消化道内镜学习笔记
消化道内镜学习笔记
一、适应证与禁忌症
1?1适应症
1、有消化道症状，怀疑食管、胃、十二指肠炎症、溃疡及肿物者
2、上消化道出血，原因及部位不明者
3、其他影像检查，怀疑有消化道病变而未能确诊者
1?2禁忌症
1、严重心肺疾患，
2、怀疑有休克、消化道穿孔的危重患者
3、不合作的精神病患者
4、口腔、咽喉、食管急性炎症患者，
5、胸主动脉瘤及脑卒中患者
1?3相对禁忌症
1、心肺功能不全，
2、消化道出血血压不平稳，有出血倾向、血色素低于50ｇ／L者
3、高度脊柱变形，巨大食管或十二指肠憩室。
二、常用内镜诊断治疗器械
2?2诊断用：活检钳、细胞刷、照影导管
2?2治疗用：异物钳、圈套器、热活检钳（热钳）、电凝器、注射针、止血夹
高频电刀、导丝、取石篮、碎石器、气囊导管（本列器械常用于ERCP）
三、胃镜术前准备
3?1患者准备患者检查前一天晚上8点以后禁食，可以喝水；检查之日空腹，禁药禁食禁水
3?2特殊患者：
1、高血压、冠心病、心率失常的患者，应了解其血压，心电图状况，若有禁忌症，应暂缓检查。
2、做过上消化道钡剂检查的患者，应在2～3日后再进行胃镜检查。
3、有严重幽门梗阻的患者，应在洗胃之后再作检查。
3?3术前用药予患者口含5ｍｌ利多卡因注射液5～10分钟，吐掉
要教会患者在插镜时配合好吞咽动作，头不要后仰，尽量下低，有口水要让它自己慢慢流出来。不要吞咽口水，以防口水进入气管引起呛咳。如有强烈恶心、呕吐，可作深呼吸。一般有充分准备的患者，检查中配合较好，反应也较少。
3?4患者体位左侧卧位，下肢自然弯曲，体位要舒适。嘱患者张嘴咬住口圈。如果大弯侧病变或黏液糊遮挡，可以改为俯卧位或仰卧位。
3?5器械准备安装胃镜，注意胃镜的电器部是否接好；注意负压管、吸水管是否接好；注意打水打气吸水吸气的按钮是否工作正常；踩图取图是否正常。作白平衡调节。用酒精纱布将镜身、弯曲部，前端部擦拭一遍。
四、胃镜插入法
左手持内镜操作部，右手（或助手）握住内镜硬性部，调节弯角钮，使软管部略弯曲，弯曲角度应尽量使内镜纵轴与食管方向一致。
内经通过舌根后，从一侧的梨状隐窝插入。若遇阻力，可以嘱患者配合做吞咽动作时再插入。不要强力插入，以免造成损伤。
内镜插入距门齿15ｃｍ，可边注气，边通过胃镜。距门齿40ｃｍ左右，可见贲门及其上方的齿状线，在开启的状态下通过胃镜，进入胃体。
进入体腔后继续注气，使胃体张开。调节弯角钮向左、向下，进入胃体。（或向左旋转镜，进入胃体后，再向右旋转镜身，使内镜恢复常态）。至胃体下部后调弯角钮向上，使胃镜进入胃窦部。如果是钩状胃，应该强力使弯角钮向上，推送胃镜进入胃窦。
进入胃窦部应该保持使幽门在视野中央，若幽门紧闭，胃窦蠕动较剧烈，应嘱患者缓慢呼吸，尽量使镜端对准幽门。如果幽门紧闭，可以对准幽门稍打气或者打水或者直接用镜头轻触幽门，促使幽门开放。进幽门应该调节弯角钮，不应直捣。
通过幽门时，如果无视野，是胃镜紧贴球部前壁，可以稍稍退镜并打气。然后右旋镜身，同时调弯角钮向右向上，进入十二指肠降段。
五、观察法
胃镜一般做退镜观察。按十二指肠降部、球部、幽门、胃窦、胃角切迹、胃体、胃底贲门、食管的逆行顺序观察。
5?1十二指肠降部环形皱襞，呈典型的小肠管腔结构，有时可见十二指肠大乳头及副乳头。5?2十二指肠球部内镜退至幽门口，观察前壁，调节弯角钮向上向右，分别观察球部小弯及后壁。
5?3 胃窦以幽门为中心，调节弯角钮观察胃窦四壁。（视野上、下、左、右分别为胃窦的大弯、小弯、前壁、后壁），应观察幽门的开闭、形状、有无胆汁反流等。
5?4胃角胃镜退出胃窦，见到胃角，尽量使弯角钮向上，推进胃镜，向左旋转镜身，观察小弯；再退出，向右旋转镜身，观察大弯。
5?5胃体胃体后部应该把弯角钮向右观察，以免遗漏。
5?6 胃底、贲门胃底在左侧位时，是胃内最低部位，有潴留的胃液，称为黏液糊。观察其色、质、量。胃镜退至胃底上部时，转动镜身向右，调弯角钮向上，继续推送胃镜。观察贲门。翻转观察时，胃镜的上、下、左、右分别是大弯、小弯、后壁、前壁。
5?7食管、贲门结束尾部观察后，应吸尽胃部的气体，避免术后腹胀。将胃镜退至食管下方，观察贲门，注意贲门的开闭情况。继续退后，观察食管。其视野的上、下、左、右分别为食管的右侧壁、左侧壁、前壁、后壁。
六、活检
活检应该在拍片完毕后进行，以免影响观察。一般钳头伸出2ｃｍ左右为好，方向应与目标组织垂直。炎性组织一般取2～3块，溃疡与肿瘤应该取4～6块，应夹取病灶周围的粘膜组织，不要夹取无组织的坏死组织。
胃镜的诊断
一、食管
1?食管炎关键是看食管粘膜有无破损。
黏膜破损如糜烂，溃疡等，轻者多为出血点、出血斑，溃疡为白苔、融合或非融合性病。单纯的红肿不能认为是破损病变。
食管黏膜增生性改变可见结节状改变或肥厚。
并发症改变如Barret食管、食管狭窄。
1?1食管炎的内镜分型
1?1?1洛杉矶分类法
A级病灶局限于食管粘膜皱襞，直径《0.5CM
B级》
C 级病灶在粘膜顶部融合，但不环绕整个食管壁。
D级病灶相互融合，且范围》75％的食管壁。
1?1?2 Mｉｌｌｅｒ分类法
1级一个或数个黏膜病变，相互融合为红斑或浅糜烂。
2级融合性食管糜烂渗出病变，但不累及食管全周。
3级食管全周糜烂，渗出。
4级溃疡、食管壁纤维化、狭窄、缩短、疤痕化及Barret食管。
2食管静脉曲张
2?1记录格式
部位（L）Ls 食管上段的静脉曲张Lm 食管中段的静脉曲张
Li 食管下段的静脉曲张Lg 胃底的静脉曲张
形态(F) F1曲张的静脉呈线状F2 曲张的静脉呈串珠状,
F3 曲张的静脉呈结节状
色泽(C) Cw 静脉瘤呈白色Cb 静脉瘤呈青蓝色
红色征(RC) RC(-)无红色征RC(+)血管局限性发红
RC(++) 介于(+)和(+++)之间RC(+++)血管全周发红
出血所见无出血/ 喷射性出血/ 渗血
2?2举例描述
1、食管静脉曲张Li、F
2、Cb、RC(++)、无出血。
含义：食管下段静脉曲张、串珠状、青蓝色、红色征中度、无出血。
2、食管经脉曲张Li+m+s、F
3、Cb、RC(+++)、渗出性出血。
含义：食管上中下全段均有静脉曲张，结节状、青蓝色、重度红色征、渗出性出血。2?3 孤立性静脉曲张老人可见食管中段有曲张静脉，长度《1CM，单发，青紫色，无红色征
3 食管癌
3?1 表浅型食管癌肿瘤细胞仅侵及粘膜和粘膜下层，未侵及固有层
0～1型表浅隆起型，病灶轻度隆起>1MM
0～2型表面平坦型，包括
2A型：轻度隆起型，隆起高度《1MM
2B型：平坦型，仅有少许色泽变化。
2c型：轻度凹陷型，凹陷深度在0.5MM以内。
0～3型表面凹陷型，凹陷深度》0.5MM
肿瘤早期发现可作碘液染色。由活检孔喷洒复方碘液3～5毫升，观察显色。正常组织
显示棕褐色，癌细胞则不显色。
3?2 进展型食管癌
隆起型以增生、结节、坏死病灶为主。溃疡型以溃疡为主，周围浸润小于溃疡面积。
溃疡浸润型溃疡周围浸润面积大于溃疡面积。
弥漫浸润型食管壁隆起，病变与坏死型溃疡交替出现，常导致食管狭窄。
无法分类镜下特征不显著，但病理活检呈阳性。
4 食管其他病变
4?1 食管憩室
1型憩室与食管腔有明显的间隔，呈较明显的腔。
2型食管部分膨出，形成浅憩室，分隔不明显。
3型憩室与食管分界不明显。
4?2 贲门失迟缓证
由贲门痉挛所致，日久形成巨食管证，内镜下可见食管下端为粘膜皱襞聚集形成的玫瑰花结，内镜通过困难。食管巨大，可见炎性改变。
4?3 食管裂孔疝
滑脱型齿状线上移，距门齿不足40CM，食管与胃连接部为胃粘膜翻转形成的疝囊，疝囊的下方有膈肌所致的狭窄环，食管粘膜常伴有反流性食管炎。
食管旁型食管胃连接部大致正常。因胃底部大弯侧突入胸腔，在翻转观察时可见到疝囊。
食管贲门粘膜撕裂征因胃内压增高，呕吐而致食管、胃粘膜撕裂，常为纵形裂痕，可有渗血或血凝块覆盖，病程较久者，可有白苔覆盖。
二、胃
1?慢性胃炎
Schinder分类法将慢性胃炎分为原发性和伴随性（与溃疡或胃癌并存）
原发性胃炎可分为：
1?1慢性浅表性胃炎内镜下见充血性斑点状红斑，或散在出血点及小糜烂、粘膜水肿，并有黏液附着。
1?2慢性萎缩性胃炎特点为粘膜变薄，可见粘膜下血管（尤其以胃窦部可见到胃壁的血管为准），伴有增生或肠化生等改变。原因是胃壁的腺体萎缩消失，使粘膜变薄，粘膜下血管暴露而致。若伴有红色小颗粒状增生，称为萎缩增生性胃炎。有重度肠化生的萎缩性胃炎者，可见到白色扁平隆起（卵圆石型）应该在胃窦取样活检，不要轻易诊断肠化生。
1?3 特殊类型的胃炎
1?3?1急性糜烂性出血性胃炎内镜表现为多样性，如：弥漫性出血点、出血斑、多发性糜烂及浅表性溃疡等。
1?3?2慢性糜烂性胃炎又叫作疣状胃炎或痘疹样胃炎，多见于胃窦部，内镜下特征为脐样凹陷型隆起，也可呈章鱼吸盘样。凹陷处可为出血斑或白苔。隆起为慢性炎症导致，通常不超过5mm。
1?3?3胃粘膜巨皱襞症是胃粘膜良性上皮增生所致。粘膜皱襞粗厚呈脑回状，表面有糜烂或者溃疡，是胃肠道失蛋白症的原因之一。
2?胃溃疡是胃粘膜组织局限性缺损。可有白苔及周围粘膜炎症的改变。
记录胃溃疡应该从部位、四壁、深度、大小、形态、病期阶段、溃疡的间接征象等方面来记
录。
2?1解剖部位可分为贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦、幽门
2?2四壁大弯、小弯、前壁、后壁
若溃疡位于幽门和十二指肠球部交界处，无法区分部位可以统称为幽门十二指肠球溃疡。2?3深度UI-I 组织缺损局限于粘膜层内。（即糜烂）
UI-II 缺损达到粘膜下层。
UI-III 缺损达到固有肌层。
UI-IV 缺损穿过固有肌层。（标志：溃疡深凹或者周围有明显的皱襞集中）
2?4大小凭肉眼判断，胃角切迹处的前、后间距为5cm。若溃疡掌五分之一，即1cm。2?5形态一般是圆形或者类圆形，若是线状，多难治。
2?6病期阶段
2?6?1活动期：（A）期, 厚白苔
（A1）期：厚白苔，周围粘膜肿胀、发红，无粘膜纠集。
（A2）期：厚白苔，溃疡边缘开始出现红色的再生上皮，周围粘膜肿胀减退，开始出现粘膜集中。
2?6?2 愈合期：注意在观察凹陷型的病灶时，应该重点观察周围粘膜的变化，而不仅看白苔的变化。如有无粘膜皱襞融合，有无中央凹陷。
3? 胃的良性肿瘤
3?1胃息肉一般呈丘状、半球状、球状、有基或无基，大小不等，部位各异。
分型：I型：起始部平滑，界限不清。
II型：起始部界限较明显，无蒂。
III型：起始部略小，有亚蒂。
IV型：起始部明显狭小，有蒂。
3?2胃粘膜下肿瘤（SMT）
是粘膜下非上皮肿瘤，如平滑肌瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、异位胰腺、炎性肉芽肿等。其特征为：
1、丘状、半球状或球形隆起
2、基底宽大，境界不如息肉明确
3、表面光滑，可有糜烂或溃疡形成
4、由于肿瘤位于粘膜下，可见到桥形皱襞
见到粘膜下肿瘤应该作病理检查或者作B超。通常平滑肌瘤多位于为提上部或胃底，异位胰腺多位于胃窦。
4?手术后胃
4?1贲门切除后切除的是胃体上部和胃底。应看食管胃吻合口情况。注意有无反流性食管炎、吻合口炎、吻合口狭窄、有无肿瘤复发。
4?2胃大部切除后
4?2?1毕氏I式切除胃大部切除后，胃与十二指肠吻合、吻合口远端应为十二指肠粘膜。注意看残胃、吻合口、十二指肠粘膜情况。
4?2?2毕氏II式切除胃大部切除后，胃与空肠吻合，吻合口远侧为空肠粘膜，嵴突部位为空肠鞍部，两侧分别为空肠输入襻和输出襻。
检查时要注意胃、吻合口、空肠情况。注意有无炎症、溃疡、肿瘤复发。
5?十二指肠
5?1十二指肠球炎内镜下见粘膜充血水肿粗糙、脆性增加、有瘀点或瘀斑，有时可见糜烂或粗大皱襞或结节。
5?2十二指肠溃疡球部：前壁最多见，其次后壁及大弯、小弯最少。
记录十二指肠溃疡应该看其部位、个数、大小、形态、分期、球腔有无改变。
接吻溃疡溃疡对称分布于前、后或小弯、大弯两侧。
5?2?1形态圆、类圆、不规则形、线状、霜斑样四类，以圆形最多。
霜斑样溃疡仅见于球部溃疡，特征为在充血的十二指肠粘膜基础上有多处散在的小白苔。5?2?2 分期同胃溃疡。
5?3十二指肠肿瘤
5?3?1十二指肠良性肿瘤
5?3?2十二指肠腺瘤半球形小结节，广泛增生呈铺路石样外观。
5?3?3十二指肠恶性肿瘤少见，可呈息肉型、溃疡型、溃疡浸润型，多见于十二指肠降段。
6? 乳头部病变
6?1乳头炎乳头肿大，表面红肿或糜烂。
6?2乳头癌乳头失去常态，肿大，呈菜花样，表面糜烂或有溃疡形成。
7? 十二指肠憩室多见于乳头部周围，可单个或多个，包绕乳头或在乳头周围，憩室与胆道疾病密切相关。
结肠镜的诊断
一、结肠
1?慢性结肠炎常见于直肠、乙状结肠，严重者累及全肠，呈连续性或区域性分布。
粘膜表面光滑，有充血水肿、血管纹理增粗、紊乱，还见到半月襞增厚，网状结构消失，肠腔痉挛，与正常粘膜分界不清，偶见个别小的炎性息肉。
2? 炎性肠病
2?1溃疡性结肠炎以粘膜糜烂、浅溃疡为主，可伴有假性息肉和粘膜桥，多位于左半结肠。
1、粘膜充血水肿，粗糙伴细颗粒状
2、糜烂及溃疡病变表浅且呈多发性，局限于粘膜、粘膜下层，弥漫且密集
3、假性息肉和粘膜桥：假性息肉呈多发性、无蒂，小于0.5cm，散在或密集分布；
粘膜桥：由于溃疡反复发作及愈合，并向下掘进，致使边缘上皮增生，在溃疡面上相对愈合连接而成。临床意义同假息肉。
4、粘膜萎缩，粘膜失去光泽，较为苍白，血管纹理紊乱。
分期
活动期：溃疡表浅，形态不规则，纵横交错，周围粘膜明显充血糜烂，组会变脆，接触易出血，几乎见不到正常粘膜。
缓解期：粘膜有多发性假息肉，粘膜桥及粘膜萎缩。
慢性活动期：假息肉、粘膜桥、粘膜萎缩及充血水肿、糜烂、表浅溃疡。
如反复发作且严重者，晚期患者出现肠管缩短，结肠袋半月襞消失，肠腔变形，粘膜表面粗
糙，呈虫咬样，即X线上所谓铅管样结肠。
2?2克罗恩病是原因不明的以肉芽肿合并溃疡或纤维化为特征的消化道非特异性炎症性疾病。
主要侵犯空肠、肠、结肠，以回肠末端多见。累及结肠者以右半结肠最多发。
分布方式：跳跃式，节段性分布。
内镜表现：
1、溃疡：呈小圆形或针尖样、多发性且表浅，周围右红晕，相间粘膜正常；重者溃疡变大变深且相互融合，沿肠管纵轴分布，形成特征性纵形溃疡。溃疡表面可附有黄白苔，边缘隆起，可右假息肉和卵石样改变。
2、卵石征：隆起较低，顶部圆钝，是粘膜下纤维化、水肿及深溃疡分割而成。
3、狭窄：病变晚期肠壁广泛纤维化，引起肠腔狭窄，特点为短环状、节段性分布。
4、其他：假息肉混杂于卵石证和溃疡边缘，并可引起肠管变形，结肠袋和半月襞消失，且病变可分布于肠管系膜，一侧呈不对称分布。
分型1、溃疡形成型2狭窄型3、卵石征型
2?3 肠结核
内镜表现：
1、溃疡：典型溃疡呈环形，绕肠腔环形伸展，边缘陡峭、不规则，表面附有白色或黄色苔
2、假息肉或增生结节：多见于病变早期，主要累及肠壁粘膜下的淋巴组织，引起肠壁增厚、表浅糜烂和大小不等的假息肉。病情发展后，假息肉融合可变成较大呈团块的增生结节
3、狭窄：多见于肠结核愈合期，疤痕形成使肠管变形，严重时肠腔缩短变窄。
4、回盲瓣变形
5、疤痕和假憩室：都见于愈合期，在病变处，可见纵横交错的疤痕，其间有深凹的假憩室形成。
2?4 结肠息肉一般呈圆形或卵圆形，表面光滑或分叶状，大小不一，分肿瘤性和非肿瘤性两类
分型管状腺瘤最常见。一般呈扁平状，腺瘤大者表面呈分叶状，直径小于1cm。
绒毛状腺瘤好发于直肠、乙状结肠。腺瘤呈绒毛构造。一般无蒂，呈灰红色，并有许多指状突起，病变有厚而粘稠的黏液覆盖，体积大，一般直径大于2～3cm，呈绒球状、花坛状或菜花状。绒毛状腺瘤高度恶变倾向。
混合性腺瘤表面不光滑，呈分叶状或乳头状突起，直径大于2cm
错构瘤性息肉包括幼年性息肉和Peutz-Jeghers综合征。前者见于儿童和青年人，单发，多见于直肠、乙状结肠。息肉均有细长的蒂，呈球形或梨形，表面光滑，表面有出血点或者明显充血。
Peutz-Jeghers综合征黑斑肉综合征表现为全胃肠道多发性息肉，并有皮肤及南磨的色素沉着。呈黑色或棕黑色，常见于口唇周围、颊粘膜和手足掌面。有遗传性，呈全胃肠道散在分布，以小肠息肉多见，其次为大肠。
炎症性息肉是假性息肉。多发性，分布于肠道炎症收累及肠段，多数息肉小于0.5cm，无蒂，表面较苍白，质脆，周围粘膜有炎性改变。息肉大小一般比较一致，个别可大于1～2cm。2?5大肠癌
早期大肠癌都为隆起形。有蒂Ip型、无蒂Is型、有亚蒂Isp型、扁平隆起IIa型、
隆起中央有溃疡IIa+IIc型。
粘膜内癌为有蒂或亚蒂的球形息肉，直径多小于2cm。
粘膜下层浸润癌较大，直径多大于2cm，表面发红，凹凸不平，多有糜烂或浅溃疡。应该做组织活检。
进展期大肠癌用胃癌的Borrmann分类法。
胃镜报告常用格式与术语
插镜情况：胃镜到达十二指肠降部上段，插镜顺利。镜下所见：
食管：各段粘膜形态和色泽正常。
各段粘膜轻度充血，血管网尚清晰，粘膜欠光滑。
上中段粘膜形态色泽正常。下段粘膜充血，见散在糜烂灶和陈旧性血痂（反流性食管炎A 级）
上段形态及粘膜色泽正常，中、下段粘膜充血，白色粘液附着，未见狭窄及新生物。
上中段粘膜形态色泽正常，下段距门齿35cm处见一0.2×0.2cm白色粘膜轻度隆起，表面光滑（已活检钳除）――食管下段粘膜增生
贲门：开闭好，齿状线清晰。
胃底：粘膜正常，粘液糊（清亮、稍浊、量少、量中）
粘膜正常，粘液浊，呈黄绿色（胆汁反流性胃炎）
粘膜充血，糊清亮，见一0.4×0.5cm粘膜轻度隆起，表面光滑，颜色与周围粘膜一致
胃体：粘膜（轻度充血、充血水肿、潮红充血），未见溃疡
粘膜充血，未见溃疡，附着胆汁斑。（胆汁反流性胃炎）
粘膜充血，胃窦体交界的大弯和后壁分别将爱你0.3×0.4cm半球状息肉，表面光滑，行高频电凝息肉摘除术，术程顺利，未见活动性出血。息肉送病理检查。（胃息肉－窦体交界，山田II型，高频电凝息肉摘除术后）
胃角：弧形，粘膜光滑。
胃窦：粘膜花斑样充血水肿，局部斑片状潮红，蠕动正常（活跃）
粘膜轻度充血，未见溃疡
充血水肿，附着胆汁斑，蠕动活跃
见少许浅糜烂；
见散在疣状糜烂，局部皱襞形成
粘膜花斑样充血，红白相间，白相较明显，稍粗糙，蠕动正常（慢性浅表萎缩性胃炎）
幽门：圆形，开闭好；欠圆；长期开放
圆形。开闭好，随着胃窦蠕动波见胆汁反流至胃内。
从幽门口可见球部有一粘膜隆起，阻塞幽门出口处
球部：粘膜充血水肿，未见溃疡，球腔无变形（十二指肠球部炎症）
球腔变形变窄，镜身勉强通过；
粘膜充血肿胀，见一粘膜隆起阻塞球腔，无法详细观察
粘膜充血，前壁见两处0.2×0.3cm白色溃疡疤痕，皱襞集中，未见白苔，未见活动性出血（S2）粘膜充血水肿，前壁见一0.1×0.3cm浅凹陷溃疡，四周潮红，皱襞集中，大弯见一0.2×0.2cm 凹陷溃疡，披白苔，边缘潮红整齐，球腔变形
粘膜充血水肿，前壁见一0.7×0.8cm 深凹陷溃疡，披白苔和新鲜血痂，有少许活动性渗血。给予冰冻生理盐水冲洗后，出血未见增加。球腔变形（十二指肠球部溃疡A1期并出血）
粘膜充血水肿，见散在霜降样溃疡，大小0.1cm至0.2cm不等，边缘齐，球腔未见变形
（十二指肠霜降样溃疡H1期）
球降交界：粘膜正常，未见溃疡
见一巨大深凹陷溃疡，披厚白苔，无法详细观察。局部结节样增生，触之易出血。该处管腔明显变形变窄，镜身勉强通过。
降段：上部粘膜（正常、充血）。
上消化道出血紧急内镜检查和止血
上消化道出血紧急内镜检查和止血 [适应证] 急性上消化道出血，尤其是原因不明者，在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接受紧急内镜检查和止血治疗。 [禁忌证] 1.严重心、肺功能不全； 2.疑有消化道急性穿孔； 3.不能耐受内镜检查或不能配合者。 [术前准备] 术前半小时给予山莨菪碱10ml肌肉注射。急性大出血时，由于胃内积血过多，影响观察。可先行冰盐水洗胃，但往往收效不大。急诊镜检的时间越早越好，一般于末次呕血或柏油便后内镜检查的诊断符合率较高。 [操作方法及程序] 先按上消化道内镜检查方法找到出血原因，然后止血。 1.局部喷洒药物止血溃疡出血或黏膜病变出血，先清除血凝块，暴露出血灶，然后用冲洗管自钳道内插入，在直视下对出血灶喷洒止血。常用的止血药有凝血酶和1：10 000肾上腺素。 2.硬化剂注射止血主要适用于食管和（或）胃静脉曲张破裂出血亦可用于溃疡出血或糜烂出血。常用硬化剂有1%乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸钠，无水乙醇等。内镜直视下，于出血静脉内及其周围分别注射硬化剂，每次总量20~30ml。 3.高频电凝止血适用于溃疡出血、糜烂出血及血管畸形出血。内镜下先冲洗清除病灶表面血凝块，然后用电凝探头接触出血灶，用凝固电流通电数秒。烧灼时出血灶组织及血管凝固发白，出血停止。必要时可反复电凝止血。 4.激光光凝止血主要适用于血管瘤、血管畸形和溃疡的止血等。内镜下发现出血灶后，根据不同激光类型，采用接触病灶或非接触病灶方式，应用适当功率行激光止血治疗，但血管应避免激光功率过大，以免发生炭化甚至出血。 5.氩气血浆凝固止血APC是通过非接触型高频凝固装置，从特殊的附件中放出氩气的同时，高频电流装置放电产生等离子光束进行凝固。对组织深部的凝固作用小，对组织侵袭也小，所以对壁薄的消化道出血、大面积黏膜面的弥漫性出血有效。本法器械小、操作简单、安全性高。使用时应注意：过量氩气会使消化道扩张。 6.微波及钛夹止血微波止血的操作及治疗效与高频电凝止血相似。小动脉破裂出血可经内镜应用钛夹钳夹住可见的血管或整个病灶作机械性止血，疗效明显。钛夹可置放一个或数个。 [并发症] 主要并发症有出血、穿孔、心肺意外、药物反应、感染和窒息等。
上消化道出血紧急内镜检查和止血诊疗规范
急性上消化道出血，尤其是原因不明者，在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接受紧急内镜检查和止血治疗。 二、禁忌症： 1.严重心、肺功能不全。 2.疑有消化道急性穿孔。 3.不能耐受内镜检查或不能配合者。 三、准备： 术前半小时给予山莨菪碱10mg肌内注射。急性大出血时，由于胃内积血过多，影响观察。可先行冰盐水洗胃，但往往收效不大。急诊镜检的时间越早越好，一般于末次呕血或柏油便后内镜检查的诊断符合率较高。 四、方法： 先按上消化道内镜检查方法找到出血原因，然后止血。 1.局部喷洒药物止血溃疡出血或黏膜病变出血，先清除血凝块，暴露出血灶，然后用冲洗管自钳道内插入，在直视下对出血灶喷洒止血。常用的止血药有凝血酶和1∶10000肾上腺素。 2.硬化剂注射止血主要适用于食管和（或）胃静脉曲张破裂出血，亦可用于溃疡出血或糜烂出血。常用硬化剂有1%乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸酸钠，无水乙醇等。内镜直视下，于出血静脉内及其周围分别注射硬化剂，每次总量20～30ml。 3.高频电凝止血适用于溃疡出血、糜烂出血及血管畸形出血。内镜下先冲洗清除病灶表面血凝块，然后用电凝探头接触出血灶，用凝固电流通电数秒。烧灼时出血灶组织及血管凝固发白，出血停止。必要时可反复电凝止血。 4.激光光凝止血主要适用于血管瘤、血管畸形和溃疡的止血等。内镜下发现出血灶后，根据不同激光类型，采用接触病灶或非接触病灶方式，应用适当功率行激光止血治疗，但血管应避免激光功率过大，以免发生炭化甚至出血。
5.氩气血浆凝固止血（argon plasma coagulation，APC）APC是通过非接触型高频凝固装置，从特殊的附件中放出氩气的同时，高频电流装置放电产生等离子光束进行凝固。对组织深部的凝固作用小，对组织的侵袭也小，所以对壁薄的消化道出血、大面积黏膜面的弥漫性出血有效。本法器械小、操作简单、安全性高。使用时应注意：过量氩气会使消化道扩张。 6.微波及钛夹止血微波止血的操作及疗效与高频电凝止血相似。小动脉破裂出血可经内镜应用钛夹钳夹住可见的血管或整个病灶作机械性止血，疗效明显。钛夹可置放一个或数个。 五、注意事项： 上消化道出血紧急内镜检查和止血主要并发症有出血、穿孔、心肺意外、药物反应、感染和窒息等，注意防治并发症。
上消化道内镜检查操作规范
上消化道内镜检查操作规范 上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的粘膜形态及病变，如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。 【适应证】 1.有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等。 2.上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者。 3.原因不明的急(慢)性上消化道出血或须做内镜止血治疗者。 4.须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。 5.高危人群(食管癌、胃癌高发区)的普查。 6.须做内镜治疗者。 【禁忌证】 1.食管、胃、十二指肠急性穿孔。 2.严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者。 3.精神病及意识明显障碍不能合作者。 【术前准备】 1.器材内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各
种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品(备用)以及内镜消毒设备。 2.技术准备 (1)了解病史、检查目的、特殊要求、其他检查情况、有无内镜检查禁忌证、有无药物过敏及急、慢性传染病等。 (2)向患者讲明检查目的及配合检查须注意的事项。 (3)术前禁食6～8h。已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查。幽门梗阻患者应禁食２～3d，必要时术前洗胃。最好排空大小便。 (4)咽部麻醉：检查前15min用含2%～4%利多卡因的胶浆（内有祛泡剂）或普鲁卡因喷雾或口含，有麻醉药过敏史者可不用麻醉。 (5)不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15rnin肌内注射阿托品。患者条件许可时可行无痛胃镜检查。 (6)术前常规检查各项器材是否齐备。 【操作方法及程序】 1.患者体位 (1)患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。 (2)如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。 2.插镜
消化道息肉内镜治疗操作规范
消化道息肉内镜治疗操 作规范 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
消化道息肉内镜治疗操作规范 【胃息肉、结肠息肉治疗适应症】 应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。 1. 无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者； 2. 消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应<２cm； 3. 病理组织学证实为非浸润型者；多发性息肉数目在３０个以内； 4. 局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。 【胃息肉、结肠息肉治疗禁忌症】 1. 患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者； 2. 有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠正者； 3. 息肉基底部过大，一般指胃息肉基底>２cm或大肠息肉基底>１．５cm 者；
4. 息肉型癌已浸润恶化者； 5. 已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）； 6. 糖尿病患者，无论血糖是否正常，都应列为相对禁忌（愈合能力差）。 7. 患者及家属不合作者。 【胃息肉、结肠息肉治疗的术前准备】 患者准备 1. 检查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；肝功能试验；心电图描记；有条件者术前应用３d止血药物。 2. 胃及十二指肠息肉患者术前禁食１２h。 3. 大肠息肉患者术前３d无渣半流质饮食，手术当天早晨禁饮食，中午可进干食，少饮水，下午操作；术前１d晚饭后服用清肠剂以清洁肠道；忌用甘露醇导泄，以免肠道内有易燃气体产生，导致通电时爆炸。 【胃息肉、结肠息肉治疗的器械准备】 1. 高频电发生器 2. 各型治疗用内镜均可选用，以双活检通道者更适宜，便于抓取息肉，协助操作。这类内镜前端均为非金属，具有绝缘性，安全度高。
上消化道内镜检查技术说明
上消化道内镜检查技术说明 1、内镜检查前准备。 （1）应充分向受检者解释内镜检查的重要性，以及操作过程中可能的不适和配合的方法。 （2）详细询问病史和服药史，判断有无禁忌证。 （3）检查前受检者禁食、禁水6小时以上。 （4）检查前20分钟口服去泡剂及去黏液剂(如西甲硅油、二甲硅油及链霉蛋白酶等)，以去除上消化道内黏液与气泡。 2、麻醉选择。 （1）检查前5分钟给予1%利多卡因5ml（或利多卡因胶浆10ml）含服，或咽部喷雾麻醉。 （2）有条件的地区，在麻醉师配合下可以使用镇静麻醉下内镜检查（无痛胃镜）。 3、消毒。 内镜消毒程序为水洗、酶洗、清洗、2%碱性戊二醛浸泡消毒和清洗干燥五个步骤，应严格按照国家卫生健康委员会颁布的《软式内镜清洗消毒技术规范（2017年版）》进行。其它附件（如喷管和牙垫等）亦须经过清洗和消毒才可使用。
活检钳等配件必须灭菌后方可使用，或者使用一次性物品。 4、内镜检查。 受检者左侧卧位，医生同受检者简短而亲切地交谈，安抚和鼓励受检者。然后经口缓慢插入内镜。从距门齿16厘米开始，慢慢地推进内镜，仔细观察每1厘米的食管黏膜状态。观察未经内镜摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始状态，谓之“进镜观察”。内镜进入贲门时，一定要对贲门癌的高发位点（贲门脊根部黏膜胃体侧区域，交界线下2厘米内，10 点至 3 点处）黏膜状态进行仔细的观察。胃黏膜要注意观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等。推进内镜至十二指肠降部后缓慢退出，边退边看，仔细观察整个上消化道黏膜，谓之“退镜观察”。如发现病变则需确定病变的具体部位、范围及形态，并详细描述，同时拍照记录。检查过程中，如有黏液和气泡应用清水或去泡剂和去黏液剂及时冲洗，再继续观察。 （1）食管观察。 从食管入口到食管胃交界线处，食管黏膜病灶有以下几种状态：①红区，即边界清楚的红色灶区，底部平坦；②糜烂灶，多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶；③斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶；④结节，直径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态；
消化系统常见的内镜检查
消化系统常见的内镜检查 纤维胃、十二指肠镜 小肠镜 结肠镜 逆行性胰胆管造影 胆道镜 腹腔镜 纤维胃、十二指肠镜 适应症 有明显的消化系统症状但病因不明 上消化道出血需查明原因 疑有上消化道肿瘤而X线钡餐不能确诊 溃疡,萎缩性胃炎,胃癌术后随访 需内镜治疗 纤维胃、十二指肠镜 禁忌症 严重心、肺疾病 各种原因引起的休克、昏迷等状态 急性食管,胃,十二肠穿孔,腐蚀性食管炎 神志不清,精神失常等不能合作者 严重咽喉部疾患,主A瘤,颈胸段脊柱畸形 急性传染病（HBV、HCV、HIV） 纤维胃、十二指肠镜 术前护理 做好解释,询问病史和体格检查排除禁忌症 禁食8h，有幽门梗阻者需洗胃 遵医嘱镇静及使用抗胆碱药 准备用物 纤维胃、十二指肠镜 (1)迅速准备好抢救用物，如静脉切开包、气管切 开包、人工呼吸器等； (2)病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入； (3)尽快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱 补充血容量； (4)监测血压，根据血压调整给药速度； (5)如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。1.简述去除和避免肝性脑病发生的措施 2.简述胃溃疡与十二指肠溃疡腹痛的特点 3.简述肝动脉化疗栓塞术后的护理措施 4.简述急性胰腺炎的低血容量休克的抢救1)迅速准备好抢救用物，如静脉切开包、气管切 开包、人工呼吸器等；
(2)病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入； (3)尽快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱 补充血容量； (4)监测血压，根据血压调整给药速度； (5)如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。术后护理 咽喉部麻醉作用未消失之前勿吞咽及进食 当天进流质或半流,活检者进温凉流质 观察病人有无异常，如咽痛、腹痛等 做好内镜的消毒 纤维结肠镜 适应症 原因不明的慢性腹泻、便血及下腹痛 钡剂灌肠可疑病变 炎症性肠病的随访 结肠癌普查、诊断、术后随访 结肠息肉及术有随访 纤维结肠镜 禁忌症 严重心肺功能不全、休克及精神病病人 急性弥漫性腹膜炎、脏器穿孔、腹内广泛 粘连、大量腹水 肛门、直肠严重狭窄 重度结肠炎 妊娠妇女 纤维结肠镜 术前护理 做好解释,询问病史和体格检查排除禁忌症 检查前1d进流质，检查晨禁食 做好肠道准备 遵医嘱镇静及使用抗胆碱药 准备用物 纤维结肠镜 术后护理 观察15-30min再回房，做好肛门清洁 术后3d进少渣饮食，适当休息 观察病人有无腹痛、腹胀及排便情况 做好内镜的消毒 上消化道内镜可分为食管镜、胃镜和十二 指肠镜。食管镜主要用于食管以及贲门的检
内镜科各检查项目的适应症及禁忌症
附件4： 内镜科各检查项目的适应症及禁忌症 一、上消化道内镜检查 （一）适应证 1、有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等。 2、上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者。 3、原因不明的急（慢）性上消化道出血或须做内镜止血治疗者。 4、须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。 5、高危人群（食管癌、胃癌高发区）的普查。 6、须做内镜治疗者。 （二）禁忌证 1、食管、胃、十二指肠急性穿孔。 2、严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者。 3、精神病及意识明显障碍不能合作者。 二、结肠镜检查 （一）适应证 1、因不明的下消化道出血； 2、原因不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀； 3、钡剂灌肠发现有异常； 4、不能排除大肠或末端回肠的肿物； 5、原因不明的低位肠梗阻； 6、某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及范围及程度； 7、大肠某些良性病变为除外恶性变； 8、大肠息肉和癌诊断已明确，为了除外其他部位有无伴发性病变；
9、行结肠镜下治疗； 10、大肠某些疾病药物治疗的随访； 11、大肠癌手术后，大肠息肉摘除后随访； 12、大肿肿瘤的普查。 （二）禁忌证 1、疑有大肠穿孔、腹膜炎； 2、严重心、肺、肾、肝及精神疾病； 3、多次开腹手术或有肠粘连者，应慎行结肠镜检查； 4、妊娠期可能会导致流产或早产； 5、大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证； 6、高热、衰弱、严重腹痛、低血压者，最好待病情稳定后再行结肠镜检查； 7、不合作者及肠道准备不充分者为相对禁忌证。 三、内镜逆行胰胆管造影（ERCR） （一）适应证 1、原因不明的梗阻性黄疸； 2、怀疑为胰、胆及壶腹部恶性肿瘤者； 3、疑为胆源性胰腺炎者； 4、病因不肾的复发性胰腺炎； 5、胰胆系先天性异常，如胆总管囊肿、胰腺分裂症、胆胰管汇合异常等； 6、胆囊结石拟行腹腔镜切除术，须除外胆总管结石者； 7、胆囊切除术后反复发作性右上腹痛者； 8、胆道感染并胆管阻塞须行鼻胆管或内支架引流减黄者； 9、胆管及胰腺疾病须行内镜下治疗者； 10、不明原因上腹痛须除外胆管及胰腺疾病者； 11、疑为Oddi括约肌及胆管功能障碍须测压者； 12、因胆、胰病变须收集胆汁、胰液检查者； 13、疑为胆道出血者；
消化内镜治疗的临床应用及进展
消化内镜治疗的临床应用在最近20 余年中有很大进展。消化内镜治疗侵入性小, 使消化系统许多疾病的治疗“微创伤”化, 故在许多方面对病人的利益超过了传统外科手术。现对消化内镜治疗的临床应用及新进展综述如下。 1 胆道胰腺疾病 自1974 年国际上首次采用经内镜乳头括约肌切开术( EST) 治疗胆总管结石以来, EST逐渐推广应用于各种胆胰疾病的治疗, 随着操作技术的日趋成熟, 已部分替代了传统的外科手术。范震等人总结了583 例胆总管结石病人内镜逆行胰胆管造影( ERCP) 、EST、胆管取石治疗的经验, 2 周内排石成功率94.17%; 取石不成功者占5.83%( 34/583) , 其中25 例先放置内支架引流再行ERCP 取石成功, 转外科手术9 例; 严重并发症发生率约12.52%, 均经保守治疗后临床痊愈, 无死亡病例。急性胆源性胰腺炎主要是由胆石等因素致壶腹部梗阻、胆汁逆流引起胰管高压所致, 病情凶险、病死率高。范志宁等人对92 例急性胆源性胰腺炎病人行内镜取石、鼻胆管引流、胰管内支架引流,腹痛消失和血淀粉酶恢复时间、病死率、平均住院天数、住院费等, 均显著低于同期40 例保守治疗组的病人。胰腺坏死和胰腺脓肿是急性胰腺炎的危重并发症, 外科手术治疗死亡率高, 内镜治疗更为安全、有效。Seewald 等人在内镜超声引导下经乳头胰腺囊肿引流或经皮胃胰造瘘引流、胰腺坏死组织切除和盐水冲洗, 对13 例不适宜外科手术的胰腺坏死和胰腺脓肿病人行内镜引流治疗, 避免了急诊外科手术, 平均随访8.3 个月, 其中9 例病人完全免除了外科手术。慢性胰腺炎的普遍特征是胰管狭窄或结石引起胰管内压增高导致腹痛和胰腺外分泌功能减退, 通过ERCP、EST、胰管内取石、胰胆管支架植入、胰腺假性囊肿引流等措施, 使病人的腹痛症状获得长期缓解, 是一种安全、有效、侵入性最小的手术疗法。胰管扩张但ERCP 乳头插管不成功的慢性胰腺炎腹痛病人, 内镜超声引导下经皮经胃胰造瘘或经十二指肠造瘘胰管引流, 是常规途径不能缓解的胰管高压腹痛病人有效、安全的外科替代疗法。 2 消化道出血 消化道出血的内镜治疗, 根据出血部位、病因采取不同的方法。有效的治疗方法有内镜下硬化疗法、套扎、热探头、高频电、激光、微波、注射疗法和止血夹等。食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化常见且严重的并发症, 药物治疗较困
消化道内窥镜检查前的准备及注意事项
消化道内窥镜检查前的准备及注意事项上消化道内镜：包括食管镜、胃镜及十二指肠镜，皆通过口腔或鼻腔进入食道、胃或十二指肠。 检查前的准备工作对检查能否顺利进行很重要，准备不好，可导致检查失败。 一、对患者作好解释工作，争取医、患配合。不少患者对内镜检查有恐惧感，需耐心解释，争取患者合作，要使患者知道： 1.内镜检查能够直接观察食管、胃粘膜病变，是发现病变的最好方法，尤其能够发现早期病变。对可疑的病变或不能肯定的病变，可以通过内镜钳取标本，作病理检查，以使诊断明确，治疗才能有的放矢。 2.纤维内镜或电子内镜都是软性镜，可以随解剖腔道弯曲行进，不损伤组织，不引起疼痛。 3.与医护人员配合，遵从医护人员的指导，除有些恶心感外，无其它不适。 4.如发现病变需要通过内镜内管道采取粘膜标本，作病理检查。所采取的标本是粘膜，这些粘膜70-96小时更新一次，即使不取，粘膜也会自行代谢脱落，所以对健康无害。 二、检查当天需禁食5-8小时，在空腹时进行检查。否则如胃内存有食物则将影响观察。若患者有胃排空延迟，禁食时间需更长，一般早晨禁食早餐即可达到要求，因经过一夜未进食，胃腔一般不积存食物。如有幽门梗阻等影响胃排空的病变，则禁食时间需延长，必要
时需先洗胃，才能使胃内积存食物排空。 三、咽部麻醉：目前是减少咽部反应，使检查时进镜顺利，有以下两种方法： 1.咽部喷雾法，于术前15分钟，用2%利多卡因或普鲁卡因于咽部喷雾，间隔数分钟再次喷雾。 2.麻醉糊剂吞服法，于术前吞服麻醉糊10mL，此方比较简便，麻醉效果较佳。麻醉糊剂为胶体，除麻醉作用外，并有润滑、祛泡作用。 四、有些患者对咽部刺激不敏感，不进行麻醉，也能耐受检查，如果对多种药物过敏的患者，为避免过敏反应，可以不用麻醉剂。 五、镇静剂：对精神紧张的患者在检查前15分时可用安定10mg 肌肉注射。个别患者也可能静脉注射安定5-10mg，以消除紧张。一般患者不必应用，均能顺利完成检查。 六、解痉剂：为减少胃肠蠕动及痉挛，便于观察，可于术前10分钟肌肉注射654-2或阿托品，也可用解痉灵（丁溴东莨菪碱）20-40mg肌肉注射，即可达到减少蠕动的目的。一般不用解痉剂绝大部分患者皆能顺利完成检查，且可避免解痉药引起的心率加快，尿潴留，瞳孔散大等副作用。对青光眼、心动过速等病人则不用解痉剂更安全。 七、嘱患者松开领扣及腰带，左侧卧位躺于检查床上，头枕于枕上，下肢半屈，放松身躯，尤其颈部需保持自然位置，含上口垫，轻轻咬住，并深呼吸。
消化内科技术操作规范
消化内科技术操作规范消化神经中心
第一章上消化道内镜检查 上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的黏膜形态及病变如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。 【适应证】 1。有上消化道症状，包括上腹不适、胀痛、烧心及反酸、吞咽不适梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降贫血等; 2.上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者； 3。原因不明的急慢性上消化道出血或须做内镜止血治疗者； 4。须随访的病变如溃疡病萎缩性胃炎癌前病变等； 5.高危人群食管癌胃癌高发区的普查； 6。须做内镜治疗者。 【禁忌证】 1.食管胃十二指肠急性穿孔； 2.严重心肺肾脑功能不全及多脏器功能衰竭者; 3.精神病及意识明显障碍不能合作者。 【术前准备】 1。器材：内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品备用以及内镜消毒设备。 2。技术准备:了解病史检查目的特殊要求其他检查情况有无内镜检查禁忌证，有无药物过敏及急慢性传染病等。向患者说明检查目的
及配合检查须注意的事项，术前禁食6-8小时，已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查，幽门梗阻患者应禁食2—3天，必要时术前洗胃。最好排空大小便.咽部麻醉检查前15分钟用2%-4%利多卡因或普鲁卡因喷雾或口含,也可含服麻醉祛泡糊剂，有麻醉药过敏史者可不用麻醉。不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15分钟肌内注射阿托品0。5mg或丁溴东莨菪碱10mg或行清醒镇静麻醉.术前常规检查各项器材是否齐备。 3.操作方法及程序： （1)患者体位：患者取左侧卧位,头部略向前倾双腿屈曲;如患者有活动假牙宜取出,松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。 （2)插镜:①单手法:术者面向患者左手持内镜操纵部,右手在距离镜端处持镜使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垫中插至咽后壁，左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部，嘱患者做吞咽动作，顺势轻柔地插入食管。切忌用暴力硬插。②双手法：少数患者不能有效做吞咽动作或单手法插镜困难时，可用双手法插镜。先将牙垫套于镜身，用左手示指试探患者咽喉部右手持镜端送入口腔，务必使镜面方向或先端部弯曲弧度与舌根部相平行，在左手示中二指中间将镜插至咽喉部，如有阻力应调整插镜方向。切忌强行通过。 （3）胃镜检查次序：插镜后内镜直视下从食管上端开始循腔进镜,依次观察食管贲门胃体胃窦幽门十二指肠，在退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角（低位翻转）、胃体、胃底贲门(高位翻转)、食管退出，依次顺序全面观察.应用旋转镜身、屈曲镜端等方法观察上消化
消化内镜的进展及临床应用
消化内镜的进展及临床应用 2009级研究生蒋海兵学号200922024016 摘要:消化内镜的临床应用在近20年中有很大进展，不仅是消化内科专业日常不可缺少的诊疗工具，也引起了外科手术领域中的革命性变化。由于腹腔镜手术的开展及应用，消化内镜治疗侵入性小、创伤小、费用低、效果好等特点,使消化系统许多疾病的治疗“微创伤”化，逐步取代一些剖腹的外科手术,故越来越多地引起了医生和患者的肯定。 Abstract: The clinical application of digestive endoscopy in the last 20 years, has made great progress, not only to digest the daily medical professionals an indispensable tool for the diagnosis and treatment, but also caused surgery in the field of revolutionary changes. Because the conduct and application of laparoscopic surgery, digestive endoscopic treatment of invasive small, trauma, low cost, good effect etc., so that the digestive system of many diseases, "minimally invasive" and gradually replace some abdominal surgery, so attracted more and more doctors and patients affirmed. 关键词：消化内镜进展临床应用 自1958年首次描述内镜在胃肠成像领域的应用，消化内镜逐渐成为了诊断的工具。我国从七十年代初应用光纤内镜，随着内镜技术的不断更新,这一诊治手段已成为消化领域中最活跃和发展最快的一门学科。近十年来，在诊断及治疗领域中消化内镜专业有了飞速的进步和发展，对提高消化管疾病的诊断和治疗水平起了很大的推动作用。随着科学技术的发展，超声内镜、放大内镜以及胶囊内镜等技术的问世，使消化内镜检查和治疗技术不断完善，胃肠道的检查技术有了新的突破。为此，现对消化内镜的进展及临床应用做如下的综述。 1、临床应用及进展 1.1 内镜 1805年德国医生Bozzini最早提出了关于内镜的设想, 1958年由Hirschowitz等首次描述，经过近200年的发展到今天内镜系统已经充分完善,并且成为现代医学的重要诊断和治疗方法之一。内镜技术在临床实践中的应用,深刻地影响着并在逐渐地改变着人们的一些传统思维。通过内镜真正意义上实现对疾病进行诊断和治疗仅是近30～40年,尤其是20世纪80年代早期,内镜是一种诊断工具,应用内镜的主要目的是在镜下观察局部管腔黏膜和结构、了解局部器官变化进行肉眼镜下诊断,必要时钳取局部组织进行病理诊断。相对于超声、X线造影拍片、CT及磁共振等影像学方法,内镜是一种介入性过程,具有一定的痛苦,然而它所具有的直观性和在内镜观察同时可以取出组织进行病理学检查,做出定性诊断的优势, 尤其是早期癌病变的发现和确定，这是目前常规影像诊断学方法所不能够达到的境界。作为单一诊断用途的内镜, 一种无创无痛苦性新型“无绳内镜”—胶囊内镜，在20世纪末期开始在临床试用。无绳胶囊内镜不仅能够无痛苦地检查全小肠,更重要的是能获得生理状态下的小肠内镜图像。特别适合儿童、年老体弱及不愿意接受常规内镜检查患者胃肠道疾病的诊断。由于国内胶囊内镜检查起步较晚,所以关于诊断准确率方面的文献报道不多。 随着内镜及其手术器械的不断更新完善和内镜技术的发展,传统内镜已经不
消化道内镜学习笔记
消化道内镜学习笔记 一、适应证与禁忌症 1?1适应症 1、有消化道症状，怀疑食管、胃、十二指肠炎症、溃疡及肿物者 2、上消化道出血，原因及部位不明者 3、其他影像检查，怀疑有消化道病变而未能确诊者 1?2禁忌症 1、严重心肺疾患， 2、怀疑有休克、消化道穿孔的危重患者 3、不合作的精神病患者 4、口腔、咽喉、食管急性炎症患者， 5、胸主动脉瘤及脑卒中患者 1?3相对禁忌症 1、心肺功能不全， 2、消化道出血血压不平稳，有出血倾向、血色素低于50ｇ／L者 3、高度脊柱变形，巨大食管或十二指肠憩室。 二、常用内镜诊断治疗器械 2?2诊断用：活检钳、细胞刷、照影导管 2?2治疗用：异物钳、圈套器、热活检钳（热钳）、电凝器、注射针、止血夹 高频电刀、导丝、取石篮、碎石器、气囊导管（本列器械常用于ERCP） 三、胃镜术前准备 3?1患者准备患者检查前一天晚上8点以后禁食，可以喝水；检查之日空腹，禁药禁食禁水 3?2特殊患者： 1、高血压、冠心病、心率失常的患者，应了解其血压，心电图状况，若有禁忌症，应暂缓检查。 2、做过上消化道钡剂检查的患者，应在2～3日后再进行胃镜检查。 3、有严重幽门梗阻的患者，应在洗胃之后再作检查。 3?3术前用药予患者口含5ｍｌ利多卡因注射液5～10分钟，吐掉 要教会患者在插镜时配合好吞咽动作，头不要后仰，尽量下低，有口水要让它自己慢慢流出来。不要吞咽口水，以防口水进入气管引起呛咳。如有强烈恶心、呕吐，可作深呼吸。一般有充分准备的患者，检查中配合较好，反应也较少。 3?4患者体位左侧卧位，下肢自然弯曲，体位要舒适。嘱患者张嘴咬住口圈。如果大弯侧病变或黏液糊遮挡，可以改为俯卧位或仰卧位。 3?5器械准备安装胃镜，注意胃镜的电器部是否接好；注意负压管、吸水管是否接好；注意打水打气吸水吸气的按钮是否工作正常；踩图取图是否正常。作白平衡调节。用酒精纱布将镜身、弯曲部，前端部擦拭一遍。 四、胃镜插入法 左手持内镜操作部，右手（或助手）握住内镜硬性部，调节弯角钮，使软管部略弯曲，弯曲角度应尽量使内镜纵轴与食管方向一致。
上消化道内镜检查诊疗指南
上消化道内镜检查诊疗指南 上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的粘膜形态及病变，如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。 【适应证】 1.有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等。 2.上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者。 3.原因不明的急(慢)性上消化道出血或须做内镜止血治疗者。 4.须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。 5.高危人群(食管癌、胃癌高发区)的普查。 6.须做内镜治疗者。 【禁忌证】 1.食管、胃、十二指肠急性穿孔。 2.严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者。 3.精神病及意识明显障碍不能合作者。 【术前准备】
1.器材内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品(备用)以及内镜消毒设备。 2.技术准备 (1)了解病史、检查目的、特殊要求、其他检查情况、有无内镜检查禁忌证、有无药物过敏及急、慢性传染病等。 (2)向患者讲明检查目的及配合检查须注意的事项。 (3)术前禁食6～8h。已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查。幽门梗阻患者应禁食２～3d，必要时术前洗胃。最好排空大小便。 (4)咽部麻醉：检查前15min用含2%～4%利多卡因的胶浆（内有祛泡剂）或普鲁卡因喷雾或口含，有麻醉药过敏史者可不用麻醉。 (5)不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15rnin肌内注射阿托品。患者条件许可时可行无痛胃镜检查。 (6)术前常规检查各项器材是否齐备。 【操作方法及程序】 1.患者体位 (1)患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。 (2)如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。
消化道息肉内镜治疗操作规范
消化道息肉内镜治疗操作规范 【胃息肉、结肠息肉治疗适应症】 应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。 1. 无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者； 2. 消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应<２cm； 3. 病理组织学证实为非浸润型者；多发性息肉数目在３０个以内； 4. 局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。 【胃息肉、结肠息肉治疗禁忌症】 1. 患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者； 2. 有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠正者； 3. 息肉基底部过大，一般指胃息肉基底>２cm或大肠息肉基底>１．５cm者； 4. 息肉型癌已浸润恶化者； 5. 已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）； 6. 糖尿病患者，无论血糖是否正常，都应列为相对禁忌（愈合能力差）。 7. 患者及家属不合作者。 【胃息肉、结肠息肉治疗的术前准备】 患者准备 1. 检查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；肝功能试验；心电图描记；有条件者术前应用３d止血药物。 2. 胃及十二指肠息肉患者术前禁食１２h。 3. 大肠息肉患者术前３d无渣半流质饮食，手术当天早晨禁饮食，中午可进干食，少饮水，下午操作；术前１d晚饭后服用清肠剂以清洁肠道；忌用甘露醇导泄，以免肠道内有易燃气体产生，导致通电时爆炸。 【胃息肉、结肠息肉治疗的器械准备】 1. 高频电发生器 2. 各型治疗用内镜均可选用，以双活检通道者更适宜，便于抓取息肉，协助操作。这类内镜前端均为非金属，具有绝缘性，安全度高。 3. 电凝电切圈套器及其附件（三爪钳、圈套器、异物网篮等），最好用前端绝缘的圈套器。 4. 检查高频电流发生器，确认功能正常，将电切圈套器与高频电发生器连接，脚踩通电踏板，再将电切圈套器与电极板上的湿肥皂短暂接触，见有火花放电现象，即说明性能正常，可以进行操作。 5. 严格按高频电电凝电切等安全使用规定，将高频电源、内镜、电切圈套器按要求连接起来备用。 【胃息肉、结肠息肉高频电治疗的操作方法及程序】 1. 患者通常取左侧卧位。根据息肉的具体位置、大小、外形等情况，可酌情改变体位，但应以息肉不倒卧于胃肠壁贴近和易于观察为原则。 2. 用生理盐水浸湿的纱布覆盖于电极板，并紧密捆绑于患者左大腿外侧或与左臀部紧密接触。 3. 常规插入内镜，发现息肉，充分确认其位置、大小、形态后，反复冲洗，吸尽息肉表面
中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南
中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案) 中华医学会消化内镜学分会 通信作者: 李兆申，第二军医大学长海医院消化科，； 姜泊，南方医科大学南方医院消化科，； 戈之铮，上海交通大学仁济医院消化科，zhizhengge@ https://www.sodocs.net/doc/9e4839520.html, 随着消化内镜技术临床应用的普及，越来越多的患者在内镜检查前需要进行良好的肠道准备，而肠道准备的质量直接影响消化内镜的诊疗效果。为此中华医学会消化内镜学分会于2013年7月组织国内相关领域专家，制订了我国首部《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南草案)》，为消化道疾病患者消化内镜诊疗相关的肠道准备提供临床指导。 肠道准备是指口服或灌肠清洁肠道的方法，广泛用于肠道外科术前、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜诊疗和影像学(如肠道CT等)检查前。本指南以结肠镜检查前的肠道准备为基础，对消化内镜诊疗相关肠道准备的实施提供指导性建议，供临床医师参考。 1 肠道准备的目的和要求 结肠镜是诊断和筛查结肠病变的重要手段，但其诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道清洁的质量。一种理想的结肠镜肠道准备方法应该具有以下特点:(1)能短时间内排空结肠的粪便；(2)不引起结肠黏膜的改变；(3)不会引起患者不适，依从性好；(4)不导致水电解质的紊乱；(5)价格适中［1 －2］。 肠道准备的效果评价目前多采用国际上公认的波士顿或渥太华肠道准备评分量表［3］，二者均将结肠分成3段(直肠－乙状结肠、横结肠和降结肠、升结肠 和盲肠)进行评分。波士顿评分按照最差～清洁分为4级(0～3分)，总分0～9分；渥太华评分按照清洁～最差分为5级(0～4分)，并加入全结肠内的液体量评分(少量、中量、大量分别为0、1、2 分)，总分0～14分。 2 常用肠道清洁剂的选择和用法 目前临床上常用的肠道清洁剂各具特点，口服肠道清洁剂的选择需要综合考虑患者的基础疾病、接受程度、诊疗目的、制剂优缺点以及用药史等因素，并予以针对性的指导。理想的清洁肠道时间不应超过24h，内镜诊疗最好于口服清洁剂结束后4h内进行(无痛结肠镜检查建议在6h后进行)［4］。 2. 1 聚乙二醇电解质散(PEG) 目前国内常用制剂包括舒泰清、和爽、恒康正清、福静清等。PEG是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂，作为容积性泻剂，通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，从而不会导致水和电解质平衡紊乱［5］。在内镜检查前4～6h，服用PEG等渗溶液2～3L，每10min服用250mL，2h内服完。如有严重腹胀或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便，可以不再继续服用［6］。对于无法耐受一次性大剂量PEG清肠的患者，可考虑分次服用方法，即一半剂量在肠道检查前1d 晚上服用，一半剂量在肠道检查当天提前4～6h服用。PEG的口感对于患者的依从性尤其重要，近年来，国内研发了PEG的新剂型，有不含硫酸钠的聚乙二醇(SF-PEG)，由于钾含量下降，以及完全去除硫酸钠而改善了PEG的气味及口味，患者耐受性及安全性更好，适用人群更广泛；也有新剂型对PEG的口味进行了改良，改良后的溶液口感好，更好地提高了患者的依从性［7］。PEG常见不良反应是腹胀、恶心和呕吐，罕见过敏性反应如荨麻疹。特殊人群(如电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭患者) 服用该溶液是安全的，也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药(具体用量由专科医师决定) 。
上消化道内镜治疗
消化内镜治疗 一、食管狭窄扩张术 1、适应证：①炎性狭窄； ②食管术后吻合口狭窄； ③食管环／食管璞； ④贲门失弛缓症； ⑤弥漫性食管痉挛： ⑥晚期食管癌或贲门癌，为缓解吞咽因难，也可以作姑息性扩张，常常结 合其他治疗，如局部化疗、放疗或置放支架。 2、禁忌症：①患者不能合作； ②合并急性心肌缺血、严重心律紊乱及其他严重的病症时。 二、上消化道异物取出术 1、适应证：上消化道内任何异物，凡自然排出有困难均可在内镜下试取，尤其是对锐利异物及有毒性异物更应积极试取。 2、禁忌症：对估计可能已全部或部分穿出消化管外的异物，不宜在内镜试取，对一些胃内巨大异物(如胃石，估计不能通过贲门取出者不宜勉强用器械取，以免在食管和部分狭窄部位发生梗阻、嵌顿及粘膜损伤，对内镜检查有禁忌的病人，亦不能经内镜取异物。 三、消化道息肉切除术 1、适应证：(1)各种大小的有蒂息肉和腺瘤。 (2)直径小于2cm无蒂息肉和腺瘤。 (3)多发性腺瘤和息肉，分布散在，数目较少。 2、禁忌症：(1)有内镜检查禁忌者。 (2)直径大于2cm无蒂息肉和腺瘤。 (3)多发性腺瘤和息肉，局限于某部位密集分布，数目较多者。 (4)家族性腺瘤病。 (5)内镜下形态已有明显恶变者。 四、上消化道出血的内镜治疗 （一）非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗 急诊内镜的指征：在有效的内镜止血治疗出现以前，随机对照研究发现，急诊内镜并未改善上消化道出血患者的预后，提示如果无治疗措施，对早期识别出血病灶并无益处。内镜止血能降低死亡率，降低输血需求量、缩短住院时间，减少再出血和手术率以及降低医疗费用，使患者的生活质量得到改善。因此，对所有上消化道出血患者都应行内镜检查，对于有活动出血、虽已经过复苏但血液动力学状态仍不稳定、有严重伴发疾病及老年患者等高危人群，应行急诊内镜检查。 内镜治疗方法： 1、激光光凝治疗 2、电凝治疗 3、热探头 4、微波止血治疗 5、肾上腺素注射治疗 （二）食管静脉曲张破裂出血内镜下治疗 治疗方法： 1、内镜下食管静脉曲张结扎术（EVL）：
消化内镜操作规范
消化内镜操作规范 电子胃肠镜检查昀意义 消化道疾病是人类的多发病、常见病。电子胃肠镜检查是食管、胃、十二指肠、结肠及直肠各种炎症、溃疡及肿瘤的重要诊断和鉴别诊断手段；是诊断消化道疾病最好的方法，结合病理活检为临床诊断的金标准；其准确性与可靠性高，可直观地发现微小的、早期的粘膜病变及其部位，又可在镜下治疗，所以，目前尚无其他辅助检查可以替代该项检查。消化内镜检查确实不舒服，但其在诊断胃肠道疾病上的科学性与权威性不容置疑。 本院开展的消化内镜诊疗项目 （一）常规胃肠镜检查 （二）无痛胃肠镜检查 （三）小儿胃镜检查 （四）超声内镜检查 （五）十二指肠镜检查 （六）各种内镜下的治疗
1．上消化道大出血及大肠病变出血的镜下止血治疗。 2．通过胃镜急诊取出食管、胃及大肠的异物。 3．息肉的电凝电切术及圈套。 4．食管静脉曲张的硬化治疗及套扎术。 5．粘膜下肿物切除术。 6．早期胃癌内镜下根治术。 7．贲门失弛缓症的内镜下扩张和封闭治疗。 8．消化道良恶性狭窄的扩张术及内支架置入术。 9．能熟练开展内镜下逆行胰胆管造影术；十二指肠乳头括约肌切开扩张术、取石术；胆道狭窄扩张放支架、胆道内外引流术。 10.通过胃镜进行胃造瘘术等。 （七）开展急诊胃镜检查和急诊治疗。 胃镜检杏的适应症 对凡是怀疑有食管炎症（包括化学性和反流性）、食管溃疡、肿瘤、狭窄裂孔疝和食管静脉曲张者；怀疑有胃粘膜炎症（包括急、慢性胃炎和萎缩性胃炎）、胃溃疡、胃肿
瘤、胃癌以及十二指肠球部溃疡、球炎、球腔变形、憩室、癌及上消化道异物等疾病都可由内镜作出诊断。 因此对下列病人可行内镜检查：1．上腹不适，疑是上消化道病变，临床不能确诊者；2．失血原因不明，特别是上消化道出血者，可行急诊胃镜检查；3．对X线钡餐检查不能确诊或疑有病变者；4．需要随诊的病变如溃疡、萎缩性胃炎、胃癌前病变；5．需内镜治疗者；6．体检。 胃镜检查的禁忌症 在多数情况下禁忌症是相对的，不是绝对的。而以下情况是内镜检查的绝对禁忌症。 1．严重心脏病：如严重心律紊乱、心肌梗塞活动期、重度心力衰竭。 2．严重肺部疾病；哮喘、呼吸衰竭不能平卧者。 3．精神失常不能合作者。 4．食管、胃、十二指肠穿孔的急性期。 5．急性重症咽喉疾患内镜不能插入者。 6．腐蚀性食管损伤的急性期。
医院上消化道内镜检查诊疗指南及操作规范
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 上消化道内镜检查诊 疗指南 编制科室：知丁 日期：年月日
上消化道内镜检查诊疗指南 上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的粘膜形态及病变，如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。 【适应证】 1.有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等。 2.上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者。 3.原因不明的急(慢)性上消化道出血或须做内镜止血治疗者。 4.须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。 5.高危人群(食管癌、胃癌高发区)的普查。 6.须做内镜治疗者。 【禁忌证】 1.食管、胃、十二指肠急性穿孔。 2.严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者。 3.精神病及意识明显障碍不能合作者。 【术前准备】 1.器材内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品(备用)以及内镜消毒
设备。 2.技术准备 (1)了解病史、检查目的、特殊要求、其他检查情况、有无内镜检查禁忌证、有无药物过敏及急、慢性传染病等。 (2)向患者讲明检查目的及配合检查须注意的事项。 (3)术前禁食6～8h。已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查。幽门梗阻患者应禁食２～3d，必要时术前洗胃。最好排空大小便。 (4)咽部麻醉：检查前15min用含2%～4%利多卡因的胶浆（内有祛泡剂）或普鲁卡因喷雾或口含，有麻醉药过敏史者可不用麻醉。 (5)不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15rnin肌内注射阿托品。患者条件许可时可行无痛胃镜检查。 (6)术前常规检查各项器材是否齐备。 【操作方法及程序】 1.患者体位 (1)患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。 (2)如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。 2.插镜 目前均使用单手法：术者面向患者，左手持内镜操纵部，