临床试验CRF病例报告表模板

受试者编号：□□□□XXXXXXXXXXX（此处输入课题名称）

XXXXXXXXXXX

病例报告表

（Case Report Form）

受试者姓名缩写：□□□□

研究医师：

所在科室：

研究单位：

研究开始日期：年月日

研究结束日期：年月日

填表说明

在正式填表前，请认真阅读下列填表说明

1.筛选合格者填写正式病例报告表。

2.病例报告表应用签字笔填写。

3病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。举例：58.6 56.8 LGW05－02－12。

4.患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。

举例：红

5.所有选择项目的□用√标注。如：√。表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。

6.因故未查或漏查，请填写“ND”；具体用药剂量和时间不明，请填写“NK”；不适用请选“NA”。

7.期间应如实填写不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、重程度、持续时间、采取的措施和转归。如有重不良事件发生（包括临床研究过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究者及其单位伦理委员会。

临床研究流程表

研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日

基线情况

研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日

研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日

开始禁食时间：

□□□□年□□月□□日□□时□□分

第一阶段记录

□□□□年□□月□□日

供试制剂：受试品T ： □ 参比品R ： □

生命体征Vital Signs

临床观察记录Clinical Observation

实验室复查

研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日