胸外科围手术期气道管理专家共识教程文件

胸外科围手术期气道管理专家共识（2012 年版）

支修益卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组

（首都医科大学宣武医院胸外科首都医科大学肺癌诊疗中心，北京 100053）

关键词：胸外科；围手术期；气道管理；专家共识

中图分类号：R826.63 文献标识码：A 文章编号：1007-4848（ 2013） 03-0251-05 DOI：10.7507/1007-4848.20130081

2012 年，卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组成员同麻醉学、呼吸病学和重症医学等领域专家进行多次讨论，撰写了《胸外科围手术期气道管理指南草案》。本指南仅针对胸外科围手术期气道管理的相关内容，不涉及其它肺部并发症。指南草案针对术前、术中及术后的肺部并发症危险因素及防治措施分别进行分析和阐述。

1 术前危险因素、风险评估及防治措施

1.1 术前危险因素

术前危险因素主要源于患者自身存在的状况，主要包括5 个方面。

1.1.1 年龄年龄＞ 65 岁的患者肺实质纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺顺应性下降、呼吸阻力增加，从而引起肺通气和换气功能减退，增加胸外科手术后气道炎症及肺部并发症发生的风险。

1.1.2 吸烟吸烟可导致呼吸道粘液纤毛清除功能紊乱、分泌物增加。长期吸烟者发生气道炎症及肺部并发症的相对危险度明显高于非吸烟者。

1.1.3 肺部基础疾病及其它胸部疾病术前合并呼吸系统疾病或慢性肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、结核等其它病变引起的肺间质纤维化等。

1.1.4 既往治疗史如术前接受过放疗和/ 或化疗，或长期应用激素，以及既往有胸部手术史及外伤史等。

1.1.5 健康状况和其它危险因素各种原因引起的营养不良、贫血等，肥胖，代谢性疾病如糖尿病，其它器官如心、肝、肾等功能不全亦是手术后气道炎症及肺部并发症的危险因素。

1.2 术前风险评估

胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估，包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气和弥散功能等，其中肺功能的具体评估标准见表1。根据患者术前的身体状况，美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前对手术危险性进行了分类，

见表2。

1.3 防治措施

胸外科手术患者在手术前应采取有效预防措施，以减少术后气道炎症及肺部并发症的发生。

1.3.1 戒烟临床戒烟指南（2012）明确指出戒烟

可以改善肺功能，逆转肺功能降低的速度。医生应建议患者首诊后尽早戒烟。

1.3.2 呼吸功能训练建议患者术前进行以下几方面的呼吸锻炼：（ 1）深呼吸训练：在围手术期内进行深呼吸锻炼有助于术后康复。（2）深呼吸训练器的使用：使用简易激励性深呼吸训练器可帮助练习深呼吸，增加肺活量，锻炼呼吸肌，以改善肺功能。（3）登楼训练：登楼训练可刺激呼吸中枢，使呼吸频率加快，肺容量加大，与此同时呼吸肌和呼吸辅助肌也得到了锻炼，有助于患者肺功能的改善。登楼的高度和时间根据患者的具体情况确定，以不加重患者疾病负担，同时达到锻炼效果为宜。

1.3.3 改善健康状况改善全身营养状况，对长期营养不良、蛋白质消耗而造成严重贫血、水电解质失衡者，应积极予以纠正。

1.3.4 物理治疗指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

1.3.5 药物治疗详见第4 部分临床常用气道管理药物治疗方案。

2 术中危险因素及防治措施

2.1 术中危险因素

2.1.1 麻醉操作（1）气管内插管在行气管内插管全身麻醉的患者中，多种因素对气道的刺激可破坏呼吸屏障，产生炎症和水肿，诱发支气管痉挛。气囊压力过大可导致气管黏膜缺血坏死；反复多次插管操作和困难插管等可引起声门及咽喉部损伤、气管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械性损伤。

（2）机械通气机械正压通气可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加，机械通气不当可导致肺气压伤和高容量损伤，多见于机械通气时大潮气量、高气道压。

（3）麻醉药物麻醉药物可抑制低氧性肺血管收缩反应，改变通气/ 血流比值，引起术中低氧血症；麻醉性镇痛药（如芬太尼家族、盐酸派替啶、盐酸吗啡等）对呼吸中枢有抑制作用，尤其是对小儿外科患者。高浓度和大剂量的全身麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用。肌肉松弛药的残余作用可导致通气减少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉药物抑制呼吸道的保护性反射，当胃内容物反流至口咽部，可误吸入呼吸道内引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎，一旦发生，死亡率极高。

（4）肺膨胀不全肺膨胀不全不利于支气管内分泌物的排出，同时可加重低氧血症，影响呼吸功能的恢复，严重者可发生呼吸衰竭，甚至危及生命。

（5）单肺通气胸外科手术麻醉术中气道管理多用单肺通气，单肺通气时，灌注无通气肺的血液未经氧合进入循环系统，造成静脉血掺杂，从而引起一系列的气道并发症，且因肺组织缺氧、牵张易造成肺损伤。

2.1.2 手术因素（1）开胸方式主要指对胸壁结构及完整性的损伤。（2）术式：不同的手术部位、手术方式会影响气道的炎症反应。（3）手术时间：手术时间越长，发生气道炎症及肺部并发症的可能性越大。（4）手术操作：过度挤压或牵拉对肺组织造成损伤，电刀、手术器械的烧灼、剥离、切割等同样可造成肺损伤；压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管，对循环干扰大，间接影响呼吸功能。（5）术中并发症：如术中大出血，喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等。

2.1.3 体液失衡胸部手术中输液量、种类及速度控制不当，如液体总量尤其是晶体液输入过多可导致肺水肿和弥散障碍，从而造成缺氧。输液量不足或过分利尿又可导致过度脱水、气道干燥，黏液纤毛清除功能减弱，痰液潴留甚至发生肺不张。

2.2 防治措施

2.2.1 麻醉操作（1）气管内插管麻醉诱导气管内插管时应尽量做到在肌肉松弛药充分发挥作用时进行，操作轻柔，选择双腔支气管导管大小适中，宁细勿粗，避免插管时的气道损伤。肺隔离技术多采用双腔支气管内插管，亦可用支气管堵塞器或单腔气管内插管和支气管插管。对儿童及肺功能较差的患者，可采用支气管堵塞器进行一侧肺隔离或者一叶肺隔离。（2）机械通气加强术中麻醉的保护性肺通气策

略以及肺复张策略的应用。一般患者术中气道压力控制在20 cm H2O，COPD 患者可控制在30 cm H2O。麻醉中行单肺通气时气道压力不超过40 cm H2O，应使用小潮气量（5 ～ 7 ml/kg），允许一定程度的低氧血症（SpO2 ＞ 90%）。

（3）麻醉药物避免使用长效肌肉松弛药，防止术后肌松残余作用和减少对呼吸系统的影响。（4）肺膨胀管理尽可能做到肺无漏气，关胸前确认肺已膨胀良好，关胸后保证胸腔引流管通畅，分别于侧卧位或平卧位再次膨肺排除胸内残余积气。检查肺是否漏气时膨肺的压力不大于20 cm H2O，检查支气管残端是否漏气时的膨肺压力不大于25 cm H2O。

（5）单肺通气单肺通气时间过长可造成肺损伤，因此术中应加强单肺通气的管理。通常应尽量缩短单肺通气时间，在膨肺前尽可能吸引干净患侧和健侧的气道分泌物和血液。单肺通

气时如发生低氧血症（SpO2 ＜ 90%），可使用通气侧肺呼气末正压通气（PEEP），增加吸入氧浓度，或于非通气侧肺持续气道正压供氧等措施予以处理。

2.2.2 手术操作（1）合理设计切口：手术尽可能做到微创化；尽可能保持胸廓完整性，尤其在处理重症胸外伤、胸部肿瘤和胸壁组织大块切除时，防止胸壁软化。（2）操作轻柔：尽可能地保护肺组织，避免过度牵拉、挤压、钳夹和捻搓肺组织。（3）选择恰当的手术方式，合理设计切除范围。（4）尽量控制并缩短手术时间，以减少由此带来的气道炎症。（5）精细解剖，减少副损伤。

2.2.3 体液平衡（1）减少术中出血量和输血量：主张合理用血，提倡自体输血。（2）加强液体管理：术中应根据病情和手术种类制定个体化补液方案，维持循环功能稳定，肺外科手术中应实行限制性补液策略。在麻醉诱导期如果采用了扩容疗法，或术中输入了较多的晶体液，在手术结束前应适时用利尿剂，排出体内过多的液体。

3 术后危险因素及防治措施

3.1 术后危险因素

3.1.1 麻醉复苏胸外科手术后，患者因手术和麻醉的打击，器官功能还处于不稳定状态，吸入性麻醉药、静脉麻醉药、肌肉松弛药和麻醉性镇痛药（阿片类药物）的作用尚未完全消失，保护性反射尚未完全恢复，容易发生喉痉挛、通气不足、呕吐、误吸以及循环功能不足等并发症。

3.1.2 术后辅助通气时间过长术后呼吸机辅助呼吸过程中，过度通气可导致肺气压伤；过高的吸入氧浓度可导致氧中毒；过长的机械通气时间会使呼吸机相关性肺炎发生率增加，并易发生出血、气道堵塞等。

3.1.3 疼痛术后伤口疼痛可引起骨骼肌反射性紧张，患者恐惧深呼吸，导致胸廓和肺的顺应性降低，肺通气不足致潮气量及肺活量下降，发生缺氧和二氧化碳蓄积。同时疼痛可限制患者体位改变，使气道内分泌物不能有效地排出，从而增加了肺部感染的机会。

3.1.4 长期卧床易引起肺不张、静脉血栓栓塞症等并发症。

3.1.5 排痰不充分排痰不充分易诱发术后肺不张、气道感染、呼吸衰竭等。

3.1.6 胸腔积气积液术后肺因弹性回缩而塌陷，

又由于手术创伤造成胸膜腔内渗血、渗液，故易发生

胸腔积气和积液。

3.2 防治措施

3.2.1 麻醉复苏手术结束前30 min 内应停止使用和追加肌肉松弛药，静脉麻醉药物宜提早停止输注，吸入性麻醉药可通过增加通气量、呼吸频率和增加新鲜气流量等方式加速药物从体内排出，可在手术结束时才停止使用。麻醉诱导后至手术结束前可使用止吐药预防术后恶心呕吐的发生。拔除气管插管应在患者意识恢复，肌松作用消除后方可进行。

3.2.2 术后合理使用机械通气避免术后呼吸机过度辅助通气，并根据实际情况合理调节氧浓度，以减少呼吸机相关性肺炎的发生率。

3.2.3 术后有效镇痛术后应立即开始镇痛治疗。目前临床常用的镇痛方法有口服镇痛药、注射镇痛药、持续硬脊膜外腔镇痛、持续静脉注射镇痛、患者自控镇痛和肋间神经冷冻止疼等，提倡多模式镇痛联合应用。

3.2.4 鼓励患者尽早下床活动术后尽早下床活动可减少肺不张、静脉血栓栓塞症等肺部相关并发症的发生。

3.2.5 呼吸道管理鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅，并根据患者的具体情况辅以抗菌药物、糖皮质激素及支气管扩张剂。详见第4部分临床常用气道管理药物治疗方案。

3.2.6 控制液体入量术后仍严格管理液体入量，根据病情，术后前3 d 液体入量控制在

急诊气道管理专家共识

气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急危重症患者生命体征的重要手段。虽然中华医学会麻醉学分会在 2013 年推出了我国的《困难气道管理指南》，但对于急诊患者，存在病种、病情、治疗环境等多方面的差别，无法有效指导急诊临床实践。中国急诊气道管理协作组结合急诊气道管理的特点，提出「优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤」为原则的急诊气道管理专家共识。协助急诊医师及相关从业人员掌握规范、高效的气道管理流程，提高急诊气道管理的质量。 急诊气道特点 急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性。下列因素均增加了急诊人工气道建立的难度： （1）在紧急情况下，没有足够的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者。 （2）病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人工气道。 （3）急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。 （4）目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。 （5）急诊从业人员气道管理经验参差不齐。因此，急诊医学科必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。基本概念 1. 急诊困难气道接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。 2. 困难气管插管 （1）困难喉镜显露直接喉镜经过２次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级）。 （2）困难气管插管无论存在或不存在气道病理改变，需要２次以上尝试气管插管。 3. 紧急气道只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。急诊气道管理的临床决策流程急诊气道管理可分为两个步骤。 第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。保证患者生命安全为首要目标。同时按「CHANNEL 原则」初步评估患者气道情况。 第二步：明确气道情况，建立人工气道。这一阶段明确患者气道情况，按照「降阶梯」的思路进行准备，建议使用气道管理车，以提供立即可取的气道管理设备，迅速建立人工气道。有条件的患者可选择快速诱导插管程序。遇到困难气道时，遵循「优先维持通气与氧合」原则，切忌盲目多次尝试。人工气道的建立方式遵循「简便、有效、最小创伤」原则，优选可视化技术。 1. CHANNEL 原则 （1）Ｃ（crash airway，崩溃气道）崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处置。 （2）Ｈ（hypoxia，低氧血症）急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节律尚稳定的患者，可以经鼻导管或面罩进行氧疗；若自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常，需给予球囊面罩通气。所有通气均应注意气道开放，避免 CO2 潴留。以上方法不能纠正低氧血症时，可判断为紧急气道。紧急气道重点在于尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选用有

中国神经外科重症患者气道管理专家共识

中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016) 2016-10-26 Neurosurgery 气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。中华医学会神经外科学分会联合中国神经外科重症管理协作组共同发布了《中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)》。 人工气道的建立 1.神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必须建立人工气道 2.人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施。 3.在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估 4.建立人工气道的过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害 人工气道的管理 1．需要定期对人工气道进行评估：

人工气道建立并给予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通气、氧合状况改善，缺氧得以缓解。必须严密监测人工气道的通畅程度、固定是否妥善、气囊压力情况等。应定期评估人工气道的固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。无论是气管插管还是气管切开导管，都有移位甚至脱出的风险。随着患者体位的改变，人工气道的位置也会改变。如果不能得到及时调整可能会出现导管脱出和位置异常，威胁患者生命。气管插管在口腔内可能打折或扭曲，如果不进行定期检查很难发现。气管切开管相对容易固定，但在皮肤外固定良好的情况下，皮下段和气管内部分可能出现位置改变，如尖端脱出气管移位到皮下层或管口与气管成角造成气管局部压迫等，应及时调整。 应定期评估人工气道是否通畅，及时调整避免造成严重后果。人工气道的内壁常常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。痰液黏稠、气道湿化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。呼吸时可以听到人工气道口因气流流速明显增快增强的气流声，甚至可以听到哨音。吸痰时吸痰管进入不畅和痰液黏稠具有重要提示作用。必要时可行纤维支气管镜检查证实。通过定期的评估并调整气道湿化和痰液引流措施可以有效避免气道痰痂形成。建议异丙托溴铵0.5 mg，希地奈德1 mg, 2～3次/d 需化吸入，同时可以静脉注射盐酸溴索30 mg, 2～3次/d,以利于祛痰。需要注意的是在自主呼吸较弱或肌力不足时可能不会表现出严重呼吸困难的典型临床表现，而直接造成窒息，导致严重后果。 另外，作为气管内的异物，可能对气管内壁造成局部刺激，诱发肉芽增生而导致气道狭窄。如果出现反复的气道狭窄表现，通过加强痰液引流不能缓解需考虑气管内肉芽形成。纤维支气管镜可以明确诊断。应定期监测人工气道的气囊压力。对建立人工气道但无需机械通气的患者不应向气囊内打气。只有机械通气患者才需要向气囊内打气以密闭呼吸通路。气囊压力过低会出现漏气和误吸，而过高的气囊压力则可导致气管壁受压，严重时发生缺血、坏死和穿孔，也可诱发气道痉挛导致

急诊氧气治疗专家共识

急诊氧气治疗专家共识 氧气治疗（氧疗）是急诊常用的治疗手段之一，合理氧疗能使患者获益，而不恰当的氧疗，非但不能使患者获益甚至有害。我国目前尚无统一的急诊氧疗规范，且仍存在众多误区。急诊常见急危重症，如急性心肌梗死、慢性阻塞性肺病（COPD）、失血性休克等在不伴有低氧血症的情况下可能并不需要常规氧疗，目前尚缺乏证据显示氧疗能够使血氧水平正常的患者获益。因此亟需制定氧疗共识，规范氧疗行为。 本共识总结目前已有证据，结合我国急诊氧疗特点，提出氧疗处方、降阶梯和目标导向原则。必须注意氧疗仅为改善患者缺氧的支持手段，临床仍应密切关注患者原发疾病的诊治。 1 专用术语与定义 氧气治疗（氧疗）：使用高于空气氧体积分数的气体对患者进行治疗。 低氧血症：指血液中的动脉血氧分压（PaO2）降低。大多数的学者将标准大气压下PaO2＜60 mmHg、经皮血氧饱和度（SpO2）＜90％，作为低氧血症的标准。

缺氧：指氧供不足以满足氧需求的病理生理状态。氧疗可以在某种程度上改善缺氧，但氧疗对于缺氧改善的程度取决于缺氧的类型。缺氧按照其原因可分为4 类：低张性缺氧、血液性缺氧、循环性缺氧、组织性缺氧。 低流量装置：装置提供的空氧混合气体流速低于自主吸气时的气体流速，吸气时有外源性空气补充。 高流量装置：装置提供的空氧混合气体流速高于自主吸气时的气体流速，吸气时没有外源性空气补充。 储氧系统：储氧系统可将氧气储存在储气囊中，吸气时可无外源性气体补充，但若储气囊未能储存足够氧气，吸气时将增加吸气负荷。 2 氧疗的基本原则 2.1 氧疗的处方原则 氧疗中应将氧气作为一种特殊的药物来使用，开具氧疗处方或医嘱。 2.2 氧疗的降阶梯原则

困难气道管理指南(2017)

困难气道管理指南（2017） 马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）李娟冷玉芳易杰高学（共同执笔人）鲍红光 中华医学会麻醉学分会专家组于2013年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践的更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变的，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对的标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。 制定本指南的目的是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到的困难气道，减少各种相关严重并发症的发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理的医务人员。可应用于除婴幼儿以外的各年龄段的患者。 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。 3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD 置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道： (1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。

围术期气道管理

围术期气道管理 手术室扈文哲 一、气道评估 气道的定义 气道：包括鼻、咽喉、气管、主支气管、叶支气管、段支气管、细支气管直至终末细支气管等部分。 气道分为三个部分： ①上气道，为自鼻至气管隆凸的一段呼吸道，包括鼻、咽、喉及气管等， ②大气道，指隆凸以下至直径2mm 的气道， ③小气道，指管径小于2mm 的气道。 困难气道： 1.以张口度、颈部活动度、Mallampati试验和甲颏间距作预测。 2.做CT、超声。 3.询问麻醉手术史，呼吸道相关外科疾病，OSAS、气管肿瘤等 具有三项以上指标异常预示困难气道 Mallampati 气道分级： 1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。 2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂 被舌根掩盖。 3级：仅可见软腭，此级病人预示有 插管困难。 4级：看不见软腭。

头后仰程度： 最大限度地屈颈到伸颈的活动范围，正常值>90度，从中立位到最大后仰位可达35度，<80度,易造成插管困难。 二、气管插管的方法 1.根据插管途径：经口、经鼻、经气管造口 2.根据插管前的麻醉方法： １）诱导插管：慢诱导插管、快速诱导插管 ２）清醒插管 3.根据插管前是否暴露声门：明视插管法、盲探插管法 气管导管的选择

小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式： F = 年龄＋18 或 ID = 岁 / 4 ＋4

插管工具 普通喉镜、关节喉镜 支气管镜、纤维支气管镜 管芯、特殊管芯 逆行插管 喉罩 气管食管联合导管 可视喉镜 视可尼 光棒 三、困难气道的处理 定义：具有五（六）年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。 困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation） 定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 困难气管内插管（DI）：1、困难喉镜显露2、困难气管内插管；3、气管内插管失败。 分类： 1、非紧急气道：仅有困难气管内插管，无困难面罩通气。 2、紧急气道：只要存在困难面罩通气。极易缺氧，必须紧急建立气道。

胸外科围手术期气道管理专家共识

胸外科围手术期气道管理专家共识（2012 年版） 支修益卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组 （首都医科大学宣武医院胸外科首都医科大学肺癌诊疗中心，北京 100053） 关键词：胸外科；围手术期；气道管理；专家共识 中图分类号：R826.63 文献标识码：A 文章编号：1007-4848（ 2013） 03-0251-05 DOI：10.7507/1007-4848.20130081 2012 年，卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组成员同麻醉学、呼吸病学和重症医学等领域专家进行多次讨论，撰写了《胸外科围手术期气道管理指南草案》。本指南仅针对胸外科围手术期气道管理的相关内容，不涉及其它肺部并发症。指南草案针对术前、术中及术后的肺部并发症危险因素及防治措施分别进行分析和阐述。 1 术前危险因素、风险评估及防治措施 1.1 术前危险因素 术前危险因素主要源于患者自身存在的状况，主要包括5 个方面。 1.1.1 年龄年龄＞ 65 岁的患者肺实质纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺顺应性下降、呼吸阻力增加，从而引起肺通气和换气功能减退，增加胸外科手术后气道炎症及肺部并发症发生的风险。 1.1.2 吸烟吸烟可导致呼吸道粘液纤毛清除功能紊乱、分泌物增加。长期吸烟者发生气道炎症及肺部并发症的相对危险度明显高于非吸烟者。 1.1.3 肺部基础疾病及其它胸部疾病术前合并呼吸系统疾病或慢性肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、结核等其它病变引起的肺间质纤维化等。 1.1.4 既往治疗史如术前接受过放疗和/ 或化疗，或长期应用激素，以及既往有胸部手术史及外伤史等。 1.1.5 健康状况和其它危险因素各种原因引起的营养不良、贫血等，肥胖，代谢性疾病如糖尿病，其它器官如心、肝、肾等功能不全亦是手术后气道炎症及肺部并发症的危险因素。 1.2 术前风险评估 胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估，包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气和弥散功能等，其中肺功能的具体评估标准见表1。根据患者术前的身体状况，美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前对手术危险性进行了分类， 见表2。 1.3 防治措施 胸外科手术患者在手术前应采取有效预防措施，以减少术后气道炎症及肺部并发症的发生。 1.3.1 戒烟临床戒烟指南（2012）明确指出戒烟 可以改善肺功能，逆转肺功能降低的速度。医生应建议患者首诊后尽早戒烟。 1.3.2 呼吸功能训练建议患者术前进行以下几方面的呼吸锻炼：（ 1）深呼吸训练：在围手术期内进行深呼吸锻炼有助于术后康复。（2）深呼吸训练器的使用：使用简易激励性深呼吸训练器可帮助练习深呼吸，增加肺活量，锻炼呼吸肌，以改善肺功能。（3）登楼训练：登楼训练可刺激呼吸中枢，使呼吸频率加快，肺容量加大，与此同时呼吸肌和呼吸辅助肌也得到了锻炼，有助于患者肺功能的改善。登楼的高度和时间根据患者的具体情况确定，以不加重患者疾病负担，同时达到锻炼效果为宜。 1.3.3 改善健康状况改善全身营养状况，对长期营养不良、蛋白质消耗而造成严重贫血、水电解质失衡者，应积极予以纠正。 1.3.4 物理治疗指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

困难气道管理指南(2017)

困难气道管理指南（2017 ） 马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）李娟冷玉芳易杰高学（共 同执笔人）鲍红光 中华医学会麻醉学分会专家组于20RR年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践的更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变的，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对的标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。制定本指南的目的是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到的困难气道，减少各种相关严重并发症的发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理的医务人员。可应用于除婴幼儿以外的各年龄段的患者。 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。 2. 困难面罩通气（difficultmaskventilation ， DMV :有经验的麻 醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1?2级可获得良好通气，3?4级为困难面罩通气（表1 ）。 3. 困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 4. 困难气管插管（difficult in tubati on ，DI）:无论存在或不存在 气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5. 困难声门上通气工具（supraglotticairwaRdevice ， SAD）置入和 通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6. 困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7. 根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道： （1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。 ⑵紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管, 均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合（Ca n't In tubatio n,Ca n'tORRge natio n.CICO）” ，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。 二、建立气道的工具和方法 用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉科医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。 1. 非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具 (SAD)三类。 (1)喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。 A. 直接喉镜：包括弯型镜片(Macintosh )和直型镜片(Miller )。选择合适的尺寸类型非常重要，必要时需更换不同尺寸类型的镜片和不同型号的喉镜柄。 B. 可视喉镜：包括 Glidescope、McGrath、C-Mac、Tosight 和 UE可视喉镜等，不需要口、咽、喉三轴重叠，可有效改善声门显露，但一般需借助管芯，以防显露

止血带的急诊应用专家共识

止血带的急诊应用专家共识 止血带（tourniquets，TQ）是一种简单、实用的止血工具，目前广泛应用于创伤事件、战伤及日常生活损伤的紧急救治。不能及时有效控制出血是可救治性创伤患者死亡的主要原因，止血带的使用可以起到临时止血，且可以应对资源相对不足的状况。战伤主要是火器伤、爆炸冲击伤等，大量可预防性死亡病例的分析与研究显示，这些严重损伤常导致四肢动脉损伤并伴有严重大出血，进而导致死亡，推荐止血带应用作为战场急救时不可控制的肢体出血伤员一线救治手段。 现有临床研究表明，在日常创伤中，潜在可预防的主要死亡原因也是出血，其中大约三分之一的致命性出血发生在四肢。合理使用止血带对平民严重肢体创伤出血是安全有效的，可使病死率显著下降，而并发症发生率未见明显增加。2013年美国外科学会和联邦调查局为改善枪伤和批量伤员的生存率，发布了(The Hartford Consensus)哈特福德共识，该共识强调早期使用止血带控制肢体出血是管理枪伤和批量伤时的关键组成部分。2016年3月第四版哈特福德共识推荐：止血带适用于任何损伤机制的肢体出血控制，包括机动车碰撞导致的肢体损伤和出血。 由于日常的损伤种类较多、致伤机制差异大、使用者能力不同、创伤伤员转运机制不同等原因，以及担心发生使用中发生神经损

伤、肢体缺血以及截肢等并发症问题，导致止血带在民用领域的使用存在一定争议。国内急诊和院前急救也见到由于止血带使用压力不够、绑扎位置错误等不当而导致了出血增多，严重者甚至造成失血性休克以致死亡的病例。为规范国内急诊外科临床以及院前急救诊疗行为，规范止血带的使用，参照国际国内的指南、规范以及文献，结合国内实际情况和急救医学特点，达成该共识，为急诊医生、院前急救者在创伤急救中规范使用止血带提供基本的指导。 1 常用止血带的类型 与临床特点 目前临床上可供急救使用的止血带有多种类型，其中最常见的是充气式、卡带式、布条式以及旋压式。各类型止血带使用范围和临床特点各不相同，精心设计的止血带能够可靠地实现出血控制，降低发生休克的风险，提高存活率。 1.1 充气式止血带 院内急救和骨科手术时的标准止血带。充气式止血带的特点是压迫面积较广，压力均匀，可根据连接的压力表随时测定、显示及调节压力，操作简便，安全性较高。分为电动充气式和手动充气式两种，其中电动式充气止血带主要用于手术室，由于其必须使

困难气道管理专家共识

困难气道管理专家共识 中华医学会麻醉学分会 困难气道(difficult airway) 的处理与麻醉安全和质量密切相关,50 %以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。从1993 年起,美国、德国、英国、加拿大等国纷纷采用了气道管理实践指南。这些国家的专业学会一致认为,根据各国的不同国情,选择应用实践指南能够减少气道相关并发症的发生。 中华医学会麻醉学分会组织专家组,在参考国外近年困难气道管理指南的基础上,结合国情和国内的临床经验起草和制定了这份困难气道管理专家意见,目的是为我国临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见,使困难气道的处理规范、便捷、准确,有利于降低脑损伤、呼吸心跳骤停、不必要地气管切开、气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。 困难气道的定义 困难气道的定义是:具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻) ,或气管插管时遇到了困难,或两者兼有的一种临床情况。 困难面罩通气(difficult mask ventilation) 麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/ 或合适的通气,使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2 在92 %以上。 1、由于一个或多个下列问题使得麻醉医师不可能提供适当的面罩通气:面罩密封不好,过度漏气,或气体出入的阻力过大。 2、面罩通气不足的体征包括(但不限于) : 看不到或不适当的胸部运动,听不到或不适当的呼吸音,听诊有严重梗阻的体征,紫绀,胃胀气或胃扩张,SpO2 降低,没发现或不适当的呼末二氧

化碳,肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足,以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变,如高血压,心动过速,心律失常等。 困难气管插管(difficult intubation) 1、困难喉镜显露:用常规喉镜,经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分(喉镜显露分级Ⅳ级) 。 2、困难气管插管: 无论存在或不存在气管病理改变,气管插管需要多次努力,更换喉镜片或调换操作者(喉镜显露分级Ⅱ～Ⅲ级,发生率为1～18 %) 。 3、插管失败:在多次插管努力后未能插入气管导管(喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级,发生率为0105～0135 %) 。 传统的困难气道定义是对常规直接喉镜显露下气管插管而言,近年来,随着各种新型气道工具进入临床,处理困难气道的情况得到改善,但困难气管插管仍然是日常遇到的问题,而且是否存在困难通气更是决定临床处理方法和后果的关键,因此根据有无困难通气将困难气道又分为非急症气道和急症气道。 非急症气道:仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况下,病人能够维持满意的通气和氧合,能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。将这种单纯的困难插管气道定义为非急症气道。 急症气道:困难面罩通气兼有困难气管插管时,病人处于紧迫的缺氧状态,必须紧急建立气道,这种不能正压通气同时可能合并困难气管插管的气道定义为急症气道。不能面罩通气又不能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。 困难气道的评估

气道管理

气道管理 指南： 1 多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)--------ERAS 2 ASA 2013年困难气道管理指南解读_刘鲲鹏 3 胸外科围手术期气道管理专家共识_2012年版_支修益 4 小儿麻醉气道和呼吸管理指南-2016 5 急诊气道管理指南 2016《岭南国际气道管理论坛》 ----第五届《气道管理南北大讲堂》 ---第九届《困难气道处理使用新技术培训班》 广州中医药大学第一附属医院建立了国内首个《起到工具展览室》，收集了国内外600多件气道工具，创建了国内首个《气道管理培训学校》。 培训班课程内容： 手术室演示+专题讲座+模型演练+病例讨论+软镜比赛+动物演练 课程安排： 临床演示 1 喷射通气的临床应用演示 2 可视插管软镜的临床应用演示（备用清醒插管） 3 I-gel 复合软镜联合插管演示 4 Ue光导管芯或Clarus的临床应用 5 光棒的临床应用演示

6 可视气道导管演示 7 喉罩盲探插管演示 8 超声与气道演示 专题演讲： 1 声门上喷射通气 2 从黄帝内经到困难气道处理思路 3 逆行插管和急救 4 喉罩与困难气道处理 5 美国困难气道的培训 6困难气道新进展 7 困难气道实践与羟考酮临床应用 8 胸科患者困难气道的挑战与处理策略 9 打开未预料的困难气道之门的新钥匙 10 头颈颌面部手术患者围术期困难气道管理 11清醒插管是处理预料困难气道的金科玉律？ 12 光棒的使用技巧 13 一例巨大甲状腺肿瘤患者的气道处理 14 困难气道病例及思路分析 病例讨论：4个 Workshop 1 可视插管软镜应用，双腔管定位及封堵管的应用 2 喉罩I-GEL系列的应用+Aintree

中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)

2016-10-26Neurosurgery 气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。中华医学会神经外科学分会联合中国神经外科重症管理协作组共同发布了《中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)》。 人工气道的建立 1.神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必须建立人工气道 2.人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施。 3.在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估 4.建立人工气道的过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害 人工气道的管理 1．需要定期对人工气道进行评估： 人工气道建立并给予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通气、氧合状况改善，缺氧得以缓解。必须严密监测人工气道的通畅程度、固定是否妥善、气囊压力情况等。应定期评估人工气道的固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。无论是气管插管还是气管切开导管，都有移位甚至脱出的风险。随着患者体位的改变，人工气道的位置也会改变。如果不能得到及时调整可能会出现导管脱出和位置异常，威胁患者生命。气管插管在口腔内可能打折或扭曲，如果不进行定期检查很难发现。气管切开管相对容易固定，但在皮肤外固定良好的情况下，皮下段和气管内部分可能出现位置改变，如尖端脱出气管移位到皮下层或管口与气管成角造成气管局部压迫等，应及时调整。

应定期评估人工气道是否通畅，及时调整避免造成严重后果。人工气道的内壁常常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。痰液黏稠、气道湿化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。呼吸时可以听到人工气道口因气流流速明显增快增强的气流声，甚至可以听到哨音。吸痰时吸痰管进入不畅和痰液黏稠具有重要提示作用。必要时可行纤维支气管镜检查证实。通过定期的评估并调整气道湿化和痰液引流措施可以有效避免气道痰痂形成。建议异丙托溴铵0.5 mg，希地奈德1 mg, 2～3次/d需化吸入，同时可以静脉注射盐酸溴索30 mg, 2～3次/d,以利于祛痰。需要注意的是在自主呼吸较弱或肌力不足时可能不会表现出严重呼吸困难的典型临床表现，而直接造成窒息，导致严重后果。 另外，作为气管内的异物，可能对气管内壁造成局部刺激，诱发肉芽增生而导致气道狭窄。如果出现反复的气道狭窄表现，通过加强痰液引流不能缓解需考虑气管内肉芽形成。纤维支气管镜可以明确诊断。应定期监测人工气道的气囊压力。对建立人工气道但无需机械通气的患者不应向气囊内打气。只有机械通气患者才需要向气囊内打气以密闭呼吸通路。气囊压力过低会出现漏气和误吸，而过高的气囊压力则可导致气管壁受压，严重时发生缺血、坏死和穿孔，也可诱发气道痉挛导致呼吸困难。严重哮喘或气道痉挛，在积极处理原发病及诱发困难同时，可配合布地奈德混悬液2 mg, 2次/d雾化吸入。一般气囊压力应控制在25～30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098kPa)。需要过高的气囊压力才能保持气道不漏气往往提示人工气道位置的异常，如气管插管过浅或部分脱出，气管切开管开口和气道成角等。通过监测气囊压力可以早期发现上述异常并予以纠正。调整为不出现漏气的最低压力是每日评估的目标。 2．应定期评估患者对人工气道的耐受程度，并给予适当的镇痛和镇静治疗和四肢约束： 留置人工气道会造成患者的不适，常常表现为躁动，甚至呼吸循环的改变。这在气管插管的情况下表现尤为明显，往往需要给予适当的镇静和镇痛治疗。在给予镇静和镇痛的同时需排除因人工气道异常导致的不适，如人工气道位置改变、过高的气囊压力、局部的压迫造成的不适。另外，气道之外的各种对机体对不良刺激也会引起不良反应和人工气道不耐受表现相似，这些表现往往提示机体病情的潜在改变。因此，在给予镇痛和镇静之前或同时，还需对患者全身情况进行必要的鉴别诊断。 从气道管理角度，镇静和镇痛的目标应该能够充分耐受人工气道的不适和气道内吸引导致的刺激。评价方法可参考相应的镇静和镇痛评分。留置人工气道的患者应每日评估是否需要四肢约束，在增加患者舒适度的情况下避免意外脱管。由于人工气道的带来的不适以及原发疾病对意识状态的影响，使患者不能完全配合治疗。临床上常常出现自主或不自主的拔管行为，造成患者风险。应每日评估患者的意识状态和配合程度。通过这些评估，对具有潜在拔管风险的患者进行有效适当的束缚和必要的药物治疗可以有效避免意外拔管。同时也可以对能够充分配合的患者解除约束。

急诊气道处理试题

一、单选题 1、人工气道包括那些？E A.口咽、鼻咽通气管 B.气管插管 C.气管切开及环甲膜穿刺 D.喉罩 E.以上均是 2、气管插管作用有那些？E A.防止异物吸入气道 B.提供稳定潮气量及高浓度氧 C.便于气管与支气管吸引 D.备选给药途经 E. 以上都是 3、呼吸囊溢气阀的作用是：C A.减轻操作者负担 B.确保通气 C.防止过度通气及气压伤 D.确保氧浓度 E.利于开放气道 4、面罩通气困难因素不包括：D A.肥胖和过度消瘦； B.下颌退缩、无牙、有胡须者； C.有习惯性鼾史者。 D.昏迷患者 E.头面部创伤者 5、关于Mallampati试验，下列说法错误的是哪个？A A.Ⅰ级只能看到硬腭 B.Ⅱ级可见咽峡弓、软腭 C.Ⅲ级只能看到软腭 D.Ⅳ级只能看到硬腭 E.Ⅲ-Ⅳ级为困难气道 6、打开气道的方法不包括B A.仰头抬颈法 B.单纯仰头法 C.仰头托下颌法 D.仰头抬颏法 E.舌颌上举法 二、多选题 1、下列哪些情况禁用鼻咽通气道BCD A.鼻孔粗大 B.凝血机制障碍 C.颅底骨折 D.鼻咽腔感染 E.鼻中隔偏曲

2、气管插管前准备包括以上哪些内容：ABCDE A.导管选择 B.气囊检查 C.管芯安放 D.导管涂布石蜡油 E.喉镜片选择及灯光亮度检查 3、关于气管插管的要点以下错误的有：BE A.中国成人一般使用中号喉镜片 B.成年男性选择6-6.5#气管导管 C.气管插管前需要预给氧 D.气管插管前要调整体位使口轴、喉轴、咽轴重叠 E.喉镜伸入会厌喉面上提暴露声门 4、环甲膜穿刺的并发症有：BCDE A.加重颈椎损伤 B.出血 C.气管狭窄 D.食管穿孔 E.皮下或纵膈气肿 5、气道问题导致死亡的因素有：ABCDE A.未意识到急需建立气道 B.不会建立气道或技术不熟练 C.未能识别气道放置错误 D.已建立好的气道发生脱位 E.胃内容物的误吸 6、以下关于人工气道正确的有：ABCDE A.尽管建立人工气道的方法很多，但仍无一种方法能够适用于所有紧急气道 B.急救人员必须掌握多种建立人工气道技术以应对不同情况下的气道紧急事件 C.急救人员必须掌握各种人工气道技术的适应症，并有能力在危急的情形下作出正确而迅速的选择 D.应用最安全的技术或方法保障患者的呼吸道通畅，提供持续有效的肺通气。 E.采取气道管理前，必须反复评估患者存在的潜在性损伤和可能发生的并发症，并需反复权衡气道管理措施的危险和有益作用。

《急诊气道管理共识》要点

《急诊气道管理共识》要点 气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急危重症患者生命体征的重要手段。虽然中华医学会麻醉学分会在2013年推出了我国的《困难气道管理指南》，但对于急诊患者，存在病种、病情、治疗环境等多方面的差别，无法有效指导急诊临床实践。中国急诊气道管理协作组结合急诊气道管理的特点，提出“优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤”为原则的急诊气道管理专家共识。协助急诊医师及相关从业人员掌握规范、高效的气道管理流程，提高急诊气道管理的质量。 1 急诊气道特点 急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性。下列因素均增加了急诊人工气道建立的难度：①在紧急情况下，没有足够的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者。②病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人工气道。③急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。④目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。⑤急诊从业人员气道管理经验参差不齐。因此，急诊医学科必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。

2 基本概念 2 1 急诊困难气道 接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。 2 2 困难气管插管 2 2 1 困难喉镜显露直接喉镜经过2次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级）。 2 2 2 困难气管插管无论存在或不存在气道病理改变，需要2次以上尝试气管插管。 2 3 紧急气道 只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。 3 急诊气道管理的临床决策流程

加速康复外科中国专家共识及路径管理指南2018版

加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版） 中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会 近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。ERAS的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。1总论 1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根

Development ，Assessment，Recommendationsof Grading （GRADE据 and Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。 本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。总论部分已有涉及的共性问题，各论部分从简。 1.2 ERAS定义ERAS以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。 有研究显示，ERAS相关路径的实施，有助于提高病人围手术期的安全性及满意度，可减少30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症发生率及再住院率。ERAS还有助于提高结直肠癌病人的术后5年存活率。

神经外科重症管理专家共识2013版

通讯作者：王任直，100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科，Email：wangrz@126．com；周定标，100853北京，解放军总医院神经外科，Email：shjwkk@sina．com ·标准与规范· 神经外科重症管理专家共识（2013版）中华医学会神经外科学分会 一概述 进入21世纪以来，现代神经外科从理念和设备已经发生了革命性的变化。尽管如此，在神经外科各个领域，尤其在神经外科重症医学（neurosurgical critical care）方面，仍然存在很大差别，诊疗规范各地仍存差异。近30年来，重症医学得到了长足发展，积累了丰富的经验。借鉴重症医学发展的经验和理念，做好神经外科重症方面的工作是未来发展的目标。为普及相关知识和理念，规范医疗行为，提高神经外科重症治疗水平，中华医学会神经外科学分会汇集学科内多名专家进行研讨，同时邀请重症医学、神经内科、急诊医学等专业的国内专家作为顾问，共同制定《神经外科重症管理专家共识（2013版）》（简称共识）。神经外科重症医学涉及神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业，是神经外科和重症医学的重要亚专业方向。专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。本共识适用成人神经外科重症患者。在北京大学循证医学中心的合作及指导下，本共识采用牛津循证医学中心的证据标准和推荐标准进行分级（表1）。 二神经外科重症单元的定义、收治对象 （一）神经外科重症单元的定义：神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和基本操作技术，同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术，依托先进的设备、仪器，对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。 （二）神经外科重症单元的收治对象：格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分以下的急性脑血管病患者、颅脑损伤患者及脊髓损伤患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态等神经系统急重症患者。 三神经外科重症单元的配置条件 参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）的规范标准［1］，神经外科重症医学单元作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备，医护人员应该接受过神经科学和重症医学的相关训练，有副高级以上医师全面负责医疗工作。建议有条件的医疗单位，医师人数与床位之比为0．5 1?1以上，护士人数与床位数之比为2 3?1以上。还可以根据各医疗单位具体情况配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师以及其他配套设备的技师。建议单元规模以10 20张/100张床位为宜，每病床使用面积不少于9．5m2，建议15 18m2，床间距应在1m以上（单人房间每床使用面积建议为18 25m2）。床体需满足体位变化要求，为重症病房专用床。室内温度应维持在24?，相对湿度60%左右。可根据情况增加单间病房的比例以及设立单独的正、负压病房，必要时配置空气净化设备。 单元配置根据各级医院的具体条件及必要性，建议参考如下设备配置方案：（1）一般配置：多功能监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图机、排痰仪、胃肠营养泵、间歇充气加压泵、低温治疗设备、血气分析仪、多功能气垫床（医院相关科室能够提供床旁X线拍片、床旁B超以及相应的微生物学实验室检查）。（2）神经专科配置：颅内压监护仪、经颅多普勒、脑电监测仪。（3）可选配置：纤维支气管镜、移动超声、移动CT、脑组织氧含量监测仪、脑组织微透析仪，气道湿化设备。 四神经外科急诊及重症患者处理流程及监测 现代重型颅脑损伤、脑血管病以及合并多器官功能障碍的神经急重症逐渐增多，此类患者病情复杂甚至危及生命，需要作出迅速处理和治疗。因此建立急诊通道［2］，同时密切监测围手术期患者并按照规范的救治流程，抢救神经外科急重症患者意义非常重大（图1）。 五神经外科重症患者的全身及专科功能评估 （一）全身查体及基本生命体征的维护 要对收入神经外科重症单元的患者进行系统全身查体，对患者的循环系统、呼吸系统、血液系统、骨骼系统、内分泌等进行初步评估，掌握患者的整体状况。同时利用心电图、无创血压、有创连续动脉压、中心静脉压（CVP）、肝肾功能、血尿渗透压、凝血功能、体温以及外周氧饱和度等的监测结果，及时调整系统性治疗目标及方案，使实施的治疗措施能够有效维持重症患者的基本生命体征。 （二）神经系统专科查体及神经功能监测［3-5］ 1神经系统查体及评分：患者纳入神经外科重症单元管理后，要对神经系统的一般反应、瞳孔状况、脑神经反应、运动感觉、生理反射以及病理反射等进行系统查体，评估GCS评分（表2），掌握患者的基本状况。 2颅内压及脑灌注压监测：颅内压（ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。诊断性的临时测定颅内压可根据患者的临床表现和实际情况进行腰椎穿刺测压，神经外科