗难度大，生存期短，被称为“癌中之王”。当前，对肝癌的治疗仍以手术切除为首要措施，但在临床中大多数患者常不适于根治性切除。运用中医药治疗原发性肝癌药性缓和，副作用小，应用范围广，能提高早、中、晚期原发性肝癌患者的生存质量，延长其生存期。其在临床上的应用在不断地发展。本文就近5年来中医药用于治疗原发性肝癌的有关文献综述如下。 1.辨证论治 目前研究者对肝癌辨治的认识不尽相同，迄今尚未建立起统一的肝癌基本证型和治疗法则。李永健等[1]统计近20年来国内外公开报道的肝癌辨证分型，进行多组间 2检验，结果2492例肝癌最常见的证型依次为①气滞血瘀型；②肝郁脾虚型；③肝肾阴虚型；④肝郁气滞型；⑤脾胃虚型；而肝胆湿热型、湿热内蕴型亦为肝癌证型中常见证型。王榕平等[2]辨证分析了117例肝癌患者，归纳出肝癌的临床四大证型为脾气虚型、肝气郁结型、肝郁脾虚型和肝肾阴虚型，而以肝气郁结型和肝郁脾虚型为主，约占临床患者的98.2%。 由于临床分型及治疗方法不同，临床疗效报道也各异。段平等[3]分3型治疗晚期原发性肝癌21例，肝郁脾虚、瘀毒不化型治以疏肝、健脾、化瘀解毒抗癌之法，方取四逆散合白蛇六味汤加味（柴胡、枳壳、白芍、甘草、白英、蛇莓、丹参、郁金、当归等）；脾肾双亏、毒瘀互结型治以健脾补肾、养气血、解毒化瘀抗癌之法，方取四君子汤加味（黄芪、党参、云苓、白术、土茯苓、莪术、山茱萸、枸杞、桑寄生、白花蛇舌草、生地黄、当归等）；热毒蕴结型治以清热解毒、泻肝利胆之法，方取龙胆泻肝汤加减（龙胆草、栀子、青皮、白英、龙葵、半枝莲、白花蛇舌草、七叶一枝花、茵陈等）；结果生存期平均8.6个月，中位生存期5.0个月，半年、1年及2～5年生存率分别为31.3%、9.5%、4.8%。熊墨年[4]分4型治疗中晚期肝癌30例，肝郁脾虚型用逍遥散或柴胡疏肝散加减（柴胡10g，当归10g，白芍10g，七叶一枝花15g，八月札12g，白术10g，黄芪30g，牡丹皮10g，炒莱菔子15g）；气滞血瘀型用自拟化瘀消瘤汤（芍药10g，三棱10g，莪术10g，郁金10g，佛手10g，水红花子10g， １

原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)

原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版) 1概述 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1，2]。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。 为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。 2筛查和诊断

2.1肝癌高危人群的监测筛查 对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。借助于肝脏超声检查和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查[3]。 2.2肝癌的影像学检查 各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 2.2.1超声检查（Ultrasonography，US）： 超声检查因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规灰阶超声可早期、敏感地检出肝内占位性病变，可鉴别其是囊性或实质性、良性或恶性，并观察肝内或腹腔内相关转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。彩色多普勒血流成像可观察病灶内血供，同时明确病灶性质及与肝内重要血管的毗邻关系。超声造影检查可提示肝肿瘤的血流动力学变化，帮助鉴别诊断不同性质肝肿瘤，在评价肝癌的微血管灌注和引导介入治疗及介入治疗后即刻评估疗效方面具有优势。超声联合影像导航技术为肝癌的精准定位和实时微创消融提供了有效的手段[4]（证据等级3）。术中超声及术中超声造影检查能更敏感地显示肝内直径约

肝胆外科原发性肝癌诊疗常规

肝胆外科原发性肝癌诊疗常规 【病史采集】 1．肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。 2．乙型肝炎病毒感染病史。 3．有无肺、胃、脑转移症状。 【体格检查】 1．肝肿大或上腹部肿块。 2．有无肝硬化及门脉高压的体征。 3．有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。 4．有无其他脏器转移的体征。 【辅助检查】 1．实验室检查： （1）HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。 （2）甲胎蛋白（AFP）测定： 1）采用对流免疫法或放射免疫法测定。 2）排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。 3）血清AFP > 400ng/ml；或> 200ng/ml观察2～3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。

2．影像学定位检查： （1）B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。 （2）放射性核素计算机体层扫描（ECT）能分辨1～2cm 病变。 （3）CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。 （4）选择性肝动脉造影，对< 2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝癌的定位诊断检查最好的方法。 （5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。 【诊断】 1．病理诊断： （1）肝组织学检查证实为原发性肝癌者。 （2）肝外组织学检查证实为肝细胞癌。 2．临床诊断： 临床上有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，AFP对流法阳性或放射免疫法> 400ng/ml者，或>200ng/ml 持续2～3周，影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为原发性肝癌。 【鉴别诊断】 1．AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。 2．AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管

《原发性肝癌规范化诊治专家共识》

《原发性肝癌规范化诊治专家共识》 原发性肝癌是一种恶性程度高、浸润和转移性强的癌症，治疗首选手术。然而，多数患者就诊时已是中晚期，只能接受介入、消融、放疗、化疗等非手术治疗。以索拉非尼为代表的分子靶向药物的 出现，为这类患者提供了新选择。目前我国在肝癌诊治方面仍缺乏规范化的指导，由全国多学科专家共同参与编写的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》应运而生。我们将分次介绍共识，同时邀请部分执笔者对共识进行解读。 1前言 原发性肝癌（PLC以下简称肝癌）是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年，居于恶性肿瘤的第5位；死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。 为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高肝癌多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的肝癌临床实践指南，中国抗癌 协会肝癌专业委员会（CSLC、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制订了本《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。 2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。会议由叶胜龙教授和秦叔逵教授共同主持，吴孟超院士、汤钊猷院士、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内肝癌诊治领域的60多位著名专家出席会议。 会上，专家们系统地复习了当前肝癌的国际指南与共识，讨论了肝癌的诊断、手术治疗（肝切除与肝移植）、介入治疗、局部消融治疗（主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗）、放射 治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊治理念接轨，特别是针对我国肝癌诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。 会后，由部分专家执笔，广泛征求意见，反复多次修改，最终形成了《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。 2对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价 由于肝癌中大多数是肝细胞癌（HCC，临床处理涉及内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影像学等诸多学科，因此对于肝癌规范化诊治需要多学科专家共同讨论制订，以便为患者在确诊后选择最适合的首选治疗和综合治疗措施。 目前国际上已有可供借鉴和参考的肝癌治疗指南，主要包括：①美国国立综合癌症网络（NCCN 肝癌临床实践指南；②美国肝病研究学会（AASLD HCC临床治疗指南；③英国胃肠病学会（BSG治疗指南；④美国外科学院（ACS制定的共识。 肝细胞癌的分期

原发性肝癌与炎症关系的研究进展

原发性肝癌与炎症关系的研究进展 摘要原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，与炎症密切相关。在我国，肝癌患者中约大多数有慢性乙型病毒性肝炎感染病史；在欧美及日本，肝癌与丙型病毒性肝炎有关。本文总结原发性肝癌与炎症关系的最新研究进展，探讨多种炎症介质对肝癌发生、转移的促进机制，通过阻断相关炎症介质作用，探索出抑制原发性肝癌的发生、发展，减少复发、转移的新治疗途径。 原发性肝癌（primary hepatic carcinoma PHC）是世界卫生组织公布的十大恶性肿瘤之一，全世界每年新发及死亡病例约占所有恶性肿瘤的5.4%。最新的流行病学调查结果显示，其发病率及死亡率均有上升趋势。原发性肝癌是一种与炎症密切相关的恶性肿瘤，炎症在肝癌的发生和转移过程中具有促进作用[1][2]。本文就原发性肝癌与炎症关系的研究作一综述。 概述 Rudolph Virchow[3]第一次提出炎症在恶性肿瘤进展中起一定的作用，认为慢性炎症可促进肿瘤的生长；随后Wiemann B[4]证明：通过给患者注射化脓性链球菌和粘质沙雷菌引起的急性炎症可使部分患者的恶性肿瘤退化。目前炎症与肿瘤关系的研究成为热点。 大量流行病学调查提示：炎症是导致肿瘤发生或促进肿瘤发展的最主要因素之一，约20%的恶性肿瘤由炎症诱发或促进[1] [2] [5]。炎症与肿瘤发展的多个环节相关，包括肿瘤细胞形成、进展、逃逸、增生、浸润、血管生成、转移。炎症引起恶性肿瘤的分子和细胞机制尚未完全明确，有研究认为：炎症发生后，炎性细胞在迁入炎症部位的过程中产生大量的活性氧、活性氮物质，而且在慢性炎症过程中，内生抗氧化机制的抑制作用也可以产生超负荷的活性物质，这些活性物质诱导DNA损伤，破坏增生细胞的基因稳定性，最终在炎症和活性物质的反复破坏下，细胞基因改变，包括点突变、基因缺失、基因重组[6]。 在我国，原发性肝癌患者中约1/3有明确的乙型病毒性肝炎病史，欧美及日本，肝癌主要与丙型肝炎病毒感染及酒精性肝病有关。肝癌与肝炎病毒、酒精性肝病的关系，国内外已有大量研究，部分机制已经阐明。研究证实：乙型肝炎病毒（HBV）是一种DNA病毒，它可以整合插入宿主基因组，改变宿主体细胞基因的表达，导致宿主细胞基因组的不稳定，易发生基因改变，从而转化为肝癌细胞[7]；丙型肝炎病毒（HCV）为单链RNA病毒，可以和多种细胞蛋白作用，促进肝细胞向肝癌细胞转化[8]；酒精性肝病诱导肝癌形成过程中，酒精产物乙醛可直接损伤肝细胞或乙醇代谢产生的反应性氧化剂和脂质过氧化物直接造成DNA损伤[9]。原发性肝癌通常发生在慢性肝损伤的基础上，包括慢性肝炎、肝硬化，这些被认为是癌前病变。慢性肝损伤引起的炎症反应促进肝硬化的发展，并且激活了肝细胞的再生能力[10]。肝脏的修复机制若被短暂的激活，肝脏的结构和功能可迅速恢复，修复机制的持续激活可促进肝癌的形成和发展，肝炎病毒感染和长期饮酒可激活先天性免疫功能，维持持久的炎症反应，从而促进肝癌的形成和发展[11]。 目前研究已证明，在炎症与癌症的关系中，许多炎症介质具有重要作用。炎症介质产生于炎症反应过程中，也可以由肿瘤细胞产生，其中起关键作用的炎症介质包括环氧化酶-2（cyclooxygenase-2，Cox-2）、核转录因子—kappaB（NF-kB）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、补体系统。. 原发性肝癌与Cox-2 环氧化酶（cyclooxygenase，Cox）是花生四烯酸转变为前列腺素的限速酶，又称前列腺素内过氧化物合成酶，是一种完整的膜结合蛋白，至少有三种形式：Cox-1位于内质网，属于结构型基因，多种正常组织

原发性肝癌诊疗规范2020

原发性肝癌诊疗规范2017 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。 1 筛查 1.1 辅检 ①超声检查：略； ②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。 ③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。 （“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。） ④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。 ⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。 ⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。 1.2 肝癌的血清学分子标记物 AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。 约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。 其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。 1.3 肝癌的病理学诊断 免疫组化检查： 常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等； 常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。 余略。 2 诊断 2.1 乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月行一次超声检查及AFP检测，发现： ①肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中，至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的

原发性肝癌的中医治疗现状

100内蒙古中医药第38卷2019年3月第3期Inner Mongolia Journal of Traditional Chinese Medicine Vol.38No.32019 传导通路的协同影响。 参考文献 [1JDrakos PE,Nagi e r A,Or R.Case of Crohn's disease in bone niaiTow transplantation[J].Am J Heniatol,1993,43(2)：157-158. [2|0yama Y,Craig RM,Traynor AE,et al.Autologous hematopoietic stem cell transplantation in patients with refractory Crohn's dis-ease[J].Gastroenterology,2005,128(3):552-563. [3] Cassinotti A,Annaloro C,Ardizzone S,et al.Autologous haematopoietic stem cell transplantation without CD34+cell se-lection in refractory Crohn's disease[JJ.Gut,2008,57(2):211-217. ⑷陈津，马予洁，黄梁浒，等.年龄对人骨髓间充质干细胞分离培 养的影响[J].实用医学杂志,2010,26(20)：3694-3697. [5]R ichter J M,Schanbacher B L,Huang H,et al.Lipopolysac- charide binding protein enables intestinal epithelial restitution despite lipopolysaccharide exposure[J].J Pediatric Gastroen-terol N um,2012,54(5)：639-644. [6]C oskun M,Salem M,Pedersen J,et al.Involvement of JAK/ STAT signaling in the pathogenesis of inflammatory bowel dis-ease!J].P harmacol Res,2013,76：1-8. [7]时美静，李睿岩，张玉彬，中药治疗溃疡性结肠炎所涉信号通 路研究进展[J].药学进展,2016,40(8):610-618. [8]赵青春，沈洪，程海波，等.清肠化湿方对HT-29细胞IL-6/ JAK2/STAT3的影响卩].中国药理学通报,2015,31(6):883-885. [9]E astaff-Leung N,Mabarrack N,Barbour A,et al.Foxp3+reg- ulatory T cells,Th17effector cells,and cytokine environment in inflanimatory bowel diseasefj].J Clin Immunol,2010,30(1): 80-89 [10]闫曙光，惠毅，李京涛，等.Notch信号通路与溃疡性结肠炎的 相关研究进展[J].重庆医学,2015,44(35)：5033-5035. [11]姜鹏君，孙雪梅，陈敏，等?青黛提取物对HEL细胞增殖、凋 亡和分化的影响[J].中国生化药物杂志,2011,32(3):190-193. 112]刘丽娟，王志斌，王允亮，等.青黛对实验性结肠炎抗炎作用的体内外研究[J].北京中医药大学学报,2014,37(10):691-695+3. 113]胡鸿毅，马贵同，朱凌云，等.三七、青黛等对溃疡性结肠炎组织中核因子NF-k B活性的影响[J].上海中医药大学学报，2007(5):44-4& 114]周联.大黄素等中药单体对HT-29细胞TLR4表达及MAPKs信号通路的影响[D].广州：广州中医药大学，2006. 115]郭振军.大黄多糖治疗溃疡性结肠炎的机制研究[D].西安：第四军医大学，2013. [16]Rezaie A,Parker R D,Abdollahi M.Oxidative Stress and Pathogenesis of Inflammatory Bowel Disease:An Epiphe-nomenon or the Cause?[J].Digestive Diseases&Sciences, 2007,52(9):2015. 117]廖辉.姜黄素对溃疡性结肠炎大鼠的抗炎作用及其对肠黏膜IL-23的影响[D].西宁：广西医科大学，2012. 118]Z haojing Z,Lingling Z,Hui L,et al.Curcumin improves TNBS-induced colitis in rats by inhibiting IL-27expression via the TLR4/NF-k B signaling pathway.[J].Planta Medica, 2013,79(2):102. 原发性肝癌的中医治疗现状 熊雨]唐志宇卜曹文富$ (1.重庆医科大学附属永川区中医院重庆402160;2.重庆医科大学中医药学院重庆400010) 摘要本文从中医对原发性肝癌的认识、病因病机、实验研究、临床研究等方面，总结了中医药治疗原发性肝癌的研究进展笔者认为应制定统一的辨证、疗效评价标准，并挖掘高水平的循证医学依据，以提高中医药治疗原发性肝癌的有效性、安全性。 关键词原发性肝癌；中医药；治疗；综述 中图分类号:R273文献标识码：A 原发性肝癌(简称肝癌)是世界范围内引起死亡的第二大癌症。肝癌全球发病率差异大，西非、东南亚及东亚发病率居首位.其次为西欧和南非，最低为中亚、北欧和东欧叫在世界范围内.肝癌在癌症发病率中位于第6位，死亡率仅次于肺癌居第2位叫我国是肝癌高发国家，发病率和死亡率均高于世界平均水平，我国肝癌患者占全球半数叫致使人类健康受到严重挑战：目前国内外对肝癌的治疗有手术、放化疗等多种手段，但疗效有限：中医药治疗肝癌已成为实验、临床研究热点之一，现将中医药对肝癌治疗的研究现状予以综述" 作者简介:熊雨，女.医学学士，在读研究生,研究力向：中医肿瘤学. *通讯作者：唐志宇.男.医学博士.副教授.研究方向:肺病川湿病、肿瘤的中医药防泳 文章编号：1006-0979(2019)03-0100-02 1中医药对肝癌的认识 祖国医学中并无“肝癌”病名的记载，据肝癌之症状、体征.当归于中医“黄疸”“肝积”“积聚”“胁痛”“臓胀”等病范畴。其中《黄帝内经》最早记载了肝癌病症。《灵枢?胀论》:“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与腹胀等也：色苍黄.腹筋起.此其候也”“肝胀者.胁下满而痛引下腹”.以上认识皆符合肝癌症状的描述。 2病因病机 正气亏虚,脏腑功能失调.导致气滞、血瘀、痰凝、毒聚形成为大多数学者对肝癌病因病机的认识。总的来说不外乎本虚标实，本虚为正气亏虚,标实则为气滞、血瘀、湿热、癌毒。孔氏等w 认为，肝癌关键病因在于痰瘀交阻.使肝脏气滞血瘀，久之癌毒

原发性肝癌的中医治疗现状_胡陵静

中国中医急症2013年2月第22卷第2期JETCM.Feb.2013，Vol.22，No.2 ·综述· 原发性肝癌预后差，生存时间较短，死亡率居所有恶性肿瘤的第3位［1］，我国属于肝癌高发地区，新发病例占全球的55%左右，而死亡人数占全球肝癌死亡人数的45%［2］。中医药在肝癌的手术、放化疗后辅助治疗，及晚期肝癌的姑息治疗中均有独特的作用，本文就近年来中医药治疗肝癌的现状作一综述。 1病因病机 肝癌属于中医学“肝积”、“肥气”、“积聚”、“臌胀”、“黄疸”、“胁痛”等的范畴。就其病因病机，潘敏求［3］认为，肝癌的主要病因是感染肝炎病毒、摄入黄曲霉素和饮水污染等，统称“癌毒”。当机体处于“虚”的状态时，如遭受“癌毒”侵袭，必致气滞血瘀、瘀毒互结，在其病程中，瘀毒与脾虚互为因果，恶性循环，是肝癌的基本病因病机。孔怡琳等［4］认为，肝癌发病的关键在于痰浊与瘀血相互胶结为患，痰瘀既是致病因素，又是病理产物，痰瘀交阻导致癌毒沉于肝脏，气滞血瘀阻于肝脉，从而成为其中医病因、病机的关键。张景洲［5］将湿、热、痰、瘀概括为毒邪，认为肝癌病初属湿热之邪扰动肝络，湿热毒邪内盛日久煎灼津液，化生痰毒，肝络不畅，气血不行，而成血瘀，湿热痰瘀损伤肝络，络脉虚滞失养，故出现正虚血瘀络阻而发病，其病机特点表现为肝络失养或者毒损肝络的临床特征，其病因病机关键在于毒和络。邓中甲［6］认为，肝癌多属虚实夹杂，因肝胃不和，或脾胃虚衰，加之情志、饮食损伤，痰凝气滞，热毒血瘀，交阻于肝，积聚成块而发病。从脏腑而言，一些学者［7-9］认为肝癌与脾胃关系最为密切，而脾虚是肝癌病理病机的根本，在肝癌形成前，已有较长时期的“脾胃”病存在，由于脾虚，引起气滞、湿阻，进一步引起血瘀、湿热等，湿郁化热、痰热互结、水液内停等一系列病理变化皆可由脾虚气滞发展而来。而谢兆丰等［10-11］认为除了脾虚外，肾虚也是肝癌发生、发展的基础，因肝肾同源，无论肾之阴血不足引起肝阴不足，还是肝火过剩灼伤肾阴，均引起肾之阴精不足，肝失所养，则邪毒趁虚而入。综上所述，肝癌的病因病机，总属正气不足，而湿热、痰浊、瘀血、气滞等积聚所成，与肝、脾、肾等脏腑有关，各家论述侧重不同，但不外正虚邪踞。 2治则治法 谢兆丰［10］认为扶正祛邪是治疗肝癌的根本大法，针对气滞、血瘀、湿热、毒邪等，予疏肝行气、活血化瘀、清利湿热、攻毒散结等法，同时处处顾护脾胃，不忘扶正；晚期表现为气阴两虚，则应益气养阴，或予滋补肝肾、养阴清热。徐振晔［12］也认为肝癌多肝郁脾虚、肝肾不足，兼之邪凝毒聚、日久成积，因而确立扶正祛邪的基本原则，常采用健脾理气、补肾养精、解毒散结法治疗，同时注重疏肝理气、顾护脾胃。裴正学［13］则将肝癌辨证分为肝气郁结、脾虚湿生、湿热蕴结、气滞血瘀、肝肾阴亏等四型，分别予疏肝理气、清热化湿、活血化瘀、滋补肝肾等法治之。潘敏求［3］根据“虚、瘀、毒”是肝癌的基本病因病机这一特点，确立了“健脾理气、化瘀软坚、清热解毒”的治法，并研究出治疗肝癌的新药“肝复乐”，结合肝癌早、中、晚不同的分期随证加减。就具体治法而言，倪育淳等［7-9］均提出健脾和胃是肝癌的基本治法，该法可有效改善患者的临床症状、提高生活质量、延长生存时间，是实施其他治疗的基础。而孙玉信等［14］则认为肝癌的主要病机是阳虚浊阻，阳气亏虚贯穿疾病发展的始终，且关乎疾病进展的速度和转归，并确立了温阳涤浊、扶正祛邪的基本治则，根据病情发展的不同阶段、虚实程度的变化以及虚实的主次之分来确定攻、补治法的侧重，在临床研究中观察到了比较好的疗效。可见，在肝癌的治疗中，应以扶正祛邪为基本原则，扶正以疏肝、健脾、益肾，祛邪以理气、活血、清热、利湿、散结等，以虚实为纲辨证治疗。 3临床观察 3.1中医药在综合治疗中的应用目前，原发性肝癌仍然是以手术为主，化疗、局部放疗、肝动脉介入栓塞、微波、射频消融、无水酒精注射及生物治疗相结合的综合治疗，中医药辅助可减轻治疗的不良反应、提高治疗完成率。苑静波等［15］以扶正健脾中药（白术、茯苓、龙葵、黄芪、当归、白芍、川芎、生地黄、香附等）联合经肝 原发性肝癌的中医治疗现状* 胡陵静王怀碧张国铎 （重庆市中医院，重庆400021） 中图分类号：R735.7文献标志码：A文章编号：1004-745X（2013）02-0273-02【关键词】中医药原发性肝癌综述 *基金项目：重庆市卫生局中医药科技项目（2010-2-33） ２７３··

原发性肝癌的综合治疗

原发性肝癌的综合治疗 【摘要】目的探讨以手术为主综合治疗原发性肝癌的并发症及患者生存率情况。方法总结1998年1月～2002年12月手术切除的112例原发性肝癌患者。手术类型包括：右三叶切除术、左三叶切除术、右半肝切除术、左半肝切除术、左外叶切除术、右后叶切除术、肝方叶切除术、肝部分切除术等。术后1个月、6个月、12个月行肝动脉造影，未发现肝癌复发者给予预防性化疗，发现复发者给予化疗栓塞后分别给予再次手术、射频或无水酒精注射治疗。结果全组手术并发症发生率为13.1%（15/112）。并发症包括术后出血、腹腔积液、肝功能衰竭、胆汁漏、上消化道出血，发生率分别为4.5%(5/112)、3.6%(4/112)、2.7%(3/112)、1.8%(2/112)、0.9%(1/112)。全组1、3、5、7年生存率分别为89.6%、56.8%、41.0%、32.7%。结论肝癌行手术切除后的密切检查、随访，及时有效的治疗，是提高患者5年生存率的有效方法。 【关键词】原发性肝癌；手术切除；综合治疗 我组自1998年1月～2002年12月采用以手术切除为主的综合疗法治疗原发性肝癌112例。肝癌切除后根据不同情况给予血管介入治疗、射频治疗或无水酒精射频治疗，提高了生存率，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 112例原发性肝癌中，男96例，女16例，年龄15～78岁，平均50.3岁。有乙肝病史者96例（85.7%），丙型肝炎史者7例（6.3%）（4例合并乙肝病毒感染）。肝功能Child-Pugh分级，

A级90例，B级22例。按国际TNM分期标准，Ⅱ期16例（14.3%），Ⅲ期44例（39.3%），Ⅳa期52例（46.4%），全组患者均经手术病理诊断。 1.2 方法（1）术前经B超、CT或MRI明确肿物的位置、大小、数量。采用静脉吸入复合全麻，经肋缘下斜切口入腹，常规采用一次性肝门阻断法，阻断入肝血流后切肝，部分患者未行阻断肝门入肝血流。术中用超声刀解剖肝实质，肝内处理血管，肝创面采用氩气刀止血及蛋白胶喷洒肝断面，部分患者采用大网膜覆盖。蒸馏水浸泡腹腔后冲洗，常规留置腹腔引流管。肝切除方式有：右三叶切除术、左三叶切除术、右半肝切除术、左半肝切除术、左外叶切除术、右后叶切除术、肝方叶切除术、肝部分切除术等。（2）术后1个月、6个月、12个月行经股动脉穿刺置管行肝动脉造影，无肿物复发者行5-FU、MMC、E-ADM预防性化疗。发现肿物复发者，行经肝动脉化疗栓塞术，术后第3～4周根据不同情况，分别给予再次手术切除治疗、射频治疗或无水酒精注射治疗。（3）全组行第2次手术切除4例，第3次手术切除1例，当肿物位置较深，患者余肝难以承受再次手术切除时，给予射频治疗8例，无水酒精注射治疗26例，当肿物复发为肝内多发播散灶或肿物较大、肝功能较差，给予单纯行化疗栓塞术。（4）部分患者条件允许可配合生物免疫治疗，如免疫核糖核酸、白细胞介素-2、胸腺肽等治疗。乙肝病毒检测大三阳或HBV-DNA阳性伴ALT增高者给予抗病毒治疗，如贺普丁、胸腺肽等。 2 结果