当前位置：搜档网 › 精神科病历质量检查标准

精神科病历质量检查标准

浙江省精神病专科医院住院病历质量检查评分表

科室：主管医师：病人姓名：住院号：得分：项目标准分检查要求评价标准扣分及理由病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范有1处不符要求扣0.5分

入院记录一般项目 1

一般项目齐全、填写正确，包括姓名、性别、年龄、出生地、

民族、婚姻状况、宗教、职业、地址、联系方法、入院时间、

记录时间、病史陈述者等。

1.姓名、年龄、性别、地址4项有1项缺或错写，此项不得分；

2.其它项目缺或错写扣0.5分。

主诉

1、主要症状简明扼要、重点突出，描述规范正确（1分）

2、发生时间记录准确，不用专业术语，不超过25个字（1分）

1.与诊断关系不密切扣0.5分；

2.现病史中主要症状未写的扣0.5分；

3.无近况描述扣0.5分；

4.时间不准确扣0.5分；

5.使用专业术语或超过25字扣0.5分。

现病史

1、起病诱因、前驱症状及其时间（1分）

2、主要症状特征、时间、性质、程度描述，发生、发展、演

变情况，症状缓解及加重因素，伴随症状描述（6分）

3、有鉴别诊断意义的专科阴性资料（1分）

4、入院前诊治经过及间歇期情况（1.5分）

5、发病后社会功能障碍情况（学习、工作、家务、社交等）

（1分）

6、消极、冲动、外跑、伤人、毁物等危险行为病史（1分）

7、一般情况（饮食、睡眠、大小便、身高、体重等）（0.5分）

8、记录与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的躯体疾病情

况（1分）

1.起病诱因、前驱症状未描述各扣0.5分；

2. 主要症状描述不全扣1-3分；疾病发展变化情况未描述扣1

分；伴随的心理、躯体症状未描述扣1分；

3. 鉴别诊断内容未描述扣1分；

4. 入院前诊治过程无记录扣1分，记录不具体、不规范扣0.5

分（确未诊治不扣分）；间歇期情况未描述扣0.5分；

5. 社会功能未描述扣1分，不具体扣0.5分；

6. 危险行为病史无记录扣1分，不具体扣0.5分；

7.同治躯体疾病应有主要病情、诊断、治疗，记录不具体扣0.5

分；

8.使用医学术语扣0.5分（叙述其它医院的诊治情况时除外，需

加双引号）

既往史 2

1、既往一般健康情况、重要脏器的疾病史（1分）

2、手术、外伤史，传染病史，预防接种史，输血史（0.5分）

3、药物、食物过敏史（0.5分）

1. 重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5-1.0分；

2.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分；

3.药物与食物过敏史缺，或与首页不一致，扣0.5分。

个人史 3

1、母孕期、胎次、出生史；幼年生长发育史（1分）

2、学习、工作经历和表现；家庭、职业环境；恋爱婚育史（女

性有月经生育史）（1分）

3、个性倾向、人际关系；个人生活习惯和嗜好；地方病接触

史及不洁性生活史（1分）

1.按要求内容每项记分；

2.缺一项内容扣0.5分（其中无个性倾向记录扣1分，不具体扣

0.5分）。

家族史

2 1、是否近亲婚配（0.5分）

2、与本病相关的遗传病史，两系三代有否精神疾病患者（0.5

分）

3、家族史阳性者的病情及诊治情况描述，并绘制家系图谱（1

分）

1.家族史阳性者，情况未记录或不具体扣0.5分，家系图谱未绘

制或不规范扣0.5分；

2.家族史阴性者可不绘家系图谱；入院时确实无法了解家系的，

注明后可暂时不绘制家系图谱，待明确后补绘；

3.缺遗传病史或近亲婚配记录，扣0.5分。

体格检查 4 项目填写完整、正确，阳性体征描写全面、准确（4分）1.头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项扣0.5分，阳性体征描写不规范每项扣0.5分；

2、需鉴别诊断的专科检查不全面、不准确酌情扣1-2分。

精神检查15 1、一般情况（1.5分）：描述详尽、正确。包括意识状态和定

向力、仪态、接触情况、个人生活情况等。

无描述扣1.5分，缺一项扣0.5分，描述不全面或不确切每项扣

0.5分。

2、认识活动（7分）：

1）按感知觉、思维活动、注意、记忆、智能和自知力的顺序

描述，表达准确；

2）详细描述与诊断有关的症状出现的时间、性质、程度、相

互关系；

3）描述与鉴别诊断有关的阴性资料；

4）自知力情况，有详细分析，不能简单记录有、无或不全。

1)每缺一项描述扣1分,描述或表达不确切每处扣0.5分；

2）与诊断有关的症状描述不全面或不确切扣1分；

3）未描述与鉴别诊断有关的阴性资料扣1分，描述不全面或不

确切扣0.5分；

4）未描述自知力情况或有明显错误扣1分，无具体分析扣0.5

分。

3、情感活动（3分）：

1）全面描述情感特性，包括心境、情感反应、情感稳定性及

与认识活动、意志行为之间的关系；

2）与周围环境的协调性及对患者精神状态的影响。

1）无情感特性描述扣2分，描述不全面或不确切扣1分，未描

述与认识活动、意志行为关系扣0.5分；

2）无情感协调性描述扣1分，描述不具体扣0.5分。

4、意志行为（2分）：

1）具体描述意志要求、本能活动、行为、动作的变化和异常

表现；

2）与认识活动、情感活动之间的关系。

1）无意志行为相关描述扣1.5分；描述不全面或不确切扣1分；

2）未描述与认识活动、情感活动关系扣0.5分。

5.对话记录（1.5分）：

1）精神检查中反映主要症状的重要内容要求以对话描述的方

式记录；

2）低于三年的执业医师须摘要记录对话内容。

1）未记录扣1分；

2）无主要症状对话记录扣0.5分；

3）问话中使用医学术语扣0.5分。

诊断

4 1、初步诊断合理、全面、主次分明（2分）

对待查病例应列出可能性较大的诊断

2、有辅助检查结果（心理测验、实验室检查、影像学检查、

内镜等特殊检查，外院所作检查应写明医院名称、检查号）（1

分）

3、入院记录应在24小时内完成，应有书写医师和执业医师签

名并注明日期（1分）

1.无诊断或以症状、体征待查代替诊断扣2分，诊断依据不足、

不完整或疾病名称不规范扣1分；

2. 缺必要的辅助检查扣1分，记录不全扣0.5分；

3. 无执业医师签名扣10分；

4. 入院记录未在24小时内完成扣1分。

病

程记录首次病程

录

1、入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强（1

分）

2、诊断依据、鉴别诊断合理，分列出诊断依据：症状学标准、

严重程度标准、病程标准；鉴别诊断：排除诊断标准（2

分）

3、诊断、诊疗计划具体明确（1分）

4、首次病程录应在8小时内完成，必须由执业医师书写（1

分）

1.如书写内容与入院记录有严重不一致，此项不得分；

2.无诊断依据与鉴别诊断扣2分，诊断依据与鉴别诊断未分列、

不具体扣1分；

3.未归纳出病史特点扣1分；

4.诊疗计划不全或不具体扣1分；

5.无执业医师签名或未在入院后8小时内完成扣5分。

病程记录上级医师

查房

1、主管医生对新入院病人、危重病人、疑难病人、抢救病人

及时查房并记录（2分）

2、主治医师首次查房于病人入院48小时内完成。主治医师

日常查房记录间隔1周，内容包括查房医师的姓名、专业

技术职务、对病情的分析和诊疗意见等（2分）

3、每周必须有1次副高以上医生（或科主任）查房，查房记

录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分

析和诊疗意见等（1分）

4、查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊疗分

析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案（1

分）

5、上级医师对查房记录应及时审核、修正并签名（1分）

1．主治医师首次查房未在48小时内完成扣1分；

2．上级医师查房记录未标示或未签名扣1分，内容不规范扣1-2

分；

3．副高以上医师查房无诊治分析或不具体扣1分；

4．上级医师签字如为他人冒签，一处超扣5分，可托人代签；

日常病程

记录12

1、病人病情变化和一般情况记录及分析（3分）

2、治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录（1分）

3、上级医生的医疗指示记录（1分）

4、重要化验、特殊检查记录和分析（1分）

5、心理量表评定：评定疾病相应的症状、疗效、药物不良反

应及功能状态等心理量表。（1分）

6、病程记录及时：病危、抢救病人应根据病情随时记录，记

录时间具体到分钟；新入院3天、病重病人每天记录；病情稳

定的病人至少3天记录1次（2分）

7、危重病人抢救记录详细，病危通知的合理性及记录（1分）

8、其他：疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段

小结、会诊记录、有创检查（治疗）操作记录等符合规范（1

分）

9、非执业医生书写的，须有执业医生审核、签名(1分)

1.未及时记录病情变化和处理、上级医生的医疗指示、重要化验、

特殊检查记录，缺一项扣1-2分，可累计扣分；

2.无治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录，扣1分；

3.未评定心理量表，扣1分，评定不规范扣0.5分；

4.未按要求时间记录病程，缺一次扣1分；

5.他科会诊无记录及执行情况扣1分；未按时完成会诊，一次扣

0.5分；

6.阶段小结30天一次，缺一次扣0.5分；

7.非执业医师书写的记录，无执业医师审核、签字，一处扣1分，

可累计扣分。

诊疗知情

同意

8 1、知情同意谈话记录及时，内容符合规范（诊断、鉴别诊断、

诊疗计划、患者或家属注意事项）（4分）

2、非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行

为能力时，应当由其法定代理人签字知情同意并注明与患

者关系（1）

3、医疗保护性约束、电疗（抽搐或无抽搐）等特殊检查、治

疗须事先取得法定代理人知情同意，记录应符合规范（目

的、并发症及风险、防范措施详细）（2分）

4、知情同意谈话记录包括贵重、自费药品使用等（1分）

1．入院首次知情同意谈话未在72小时内完成扣1分；

2．无知情同意谈话记录扣8分，内容不规范一次扣1-2分；

3.特殊检查、治疗无事先知情同意谈话扣2分，并发症、风险及

防范措施未记录扣1分。

4. 非患者签名的无授权委托书扣1分。

出院记录

或死亡记

录

4 1、出院记录内容符合规范（入出院日期、入院情况、入院诊

断、诊疗经过、出院时病人情况、出院诊断、出院带药及注意

事项），应当在病人出院后24小时内完成（4分）

2、死亡记录内容符合规范（入院日期、入院情况、入院诊断、

病情演变、抢救经过，死亡时间具体到分、死亡原因、死亡诊

断），死亡记录应当在病人死亡后24小时内完成（2分）

3、死亡病例讨论记录内容符合规范（由科主任或副高以上医

生主持，内容包括日期、讨论人员姓名及专业技术职务、讨论

意见、主持人小结、记录者），在病人死亡1周内完成（2分）

1．出院药物医嘱不具体扣1分，须复诊的时间不明确扣1分，

注意事项不全扣1分，其他缺项扣0.5分；

2．死亡记录中无死亡原因和时间扣2分，其他缺项扣0.5分；

3．无死亡病例讨论记录扣2分，不规范扣1分，缺主持人小结

扣1分。

诊疗合理性 6 1、诊疗措施合理，符合医疗原则和规范（3分）

2、诊疗过程合理，重要药物使用合理、调整及时（2分）

3、药物严重不良反应应当及时处理、记录（1分）

1．诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及

剂量规定，发现一处扣10分；

2. 诊疗过程欠合理，重要药物调整欠及时的酌情扣1-2分；

3．应用抗生素根据病情需要有样必采、送培养，不符扣1分；

使用或更改抗生素须有理由及记录，不符扣1分；

4. 药物严重不良反应无记录、无处理扣5分。

诊断正确性

3 1、入院、出院诊断依据充分，诊断明确、全面（1分）

2、入院与出院诊断符合（0.5分）

3、有校正诊断、补充诊断的及时记录（1分）

4、各种有诊断意见的检查报告符合规范（0.5分）

1．诊断编码按ICD-10标准书写，诊断如使用不通用的中文与英

文简称或缩写均扣1分；

2．主要诊断的依据不充分，扣1分；

3. 诊断不全面，缺应有的校正诊断、补充诊断，缺一项扣1分，

可累计扣分。

书写基本要求

7 1、错处用双划线划去，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，

修改人签名。不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字

迹（2分）

2、字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，页码标示准确，化

验单粘贴整齐、无缺失（2分）

3、医嘱书写清楚，药名、剂型、用法正确（2分）

4、打印病历应按规定内容录入并及时打印，由相应医务人员

手写签名，不得修改（1分）

1、修（补）正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2

分，重要部位超扣5-10分，可累计超扣；

2、手书字迹潦草视情扣1-2分；

3、医嘱无医生、护士签名各扣1分，不规范扣1分；

4、发现不真实记录、报告，一处扣15分，可累计超扣；

5、病历内容缺失或误归入，扣10分；

6、电子打印病历无医生手写签名扣10分。

运行病历质控目标和持续改进措施

急诊科运行病历质控目标和持续改进措施质控目标：为加强病历质量管理，减少病历书写问题而导致的纠纷等情况，对运行病历环节质量控制显得尤为重要，现经科室质量考核小组成员研究决定，运行病历纳入环节质量检查，主要注意书写时效性，格式、内容规范化，无逻辑错误，无复制粘贴现象，经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字，各项临床治疗（包括药物、检查合理）科学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。一、发现问题：我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行，发现问题（或缺陷）及时通知科室主管医师进行修改；二、成立改进小组：组长：科主任副组长：副主任、护士长组员：科室质控人员三、运行的病历质控流程：病人入院 ↓ 主管医生完成病历书写 ↓

主管医师自己审签 ↓ 科主任、护士长或科室质控医生和护士审签 ↓ 发现问题通知经治医师整改四、质控内容： ※病房（住院）运行病历环节质量控制： 1、整份病历书写字迹难以辨认，扣0.5分； 2、住院入院记录未按时完成（24小时内）延迟一天扣1分； 3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，不规范（涂改、刮改、粘贴等），每处扣1分（进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核）； 4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名每处扣0.5分。对学生的书写病历，带教老师未及时修改的扣1分； 5、病程记录完成不及时，延迟一天扣0.5分； 6、第一诊断依据不充分，扣1分； 7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分； 8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未及时查房，

终末病历质量评分标准说明和格式

终末病历质量评分标准说明和格式评分标准说明一、此表用于病历终末质量评分： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法。最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历；＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。二、各项说明：单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一，仅限于对行业内部的管理。第一条病案首页医疗信息未填写(空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。第六条入院记录未在24小时内完成。入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。第七条无主诉第八条无现病史无体格检查第十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。第十一条患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。患者入院48小时内须有主治医师（或主治医师以上的医师）首次查房记录。第十二条医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录。住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后（即交班后）24小时内完成。第十三条24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转入可是医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。病危患者根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。第十四条疑难危重病例无科主任或主任(副)医师查房记录、7-10天内无病例讨论记录。对于

病历质量管理规定

病历质量管理规定一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 (1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。 (3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。三、病历质量控制管理流程 1、严格执行三级质量控制: (1)一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。 (2)二级质控:为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括:1)由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2)专项检查:由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手

医务科病历质量检查流程

医务科病历质量检查流程 Prepared on 22 November 2020

医务科病历质量检查流程一、检查目的：医院病案质量检查小组定期进行病案质量检查，目的为采用定期检查住院归档病历的方式，查找出病历书写过程中的错误，发现医生在疾病诊疗过程中存在的违规行为和诊疗方案的合理性。从而提高病案质量的同时，规范医生诊疗行为。二、检查人员：为定期开展病历检查，医务科从临床科室抽调人员，成立病案质量检查考核小组，每月由医务科组织，医院病案质量管理小组在每月的第二个星期的星期五17:00，进行集中抽查,开展病案检查考核工作。医院病历质量检查小组名单：组长：范丽副组长：赵伟军主要成员：高锡云、梁发强、张彤、张朝燕、王卓英王燕、张艳艳。三、检查方式：病案检查考核小组每月定期抽取每个临床科室15份病历，争取每位临床医生病历均能够抽取到，每位病案检查

考核小组成员要求检查5份病历，认真仔细的进行检查，确保将病历检查的质量。四、检查要求：要求每位病历质量检查小组成员必须按时参加病案质量检查小组活动；并在检查病历要认真，细心，要以公正的心态对病历进行检查；发现问题不许瞒报，不许私自通知其相关医生改正；并要求每位人员对其检查过的病历负责。五、检查依据的标准按照《山东省病历质量评价标准》相关内容进行检查。六、检查内容病案质量检查小组要根据《病历质量评价标准》所规定的内容进行检查，并要重点检查病历中抗菌素分级使用情况；病历中存在诊断前后不符；诊断与治疗方案不符，诊断与鉴别诊断不合理等情况；对病历中出现的时间错误、新生儿性别、手术方式与实际不符等情况进行重点检查。五、检查流程： 1、定于每月第二周的周五下午17：00对各科室相关病历进行检。

病历质量监控管理规定

病历质量监控管理规定病历质量监控、评价、反馈制度病历是客观记载病人的病史，各种客观检查所见，诊断与治疗护理过程、病情的转归变化，是医疗机构向病人提供医疗服务过程中形成的医学文书，是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证。因此加强运行病历的实时监控及终末病历的监控，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。一. 运行病历评审运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等医疗核心制度在内的医院规章制度。主要检查:准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。

在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份，被查科室与质控科各留一份。每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。二. 出院病历评审 1. 每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。 2. 从2010年12月起,每月抽评一次，由质控科派专人评审。 3. 评审标准:按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4. 评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5. 评审人员工作程序: (1) 对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科.

2019年全年病历质控检查总结

2019年全年医疗质量总结一、运行病历： 2019年1-11月全院各病区共抽查运行病历2710份，对其书写质量评价汇总情况如下：（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述、缺触诊及一些有辅助意义的阴性体征等；5、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4）遗漏诊断如：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。 2、病程记录：1）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。2）病历签字不及时。3）部分病历对检查结果无分析，病程中抗生素换药无分析。（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院、授权委托等记录签字不及时；2、个别手术病历手术时间医护麻不一致，手术记录主刀医师签字不及时；3、患者年龄、婚姻状态、既往史医护不一致；4、部分病历出、入院记录、首页的出、入院时间及住院天数有误；5、部分病历婚育史不详细；6、部分病历缺检查结果，未在检验结果上做标示；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。二、归档病案

2019年全院出院归档病案份2752份。抽查率100%。返修710份，缺结果26次，无丙级病历，本年度归档病历质量控制总体较好。全院病历书写普遍存在共性的问题： 1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。 2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。 3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等，婚育史不详细，出入院时间、住院天数有误。 4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。 5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。 6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。 7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。 8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。三、2019年各科室出院病历归档情况 2019年归档病历总的情况较去年有所好转，全院10日归档率100%。 2019年1月20日

终末病历返修率高原因分析及整改措施

关于终末病历返修率高原因分析及整改措施：一、原因分析： 1、一级医师病历书写不规范，个别年轻医师在临床工作实践中基础训练差、经验不足，因而病历书写质量较差。少数医生责任心不强，工作不认真，导致病历书写错误。模板复制粘贴，未能进行认真的修改而产生的错误。 2、二、三级医师把关不严。 3、科室管理不到位，未落实十三项核心制度。 4、一级医师工作量大，各科人员不足。 5、医政科考核培训不严格。通过病历返修，可病历更加完整，进一步提高病历质量。不足之处是增加了工作量。返修是无奈之举，如果采取多种措施加强管理，提高病历的环节质量，可以降低返修率，减少工作量，提高效率。二、整改措施： 1、加强培训：院科两级管理，尤其青年医师加强培训理论学习及基本功训练，不断规范病历书写规范，特别是重视病历内涵质量教育。 2、成立医疗质量管理小组

由各科室副主任、高职专家或住院总医师担任组长，全面负责科室的医疗质量管理。每周对住院病历跟踪检查，严把环节质量关。出院病历归档前在科内进行详细的筛查修改。 3、切实落实三级检诊制度上级医师负责质量审核，从源头抓好环节质量，为终末质量奠定了基础。要求带病历查房，使病历的书写内容与患者的实际情况相一致，做到诊断正确，治疗合理，进一步提高了病历质量。 4、正确对待病历模板很多问题都是由病历模板复制后，未进行认真的修改而产生的，如性别差错、年龄不符等。因此告诫医生使用模板后，要进行认真的核对和修改，避免出现错误。 5、各科根据科室情况，合理人员配置，减少一级医师工作量。 6、加强病历质量管理医政科定期与不定期的抽检讲评优劣病历，将抽检结果与终未质量汇集，对好的科室及个人给予表扬或物质奖励，对于病历质量较差的科室及个人，给予批评和经济处罚。减少了返修率，使临床医师重视基础医疗质量及环节质量，提高临床医师责任意识和病历书写质量及基础医疗服务水平。确保了病案记录的真实性、科学性、及时性、合理性、合法性、完整性，使病案质量管理更加规范化、法制化。三、持续改进，PDCA循环。 Plan：以终末病历返修率高为切入点，发现病历存在的问题，采取措施加以规范。

关于终末病历返修率高原因分析及整改措施

关于终末病历返修率高原因分析及整改措施 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】

3、切实落实三级检诊制度上级医师负责质量审核，从源头抓好环节质量，为终末质量奠定了基础。要求带病历查房，使病历的书写内容与患者的实际情况相一致，做到诊断正确，治疗合理，进一步提高了病历质量。 4、正确对待病历模板很多问题都是由病历模板复制后，未进行认真的修改而产生的，如性别差错、年龄不符等。因此告诫医生使用模板后，要进行认真的核对和修改，避免出现错误。 5、各科根据科室情况，合理人员配置，减少一级医师工作量。 6、加强病历质量管理医政科定期与不定期的抽检讲评优劣病历，将抽检结果与终未质量汇集，对好的科室及个人给予表扬或物质奖励，对于病历质量较差的科室及个人，给予批评和经济处罚。减少了返修率，使临床医师重视基础医疗质量及环节质量，提高临床医师责任意识和病历书写质量及基础医疗服务水平。确保了病案记录的真实性、科学性、及时性、合理性、合法性、完整性，使病案质量管理更加规范化、法制化。三、持续改进，PDCA循环。 Plan：以终末病历返修率高为切入点，发现病历存在的问题，采取措施加以规范。 Do：自2013年8月开始，每月对终末病历缺陷情况调查、分析，发现问题反馈临床科室。 Check：每月检查、反馈、考核、分析。 Action：各科严格落实病历书写规范及十三项核心制度，对工作不认真，责任心不强的三级医师均加大考核力度，对改进明显的个人及科室给予表扬及奖励考核分。

病历环节质量管理方案

临床科室病历环节质量管理实施方案为了进一步加强医疗质量管理，特别是加强病历环节质量，强化临床诊疗规范，降低医疗风险，保障医疗安全，提高医疗水平，为患者提供更优质的服务，根据《四川省住院病历质量评分标准》，特制定本方案。一、组织管理成立医院病历环节质量管理小组组长：副院长副组长：医务科科长质控部主任工作职责与工作内容： 1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定，管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。 2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控，各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。 3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训，科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。二、总体要求： 1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。 2、要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。 3、全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历格式的统一。 4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规范医师书写。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写（包括住院证签名）。三、医嘱单、体温单打印及签字要求： 1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出院后统一打印，体温单满页后及时打印。 2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。四、病历书写、打印要求 1、入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认， 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写 5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、如入院后诊断与初步诊断不一致，应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断，并及时

医院病历质量管理奖惩制度

XX医院病历质量管理奖惩制度为使我院病历书写质量持续改进和提高，强化科级病历质量控制，根据《病历书写基本规范》、《XX医院病历质量评分标准》、《XX医院病历质量控制制度》、《XX医院病案管理制度》及《XX医院医疗质量管理制度》，特制定我院病历质量管理奖惩制度。一、全院的病历质量管理工作在医院医疗质量管理委员会的领导下进行，医务科负责具体工作。成立病历质量管理委员会：主任：副主任：成员：二、临床科室医疗质量控制小组负责病历质控工作，设立病历质控员，制定切实可行质控方案。把好病历质量关，做到不合格病历不出科。出院病历由主管医生负责及时完成，上级医师审核签字，做到谁签字，谁负责。科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核，发现问题及时纠正，杜绝有质量问题病历流出科室。三、病历质量管理委员会对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对病历质量内涵建设的检查力度，重

点要对以下内容进行检查。1、对科室核心制度落实情况的检查。重点检查制度落实的时限性；病历形式的规范性；病历内容的完整性。2、对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术安全核查制度的落实情况。3、突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。4、加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。四、病历质量管理委员会对病历（包括运行病历、终末病历）进行质量评定，评分≥90 分为甲级病历，评分在75～90分为乙级病历，评分<75分为丙级病历。五、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组（名单及组别见附件）检查终末病历，全院每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。六、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组，根据抽签随机抽查3个科室运行病历，抽检科室每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。七、医务科负责监督病历质量检查工作，如病历质量管理委员会专家组检查病历质量不认真，敷衍了事，医务科需

终末病历质量检查标准

终末病历质量检查标准．德江县中医院终末病历质量评估标准（试行）经治医师：病人姓名：病历号：科室：日期：评阅者：病历得分：等级：扣分缺陷内容

标准扣分 1.医疗信息未填写（指缺首页）丙级 2.传染病及其他规定需报卡的3 疾病漏报单项否 3.血型书写错误病决案主要诊断选择错误或出院中4. 首医病名、证候诊断错误或严重 3 页漏项或疾病编码或手术编码未10无科主任、主（副）任（或53房主管医师）签26医院感染未 2药物不良反应未填7 （指上述未涉8非标准化书1的缺项等情况）2

无入院记录或无执业资格的9.实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写丙级而无本院医师签名视为缺入院记录小时内完2410.入院记录未在 3 成范不规11.主诉规范正确、重点突出、分，扣1简明扼要反映疾病特征性表现入明不简院分，1扣记反能不录病疾20表现现病史描述有缺陷，考中医十问歌内容，重①起病情况与患病12分病间②主要症状

③病因因④病情演变⑤伴随状⑥治疗经过等六个面进行判断。 3 2 主诉与现病史不符 //个人史13.无既往史/家族史/ 1/项月经史婚育史/体格检查记录有缺陷，遗漏14. 标志性的阳性体征及鉴别意义3 的阴性体征；或缺中医舌苔、脉象描述。需写专科情况的病历无专科15.3 检查情况 2

16.专科查体记录有缺陷无初步诊断或初步诊断书写17. 有缺陷或缺中医病名、证候诊2 非标准化书写（入院记录181其他缺陷首次病程记录中无诊断19据、鉴别诊断和诊疗计划或医辩病辨证依据之一者（诊3依据包括中医辨病辨证依据西医诊断依据、鉴别诊断包50诊疗计划包括理中西医鉴别法、方、药） 4 单项否首次病程记录未在患者入院20. 决后8小时内完成小时内无主治4821.患者入院 3 医师首次查房记录

病历质量检查情况反馈

病历质量检查情况反馈 Prepared on 22 November 2020

2014年5月白茆医院住院病历质量检查情况反馈一、一般情况：共检查归档病历10份，其中乙级病历1份，甲级率90%。二、存在问题：一般缺陷项次：45项次（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，2项次（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整，6项次（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，5项次（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，2项次（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断，1项次（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，4项次（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等），2项次（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范，5项次（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历），3项次（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等，3项次（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），1项次（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录，3项次（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，1项次（63）缺上级医师同意患者出院的记录，3项次（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合，2项次（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范，2项次三、改进建议：每月按照《江苏省住院病历质量评定标准2013版》进行病历质量评分，对经常出现的缺陷如首页填写不完整进行专项纠错检查，特别是要对反复出现多项缺陷医师进行培训和指导，提高病历质量。加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。增强法律意识，质量意识，安全意识。认真学习理解并严格执行相关法律法规，规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。

门急诊病历质量评定标准[详]

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。（二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率；页脚

医院运行或终末病历高质量控制、评价与衡量及反馈系统要点

XX医院医院病历质量控制、评价、反馈相关制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。为了提高医院病历书写质量，进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状,就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院医疗质量管理委员会：由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。院长医院医疗质量管理委员会医务科护理部院感科病案室卫生科医疗质量控制小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组

1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组，名单如下：组长：副组长：成员： 2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成(名单见附件3)。（三）、实行“病案质量四级监控管理制度” 1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组，名单如下：组长：副组长：成员：职责：医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。将不足之处反馈给临床医师及科主任, 提出改进措施，在规定的时间及范围内予以完善，并

病历质量检查制度完整版

病历质量检查制度标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

2)科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。 3)诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。（二）出院病历检查： 1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。 2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。 3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。 4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。五、病历质量检查信息反馈： 1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。

住院病历质量检查评分表.doc

附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版）科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号的除外）单项否决； 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处； 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处；病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处；首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处； 7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处； 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分； 8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。书写入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。时限一般 1 书写规范，要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣分/ 项。项目入简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。称（病理确诊、再入院除外）。记 1. 1. / 次。录发病情况。发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状；缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 4. 一般情况，缺扣分 / 处。

运行病历质量检查标准.docx

科室：项目 1.1 1、病历基入院本内容记录（20） 13 精品文档附件 3： 2017 年德江县民族中医院运行病历质量检查标准患者姓名：床号：住院号：管床医生：质控者：日期：检查要点分值检查标准 1.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24 小时内完成；否决未及时完成为否决病历 1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确；1 1、书写不完整 , 每项扣 0.5 分 ; 2、书写不正确，每项扣0.5分 1.1.3、主诉：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的1描述不正确扣 1分 1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况 1、未与主诉一致扣 1 分；（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随 2、描述不准确，未反应疾病特点扣 1 分；症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；4 3、无可供鉴别的体征扣 1 分；有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征； 4、入院症见描述过于累赘扣 1 分入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象 1.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输 1、描写不准确、齐全扣0.5分； 2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣0.5 血史等），描述的格式要正确、内容要齐全；1 分对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归 1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要齐全。 1 1、描写不准确扣0.5分中医望闻切诊内容准确，望诊为四诊之一 , 是医生运用自己的视觉对患者的精神、2、内容不齐全扣0.5分/ 项；面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法； 1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷； 1 1、书写不规范扣0.5分；重要系统体格检查无遗漏2、遗漏重要系统体格检查扣0.5 分 1.1.8、手术病历有专科情况；专科情况描述准确、齐全1 1、无专科情况扣 1 分 2、专科情况描述不准确、齐全扣0.5 分

病历质量检查制度

病历质量检查制度一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准（试行）》，定期抽取一定数量的住院／出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。三、病历质量检查的重点内容包括：（一）病历资料的完整性。（二）病历完成的及时性。（三）字迹是否清晰，表述是否准确。（四）各种知情同意谈话、签字的规范性。（五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。四、病历质量检查的组织形式：（一）住院病历检查： 1、运行病历检查： 1) 医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。 2) 科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。 3) 诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。（二）出院病历检查： 1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。 2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。 3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。 4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书

写的急诊病历；质控办每月组织督查。（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。五、病历质量检查信息反馈： 1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。 2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。 3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。 4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。