围术期气道管理
围术期气道管理
手术室扈文哲
一、气道评估
气道的定义
气道：包括鼻、咽喉、气管、主支气管、叶支气管、段支气管、细支气管直至终末细支气管等部分。
气道分为三个部分：
①上气道，为自鼻至气管隆凸的一段呼吸道，包括鼻、咽、喉及气管等，
②大气道，指隆凸以下至直径2mm 的气道，
③小气道，指管径小于2mm 的气道。
困难气道：
1.以张口度、颈部活动度、Mallampati试验和甲颏间距作预测。
2.做CT、超声。
3.询问麻醉手术史，呼吸道相关外科疾病，OSAS、气管肿瘤等
具有三项以上指标异常预示困难气道
Mallampati 气道分级：
1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。
2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂
被舌根掩盖。
3级：仅可见软腭，此级病人预示有
插管困难。
4级：看不见软腭。
头后仰程度：
最大限度地屈颈到伸颈的活动范围，正常值>90度，从中立位到最大后仰位可达35度，<80度,易造成插管困难。
二、气管插管的方法
1.根据插管途径：经口、经鼻、经气管造口
2.根据插管前的麻醉方法：
１）诱导插管：慢诱导插管、快速诱导插管
２）清醒插管
3.根据插管前是否暴露声门：明视插管法、盲探插管法
气管导管的选择
小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式：
F = 年龄＋18 或 ID = 岁 / 4 ＋4
插管工具
普通喉镜、关节喉镜
支气管镜、纤维支气管镜
管芯、特殊管芯
逆行插管
喉罩
气管食管联合导管
可视喉镜
视可尼
光棒
三、困难气道的处理
定义：具有五（六）年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。
困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation）
定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。
困难气管内插管（DI）：1、困难喉镜显露2、困难气管内插管；3、气管内插管失败。
分类：
1、非紧急气道：仅有困难气管内插管，无困难面罩通气。
2、紧急气道：只要存在困难面罩通气。极易缺氧，必须紧急建立气道。
相关病史：
插管困难经历，气道手术史，头颈部放射治疗史，过敏或感染史，张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史。
危险因素：年龄大于55岁，打鼾病史，蓄络腮胡，无牙，肥胖（BMI>26kg\m2）（以上为五个独立危险因素），其他:Mallampati分级3、4级，下颌前申受限，甲颏间距过短（<6cm）
困难气道插管方法：清醒气管插管（经鼻盲探、经口明视、逆行插管），表麻吸入诱导插管，借助可视设备多数成功，但颅内压增高、口咽部出血等不适合，环甲膜穿刺、气管切开。
四、术中常见异常通气异常及处理方法
支气管痉挛
病史：哮喘、过敏、呼吸道感染史，输血浆、药物过敏。
表现：气道阻力异常增高，哮鸣音或呼吸音消失，血氧下降、EtCO2下降，PaCO2升高。
注意：勿浅麻醉下插管，术前用平喘药、激素、避免用组胺释放药物。
处理：吸入麻醉药加深麻醉、氯胺酮、丙泊酚、利多卡因、气雾剂（10-15按），肾上腺素（心血管注意），氢考、甲强龙、茶碱类。
体征：
A.气道压峰值增加。
B.肺部检查有哮喘。
C.呼气时间增加。
D.呼末CO2增加，并且有上升波形突发低血压的支气管痉挛病人可能是空气潴留，可以断开呼吸回路，让病人完全呼出气。
治疗
1、高流量纯氧通气。
2、改变吸呼比的时间（I：E）以保证足够的时间呼气。
3、加深麻醉（七氟烷或丙泊酚）。
4、通过听诊和气管吸引，排除气管导管的问题（主支气管插管、导管弯折、粘液堵塞）。
5、使用吸入药：β2受体激动剂（多次喷沙丁胺醇+抗胆碱药-异丙托溴铵）。
6、如果病情严重，考虑肾上腺素（开始10ug静注，之后逐渐增加剂量，监测心动过速或者高血压的发生）。
7、考虑使用氯胺酮0.2~1mg|kg iv。
8、考虑使用氢化可的松100mg iv。
9、考虑雾化吸入外消旋肾上腺素。
10、排除过敏反应（低血压、心动过速、皮疹）。
11、考虑动脉血气分析。
气胸
原因：手术操作，中心静脉穿刺，肺大泡破裂等。
表现：血氧下降、呼吸音减弱或消失、气道压增高。
处理：轻微，胀肺缝合（可见破口）；严重，穿刺抽气、闭式引流。
治疗
1、高流量纯氧通气。
2、排除主支气管插管。
3、考虑超声检查或紧急胸部X光。
4、如果血流动力学不稳定不要延误治疗。
5、用14号或16号针穿刺患者锁骨中线第二肋间隙，如果是高张力气胸可听到气流嘶嘶声。
6、针刺减压术后立即进行胸廓造口术（胸腔导管）。
气栓
原因：大静脉血管破裂、开放性颅脑外伤头高位、脊膜膨出脑脊液压力过低、血压过低的情况下中心静脉导管脱落。
表现：EtCO2突然下降，血PaCO2升高，血氧下降、血压下降
处理：找出病因，积极处理。
体征
1、有监护的情况下，超声心动图显示气栓或者出现多普勒音调变化。
2、呼吸末二氧化碳下降。
3、血压下降。
4、血氧饱和度下降。
5、中心静脉压上升。
6、清醒病人出现呼吸困难或呼吸窘迫或咳嗽。
治疗
1、高流量纯氧通气。
2、手术野要立即用盐水覆盖。
3、手术野位置低于心脏水平（在可能情况下）。
4、如果有中心静脉导管，则通过导管回抽气体。
5、快速扩容提高中心静脉压力。
6、降低或停止吸入麻醉剂。
7、给肾上腺素（10~100ug开始）维持心输出量。
8、开始心肺复苏（如果严重低血压）。
9、考虑经胸（TTE）或食道超声（TEE）来评估气栓和右心功能。
10、考虑左侧卧位。
11、如情况严重，在可能情况下终止手术。
低氧血症
指患者在一个大气压下呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2）低于60 mmHg。不包括血红蛋白量及类型的异常。
主要因素：六种原因
1.吸入氧浓度（FiO2）过低；
2.肺泡通气不足（常见于限制性或阻塞性通气功能障碍）；
3.弥散功能障碍（通常有慢性肺部疾病）；
4.肺泡通气/血流比失调，导致肺内分流增加；
5.解剖分流增加（常见于先心病）
6.氧代谢需求增加：恶性高热、甲亢、败血症、高热、抗精神药物症候群。
即刻治疗
进一步治疗
根据可能的诊断进行：
1.肺复张呼吸，考虑呼气末正压呼吸（PEEP）——低血压患者要谨慎;
2.支气管扩张剂（如沙丁胺醇定量吸入器，或者喷雾器）;
3.如果需要，增加肌松;
4.增加功能残气量（FRC），头高体位（低血压除外），放气腹;
5.纤支镜排除支气管插管或导管阻塞;
6.血气分析/胸片;
7.如低氧血症没有改善，考虑停止手术;
8.考虑术后护理问题：带气管导管？重症监护室？
9.假象：最后通过血气分析确定。波形差（探头位置不对？肢端温度低？光线干扰？电灼器干扰？）染料（亚甲蓝、靛（dian）蓝肌苷、蓝色指甲油）。
五、小结