医院住院患者请假外出告知书

医院住院患者外出告知书

患者住院期间请假外出管理规定

关于患者住院期间自行外出离院请假管理规定 一、患者住院期间原则上不能离开医院，但如若患者因自身特殊情况需要外出离院时，则必须向床位医师（或责任护士，值班期间则向值班医生或护士）办理离院请假手续，填写《患者住院期间外出请假协议书》后方可离院。 二、当医生或护士发现患者未办理离院手续而自动离院不在时，医护人员则应及时做好以下工作： 1、及时电话通知其家属或本人，告知医院住院管理规定，要求其在家人陪同下安全返院观察； 2、如患者或其家属拒绝，则要晓知以理，言明利弊责任，并填写《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》； 三、《患者住院期间外出请假协议书》或《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》填写完毕必须放入病历中妥善保管； 四、必要时通知科室主任或医院总值班共同妥善处置。 附：附件1：《患者住院期间外出请假协议书》 附件2：《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》 张家港中心医院 2012-09-06 附件1

患者住院期间外出请假协议书 患者姓名性别年龄病区床号 因病在我院住院治疗，因自身有特殊情况需要请假外出离院。患者住院期间不能离开医院，因为病人离院后医院将无法及时观察病情变化，并根据具体病情进行诊疗活动。现再次向患者告知病情及医疗风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道医生的上述建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。 1、患者离院期间如发生病情变化，应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向我院报告。 2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。 3、患者因离开医院后如出现病情变化，导致不良后果和意外事件发生，其法律责任均由患者及其家属（或监护人）承担。 值班医生或护士签名：科室电话： 年月日时分签（我已知道上述内容，但仍坚持离院） 患者或监护人签名（或手印）：患者电话： 年月日时分附件2、

住院患者外出告知书

住院患者外出告知书 患者姓名________ 性别_______ 年龄______ 科别_______________ 病案号_________ 尊敬的患者： 您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响： 1、您的病情加重或恶化； 2、您原有治疗取得的效果可能丧失； 3、您病情变化时不能得到及时诊治； 4、您可能失去最佳诊治疾病的时机； 5、您可能出现医疗以外的其他意外； 6、其他：__________________________________________________________________________ 我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。 医师签字：_______________ 签字时间：______年______月______日______时______ 签字地点：_________________________ 鉴于上述原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。医院无权限制您的人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书： 患者意见： 医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。 本人因______________________________________________________________一事，特外出。 外出时间：______年______月______日______时______分 外出去向：_____________________________ 联系电话：__________________ 预计回院时间：________年________月________日________时________分 患者签字：______________ 委托代理人签字：___________________ 签字时间：____年____月____日____时____分签字地点：_________________________

住院患者告知书

住院患者告知书 患者朋友： 欢迎您到我科住院治疗!为了给您创造一个安全、整洁、舒适的治疗环境，使您早日恢复健康，现在我将住院规则、医院规章制度及安全教育告知您和您的陪护,恳请您们遵守规定共同参与 病房管理。 1、住院期间，请您听从医护人员的安排，服从医院的治疗和护理，不要随意外出或在院外住宿，如住院期间离开病区,发生一切意外情况与科室及医院无关。 2、为确保疗效和治疗的连续性，不经主管医生同意不要邀请院外医生诊治，不要向医生要求不必要治疗或指名要药，不要随意到院外购药,也不要私自调床。 3、未经许可不要进入治疗场所，不要翻阅病历及其它诊疗记录，如有疑问可向主管医生咨询。 4、病区每天早8:00开始查房,做治疗,在此期间谢绝探视,11:00以后为探视时间,一般晚上10:30病区锁门。 5、医院属公共场所，您和您的陪护及您的探视人员应提高安全防范意识，携带的现金、手机等贵重物品，应自己妥善保管，如有丢失，医院不予负责。 6、不要乱摸病房内的氧气开关、吸引器开关和电源等，不可乱挂东西，不准使用电饭锅、电炉等电器，以免发生意外。住院期间,请爱护医院设施。

7、住院期间请统一穿患者服。为保持病区整洁、安静，不要随地吐痰、乱扔果皮、纸屑、乱倒垃圾等，不要在病区打牌、吸烟,喝酒、吵架、打架以及大声喧哗，以免影响其他病人。 8、每天发前一天的费用日清单,便于您了解费用支出情况,费用余额接近200元时,请及时续交住院预交款,出院时核算员将全部费用重新核对无误后,再办理出院手续。如果您对账目等有不清楚的地方，可直接找护士解决。 9、病人的饮食应遵照医生医嘱，不清楚者应及时咨询医护人员，在食堂定餐者可打内线电话5198，食堂可送饭到病房。 10、如果您对我们的工作有意见,可直接找主任、护士长或主管医生解决，或通过走廊内意见本反映,我们会妥善解决。 11、患者无故外出/离院24小时，无法联系，或联系不归，按自动离院办理出院手续。 谢谢您的支持与合作!祝您早日康复! 护士签名患者或家属签名 年月日

住院患者请假条

九江化纤厂医院住院患者请假外出申请书 患者性别年龄科别床号住院号 请假外出事由：；外出去向： 外出时间年月日时分预计回院时 间年月日时分 可联系电话：实际回院时间年月日时分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。 因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话0792-******* 185********。 本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。 患者（亲属、代理人）签名：与患者关 系联系电话

值班医师：护士签名：时 间：年月日时分 九江化纤厂医院住院患者请假外出申请书 患者性别年龄科别床号住院号 请假外出事由：；外出去向： 外出时间年月日时分预计回院时 间年月日时分 可联系电话：实际回院时间年月日时分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。 因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话0792-******* 185******** 本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

住院病人外出请假登记表

福寿山镇卫生院 住院患者入院须知 科室____ 姓名________ 床号___ 住院号_________尊敬的病友及家属： 感谢您对本院的信任！为了让您尽快地得到有效的治疗和护理，及早康复出院，请您仔细阅读以下内容。 1.住院病人，可通过病房护士站或住院处查询住院费用。 2.病人住院需自备洗漱用具。 3.每天上午7点30至10点为医生查房及护士治疗时间，除个别陪护外，其他家属请退出病房。 4.为避免交叉感染及差错发生，请您不窜病房，不私自调换床位，非探视时间请不要会客。 5.您及您的家属未经许可不得进入医疗场所，不得翻阅病历及医疗记录。 6.病房为公用场所，请注意保管好您的贵重物品，现金可以缴入您的住院账户，手机等物品务必随身携带，防止被盗。 7.本院为无烟医院，禁止吸烟。同时病房内有氧气等易燃物，在大楼内吸烟会危害所有人的生命，请您自觉遵守。 8.请保持病房的整洁、安静。病人与家属不要在走廓上成群逗留，高声喧哗；请勿随地吐痰，勿向窗外扔垃圾、废物、倒水，保持卫生间清洁，严禁向抽水马桶内倾倒果皮、废纸、塑料等，以免堵塞管道；请勿在院内饮酒吸烟和擅自使用电器；病房设施放置有统一的标准，请不要随意搬动。 9.探视时间：上午10:00-12:00，下午16:00-20:00，其他时间及为治疗和病员休息时间，不得随意出入病房。 10.陪住者由主管医生、护士长根据病情需要决定。夜9点后，不是陪住者请自动退出病区。 11.晚上09:30后病房一律熄灯休息（夏季10:30），特殊抢救及输液者例外。 12.为了您的治疗能按时进行请不要擅自离院和外出，如有特殊情况，需经医护人员同意并签字方能离开，如擅自外出后引发的一切后果需自负。病情允许，您可在医院内散步，但离开病区时应获得护士许可。

患者住院期间请假外出管理规定完整版

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关于患者住院期间自行外出离院请假管理规定 一、患者住院期间原则上不能离开医院，但如若患者因自身特殊情况需要外出离院时，则必须向床位医师（或责任护士，值班期间则向值班医生或护士）办理离院请假手续，填写《患者住院期间外出请假协议书》后方可离院。 二、当医生或护士发现患者未办理离院手续而自动离院不在时，医护人员则应及时做好以下工作： 1、及时电话通知其家属或本人，告知医院住院管理规定，要求其在家人陪同下安全返院观察； 2、如患者或其家属拒绝，则要晓知以理，言明利弊责任，并填写《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》； 三、《患者住院期间外出请假协议书》或《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》填写完毕必须放入病历中妥善保管； 四、必要时通知科室主任或医院总值班共同妥善处置。 附：附件1：《患者住院期间外出请假协议书》 附件2：《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》 张家港中心医院 2012-09-06 附件1 中心医院 患者住院期间外出请假协议书 患者姓名性别年龄病区床号

因病在我院住院治疗，因自身有特殊情况需要请假外出离院。患者住院期间不能离开医院，因为病人离院后医院将无法及时观察病情变化，并根据具体病情进行诊疗活动。现再次向患者告知病情及医疗风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道医生的上述建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。 1、患者离院期间如发生病情变化，应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向我院报告。 2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。 3、患者因离开医院后如出现病情变化，导致不良后果和意外事件发生，其法律责任均由患者及其家属（或监护人）承担。 值班医生或护士签名：科室电话： 年月日时分 签（我已知道上述内容，但仍坚持离院） 患者或监护人签名（或手印）：患者电话： 年月日时分 附件2、 中心医院 患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单姓名性别年龄病区床号 因病在我院住院治疗，于年月日时分发现患者未经请假自动外出离开我院。医院于当日时分由医生或护士向其本人或家属电话告知：住院期间不能离开医院，因为病人离院后医院将无法及时观察病情变化，并根据具体病情进行诊疗活动。现已向患者告知病情及医疗风险，并要求患者由家属陪同安全返

住院患者请假条

徐州民政医院住院患者请假外出知情同意书患者性别年龄科别床号住院号 请假外出事由： 1.回家 2.购物、3.外院检查、4.其它：；外出去向： 外出时间 201 年月日时分预计回院时间201 年月日时分 可联系电话：实际回院时间201 年月日时分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。 因特殊原因必须请假的，请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回、累计离院时间一周内不得超过24小时，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间都要有家属或监护人进行陪同，如有紧急情况发生时，应向120求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告。 本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。 患者（亲属、代理人）签名：与患者关系经治医生签名：护士长签名：科主任签名：时间：月日时分 温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！ 徐州民政医院住院患者请假外出知情同意书 患者性别年龄科别床号住院号 请假外出事由： 1.回家 2.购物、3.外院检查、4.其它：；外出去

向： 外出时间 201 年月日时分预计回院时间201 年月日时分 可联系电话：实际回院时间201 年月日时分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。 因特殊原因必须请假的，请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回；累计离院时间一周内不得超过24小时；否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间都要有家属或监护人进行陪同，如有紧急情况发生时，应向120求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告。 本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。 患者（亲属、代理人）签名：与患者关系经治医生签名：护士长签名：科主任签名：时间：月日时分 温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！ （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

住院医师规范化培训期间请休假制度

人民医院 住院医师休假、请假制度 （一）休假种类 1、年休假：年休假即每年可带薪休息的假期。凡参加工作时间满一年以上的，均可享受年休假待遇。 （1）休假时间：参加工作满一年者，每年可享受休假五天（带薪）。 （2）一年只能享受年休假、探亲假的一种，当年已享受探亲假的，不再享受年休假。 （3）按规定休产假的仍可享受年休假。 （4）凡在一年内病假累计超过四十五天，或事假累计超过三十天，或病假、事假累计超过四十天者，当年不再享受年休假。 （5）年休假原则上应当一次性安排，经批准也可分段安排，但累计天数不得超过规定的假期。 2、探亲假：凡工作满一年的住院医师，父母、配偶户口在异地，又不能在公休假日团聚的（指相距在80 公里以上）、可享受探望父母、配偶的假期。 （1）住院医师探望配偶的，每年给予一方探亲假一次，假期为30 天。 （2）户口同在一地，而在国内异地工作的，不能享受

探亲假。 （3）父母、配偶户口在异地，但在本市工作或居住的，不能享受探亲假。 （4）已婚人员的父母、配偶不在同一地的，只能享受一种探亲假期。 3、婚假：经法定程序办理了结婚手续，可享受婚假5 天，晚婚者（即男25 周岁，女23 周岁），增加10 天。 4、产假 （1）正常产假时间为90 天（包括产前休假15 天），难产的增加30 天，在产假期内领取独生子女证的，增加产假35 天，实行晚育的增加产假15 天（即24 周岁生育第一胎）。 （2）女同志怀孕不满二个月自然流产者，给产假1 5 天；怀孕二个月以上（含二个月）不满四个月自然流产者，给产假3 0天；怀孕四个月以上（含四个月）不满七个月自然流产者，给产假42 天；怀孕七个月以上（含七个月）遇死胎、死产或早产不成活者给产假75 天。 （3）自愿终身只生一个孩子者，可在配偶产假期间给男职工10 天看护假，小孩出生三个月未办独生子女证的看护假作事假处理。 5、丧假：配偶及直系亲属死亡，给予丧假 5 天，需要到外地办理丧事的，可酌情给予往返路程假。

住院病人外出管理制度

关于印发《住院病人外出/离院避规风险 对策》的通知 各临床科室： 因住院期间病人擅自外出/离院现象常有发生，对医疗护理工作产生了一定影响，并且存在医疗安全隐患，导致发生医疗纠纷时难以举证，为规避住院病人外出/离院风险，确保医疗安全，特制定本制度，请各科室严格遵照执行。 附1：住院病人外出/离院管理制度 附2：住院患者外出/离院报告流程 附3：住院病人离院责任告知书 ***************医院 二〇一*年一月二十五日

附1： 住院病人外出/离院管理制度 1、取消外出请假制度，依法履行告知义务。 2、患者入院时，责任护士告知其住院期间不得擅自离院，并由其在住院须知上签名； 3、住院患者外出/离院需告知医务人员，经过医生评估病情及告知离院风险和可能后果后，住院患者仍要求离院者需签署《住院病人离院责任告知书》并保存于病历中； 4、如经过医务人员劝阻，住院患者仍强行要求离院并拒绝签署《住院病人离院责任告知书》，医生在履行完告知义务后应填写《住院病人离院责任告知书》并注明“经过劝阻已明确告知患者离院风险，患者仍强行要求离院并拒绝签名”，将《住院病人离院责任告知书》保存于病历中； 5、住院患者外出/离院不得超过24小时，嘱咐患者外出期间如有身体不适必须及时返回医院住院治疗，否则按照自动离院处理； 6、住院病人外出/离院前，应告知患者不得将贵重物品及现金等留在病房，否则后果一律由患者本人负责； 7、住院病人外出/离院前，护士将所需继续服用的药物

交给患者，外出期间服药不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食； 8、住院患者回院后，应及时评估患者病情并积极开展后续诊疗。 9、住院患者未告知医务人员擅自离院或失踪： （1）医务人员发现住院患者无故不在院2小时以上，应及时报告主管医生及科主任；与家属联系并积极寻找；及时记录于病历中。 （2）医务人员寻找患者4小时以上无结果，应及时报告医务科并记录；评估患者病情及可能情况；及时记录于病历中。 （3）医务人员寻找患者8小时以上仍无结果，视为失踪，向当地派出所报告并备案；及时记录于病历中；填写“医疗不良事件报告表”。 10、未履行本制度，发生一切不良后果由责任科室和责任人负责。

患者外出告知书

湄潭家礼医院住院患者外出告知书 姓名：科室：床号：住院号： 本人因________________一事，特申请外出。外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。 一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。 二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。为此本人在此慎重声明： 本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。急诊：120；科室联系电话： 告知医生/护士：申明人（患者或家属）： 时间：年月日时分 湄潭家礼医院住院患者外出告知书 姓名：科室：床号：住院号： 本人因________________一事，特申请外出。外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。 一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。 二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。为此本人在此慎重声明： 本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。急诊：120；科室联系电话： 告知医生/护士：申明人（患者或家属）： 时间：年月日时分

病人住院管理制度

病人住院管理制度 1

病人住院管理制度 1 病人应自觉遵守医院规章制度,与医护人员密切合作,服从检查治疗和护理。 2 病人须按时作息,在查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。特、殊情况外出应请假,经科主任同意后方可离开,但不得外宿。 3 搞好个人卫生,保持病房内外整齐、清洁和安静。 4 病人不得擅自进入治疗室和医护办公室,不得翻阅医疗文件及资料。 5 病人的饮食由医师根据病情决定,不得随意更改。 6 病人可携带必须生活用品等,并按规定放置。 7 病人不得互串病房,非探视时间不得会客。 8 节约用水、用电,爱护公物。如损坏公物应按价赔偿。 9 发扬团结友爱精神,病人之间应做到互相关心,互相爱护,互相帮助。 10病人入院时应进行<病人住院管理制度>的宣传教育。 2

病区管理工作制度 1．病区由科主任及护士长负责管理,各级护理人员与医生积极协助。树立一切”以患者为中心”的服务理念,提供周到及时的护理服务。 2．有完整的规章制度、操作规程、各类人员工作职责及专科护理常规。护理人员应严格遵守医院各项规章制度,认真执行各项护理操作规程。 3．护士长全面负责病房财产、设备,建立帐目并指派专人管理,定期清点,严格交接班。如有遗失及时查明原因,按规定处理。 4．工作人员进病区必须按要求着装,佩戴胸牌上岗。仪表庄重、举止大方、态度和蔼、文明用语。工作时间不允许大声喧哗、会客、打私人电话。 3

5．为患者提供良好的休养环境,保持病房整洁、安静、空气清新,定时通风与消毒,防止交叉感染。患者床头桌、地面,每日至少清洁两次,每周大清扫一次。严禁吸烟和随地吐痰。避免噪音,工作人员做到走路轻、开关门轻、说话轻、操作轻。 6．统一病房陈设,室内物品和床单位要摆放整齐,抢救物品固定位置,精密、贵重仪器有操作规程并专人保管,不得随意变动,使用抢救设备时禁用移动电话。 7．每月召开患者座谈会,征求对诊疗、护理的意见,及时改进病房工作。8．患者住院时必须着患者服装,除必要用品外,多余物品不得带入病房。9．病区内不得接待非住院患者,不会客,患者不得离开病房,如有特殊情况需外出时,应经主管医师批准后在家属的陪护下方能离院,且要按时返院。 10．病区内有安全防火措施,医、护、工应了解安全知识,楼梯间保持整洁通畅。 4

住院病人外出请假条

住院病人外出请假条 病人住院的时候，难免会有一些事情需要出院办理，那么病人外出请假条应该怎样写呢?下面是为大家整理的请假条，欢迎参考~ 篇一：住院病人外出请假条 xxxx乡卫生院住院部： 我是你院xx科xx室xx号病人，以xxxx收住入院接受治疗，因今天xx时间(有事、回家、串亲戚)请假。请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。 请假人：xxx xxxx年xx月xx日xx时xx分 篇二：住院病人外出请假条 ***医院泌尿外科住院部： 我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。 值班医生： 值班护士： 请假人：年月 篇三：住院病人外出请假条 排绸乡卫生院住院部： 我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。 请假人： 年月日时 篇四：住院病人外出请假条

本人xx因xxxx住院治疗，今因xxx： 1.生活不便无人照料; 2.外出检查; 3.xxxxxxxx)需请假外出，恳请同意。 1.外出期间病情加重或者发生其他意外伤害事件(故)责任自负; 2.外出期间不得做影响疾病康复和有损身体健康等其他行为如：饮酒、吸毒等否则后果自负; 3.外出期间不做违法乱纪的事件 4.外出期间未经许可不得做影响疾病诊疗的检查，否则后果自负; 5.外出超期未归或者有2、3行为的医院有权将患者视为自动出院; 6.病情危重(除自动出院或者转院)患者不可以请假; 7.患者如系医保、农保凡违反上述约定，费用自理，于医院无关。 8.本请假条需经主管医师或者值班医师签名同意方可生效。 患方已认真阅读上述约定，患方签名：xx联系电话：xxxx请假时间xx年月日。 准假医师签名：xx

病房住院病人须知

病房住院病人须知 亲爱的患者朋友： 感谢您对XX医院的信任，我们将竭诚为您服务。为了给您营造一个良好的住院环境，现将住院有关事宜告知如下，感谢您的合作！ 1、办理入院登记时请务必提供真实准确的个人资料，并带齐您曾经在本院或外院就诊的门诊病历及检查报告单。 2、请妥善保管好您的“住院押金”收据，以备出院结账时用。 3、请保管好您所携带的物品，不要将贵重物品及大量现金带入病区，以免发生意外。严禁携带易燃、易爆等危险物品进入病房。注意病房内陌生人员，提高防火、防盗、防骗意识，有可疑情况或可疑人员，请及时通知当班医护人员。 4、为了您和他人的健康，请保持室内外环境整洁、安静，不要大声喧哗；病房、走廊、楼道内禁止吸烟；请不要在洗手池和厕所内倒剩饭剩菜等杂物，以防堵塞下水管。 5、每日上午08:00—10:30，下午15:00—17:00，为医护人员常规查房、治疗和护理时间，请不要随意离开病房。住院期间需要留家属陪住者，请不要随便到其他病房走动和坐卧病床。电视机请在规定时间内使用，晚上22:00后请熄灯就寝。 6、病房电源插座均为医疗抢救准备,请勿擅自使用。严禁在病房使用如电热毯、电水壶、电饭锅、电磁炉等家用电器设备。 7、为了您的健康，请您不要擅自离开病区，确因特殊情况需要离开病区请您向经管医生递交“劝阻住院患者外出告知书”，经经管医生允许签字后方可离开，并按时返回。如果您擅自离开病区医院将无法对您看护，发生一切后果由您自负。 8、为了不影响您的治疗，请及时交足住院费用，如果您对住院费有疑问请到护士站查询，出院前请仔细查看您的住院清单，没有疑问后再办理出院手续。 9、如果您有什么困难或需要，可以向当值医护人员反映，我们将尽力帮助您解决。

住院患者请假外出协议书

住院患者请假外出协议 书 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

住院患者请假外出协议书 科室： 患者：床号：家庭地址：联系电话： 由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。 医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。 鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议： 1、患者离开医院时间从年月日时分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。 2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。 3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。 4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。 5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人)承担。 6、患者因离开医院而无法享受公费或医保相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。 7、此协议自双方签字后发生法律效力。 以上内容患者已充分知晓。 值班医生签名：年月日时分 患者或监护人意见签名： 年月日时分……………………………………………………………………………………………… 患者返院时间：年月日分 值班医生签名：年月日时分 患者或监护人签名年月日时分 2

自动外出出院告知书

自动外出告知书 一、医师声明： 患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对本人的健康甚至生命安全造成的风险及不良后果包括但不限于： 1.病情加重或恶化； 2.原有治疗取得的效果丧失； 3.失去最佳诊治疾病的时机； 4.病情变化时不能得到及时诊治； 5.医疗意外的其他意外； 6.其他： 二、患者声明： 本人（或是患者的监护人人）理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人愿承担外出的一切风险和后果，与医 注:签名人须为年满18岁且具有完全民事行为能力。

自动出院告知书 出院诊断：1.右输尿管结石；2.双肾结石；3.脂肪。 一、医师告知事项： 自动出院可能对患者的健康甚至生命安全造成危险及不良后果，包括但不限于： 1.可能出现伤口感染、出血、裂开、延期愈合、败血症、肺栓塞等危及生命； 2.对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进死亡； 3.将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机； 4.有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间延长； 5.有可能会导致患者某个或多个器官功能衰退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等； 6.有可能导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的； 7.有可能会使原来的各种花费变成浪费； 8.其他： 医师签名：年月日时分。二、患者声明： 本人（或是患者的监护人）已满十八周岁且具有完全民事行为能力，我将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。医务人员已将上述风险及有可能发生的其他风险向我作了详细的告知，但本人仍坚持离开医院。 本人愿意承担自动出院所带来的风险和后果。本人自动出院所产生的不良后果与医院及医务人员无关。 患者或家属签名：年月日时分。与患者关系： 注:签名人须为年满18岁且具有完全民事行为能力。

住院患者请假条

徐州民政医院住院患者请假外出知情同意书 患者性别年龄科别床号住院号 请假外出事由：1.回家2.购物、3.外院检查、4.其它：；外出去向： 外出时间201 年月日时分预计回院时间201 年月日时分可联系电话：实际回院时间201 年月日时分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。 因特殊原因必须请假的，请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回、累计离院时间一周内不得超过24小时，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间都要有家属或监护人进行陪同，如有紧急情况发生时，应向120求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告。 本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。 患者（亲属、代理人）签名：与患者关系经治医生签名： 护士长签名：科主任签名：时间：月日时分温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！ 徐州民政医院住院患者请假外出知情同意书 患者性别年龄科别床号住院号 请假外出事由：1.回家2.购物、3.外院检查、4.其它：；外出去向： 外出时间201 年月日时分预计回院时间201 年月日时分可联系电话：实际回院时间201 年月日时分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。 因特殊原因必须请假的，请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回；累计离院时间一周内不得超过24小时；否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间都要有家属或监护人进行陪同，如有紧急情况发生时，应向120求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告。 本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。 患者（亲属、代理人）签名：与患者关系经治医生签名：

医院病人请假条模板

医院病人请假条模板 日常工作中，难免遇到有事需要请假的情况，而不同事由的请假条的写法会有所不同。下面是小编为大家搜集的医院病人请假条模板，供大家参考。 医院病人请假条模板一xxxx乡卫生院住院部： 我是你院xx科xx室xx号病人，以xxxx收住入院接受治疗，因今天xx时间(有事、回家、串亲戚)请假。请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。 请假人：xxx xxxx年xx月xx日xx时xx分 医院病人请假条模板二住院部： 患者 (住床)因个人原因，需要临时请假外出(请假原因： 回家、工作、吃饭、购物、及其他 )，请假时间为：年月日点分至年月日点分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。 请假人：与患者关系： 联系电话：

年月日 医院病人请假条模板三患者：xx 性别：xx 年龄：xx 科别：xx 床号：xx 住院号：xx 请假外出事由：xx; 外出去向：xx 外出时间：月日分 预计回院时间：日分 可联系电话：xx 实际回院时间：xx年xx月xx日xx时xx分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。 因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。xx本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101xx，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

住院患者请假外出制度

附件1： 令狐采学 *******住院患者外出管理制度 1.患者住院期间不得私自离院外出。各科室在患者入院时必须详细告知患者《入院须知》，并由患者或家属、监护人签字。 2.各科室对病情危重、不稳定患者，离院后有意外发生的高危因素患者，应绝对禁止离院外出，如私自外出，按自动出院处理。 3.患方（患者或监护人）提出离院外出申请，住院科室医师需审核患者病情，告知患者病情及离院风险，劝阻患者留院观察治疗，劝阻无效坚持离院者，必须签署《住院患者请假外出协议书》，约定离院时间、返回时间（具体到时分）、联系人，交代离院注意事项，双方签名后在值班护士处办理离院。 4.告知外出期间病情变化，按就近抢救原则向120或医院求救，同时及时通知科室。 5.值班护士在患者外出之前将所需继续服用的药物交给患方，指导患方按照医嘱按时服药，不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食。护士在协议书上签名，协议留存病历。 6.告知外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由患者本人负责。 7.患者回院向值班护士报告，值班护士在《住院患者请假外出协议书》中记录返院时间并签字。协议书原件留存病历归档。

8.值班医生或护士发现患者私自外出，按照患者病历中联系方式及时与患方取得联系，告知归院时限，逾期自动出院。 9.护士发现患者私自外出及逾期未归2小时未取得联系时，报告值班医生，做好病程记录；6小时内未取得联系报告科主任；8小时报保卫科、总值班及带班领导，办理自动出院；24小时未取得联系报公安机关。 10.各科室医生、护士做好患者外出请假相关告知，病程记录、体温单、巡回等医疗文书如实记录。 11.各科室人员未按照本制度执行，造成医疗纠纷的承担其责任。

患者医疗知情同意告知书汇编

**人民医院 患者自然信息确认书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后的信息不能随意改动。 谢谢您的合作！ **人民医院 患者姓名性别婚否民族 籍贯： 出生年月日（以身份证为准） 证件名称：身份证军官证学生证退休证驾驶证 证件（身份证）号码： 费别：医保合疗保险自费其它： 合疗（医保）证号： 主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符□不相符□ 入院日期：年月日 工作单位（或家庭住址）： 联系电话： 患者（授权委托人）签名日期年月日 注：此表存住院病历中

**人民医院 患者授权委托书 科别：床号：住院号委托人（患者）姓名：性别：年龄：岁 第一授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系： 第二授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系： 住址： 委托人声明与授权： 委托人因住**人民医院。 1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。 2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在乾县人民医院住院期间授权委托或作为委托代理人。委托权限如下： （1）、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明； （2）、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，被委托人签名与委托人签名同等有效； （3）、代理处理其它未尽事宜。 3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。 委托人（患者）签名年月日 第一授权委托人签名年月日 第二授权委托人签名年月日 告知医师签名年月日

患者告知制度

目录 门诊告知 (2) 入院须知 (3) 住院告知 (4) 住院患者请假外出制度 (5) 知情同意告知制度 (6)

门诊告知 门诊诊疗过程告知内容包括诊断、治疗用药及服法，住院建议告知，防消极、防自伤、防冲动告知，特殊情况告知，必要时可请家属了解后签名。

入院须知 一、我院根据精神科特点，实行封闭式管理。 二、精神病患者对其病情缺乏自知力，住院须由其监护人同意并签署住院知情同意书，方可办理住院登记手续。 三、患者住院期间，其监护人的法定监护责任未转移。 四、探视陪伴必须遵守我院有关管理制度及国家法律法规。 五、及时提供患者医保合疗有关证件。 六、提供监护人和患者的有效证件及与患者的关系证明。 七、病员统一着病员服。日常生活用品自理。 八、为不影响患者的治疗，监护人必须及时交纳患者住院期间的有关费用。治疗结束，及时办理出院手续。

住院告知 一、住院患者应有“住院知情同意书”，患者、监护人或家属阅读同意后签名。 二、住院诊疗过程告知：家属知情同意后签名。 三、病情变化告知：告知患者病情演变和转归情况。 四、特殊治疗告知：如ECT等，家属应签署“知情同意书”。 五、躯体疾病告知：住院期间发现的躯体疾病或原躯体疾病的变化应及时告知家属，必要时让家属签名并记录。 六、自费药物告知：应用自费药物尤其是费用较高的药物，应向家属说明，必要时请家属签名。 七、病重、病危、抢救告知：患者发生疾病加重或病危、应及时联系家属来院，及时在病重、病危通知单上签名。抢救过程中应及时与家属保持联系，告知治疗经过、病情变化和转归。 八、请假、出院告知：患者症状得到控制，病情稳定，可根据情况给予请假或出院，应及时通知监护人办理相关手续，并告知在院外用药情况和注意事项。

病人外出请假条(完整版)

病人外出请假条 病人外出请假条 第一篇： 住院病人外出请假条 住院病人外出请假条 排绸乡卫生院住院部： 我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。 请假人： 年月日时分 住院病人外出请假条 排绸乡卫生院住院部： 我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。 请假人： 年月日时分 住院病人外出请假条 排绸乡卫生院住院部： 我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。

请假人： 年月日时分 第二篇： 住院病人外出请假条 住院病人外出请假条 本人＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿住院治疗，今因＿＿＿（具体请假原因 1．生活不便无人照料； 外出检查； 3. ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）需请假外出，恳请同意。 （请假人请认真阅读后方可签名） 1．外出期间病情加重或者发生其他意外伤害事件（故）责任自负； 2．外出期间不得做影响疾病康复和有损身体健康等其他行为如：饮酒、吸毒等否则后果自负； 3．外出期间不做违法乱纪的事件； 4．外出期间未经许可不得做影响疾病诊疗的检查，否则后果自负； 5．外出超期未归或者有 2、3行为的医院有权将患者视为自动出院； 6．病情危重（除自动出院或者转院）患者不可以请假； 7．患者如系医保、农保凡违反上述约定，费用自理，于医院无关。

8．本请假条需经主管医师或者值班医师签名同意方可生效。 患方已认真阅读上述约定，患方签名： ＿＿＿＿＿联系电话： ＿＿＿＿＿＿＿＿请假时间＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日。 准假医师签名： ＿＿＿＿＿＿＿ 第三篇： 住院病人外出请假条 住院病人外出请假条 *******医院泌尿外科住院部： 我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。 值班医生： 值班护士： 请假人： 年月 第四篇： 病人请假条 xhtmrd-1023 请假保证书 安宁渠中心卫生院住院部： 本人系＿＿科＿＿床病人＿＿＿＿＿＿，本人及家属因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，住院期间＿＿＿请假回家。医师已告知了我目前