工作票和操作票样本

附件一

工作票执行程序流程图

对外单位安全技术措施交底

附件二

工作票样表（一）

1、___________ 作业区___________ 班组工作票签发人______________ 编号 ________________

2、工作负责人_____________ 现场监护人_________________ 工作人数______________ 人

3、工作内容______________________________________________________________________

4、工作期限计划________ 年—月—日________ 时—分至—月—日____________ 时—分

批准______________ 至_____________ 工作票批准人__________________

5、运行人员必须采取的措施：

6、上述措施已全部执行，从_____________ 年 _____ 月____ 日时________ 分许可开始工作。工作许可人__________________ 工作负责人 ___________________ 。

7、检修作业危险辨识及预控：

8、工作票延期：有效期延长到工作票批准人_________________

工作许可人 ______________ ，工作负责人 __________________ 。

9、工作负责人自____________ 年_____ 月日_______ 时 ____ 分，变更为__________________

担任工作负责人；工作票签发人_____________________ ，工作许可人__________________ 。

10、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于____________ 年_____ 月

___ 日时________ 分结束。工作负责人________________ ，工作验收人_______________ 。

工作票样表（二）

附件三

零星检修、维护作业工作票

可人_____________ ，工作负责人_______________ 。

工作终结：全部工作于 ______ 年—月—日—时—分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。

工作负责人签名： ________________ 工作验收签名：