最新消化性溃疡的住院病历
消化性溃疡的住院病历
姓名: 陈元波性别:男
年龄: 45岁婚姻：已婚
民族：汉职业：技术工
籍贯：南安现住址：南安官桥
入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
病史
主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
家族史：父母，爱人及两个儿子皆健在，无结核病等传染病史，亦无本病类似之疾患。
婚姻生育史：已婚，生育两个男孩
体格检查
体温37.8 0C，脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压1135/74mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，急性痛苦病容，膝胸位，面颊微红，唇无发绀。
皮肤：无皮疹，毛发正常，皮肤弹性好，无出血点及淤斑，无浮肿。
淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。
头部：头颅无畸形，无压痛、无肿痛，无瘢痕。
眼：无突出。无眼球震颤、眼球运动自如、瞳孔大小正常、对光反应及调节反应正常，巩膜无黄染、结合膜无充血，角膜无翳斑，视力大致正常。
耳：无流脓，乳突无压痛，听力正常。
鼻：有鼻翼煽动、无流脓，无阻塞、鼻中隔无偏曲。
口腔：齿干燥，无龋齿，齿龈无色素沉着及齿槽流脓、口腔粘膜无出血点及溃疡。，舌伸出无偏斜及震颤，，扁桃体不大，咽喉无充血。
颈部：颈软，气管居中、甲状腺不大，无震颤、颈静脉不充盈、颈部无异常搏动。
胸部：胸部形态正常、呼吸运动两侧对称，无异常搏动、无局部红肿，无静脉曲张
肺部：视诊：呼吸正常、21次/分，双肺呼吸运动平稳。
触诊：双侧语颤正常，无摩擦感，无压痛。
叩诊：叩诊清音。
听诊：双肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音，亦无摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧，范围约0.5厘米，无心前区隆起。
触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧，无震颤。无摩擦感。
叩诊：心界如下：
结论：心界未扩大
听诊：心音正常，心律整齐、心率76次/分、无杂音。
血管：桡动脉搏动76次/分，节律齐，，无水冲脉，无射枪音，无毛细血管搏动现象。
腹部：视诊：对称、平坦，无血管扩张，无蠕动波，无肠型、无疝。
触诊：柔软，无强直，上腹部压痛，无反跳痛，肝脏、脾脏、肾脏均未扪及，无腹水波动感。
叩诊：鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肋脊角无叩痛。
听诊：肠鸣音正常。
肛门、直肠及外生殖器未查。
脊柱及四肢：无畸形及压痛，活动不受限。
神经系统：精神状态正常。
神经反射检查
肱二头肌，三头肌，腹壁，膝腱，跟腱，提睾反射正常
巴彬斯基氏征(－)克尼格氏征(－)布鲁辛斯基氏征(－)
化验室检查：
血象：WBC4.6×10的9次方/L ，N 78.4%,HBG 138g/L
摘要
患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
2、既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。
3、查体：查体：T 37.8℃、P76次/分、R 20次/分、
BP150/90mmHg。
神智清楚，颈无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，剑突下无压痛，肝脾肋下未扪及。肝区扣痛，生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。
血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，HGB;138g/L
㈡诊断及鉴别诊断:
1、诊断：
1.腹痛查因;消化性溃疡
鉴别诊断:
1.肝癌：本病可有纳差、乏力，常有肝区疼痛、消瘦症状，彩超可协诊。
2.胃癌：多发于中老年人，常有腹痛、纳差、消瘦等症状，可查胃镜
以明确。
3.胃食管反流病：可有反酸、反食、反胃、嗳气等反流症状，多在餐后加重，亦可有烧心、胸痛、吞咽困难等症状，行胃镜检查可协诊。
4.食管癌：可有进行性咽下困难、食物返流、咽下疼痛等症状，行胃
镜检查可协诊。
㈢治疗方案:
1.完善各项检查。
2.制酸、护胃。
3.抗感染。
4.对症、支持处理。
实习医生：
带教医生：
消化性溃疡的住院病历
姓名：陈元波 年龄：45 岁 民族：汉 籍贯：南安 入院日期：2011.10.03 8am 病史叙述者：患者本人 性别:男 婚姻：已婚 职业：技术工 现住址：南安官桥 记录日期：2011.10.03 可靠程度：可靠 病史 消化性溃疡的住院病历 主诉：腹痛2天 现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、暧气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10A9/L，N79.4% Hgb138g/L,淀粉酶：60.1门诊拟“腹痛待查”收入院。 既往史：既往“胃溃疡” 5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。 循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。 消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。 泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。 血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。 内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。 神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。 个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。 家族史：父母，爱人及两个儿子皆健在，无结核病等传染病史，亦无本病类似之疾患。 婚姻生育史：已婚，生育两个男孩 体格检查 体温37.8 0C，脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压1135/74mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，急性痛苦病容，膝胸位，面颊微红，唇无发绀。 皮肤：无皮疹，毛发正常，皮肤弹性好，无出血点及淤斑，无浮肿。 淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛、无肿痛，无瘢痕。 眼:无突出。无眼球震颤、眼球运动自如、瞳孔大小正常、对光反应及调节反应正常，巩膜无黄染、结合膜无充血，角膜无翳斑，视力大致正常。 耳：无流脓，乳突无压痛，听力正常。 鼻：有鼻翼煽动、无流脓，无阻塞、鼻中隔无偏曲。 口腔：齿干燥，无龋齿，齿龈无色素沉着及齿槽流脓、口腔粘膜无出血点及溃疡。，舌伸出无偏斜及震颤，，扁桃体不大，咽喉无充血。 颈部：颈软，气管居中、甲状腺不大，无震颤、颈静脉不充盈、颈部无异常搏动。 胸部：胸部形态正常、呼吸运动两侧对称，无异常搏动、无局部红肿，无静脉曲张 肺部：视诊：呼吸正常、21次/分，双肺呼吸运动平稳 触诊：双侧语颤正常，无摩擦感，无压痛。
(完整版)消化性溃疡病历
消化性溃疡病历 病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。 病例2 王某某，男，29岁，司机. 自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。 查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。 病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。 查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（－）。 病例5 男，32岁，3年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。 查体：一般状态佳，巩黄（+），心肺无异常，腹平软，肝脾未触及，肝区触痛（－），上腹偏右压痛（+），无反跳痛，胆囊区触痛（－），Murphy’s （－），肠鸣音4次/分，移动浊音（－）。 病例6 王某某，男，28岁. 主诉：上腹隐痛2年，晕厥半小时 现病史：患者以上腹隐痛、饱胀、嗳气2年为主诉在消化病房住院已2天。今日早餐后自觉上腹疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排出黄色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，医务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失禁，神志很快恢复，被抬至床上 既往史：无同样发作史. 查体：T 36.5℃，P 120次/分，Bp 85/65mmHg，神清，精神萎糜，结膜
胃穿孔住院病历模板
遵义医学院第五附属（珠海）医院 住院病历 姓名：职业： 性别：工作单位： 年龄：住址： 婚姻：供史者(注明与患者关系)： 出生地：入院日期： 民族：记录日期： 主诉：突发上腹疼痛**小时 现病史：患者于**小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，为刀割样痛，开始为上腹部疼痛，后波及全腹，疼痛向背部放射，进食后疼痛加剧，任何体位不能缓解，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，无排黑便及粘液血便。当时未予任何诊治，症状无任何缓解，患者为进一步治疗来我院急诊就诊，查腹平片提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能。急诊拟“腹膜炎：消化道穿孔”收入我科。患者自起病以来精神、睡眠欠佳，胃纳差。大、小便正常，体重无明显变化。 既往史：既往有胃病史3年（具体诊治过程不详）患者否认“心脏病、糖尿病、高血压、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。 婚育史：已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族病史及遗传病史。 体格检查 T:36.5℃P: 85次/分R：25次/分BP： 107/76mmHg
发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张。气管居中双侧度一致，双侧触觉语颤相同。双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖器无异常。脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢查体无明显异常。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹腹肌紧，全腹有压痛反跳痛，以上腹部剑突下为甚，肝脾肋下未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。 辅助检查 我院腹平片（200*－*－**）提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能 初步诊断：腹痛查因： 1、急性弥漫性腹膜炎 2、上消化道穿孔：胃十 二指肠溃疡并穿孔？ 医师签名： X年X月X 日
最新消化性溃疡的住院病历(建议收藏)
消化性溃疡的住院病历 姓名: 陈元波性别:男 年龄: 45岁婚姻：已婚 民族：汉职业：技术工 籍贯：南安现住址：南安官桥 入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 病史 主诉：腹痛2天。 现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。......感谢聆听 既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。......感谢聆听 系统回顾： 呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。 循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。......感谢聆听 消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。......感谢聆听 泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。 血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。 内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
消化性溃疡的住院病历
消化性溃疡的住院病历 主诉：腹痛2天 现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无 他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、暧气，无呕血、黑 便，无肤黄、尿黄， 无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉 止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规： WBC4.6*10A 9/L ，N79.4% Hgb138g/L,淀粉酶：60.1门诊拟“腹痛待查”收入院。 既往史：既往“胃溃疡” 5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病" 及"冠心病"史， 无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等 症状。 循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、 咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。 消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸, 腹痛、无 腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。 泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、 腰痛， 性机能紊乱等症状。 血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨 骼疼痛， 淋巴结肿大，痞块等症状。 内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改 变，智力 发育，性器官及性欲改变等症状。 姓名：陈元波 年龄：45 岁 民族：汉 籍贯： 南安 入院日期：2011.10.03 8am 病史叙述者：患者本人 性别:男 婚姻：已婚 职业：技术工 现住址：南安官桥 记录日期：2011.10.03 可靠程度：可靠 病史
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。 神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。 个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。 家族史：父母，爱人及两个儿子皆健在，无结核病等传染病史，亦无本病类似之疾患。 婚姻生育史：已婚，生育两个男孩 体格检查 体温37.8 0C，脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压1135/74mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，急性痛苦病容，膝胸位，面颊微红，唇无发绀。 皮肤：无皮疹，毛发正常，皮肤弹性好，无出血点及淤斑，无浮肿。 淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛、无肿痛，无瘢痕。 眼:无突出。无眼球震颤、眼球运动自如、瞳孔大小正常、对光反应及调节反应正常，巩膜无黄染、结合膜无充血，角膜无翳斑，视力大致正常。 耳：无流脓，乳突无压痛，听力正常。 鼻：有鼻翼煽动、无流脓，无阻塞、鼻中隔无偏曲。 口腔：齿干燥，无龋齿，齿龈无色素沉着及齿槽流脓、口腔粘膜无出血点及溃疡。，舌伸出无偏斜及震颤，，扁桃体不大，咽喉无充血。 颈部：颈软，气管居中、甲状腺不大，无震颤、颈静脉不充盈、颈部无异常搏动。 胸部：胸部形态正常、呼吸运动两侧对称，无异常搏动、无局部红肿，无静脉曲张 肺部：视诊：呼吸正常、21次/分，双肺呼吸运动平稳 触诊：双侧语颤正常，无摩擦感，无压痛。 叩诊：叩诊清音。
胃溃疡病历模板
患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。 一、病例特点： 1.病史：患者于入院前3年前，遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适，进食后缓解。曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。经住院治疗，给予对症治疗（集体药物及剂量不详）后症状有所好转。入院前2天开始，上述症状较为频繁、灼痛为主，多以辛辣刺激及不良饮食为诱因，伴泛酸及嗳气，并伴有黑便，糊状，共3次，每次约250g左右，同时伴有呕心，遂来我院住院治疗，经查体后以“胃溃疡”收住入院。患者自发病以来，无头晕及头痛，有呕心无呕吐，无胸闷及心慌，无咳嗽及咳痰，无腹泻，体重未见明显增减。 2.查体：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。 3.专科情况：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次/分 BP:110/70mmHg，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。
糜烂性胃炎病历模板
入院记录 主诉：胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天。 现病史：患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。不伴有低热，盗汗。症状时轻时重。每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入我科。患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。体重无明显减轻。 即往史：既往在外院诊断糜烂性胃炎经治疗好转。否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、糖尿病”病病史。 个人史：生于原籍，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 T36.2℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛 （-），未触及明显包块，肝脾肋缘未 及，肠鸣音正常。二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
胃溃疡病历
大邑县花水湾镇公立卫生院 住院病历 姓名：李德尧性别：男年龄： 50岁民族：汉族 职业：农民婚姻:已婚籍贯：四川大邑 单位或地址：花水湾千佛9组入院日期：2012.8.9 病史陈述者：患者本人可靠程度：较可靠 主诉：反复上腹疼痛不适8年，加重1天。 现病史：病人于入院前 8年前开始，遇饥饿时偶感上腹隐痛不适，进食后缓解。入院前7年开始，上诉症状发作较为频繁且以胀痛、灼痛为主，多以辛辣刺激及不消化饮食为诱因，伴返酸嗳气，春季及秋冬季节交替时易发生，伴夜间痛，每次发作后进食可缓解。未正规诊治，入院前1天，吃冷饮后上腹痛症状再次复发，伴黑便，糊状，共4次，每次约250克左右，渐感头昏心悸，不伴恶心呕血及畏寒发热。今来我院，经查，以“消化性溃疡”收入住院。病后精神差，食欲减退，睡眠差 即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史，余各系统回顾无重大疾病史。 个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，吸烟15年，1包/天，饮酒20年，约150ml/天，无精神创伤及冶游史。22岁结婚，爱人体健，育有3子，体健。 家族史;否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。
体格检查 T：入院查体：T：37℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：100/70mmHg, 一般情况：发育营养可，步入病房，慢性病容，贫血貌，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤发绀，温湿度适中，弹性尚可，无黄染，无瘀点瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜淡红，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大形圆约0.2cm,光反射灵敏，耳轮廓无畸形，外耳道无溢脓、血、液，乳突区无压痛。鼻分泌物少，无鼻翼煽动，口唇发绀，无龋齿及龈血，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：颈软对称，右颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，双肺可听见散在性干、湿啰音，啰音位置不固定，咳嗽后可减少或消失，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及异常蠕动波，剑突下偏右局限性轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，12次/分，无气过水声及金属音。双肾区无叩击痛。 肛门直肠及外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢出现肢端浮肿，压之凹陷。生理反射存在，病里反射未引出。 辅助检查:血常规：Hb70g/L,WBC:15×/L，X光胸片示肺纹理增多增粗，少许絮状、片状阴影。 诊疗计划：入院诊断：
胃溃疡病历模板演示教学
胃溃疡病历模板
精品文档 患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。 一、病例特点： 1.病史：患者于入院前3年前，遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适，进食后缓解。曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。经住院治疗，给予对症治疗（集体药物及剂量不详）后症状有所好转。入院前2天开始，上述症状较为频繁、灼痛为主，多以辛辣刺激及不良饮食为诱因，伴泛酸及嗳气，并伴有黑便，糊状，共3次，每次约250g左右，同时伴有呕心，遂来我院住院治疗，经查体后以“胃溃疡”收住入院。患者自发病以来，无头晕及头痛，有呕心无呕吐，无胸闷及心慌，无咳嗽及咳痰，无腹泻，体重未见明显增减。 2.查体：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。 3.专科情况：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次/分 BP:110/70mmHg，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
最新整理消化性溃疡的住院病历资料
此文档收集于网络，如有侵权，请 姓名: 陈元波 年龄: 45 岁 民族：汉 籍贯：南安 入院日期：2011.10.03 8am 病史叙述者：患者本人 主诉：腹痛2 天。联系网站删除消化性溃疡的住院病历 性别:男 婚姻：已婚职业：技术工 现住址：南安官桥 记录日期：2011.10.03 可靠程度：可靠 病史 现病史：患者于2 天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10A9/L , N79.4% Hgb138g/L, 淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。 既往史：既往“胃溃疡”5 年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病" 及"冠心病"史，无" 肝炎、结核"病史。无药物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。 循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。 消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。 泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。 血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。 内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。 关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
消化性溃疡的住院病历之欧阳学文创作
消化性溃疡的住院病历 欧阳学文 姓名: 陈元波性别:男 年龄: 45岁婚姻：已婚 民族：汉职业：技术工 籍贯：南安现住址：南安官桥 入院日期：.10.03 8am 记录日期：.10.03 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 病史 主诉：腹痛2天。 现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤
黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。 既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。 循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。 消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。 血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。 内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。 关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。 神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。 个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。 家族史：父母，爱人及两个儿子皆健在，无结核病等传染病史，亦无本病类似之疾患。 婚姻生育史：已婚，生育两个男孩
急性胃肠炎病历(韦美丽)
2０16年８月１６日1４时3０分首次病程记录患者韦美丽,女性，５3岁。因腹痛、腹泻1天于2０16年8月16日14时３０分自行入院。 一、病例特点： 1、患者中年女性,以腹痛、腹泻为主要症状,伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。 2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心,呕吐６－8次,为胃内容物及水样物,无呕血及黑便。伴头晕、全身无力。无头痛，无出汗，无发热。无胸闷、心悸,小便正常。无抽搐，无意识不清,无尿便失禁。精神一般。曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。 ３、既往体健。未发现药物、食物过敏史。 4、体格检查:T：37．10C，P：８0次/分，R:20次/分，BＰ：１30/７０mmHg。神志清楚，无脱水貌,查体合作。瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分,律齐，无杂音。腹软,脐周部正中压痛,无反跳痛,麦氏点无压痛。肠鸣音稍亢进，约7-８次／分。生理反射存在，病理反射未引出。 ５、辅助检查：血常规:ＷBＣ1７.8×1０9/L,N 83.9％。 便常规:ＷBＣ：8-10/HPF,无粘液及脓血。二、初步诊断： 急性胃肠炎
三、诊断依据: 1、患者中年女性,以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。 2、体格检查:Ｔ:３7.1０C,ＢP:130／7０ｍmＨg。神志清楚，无脱水貌，体查合作。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进,约7－８次／分。 3、辅助检查：血常规:WBＣ17.８×1０9/L，Ｎ8３.９%。 便常规：WBC：8-10／HPF。 四、鉴别诊断: 1、急性胰腺炎:两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧 烈，以左上腹为主,伴有呕吐，发热。大多数有暴饮暴食史， 一般无腹泻症状。必要时查血、尿淀粉酶及腹部ＣT明确病 情。 2、急性阑尾炎:部分急性阑尾炎者可以腹痛、腹泻为首发表现, 但腹痛以右下腹为主,或者伴有转移性右下腹痛。该患者腹 痛以脐周正中为主，无转移性右下腹痛，麦氏点无压痛。暂 不支持急性阑尾炎，密切观察病情，必要时请外科会诊及行 相关检查明确。 3、急性细菌性痢疾：细菌性痢疾可以腹痛、腹泻伴有恶心、呕 吐为表现,但多伴有脓血便、粘液便及发热等表现，患者无 上述表现，便常规中未见红细胞及脓细胞等改变，建议行便 培养以进一步明确。
中西结合病历书写模板(以消化性溃疡为例)
中西结合病历书写格式（消化性溃疡为例） 姓名：. 性别：男年龄：34岁民族：.出生地：. 婚况：已婚职业：. 单位：. 电话号码：.. 常住地址：... 入院时间：病史采集时间：入院同日采集 病史陈述者：患者自述可靠程度：可靠发病节气：立春主诉：上腹部疼痛3天加重半天 现病史: 患者于3天前起无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以进食后明显，痛引两胁，上腹部有局限深压痛，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无咳嗽、咳痰、胸疼，无心悸、气短，无尿频、尿痛、尿急、血尿。无黑便，睡眠尚可，体重未见明显下降。 既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、肾炎、甲状腺机能亢进等病史。无外伤手术史及食物及药物过敏史。 个人史：出生于原籍，无长期外地居住史。无疫水接触史，无毒物及放射物接触史。已婚，爱人子女均健康。平素吸烟嗜酒。无吸毒史。 家族史：家族中无遗传病及传染病病史 体格检查 体温:37.8℃，脉搏：94次/分，呼吸：17次/分，血压：
16/12Kpa(120/90mmHg)。 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中 气味：无特殊气味。 舌象：舌淡红，苔薄白。 脉象：脉弦。 全身皮肤、粘膜无黄染，无苍白。浅表淋巴结无肿大，头颅、五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔同圆等大，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃腺无肿大，伸舌居中。颈部对称无畸形，无颈静脉怒张，颈软、气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓外观无畸型，双肺呼吸动度对称正常，触觉语颤相等，叩诊双肺呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心前区无异常隆起，触诊无细震颤，叩诊心界不大，听诊心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；腹软，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝、脾肋下未及，肝上界于右锁骨中线第5肋
胃炎住院病历-Microsoft-Word-文档
姓名：陈静病区：内科病区 性别：女出生地：贵州省毕节地区赫章县 年龄：43岁住址：赫章县古基乡着多村田边组 民族：汉族入院日期：2012-09-11 08:20 婚姻: 已婚记录日期：2012-09-11 12:37 职业：农民病史陈述者：患者本人 主诉：上腹部疼痛伴反酸恶心2天 现病史：自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，与进食无明显关系。无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里急后重，无头昏、头痛、昏迷，无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎”，予以“奥美拉唑”口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊以“急性胃炎”收住院。病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，体重无明显变化。 既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。 个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。疾病。 月经婚育史： 13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，色暗红，量中等，无痛经。20岁结婚2男1女，身体健康。 家族史：家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传染性、遗传性疾病。 体格检查 T：36.5 ℃ P：68次/分 R：20 次/分 BP：110 / 70 mmHg 一般情况：发育正常 ,营养中等，面容痛苦，主动体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大、无压痛。 头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.5mm,对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。 颈部：颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。 胸部：胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、变窄。两侧语音震颤正常相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率 76 次／分, 心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。 腹部：腹平坦，左右对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软，上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。胆囊：未触及 Murphys征(-)麦氏征（-）,肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分，腹部听诊无血管杂音。 肛门和外生殖器：外生殖器正常，肛门无异常。 脊柱和四肢：脊柱生理弯曲度正常，无畸形，无侧弯活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如，无水肿。 神经系统：神经系统巴彬斯基征阴性，奥苯海姆氏征阴性，克尼格氏征阴性，余无特殊。 专科情况：陈静，女，43岁，因“上腹部疼痛伴反酸恶心2天”入院。PE: T：36.5 ℃ P：68次/分 R：20 次/分 BP：110 / 70 mmHg。腹平坦，左右对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软，上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。胆囊：未触及 Murphys征(-)
急性胃肠炎病历模板84787
入院记录 主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。 现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。 即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。 个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。 家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。 体格检查 T 36.8℃ W 25 Kg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击痛。
消化性溃疡英文病历
消化性溃疡英文病历 A 37-year-old executive returns to your office for follow up of recurrent upper abdominal pain. He initially presented 6 weeks ago, complaining of an increase in frequency and severity of burning epigastric pain, which he's had occasionally for more than 2 years. He now has the pain three or four times a week, usually on an empty stomach, and it often awakens him at night. The pain is usually relieved within minutes by food or over-the-counter antacids, but recurs within 2-3 hours. He admitted that stress at work had recently increased and that because of long working hours, he was drinking more caf-feine and eating a lot of "take-out" foods. His past medicai history and review of systems were otherwise unremarkable, and other than the antacids, he takes no medications. His physical exam was normal, including stool guaiac that was negative for occult blood. You advised a change in diet and started him on an H:-bloeker. His symptoms resolved completely with the diet changes and daily use of the medication. Lab tests done at his first visit shows no anemia, but his serum Helicobacter pylori antibody test was positive. + What is your diagnosis? + What is your nest step? ANSWERS: Peptic Ulcer Disease Summary: A 37-year-oid man presents complaining of chronic and recurrent upper abdominal pain with characteristics suggestive of duodenal ulcer: the pain is burning in quality, occurs when the stomach is empty, and is relieved within minutes by food or antacids. He does not have evidence of gastroin-testinal bleeding or anemia. He does not take nonsteroida! antiinflammatory drugs, which might cause ulcer formation, but he does have serological evi-dence of H. pylori infection. ?Most likely diagnosis: Peptic ulcer disease. ?Next step; Antibiotic therapy for K pylori infection. Analysis Objectives 1.Know how to differentiate common causes of abdominal pain by his torical clues. 2.Recognize clinical features of duodenal ulcer, gastric ulcer, and fea
消化性溃疡的住院病历知识讲解
消化性溃疡的住院病 历
消化性溃疡的住院病历 姓名: 陈元波性别:男 年龄: 45岁婚姻：已婚 民族：汉职业：技术工 籍贯：南安现住址：南安官桥 入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 病史 主诉：腹痛2天。 现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L， N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。 既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。 循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。 消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。 泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。 血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。 关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。 神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。 个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。 家族史：父母，爱人及两个儿子皆健在，无结核病等传染病史，亦无本病类似之疾患。 婚姻生育史：已婚，生育两个男孩 体格检查 体温37.8 0C，脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压1135/74mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，急性痛苦病容，膝胸位，面颊微红，唇无发绀。 皮肤：无皮疹，毛发正常，皮肤弹性好，无出血点及淤斑，无浮肿。 淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛、无肿痛，无瘢痕。 眼：无突出。无眼球震颤、眼球运动自如、瞳孔大小正常、对光反应及调节反应正常，巩膜无黄染、结合膜无充血，角膜无翳斑，视力大致正常。 耳：无流脓，乳突无压痛，听力正常。 鼻：有鼻翼煽动、无流脓，无阻塞、鼻中隔无偏曲。 口腔：齿干燥，无龋齿，齿龈无色素沉着及齿槽流脓、口腔粘膜无出血点及溃疡。，舌伸出无偏斜及震颤，，扁桃体不大，咽喉无充血。 颈部：颈软，气管居中、甲状腺不大，无震颤、颈静脉不充盈、颈部无异常搏动。 胸部：胸部形态正常、呼吸运动两侧对称，无异常搏动、无局部红肿，无静脉曲张