清洗消毒记录表

场所名称：

日期操作

时间

清洗（消毒）

物品

清洗（消

毒）数量

清洗（消

毒）方式

操作人员确认人员备注

清洗（消毒）方式：1、紫外线消毒；2、消毒柜消毒；3、84消毒液；4、75%乙醇；5、煮沸、蒸汽

场所名称：

日期操作

时间

清洗（消毒）

物品

清洗（消

毒）数量

清洗（消

毒）方式

操作人员确认人员备注

清洗（消毒）方式：1、紫外线消毒；2、消毒柜消毒；3、84消毒液；4、75%乙醇；5、煮沸、蒸汽

场所清洁消毒记录表1

场所清洁消毒记录表1

场所清洁消毒记录表 场所名称：年月 日期清洁（消毒） 方式 操作时间操作人员确认人员备注 1 清扫消毒 2 清扫消毒 3 清扫消毒 4 清扫消毒 5 清扫消毒 6 清扫消毒 7 清扫消毒 8 清扫消毒 9 清扫消毒 10 清扫消毒 11 清扫消毒 12 清扫消毒 13 清扫消毒 14 清扫消毒 15 清扫消毒 16 清扫消毒 17 清扫消毒 18 清扫消毒 19 清扫消毒 20 清扫消毒 21 清扫消毒 22 清扫消毒 23 清扫消毒 24 清扫消毒 25 清扫消毒 26 清扫消毒 27 清扫消毒 28 清扫消毒 29 清扫消毒 30 清扫消毒

备注：清洗消毒方式包括清扫、冲洗、杀虫、消毒等。 供应商评价表 供应商名称联系人 地址联系电话 产品名称采购物资分类A类□ B 类□ 评价内容1、年检有效的营业执照有□没有□ 2、有效期内生产（流通）许可证有□没有□ 3、近期监督抽查或第三方检测报告有□没有□ 4、样品评价合格□不合格□ 说明： 5、质量稳定性好□不好□ 说明： 6、交付及时性好□不好□ 说明： 7、服务情况好□不好□ 说明： 结论1、合格供应商□建议列入合格供应商名录□ 2、不合格供应商□暂不列入合格供应商名录□ 评价人姓名：职务：日期： 审批姓名：职务：日期： 备注：食用农产品的合格供应商应有近半年内由有检验

资质的第三方出具的产品质量合格检验报告，其他原辅料的合格供应商还应持有有效的营业执照和生产（流通）许可证（生产许可证仅针对已纳入生产许可证管理产品），否则不得列为合格供应商。

合格供应商汇总表 序号产品名称供应商名称 生产（流通） 许可证号 供应商地址联系人联系电话备注

水池清洗及消毒记录表样板

XT20150125 清洗日期2018年5月11日水容量（m3）100 停止供水时间自5月11日7时起，至5月11日13时共6小时 排水时间自5月5日7时起，至5月11日9时共2小时 清洗管理员徐新明负责人滕永芹 清洗时间自5月11日9时起，至5月11日13时共4小时 清洗人员徐新明、车佳民、李树生、刘永顺 (4人) 进水时间自5月11日13时起，至5月11日15时共2小时 清洗及消毒有关记录1、进入清洗现场后，首先检查确定是否存在安全隐患。清洗人员进入蓄水池前，要检查 蓄水池内通风换气是否良好，如蓄水池内通风换气不良，无通风换气设施设备或不能 正常运转，不得进入蓄水池内从事清洗工作。 2、若无安全隐患，则打开排水阀放水，放置水泵抽水、排水，并随时观察排水情况。 3、待水池的余水在12cm-20cm时，清洗人员穿清洗工作服和雨鞋进入池内，依次从水池 顶部→四周池壁（尤其是池壁结合有折隙的地方）→池底→池底水槽刷洗2遍，彻底清除泥沙、水渍等，用清水按上述顺序冲洗2遍，抽干脏水。 4、清洗干净后，撤出水泵，断开电源，做高压冲洗准备工作。 5、清洗人员用自来水加压泵对水池顶部→四周池壁（尤其是池壁结合有折隙的地方）→ 池底→池底水槽冲洗2遍，清洗干净残留物及其它污垢，并对水池周围卫生进行清扫。 6、打开进水阀送水，待蓄水池灌满后，取水样送到经计量认证合格有资质的检验机构检 测，水质检测合格后方可恢复供水。 7、做好清洗消毒记录，并存档备查。 清洗人员 签字 七台河市祥泰物业管理有限公司 2015年5月11日

XT20150723 清洗日期2015年7月23日水容量（m3）300 停止供水时间自7月21日7时起，至7月23日7时共48小时 排水时间自7月23日8时起，至7月23日12时共4小时 清洗管理员杨静波负责人滕永芹 清洗时间自7月23日12时起，至7月23日14时共2小时 清洗人员赵文杰、钟全喜、邢君、张松、尤峰、李永海（6人） 进水时间自7月23日14时起，至7月23日16时共2小时 清洗及消毒有关记录1、进入清洗现场后，首先检查确定是否存在安全隐患。清洗人员进入蓄水池前，要检查 蓄水池内通风换气是否良好，如蓄水池内通风换气不良，无通风换气设施设备或不能 正常运转，不得进入蓄水池内从事清洗工作。 2、若无安全隐患，则打开排水阀放水，放置水泵抽水、排水，并随时观察排水情况。 3、待水池的余水在12cm-20cm时，清洗人员穿清洗工作服和雨鞋进入池内，依次从水池 顶部→四周池壁（尤其是池壁结合有折隙的地方）→池底→池底水槽刷洗2遍，彻底清除泥沙、水渍等，用清水按上述顺序冲洗2遍，抽干脏水。 4、清洗干净后，撤出水泵，断开电源，做高压冲洗准备工作。 5、清洗人员用自来水加压泵对水池顶部→四周池壁（尤其是池壁结合有折隙的地方）→ 池底→池底水槽冲洗2遍，清洗干净残留物及其它污垢，并对水池周围卫生进行清扫。 6、打开进水阀送水，待蓄水池灌满后，取水样送到经计量认证合格有资质的检验机构检 测，水质检测合格后方可恢复供水。 8、做好清洗消毒记录，并存档备查。 清洗人员 签字 七台河市祥泰物业管理有限公司 2015年7月23日

场所清洁消毒记录表-(2194)

表1 场所清洁消毒记录表场所名称： 日期清洁（消 操作时间操作人员确认人员备注毒）方式 备注：清洗消毒方式包括清扫、冲洗、杀虫、消毒等。

表2 供应商评价表 供应商名称联系人 地址联系电话 产品名称采购物资分类 A 类□ B 类□ 1、年检有效的营业执照有□没有□ 2、有效期内生产（流通）许可证有□没有□ 3、近期监督抽查或第三方检测报告有□没有□ 4、样品评价合格□不合格□ 说明： 5、质量稳定性好□不好□ 评 说明： 价 内 容 6、交付及时性好□不好□ 说明： 7、服务情况好□不好□ 说明： 1、合格供应商□建议列入合格供应商名录□ 结论 2、不合格供应商□暂不列入合格供应商名录□ 评价人姓名：职务：日期： 审批姓名：职务：日期： 备注：食用农产品的合格供应商应有近半年内由有检验资质的第三方出具的产品质量合格 检验报告，其他原辅料的合格供应商还应持有有效的营业执照和生产 （流通）许可证（生产许可证仅针对已纳入生产许可证管理产品），否则不得列为合格供应商。

---WORD 格式--可编辑-- ---- 表 3 合格供应商汇总表 序 产品名称 供应商名称 生产（流通） 供应商地址 联系人 联系电话 备注 号 许可证号

表4 到货通知单到货日期：年月日 产品名称供方生产规格批次计量 数量 质量证明名称单位型号（生产日期）单位材料 备注： 仓管员：填报日期：

表5 采购物资检验 / 验证结果通知单 编号： 产品名称生产单位 批次（生 规格型号到货数量产日期） 1、产品合格证明文件验证情况 验证人员：日期：年月日2、检验项目及检验结果 检验人员：日期：年月日判定： 合格，同意入库□不合格□（建议：退货□让步接收□） 质量负责人批准：日期：年月日不合格品处理情况： 处理人员：确认人员：日期： 日期： 年月日 年月日 备注：1、产品合格证明文件主要包括出厂检验合格证和质量检验合格报告两类。企业采购的物资须有出厂检验合格证或质量检验合格报告。 2、对无法提供合格证明文件的采购物资，应当依照食品安全标准进行检验。 3、对有产品合格证明文件的采购物资，企业可根据管理要求进行必要的检验。

水池清洗与消毒记录表样板

XT20150125 清洗日期2018年 5月11 日 3 100水容量（ m） 停止供水时间自 5月 11日 7时起，至 5月 11日 13时共 6小时排水时间自5月5日7时起，至 5月11日9时共 2小时清洗管理员徐新明负责人滕永芹清洗时间自 5月 11日 9时起，至 5月 11日 13时共 4小时清洗人员徐新明、车佳民、树生、永顺(4人) 进水时间自5月11日 13时起，至 5月11日15时共 2小时 1、进入清洗现场后，首先检查确定是否存在安全隐患。清洗人员进入蓄水池前，要检查 蓄水池通风换气是否良好，如蓄水池通风换气不良，无通风换气设施设备或不能 清 正常运转，不得进入蓄水池从事清洗工作。 洗2、若无安全隐患，则打开排水阀放水，放置水泵抽水、排水，并随时观察排水情况。 及消毒有关记录3、待水池的余水在12cm-20cm 时，清洗人员穿清洗工作服和雨鞋进入池，依次从水池 顶部→四周池壁（尤其是池壁结合有折隙的地方）→池底→池底水槽刷洗 2 遍，彻底清除泥沙、水渍等，用清水按上述顺序冲洗 2 遍，抽干脏水。 4、清洗干净后，撤出水泵，断开电源，做高压冲洗准备工作。 5、清洗人员用自来水加压泵对水池顶部→四周池壁（尤其是池壁结合有折隙的地方）→ 池底→池底水槽冲洗 2 遍，清洗干净残留物及其它污垢，并对水池周围卫生进行清扫。 6、打开进水阀送水，待蓄水池灌满后，取水样送到经计量认证合格有资质的检验机构检 测，水质检测合格后方可恢复供水。 7、做好清洗消毒记录，并存档备查。 清洗人员 签字 七台河市祥泰物业管理2015年5月11日

XT20150723 清洗日期2015年 7月23 日 3 300水容量（ m） 停止供水时间自7月21日7时起，至 7月23日 7时共 48小时排水时间自 7月23日8时起，至 7月23日12时共4小时清洗管理员静波负责人滕永芹清洗时间自7月23日 12时起，至 7月23日14时共 2小时清洗人员文杰、钟全喜、邢君、松、尤峰、永海（ 6 人）进水时间自7月23日 14时起，至 7月23日16时共 2小时 1、进入清洗现场后，首先检查确定是否存在安全隐患。清洗人员进入蓄水池前，要检查 蓄水池通风换气是否良好，如蓄水池通风换气不良，无通风换气设施设备或不能 清 正常运转，不得进入蓄水池从事清洗工作。 洗2、若无安全隐患，则打开排水阀放水，放置水泵抽水、排水，并随时观察排水情况。 及消毒有关记录3、待水池的余水在12cm-20cm 时，清洗人员穿清洗工作服和雨鞋进入池，依次从水池 顶部→四周池壁（尤其是池壁结合有折隙的地方）→池底→池底水槽刷洗 2 遍，彻底清除泥沙、水渍等，用清水按上述顺序冲洗 2 遍，抽干脏水。 4、清洗干净后，撤出水泵，断开电源，做高压冲洗准备工作。 5、清洗人员用自来水加压泵对水池顶部→四周池壁（尤其是池壁结合有折隙的地方）→ 池底→池底水槽冲洗 2 遍，清洗干净残留物及其它污垢，并对水池周围卫生进行清扫。 6、打开进水阀送水，待蓄水池灌满后，取水样送到经计量认证合格有资质的检验机构检 测，水质检测合格后方可恢复供水。 8、做好清洗消毒记录，并存档备查。 清洗人员 签字 七台河市祥泰物业管理2015年7月23日

物表等清洁消毒记录

四棉医院 物表等清洁、消毒记录 检验科

2017年度 环境物体表面及部分诊疗用品清洁与消毒 清洁、消毒方法 1、地面： 1.1地面无明显污染时，采用湿式清洁，然后地面消毒用 400mg/L-700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。 1.2当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料（如旧报纸、旧棉布、卫生纸等）去除可见的污染物，采用湿式清，然后地面消毒用1000mg/L~2000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。 2、物表：（是指室内如桌子、椅子、凳子、床头柜、门把手等的表面）1.1表面无明显污染时，采用湿式清洁，然后用用400mg/L-700mg/L 有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。 1.2当物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再湿式清洁，然后地面消毒用1000mg/L~2000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。 3、仪器设备表面：使用干燥的清洁布巾或对仪器无损害的专用消毒

湿巾擦拭。 4、其它：室内的治疗车、病历夹、听诊器等、电话、计算机键盘等使用清洁布巾（或75%的酒精、专用消毒湿巾）擦拭。 清洁用品的消毒 1、手工清洗与消毒： 冲净，30min有效氯消毒剂中浸泡250mg/L在擦拭布先清洗干净，消毒液，干燥备用。擦拭地巾（或拖把）的清洗与消毒：先清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。 2、自动清洗与消毒 使用后的布巾、地巾等物品放入清洗机内，按照清洗器产品使用说明进行清洗与消毒，一般程序包括水洗、洗涤剂洗、清洗、消毒、烘干，取出备用。 3、注意事项 布巾、地巾必须分区使用：擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾及保洁手套应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用。 实施与考核 科室执行者做完清洁、消毒后在相应时间表格内打勾并签名，检查者（科室必须有专人负责督导此项工作）不定时检查并签名。院感办不定期抽查并考核。

(整理)场所清洁消毒记录表

表 1 场所清洁消毒记录表场所名称： 日期清洁（消 操作时间操作人员确认人员备注毒）方式 备注：清洗消毒方式包括清扫、冲洗、杀虫、消毒等。

表 2 供应商评价表 供应商名称联系人 地址联系电话 产品名称采购物资分类A类□ B 类□ 1、年检有效的营业执照有□没有□ 2、有效期内生产（流通）许可证有□没有□ 3、近期监督抽查或第三方检测报告有□没有□ 4、样品评价合格□不合格□ 说明： 5、质量稳定性好□不好□ 评 说明： 价 内 容 6、交付及时性好□不好□ 说明： 7、服务情况好□不好□ 说明： 1、合格供应商□建议列入合格供应商名录□ 结论 2、不合格供应商□暂不列入合格供应商名录□ 评价人姓名：职务：日期： 审批姓名：职务：日期： 备注：食用农产品的合格供应商应有近半年内由有检验资质的第三方出具的产品质量合格 检验报告，其他原辅料的合格供应商还应持有有效的营业执照和生产 （流通）许可证（生产许可证仅针对已纳入生产许可证管理产品），否则不得列为合格供应商。

WORD 格式 专业资料整理 ------------- 表 3 合格供应商汇总表 序 产品名称 供应商名称 生产（流通） 供应商地址 联系人 联系电话 备注 号 许可证号 -------------

------------- 表 4 到货通知单到货日期：年月日 产品名称供方生产规格批次计量 数量 质量证明名称单位型号（生产日期）单位材料 备注： 仓管员：填报日期：

------------- 表 5 采购物资检验/验证结果通知单 编号： 产品名称生产单位 批次（生 规格型号到货数量产日期） 1、产品合格证明文件验证情况 验证人员：日期：年月日2、检验项目及检验结果 检验人员：日期：年月日判定： 合格，同意入库□不合格□（建议：退货□让步接收□） 质量负责人批准：日期：年月日不合格品处理情况： 处理人员：日期：年月日确认人员：日期：年月日 备注：1、产品合格证明文件主要包括出厂检验合格证和质量检验合格报告两类。企业采购的物资须有出厂检验合格证或质量检验合格报告。2、对无法提供合格证明文件的采购物资，应当依照食品安全标准进行检验。3、对有产品合格证明文件的采购物资，企业可根据管理要求进行必要的检验。

消毒供应中心7个表格(图表记录)

手工清洗消毒过程监测记录表（表1） 日期物品数量擦拭冲洗 洗涤 酶浓度 超声 酶浓度 漂洗 湿热消毒化学消毒（消毒剂）终末 漂洗 保养 润滑剂浓度 干燥签名 温度时间浓度时间温度

机械清洗消毒过程监测记录表（表2） 备注： 机械清洗的打印记录应留存。 定期监测包括: 年度监测，设备新安装、更新、大修、更换清洗剂、清洗消毒方法改变时等。 日期 设备运行前检查 开机时间 物品 名称 运行程序与次数 运行情况 关机 时间 清洁维护与保养 签名 定期监测 滤网 旋臂 打印机 清洗剂 程序 次数/日 正常 故障及处理

清洗消毒质量监测记录表（表3） 备注：日常监测由操作者用蓝笔登记，定期监测由质控护士用红笔登记。消毒物品应每季度监测登记。 不合格物品的件数、名称、处理措施应统一填在相应的单元格内。 日 期 物品名称 数量 (件) 合格(件) 不合格(件)及处理措施 消毒物品质量监测 签名 性 能 血 渍 污 渍 水 垢 锈 斑 消毒 方法 抽检 件数 监测 结果

压力蒸汽灭菌记录表（表4） 2、维护保养包括：清除灭菌器内垃圾或掉落的异物，保持灭菌器内、外清洁，保持排气口通畅，定期排放水汽分离器等 3、生物监测结果应记录在指示剂标签上并粘贴在单元格内 日 期 锅号 锅 次 灭菌物品种类及数量 运行开始 时间 灭菌阶段临界点 运 行 结 束 时 间 BD 试验 结果 化学监测 生物监测结果 安全检查与维护保养(正常、维护保养/故障、维修情况) 签名 科 室 敷料类 器 械 类 时间 温度 压力 包内 包外 监测管 对照管 操作者 核对者 开始 结束 开始 结束 开始 结束