健康100问表格(最新)

编号：

日期：

姓名： 性别： 年龄 ： 电话： 地址：

02头晕27脂肪肝、酒精肝52气喘

77腰酸背痛

03健忘、头脑不清28

灰指甲(手脚)、倒刺53脂肪瘤

78手脚易抖

04注意力不集中29白内障

54消化不良

79容易被吓

05高.低血压或血脂（待查）3O

高、低血糖或待查

55食量突然增减 8O不孕不育

06失眠、睡不安宁31喜吃甜食

56偏食或厌食、食欲不振

81女性痛经

07懒床睡不饱 32体乏、倦怠

57排便不是4A级82月经不调

08喜吃咸食 33体重不正常增减

58常腹泻 83分泌物异常

34肥胖或太瘦

59喜吃辛辣食物84其它妇科疾病

10舌头肿胀发炎35身体异味

6O易排气、胀气

85精神紧张

11牙齿松动易脱落

36口干舌燥61易打嗝、呕吐86易梦、易做噩梦12刷牙易流血37手脚冰冷62口腔异味或口苦87晕车

13身体局部麻木38富贵手、手脚脱皮63口腔发炎88常感冒并不易痊愈14肌肉酸痛 39香港脚.脚垫.脚后跟疼64手足易潮89常上火发炎

15肩膀僵硬疼痛 4O潮热潮红畏寒65痔疮9O体温较热

16脊椎僵硬疼痛 41易出汗（或不出汗）66胃炎或肠炎91易流鼻血

17关节痛或有变形42皮肤过干或过油67溃疡（口、胃、肠）92十指没有小月牙18骨质疏松、易骨折43皮肤易长异物68结石（胆、肾、尿道）93免疫力低下

19易抽筋44皮肤粗糙、暗淡69尿色深、浊、有沫94常熬夜

20易怒、心情郁闷45皮肤易过敏起疹7O尿频、尿急、频繁起夜95大烟大酒

21眼睛酸胀痛 46皮肤易发痒71尿等待、尿不禁（尽）96不太运动

22眼疲劳或眼痒 47易咳、咽喉炎、气管炎72尿痛、尿分叉97爱吃宵夜

23眼怕光或眼跳 48易打喷嚏73痛风、高尿酸98遗传史或既往病史24眼干或易流泪49经常流鼻水、鼻炎74耳鸣、耳背、耳痒99现正服用何种药物

01-13 血循环系统 14-18运动系统 19-46内分泌系统（20-29主肝） 47-53呼吸系统

54-68消化系统 69-84泌尿生殖系统i 85-86神经系统 87-93免疫系统 94-100其他

说明：符合的项目请打“√”，为准确了解您的身体情况，请您认真填写！

治病很重要，消除得病因素更重要 症状就是疾病的前兆 健康自测100问