医学读书报告PPT
关于非静脉曲张性上消化道出血治疗文献的读书报告
——随机对照试验、meta分析、传统文献综述、pubmed摘要
第二临床医学院
上消化道出血是消化科常见的疾病，急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌是上消化道出血最常见的原因，食管、胃、十二指肠、胆道等方面的疾病均有可能造成出血现象。呕血和黑便是其特征性的临床表现，如果出血量较大时即有可能造成周围循环衰竭，严重的会出现休克。本次报告主要就非静脉曲张性上消化道出血展开，非静脉曲张性上消化道出血包括消化道黏膜炎症、溃疡、肿瘤、肝硬化门脉高压性胃病等，是常见的急症，若大量出血，血容量急剧减少可引起急性周围循环衰竭，病死率高达8% ～13.7%[1]，近十几年来，由于急诊内镜等检查手段的发展，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断［1］。目前临床上采用以下方法治疗: ①药物治疗; ②三腔气囊管压迫止血; ③纤维内镜直视下止血; ④手术治疗。其中药物治疗为主要的治疗方式[2]，临床上以抑制胃酸分泌的药进行治疗较为多见，如质子泵抑制剂和h2受体拮抗剂。本次报告选取“张茶丽，于红刚的《奥曲肽联合质子泵抑制剂治疗非静脉曲张上消化道出血的meta分析》”、“李元学的《质子泵抑制剂治疗上消化道出血的临床效果分析》”随机对照试验、“王拱辰，王萍的《上消化道出血的治疗进展》”综述、以及pubmed上有关上消化道出血的摘要，通过这些文献资料阐明我对上消化道出血治疗的观点。
一．主要内容
1.rct
rct是采用随机分配方法将符合要求的研究对象分配到试验组或对照组，分别接受相应的试验措施和对照措施，在一致的条件下或环境里同步进行研究并观察试验效应，再用客观的效应指标测量和评价试验结果的试验设计。本文选取的rct是运用随机数字表法将患者试验组与对照组，对采用口服质子泵抑制剂雷贝拉唑治疗上消化道出血，并与h2受体拮抗剂西咪替丁比较，结果表明，口服雷贝拉唑的治疗效果明显高于西咪替丁，再出血率较低，且无严重不良反应。在同等治疗条件下，雷贝拉唑治疗上消化道出血的临床效果较西咪替丁显著，可明显抑制再出血的发生，无严重不良反应，值得临床推广应用。
2.meta分析
meta分析师对相同主题的一组同质性符合要求的文学量化分析。以统一主题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究结果进行客观、系统、定量的综合分析。本文运用meta分析方法系统评价奥曲肽联合质子泵抑制剂治疗非静脉曲张上消化道出血的有效性。合并分析结果［z = 6.79，p ＜0.00001，or = 7.89，95% ci ( 4.35，14.33)］，表明奥曲肽联合质子泵抑制剂比单用质子泵抑制剂有效。同时meta 分析也具有不能纳入全部的相关研究、不能提取全部相关数据和存在发表偏移等局限性，而本文研究中的局限性: ①纳入的研究均为小样本随机对照研究，无多中心大样本研究。其中5 个研究未提及随机化的方法，同时所有均未提及是否采用盲法，也未提及退出和随访情况和分配隐藏及意向治疗的分析，因此总体方法学质量低下，存在选择性偏倚、实施偏倚、测量偏倚等; ②研究以显效、有效及无效等作为指标报道总有效率，但所采用的疗效判断标准并不完全一致，并且在治疗过程中，所用的药物并非同一批号以及剂量和疗程存在一定的差异。因此各研究存在一定的临床异质性，其可能影响到结果的分析。③纳入研究均为中文文献，无1 篇英文文献，虽然这样更能代表中国人本身的发病特点，更有实际指导意义，但仍存在一定的选择偏倚，同时纳入的研究中缺乏灰色文献，因此存在发表偏倚; ④纳入的6 个研究中仅有1 个研究报道其不良反应，并且其中若存在病例死亡也未报道其死亡的原因，所以对于其药物的安全性不能正确地做出准确地评价。⑤文献提及了消化道出血的病因，但统计止血率时未根据病因分类。[1]因此，设计合理、严密的meta分析文章能
对证据进行更客观的评价，对效应指标进行更精确、客观的评价，并能解释不同研究结果之间的异质性。
3.传统文献综述
传统文献综述有作者根据特定目的和需要或兴趣，围绕某一题目收集相关医学文献，采用定性分析方法，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，分析和评价论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等，总结成文，可为某一领域或专业提供大量新知识和新信息，以便读者在较短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解决临床实践中遇到的问题。
上消化道出血除了需要全面的和专业的治疗外还需要早期并且适当的评估、分类和复苏来使病人的预后最佳化。肾上腺素加上内镜治疗已经证明优于单独使用肾上腺素的方法。确认是否有幽门螺杆菌感染，一旦检测出阳性即可进行治疗。对于非静脉曲张出血的高危病人，合适的持续的ｐｐｉ治疗对允许黏膜愈合和预防再出血是非常重要的。门脉高压引起静脉曲张（大多数是食管静脉）出血或者门脉高压胃病出血。少于三分之一的门脉高压合并静脉曲张的病人将会发展成急性出血。然而这些病变引起出血占明显的消化道出血的１０％～２０％，达到１５％～４０％的住院死亡率。如果不治疗，在住院期间５０％的病人会出现再出血。当病人患有肝硬化合并消化道出血时，应当对病人进行复苏并给予奥曲肽或者其他血管活性药物。内镜检查可以诊断出血来源，并且而提供内镜下治疗。当前对静脉曲张出血的可行治疗可对大多数病人（９０％）止血[3]。
传统文献综述通常未尝试找到所有相关文献，未说明纳入或排除相关研究的原因，未考虑研究方法或研究质量的差异和不区别研究的方法学质量。
4.pubmed摘要
pubmed数据库具有以下特点1.信息资源丰富。2.信息质量高、更新速度快。3.主题加工规范和数据挖掘技术的应用4.强大的链接功能5.检索方式灵活多样。掌握pubmed的使用是作为一个医学生必备的技能，它能帮助我们更快速更全面的掌握最新的研究报告，但是由于它主要是英语，我们阅读起来具有一定的困难，语言障碍正是我们需要克服的。
二．感想
1．rct （1）本文探讨质子泵抑制剂雷贝拉唑治疗上消化道出血的临床效果，运用随机数字表法进行随机分组，对研究对象进行了随机分组，将160 例患者按照随机数字表法分为观察组和对照组各80 例，观察组：男45 例，女35 例；胃溃疡40 例，十二指肠溃疡29 例，复合性溃疡4 例，急性胃黏膜病变7 例；其中呕血16 例，黑便41 例，便血3 例，呕血+黑便18例，呕血+便血3 例，嗜酒40 例，吸烟35 例，使用过非甾体抗炎药9 例。对照组：男46 例，女34 例；年胃溃疡39 例，十二指肠溃疡28 例，复合性溃疡4 例，急性胃黏膜病变9例；其中呕血14 例，黑便42 例，便血3 例，呕血+黑便19 例，呕血+便血3 例，嗜酒41 例，吸烟38 例，使用过非甾体抗炎药7 例。；（2）本文未明确说明说明是否实施了分配方案，分配方案隐藏是为了防止研究人员在纳入患者是产生选择性偏移；（3）本文对患者有一定的排除标准：①胃癌、胃手术或迷走神经切断手术史者；②食管-胃底静脉曲张破裂出血者；③治疗期间大出血需手术者；④妊娠、严重肝病患者；⑤高血压、血液病患者。两组患者的性别、年龄、临床表现等一般资料比较，差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。这些使得试验组和对照组的基线具有可比性，（4）本文未说明是否进行了盲法，易造成监测偏移。
rct的特点是随机分配和设定对照组，它可以有效防止选择性偏移，试验组和对照组的极限可比性好，有标准化的治疗措施和判效标准，因此研究结果真实可靠，缺点是研究费时费力，同时由于其严格的纳入标准和排除标准导致研究对象的代表性和外延性存在局限性。
2.meta分析
（1）确定系统评价题目，本文系统评价奥曲肽联合质子泵抑制剂治疗非静脉曲张上消化
道出血的有效性。
（2）检索文献，系统全面的手机所有相关文献资料是系统评价与传统文献综述的重要区
别之一，可减少检索文献的代表性不够而影响公正、全面评估敢于措施疗效和安全性。本文
通过计算机检索cochrane lirary、pubmed、万方数据库，检索时间从建库至今，文种限中
英文，初检获得文献325 篇。但对灰色文献、专业杂志、已发表文献的参考文献、学术报告、
会议论文等的检索收集较少，易造成发表偏移。
（3）筛选文献：本文初检获得文献325 篇，通过阅读题目和摘要，剔除282 篇，再阅
读全文，通过排除标准( 如其无明确诊断标准及在治疗过程中使用了影响实验结果的药物等)
剔除37 篇，最终纳入6 篇文献。作者未制作相应的文献筛选流程图，入选的6篇文献均为
中文文献，有一定的选择偏移，作者的筛选上对是否采取了盲法不限，对试验组与对照组的
干预措施和对照措施并未详细阐述，干预措施: 试验组给予醋酸奥曲肽注射液及质子泵抑酸
制剂( 奥美拉唑或泮托拉唑) ，给药途径为静脉注射或静脉点滴; 对照组单用质子泵抑酸制
剂。具体用药的剂量是否一致等不明。
（4）评价文献质量：本文①纳入的研究均为小样本随机对照研究，无多中心大样本研
究。其中5 个研究未提及随机化的方法，同时所有均未提及是否采用盲法，也未提及退出和
随访情况和分配隐藏及意向治疗的分析，因此总体方法学质量低下，存在选择性偏倚、实施
偏倚、测量偏倚等; ②研究以显效、有效及无效等作为指标报道总有效率，但所采用的疗效
判断标准并不完全一致，并且在治疗过程中，所用的药物并非同一批号以及剂量和疗程存在
一定的差异。因此各研究存在一定的临床异质性，其可能影响到结果的分析。
（5）提取数据：作者制作了数据提取表，保证了重要、有意义的信息和数据不被遗漏，
比较清楚。
（6）分析和报告结果，研究比较了奥曲肽联合质子泵抑酸制剂与单用质子泵抑酸制剂治
疗非静脉曲张性上消化道出血总有效率，各个研究之间无统计学异质性( p = 0.94，i2 = 0%) ，
故采用固定效应模型进行meta 分析。合并分析结果［z = 6.79，p ＜0.00001，or = 7.89，95% ci ( 4.35，14.33) ］，表明其两种疗法存在统计学意义，即奥曲肽联合质子
泵抑制剂比单用质子泵抑制剂有效，且效果明显。但其漏斗图宽度较宽，表面其精度较低。
（7）总结解释结果，作者对证据的总体质量，适用性以及局限性方面均作了解释，帮助
读者进行正确的算则和应用，为进一步研究指明方向。
3.传统文献综述
本文针对上消化道出血的治疗进展展开论述，涉及多个方面，与meta分析不同，meta
分析为集中研究某一具体临床问题的某一方面，因而具有相当的深度。本文涉及上消化道出
血一般急救治疗、补充血容量，纠正酸碱平衡失调、抗酸药物的应用抑制胃酸分泌、止血、
内镜检查后的药物疗法、介入治疗和手术治疗等方面，范围较广，但未说明纳入和排除相关
研究的原因，有潜在偏移存在，同样也未考虑研究方法或研究质量的差异，因此，传统文献
综述有助于广泛了解某一疾病的全貌。
综上所述，通过阅读不同的文献，个人认为，在出血量较大时应立即采取急救措施，积
极补充血容量，采取奥曲肽联合质子泵抑制剂静脉注射治疗，采取内镜止血，当内镜止血不
成功时可选介入治疗。在临床上我们因根据病人的实际情况，制定最优方案，使患者满意。
三．总结
全球每年发表数百万篇医学文献，内容包罗万象，质量良莠不齐，要在浩如烟海的文献
综述迅速准确获取自己最需要的信息，不仅需要全面的文献检索能力和扎实的阅读功底，更需要卫生研究人员提供系统、明确、易读易用的证据产品。 1.meta分析：用统计合并
的方法对具有相同研究目的的多个独立研究结果（主要为rct试验结果）进行比较和综合分
析的研究方法。从广义来说，meta分析就是系统评价的一种,用定量综合的方法对资料进行
了统计学处理的系统评价就称为meta分析。目前，国外文献常常将系统评价与meta分析交
叉使用。也是最高级别的循证证据之一。
2 随机对照试验：采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到试验组或对
照组，接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下同步进行研究和观察，并用客观的指标，
对结果进行测量或评价。主要用于临床治疗或预防性研究，用于探讨某一新药或治疗措施与
传统、有效的治疗或安慰剂比较，是否提高或有效。单个大样本的rct结果是临床治疗问题
的二级证据（老五级），也是系统评价和meta分析的最主要分析的证据来源。
3 一般综述：是一种定性描述的研究方法，根据作者对某领域基础理论的认识和相关学
科的了解，回顾分析该领域某段时期的研究文献，评价研究结果的价值和意义，发现存在的
问题，为将来的研究方向提出建议，使读者能在短时间内了解该领域研究的历史、现状和发
展趋势。
根据自己的需要选择适当的研究证据，明确阅读目的，熟悉文献的基本结构，选择性的
阅读文献，去粗取精，达到高效阅读医学文献的目的，在根据文献的真实性、重要性和适用
性等方面评估文献资料，切不可盲目套用文献的结论。
四．参考文献
[1] 张茶丽, 于红刚. 奥曲肽联合质子泵抑制剂治疗非静脉曲张上消化道出血的meta
分析[j]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2012, 21(6): 528-532
[2] 李岩．上消化道出血的药物治疗［j］．中国实用内科学杂志，2008，28( 3) : 167-168．
[3] 王拱辰, 王萍. 上消化道出血的治疗进展[j]. 中国冶金工业医学杂志, 2013,
30(2): 143-146 一、
2012 apr;107(4):507-20; quiz 521. doi: 10.1038/ajg.2011.474. epub 2012 jan 31. proton pump inhibitors vs. histamine 2 receptor antagonists for stress-related
mucosal bleeding prophylaxis in critically ill patients: a meta-analysis. 1, , , . abstract
objectives:
h2-receptor antagonists (h2ra) have been shown to reduce stress-related mucosal
bleeding (srmb), yet randomized controlled trials assessing proton pump inhibitors
(ppis) have yielded conflicting results. the objective of this study was to evaluate
the efficacy of ppis vs. h2ras in the prophylaxis of srmb in critically ill adults
with risk factors for bleeding. methods:
conclusions:
2013 mar;48(3):285-94. doi: 10.3109/00365521.2012.758764. epub 2013 jan 8.篇
二：读书报告要求、标准
附件a：读书报告书写标准
一、读书报告包括题目（含关键词）、前言、文献回顾、结论、参考文献五部分。二、
具体要求
1.题目力求简明、醒目，反映出文章的主题。中文文题以不超过15个汉字为宜。
2.作者科室、姓名在文题下。
3.所有文章须标引2～5个关键词。
4.医学名词以人民卫生出版社编写的教材为准，药物名称不用商品名。
5.图表每幅图、表应有简明的题目。要合理安排表的纵、横标目，并将数据的含义表达
清楚；表内数据同一指标保留的小数位数相同。 6.计量单位按国务院1984年2月颁布的《中
华人民共和国法定计量单位》书写，并以单位符号表示，例如kg。
7.缩略语首次出现处先叙述其中文全称，然后括号注出中文缩略语或英文全称及其缩略
语。
8.参考文献按gb/t 7714-2005 《文后参考文献著录规则》采用顺序编码制著录，依照
其在文中出现的先后顺序用阿拉伯数字加方括号标出。参考文献的数量一般不少于10篇。
9.标题层次采用阿拉伯数字连续编码，标题层次划分一般不超过4级。第一级标题为1，
第二级标题为1．1，第三级标题为1．1．1，第四级标题为1．1．1．1。
10.题目字体要求宋体小二号，作者、关键词及正文部分均要求宋体小四号，西文字体要
求times new roman。总字数以2500~3000字为宜。
附件b：读书报告ppt制作要求
1、ppt报告的内容应与读书报告原文内容一致，按照题目与关键词、前言、文献查证、
结论、参考文献五个部分的内容进行汇报。
2、ppt中需标注出对应的参考文献（如下图所示），且序号与读书报告中的参考文献一
致。
3、可以在ppt中适当添加相关的图片、图表或超链接内容。
4、报告内容重点突出。
附件c：读书报告评价标准
姓名：???? 科室：???? 工号：????入院时间：?????? 题目：?????????????????????
附件4 寻找“最美护士”摄影比赛方案
值2014年“国际护士节”来临之际，医院决定在全院范围
内寻找我院最美护士、捕捉护士最美瞬间摄影比赛，旨在倡导、弘扬我院护理人员甘于
奉献、救死扶伤、勇于献身的人道主义精神，具体活动方案如下：
一、参选方式：科室推荐、同事推荐、个人自荐。二、报名要求：
1.参赛人员可用数码相机、高像素手机进行拍摄；
2.摄影作品应贯穿活动精神、主题突出、角度独特、积极、健康、真实；
3.摄影作品内容为护士日常工作（如：为患者提供治疗、宣教、评估、生活照护、进社
区等服务）； 4.每张摄影作品附参赛宣言。
由医院宣教处组织专业人员进行评选，评选出济医附院“最美护士”摄影作品设臵一等
奖2名，二等奖4名，三等奖6 名，优秀奖若干名。
附件5 以“护患手牵手爱心在行动”为主题征文
比赛的通知
为进一步拉近我院护患之间的距离，充分体现我院护士与患
者之间和谐的护患关系，值“5.12国际护士节”到来之际，现面向全院范围内征集以“护
患手牵手、爱心在行动”为主题的文章，具体方案如下：一、征文主题：
护患手牵手爱心在行动。二、参赛对象：
全院护理人员自愿参加三、征文要求：
1.征文要求内容真实，护理人员从不同视角，结合日常工作及个人身心体会，抒发自己
的真情实感； 2.征文文体不限，题目自拟；
3.文章电子版要求a4纸张，标题为宋体、二号，正文为仿宋、小三，行距为24磅，篇
幅为800～2000字；
4.征文为作者本人创作，严禁抄袭，如经发现，取消参赛资格。四、活动时间：
3.抒发真情实感：行文中是否有感人实例等亮点。篇三：勾勒姆医生读书报告
研究生课程读书报告及评阅书
课程名称：自然辩证法概论读书报告等级任课教师姓名：任课教师签字：
著作名称：《勾勒姆医生》
重点解读章节：第一章----安慰剂效应
学院名称：基础医学院
专业名称：七年制临床医学
研究生姓名：
导师姓名职称：
上课时间：2012年2月——2012年6月
《勾勒姆医生》的读后感
在人类发展史上，疾病一直是困扰人们生存的对象。机体在一定的条件下，受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生了异常生命活动。一定的原因造成的生命存在的一种状态，在这种状态下，人体的形态和（或）功能发生一定的变化，正常的生命活动受到限制或破坏，或早或迟地表现出可觉察的症状，这种状态的结局可以是康复（恢复正常）或长期残存，甚至导致死亡，从而影响了人类的发展。为了减轻或驱除疾病对人们的折磨，医生这个职业也就应运而生。但是疾病的多样性与多变性，使得医学存在了很多谜团和复杂性，因此医生肩上所承担的责任就大大加重了。面对着医生对医学的研究和大众对医学的疑虑，来自英国的柯林斯和平奇撰写了《勾勒姆医生》一书，这不是他们为了迎合时下“反科学”的潮流，而是按照科学社会学的严谨逻辑进行的。此书在考察科学研究固有的难题及凸显其异想天开之处的同时，探讨了现代科学中存在的不确定性，对现代医学的不稳固的临床基础、伪造的断言甚至假冒的行医者进行了研究，对医学中存在的谜团和复杂性进行了探索。并且它对医学中存在的局限性进行了及时的分析，同时也从未否定医学的力量。
勾勒姆是犹太神话中由黏土和水制成的有生命的假人，它不了解自己的力量，也不知道自己有多无知。但是其实医学也是一个勾勒姆，只不过是它所造成的的错误应该由我们来负责。
面对医学本身的复杂性、不确定性和可错性，我们能够做些什么？。医学是一门以群体利益、长远成功率为重的纯科学，还是一种以个人利益、短期效益为上的救助手段？我们总在如此追问，因为与其他学科相比，医学与个人的关系更加密切、后果更加立竿见影。本书的作者在考察医学固有的难题、冲突、谜团和复杂性之时，既对医学的局限性进行了分析，也未否定医学的效力。他们提醒读者，医学科学同时处在社会背景和经济背景之下，医学的发展始终在大部分人的健康和小部分人的牺牲之间寻求着平衡
《勾勒姆医生》----作为科学的医学与作为救助手段的医学，作者在这本说中揭示出医学最具技术性的方面是典型的人类活动。通过从社会学的层面分析安慰剂效应、冒牌医生、扁桃体切除术、替代科学和其他的种种，揭露出了医学的“愚笨”，描述了对抗死亡的心肺复苏术的形成与发展，艾滋病激进主义分子奋力追求其有关的专业技能被认可和父母对疫苗接种的疑虑和不确定性。
其实读完了全文，最让我深受感触的是安慰剂效应这一章节。
每个人都会得病，每个人都终有一死。如果医学科学是完美无缺的，那么疾病会越来越少，对死亡我们可以有很多的选择。就算不能逆转衰老过程，我们也希望能通过医学的某种手段或方法去防止它的发生，然而理想是很丰满的，但却现实是骨感的！所以我们平民百姓就把希望寄托在了安慰剂的身上。所谓的安慰剂，是指不含任何药理成分的制剂或剂型，外形与真药相像，如蒸馏水、葡萄糖、淀粉片或胶囊等。其所起的作用有：一是可以稳定病人的情绪。一般说来，病人有获取药物求治的愿望并想达到一定目的，这个愿望越强烈，效果越好。另一方面，施治者具有一定的威望和经验，威望越高，经验越丰富，效果越好。二是
进行药物试验时，对受试者和医生双盲使用安慰剂，可以排除心理作用对药物客观效果的影响和对药物客观效果的评价，从而真正评判药物对人体试验的效果。其实，在现实生活中，当我们们患上某种疾
病时，特别是这种症状与我们一般患的病症不同时，我们就会匆忙去找医生就诊，如果医生对我们说这种症状其实与我们一般的病一样，不用吃什么药都会好起来的时候，我们也许会变得不那么理智了，从而选择不相信医生所说的事实，偏要去找医生帮忙开点药物去治理。这时候，医生也只好投病人所好，给我们开了药，我们拿到药物后，心里就会觉得舒服多了，殊不知，这些药也只是医生为了满足我们的要求，给我们开了点无关痛让的药物，之后我们就会感到是这些药起的作用，病痛就消除了，这就是我们所说的安慰剂效应。
以我自己的看法，我认为安慰剂的使用，虽然有时候它可以在不使用任何药物的情况下以无害于身体的替代物来把疾病治好，但是这其中很大的原因是病人自己产生的心里作用所起的效果。然而我们却不知道是这后来的“安慰剂”所起的作用还是得益于之前所服用的药起的作用。我记得自己曾经经历过一些关于安慰剂的治疗，以前的我是个多病的人，譬如患过支气管炎和鼻窦炎，对于这些病症，虽然这只是小问题一件，但是那时候各个医生的看法在对我经过望闻问切后给出的结论有所不同，自己也是一无所知的，所以也就到处去投医和吃药治疗，包括喝过中药和打针吃西药，最后在服用过很多药后病情仍然没有好转，自己也就放弃了继续治疗。但这些症状却在不知不觉中消除了。其实在我求医的过程中，我也曾听说过我所吃的药中也有过是医生给我一些维生素类的对我病不起作用的药，但是最后这症状消失的原因我就不知道是哪些药物所起的作用了。然而安慰剂所产生的主观的或客观的，合意的或不良的种种效应看来是和安慰剂效应的两种成分有关。第一种成分是期望结果（通常是乐观的）也就是期望用药所产生的效应；有人称之为“暗示”，“信念”，或“希望”。第二种成分是自发性变化，有时是更重要的。如果一个安慰剂给予是在症状自发改善之前，就会归功于安慰剂；如果给予安慰剂之后，症状自发性恶化或出现完全新的症状（如头痛，皮疹），也会归罪于安慰剂。
实际上任何人在某种情况下都会易于接受暗示的，因而不同程度的安慰剂反应性的概念更为有用。已经证实某些性格特性的人与安慰剂效应之间无相关性。然而，那些有依赖性格的人为了取悦于医生，很可能多地报告好的效应；而那些有点做作的人可能更喜欢报告任何效应，不论是好的还是坏的。也许最重要的相关因子是病人对疾病，对药物和对医生的态度。例如，一个患急性疼痛的病人，认为药物是有效的，而且由一个关心且有威信的医生给予安慰剂其获得的疗效比一个患慢性疼痛的病人，认为药物是危险品，由一个态度生硬及不肯定的医生给安慰剂时获得的反应要好。所以我认为安慰剂的效应其实与患者的心里效应有关联，就如一个人对待生活的态度是乐观的，那么他的生活就必定的幸福快乐的，反之则不是。
由安慰剂的使用引起的道德纷争一直存在，焦点聚集在是否违背患者的自主权和知情权。我认为，关键要看医生使用安慰剂是否合理和正确。某些疾病的症状本身就是心理因素引起的，使用安慰剂就会有效。这时，安慰剂应被视为治疗药物。有些疾病的症状虽然有实质性病变，但治疗药物已用上，暂时还不能缓解症状，患者又难以忍受疾病带来的痛苦。这时，安慰剂也能起到缓解症状的作用。现代医学要求，医生处理病人病情、判断用药效果要有明确的客观指标，并用双盲法消除主观因素的影响。仅以病人的症状是否改善作为判断依据，明显不靠谱。
安慰剂是一种暗示作用，并不代表它能替代药物来治疗疾病。国外有统计说上半数的处方治疗并无特别疗效，都是在当作安慰剂使用。对此，我也不能苟同。如果安慰剂能治疗疾病，那还要药物干什么？还要医生干什么？而且，为了让安慰剂发挥作用，增强患者的信心，只能隐瞒患者来使用，方能取得较好的效果。如果告诉你这只是面粉团子，你还相信它能治病吗？所以，有关患者的知情权来说就显得没那么重要了。
都说现在社会上作为医务人员的收益很高，因为疾病的种类有很多，并且这其中又兼带着医学的不确定性，所以越来越多人向往着去当医生。然而也并不是每个人都能去专门的学校接受专业的知识或者是去考得职业技能方面的资格证书，从而社会中出现了很多的冒牌医生。所谓的冒牌医生，是一些没有经过任何正规的医学培训，只是从日常生活中得到的一些与医学有关的知识，最后经过了多年的学习和实践，最终在医学界有立足之地，甚至是获取了很多人的信任，有很大的声望的人。冒牌医生与真正的医生之间的差别只在于他们有没有得到专业知识的传授与有没有获得那张证书，其实有时候他们的实践经验方面的技能还比真正的医生掌握的要多呢，特别是一些以冒牌医生的身份行医了几十年，变成了德高望重的医生。若那个是专门以盈利为目的的假医生，我们当然会在他行医过程中所做的失误而负责，但若是一个善良的人冒着被拆穿的危险，去学习和从事自己完全不熟悉的事业，却赢得了大家的好评，从未出事也没被别人识破，一旦露馅，是不是值得原谅？毕竟医学的不确定性给我们留下了很大的进步空间和原谅犯错的理由！
对于《勾勒姆医生》的第三章提及的关于扁桃体的诊疗与切除，本人认为就算扁桃体感染在社会中盛行，但是作为医生不能随随便便就把一个有着颈部淋巴结肿大、扁桃体凹陷和咽部包绕扁桃体的腭舌弓表面充血的人定义为扁桃体严重的炎症，因为这些临床特征不一定就证明扁桃体一定要去做切除术，尽管扁桃体失去后不会对身体造成明显的有害影响。在扁桃体切除术的例子中我们了解到了医生为什么会对相同的体征做出不同的诊断，这主要是因为医生所接受的教育方式不同和他们个人掌握的知识不同而导致的，更何况医学本身就存在着许多的不确定因素。所以医生在面对任何一种疾病时，都应该以认真负责的态度来面对。
遭遇到不必要的伤害或贻误治疗时机。
当今社会仍然存在着一些至今没有有效治疗方法的疾病，比如纤维肌痛和慢性疲劳综合症。俗话说：久病成良医，经常生病的人经过长久的服药，他们获得了经验，也掌握了一定的医学的技能，变成了自己的日常诊断师和药剂师。因为医疗的过程中，医患之间的交流成为了关键的诊断过程，如果说仅需患者自己治疗就可以，但由于患者本身所掌握的医学知识比不上专业的医护人员，若说只需医生自己诊断和判断病情就可以，但由于只有患者自身体体会过病情的发展，能够有效地指出医生在诊疗过程被忽略的新症状和病因，他们都不能单独完成疾病的治疗，所以需要患者和医生在对方提供的专业知识上达成共识，双方才能从合作中获得大收益。这样才可能研究出新药来治疗新病种找出有效的治疗方法。
心肺复苏术的发展，既可以说是人类的一大进步，也可以说是毫无意义的一种技术。因为这种技术的使用，可以为濒死病人床畔的亲属多争取一点时间或者是给濒临死亡的人有生存的希望，但是使用这方法的存活率很低。虽然如此，但我们还是需要学习和掌握这门技术，毕竟对于救活一百个人中的两个，为其增添意思生存的希望，是我们欣慰的事情，这也似乎仍然是我们必须要去做的。
艾滋病的流行对人类来说是一次生存的大挑战，因为它很难被人们所治愈，为了期望医治艾滋病，社会出现了艾滋病的激进主义分子，他们通过各方面的努力，接触医学科学和融入科学，由于他们对艾滋病患者的需求有着丰富的经验，能够说服被试者服从药物的试验计划，逐渐地他们被艾滋病的研究机构认可，并促进了艾滋病可治性提高，这也说明了科学活动不仅仅是正规的医学家才可以从事的，外行的也能获得一些专业技能，并被大众所认可。
随着医学的发展，从前恐怖的天花已经不存于世，现在每个刚出生的小孩都要去接种疫苗，为的是防止某种疾病的爆发。然而，疫苗的接种很有可能带有副作用，患上了某种并发症，这时候，父母存在着这样的疑惑：我到底该不该让小孩接种疫苗。其实他们可以根据该疾病和副作用所引起的疾病的发病率来判断，但是由于媒体和网站的夸大作用，使得许多父母对疫苗产生了拒绝心里，从而排斥疫苗。父母担心孩子的健康而拒绝接种疫苗的做法是可以理解的，但是他们需要用理性的智慧来判断是非，选取对自己最有利的做法，不能盲目的
听取谣言，毕竟，孩子的生命安全与健康是重中之首。
阅读完《勾勒姆医生》，我感觉到学习医学的艰辛，不仅因为医学它本身存在的不确定性
和复杂性，还有是因为探讨正确性的试验之艰难。要想当一名好医生，就需要了解医学的难
题、冲突、谜团和复杂性，掌握医学的多变性，提高医患之间的交往能力，以崇高的医德和
精湛的医术服务于患者。这些都将成为我要奋斗的目标。篇四：肿瘤科读书报告
her-2 阳性炎性乳腺癌的靶向治疗进展
姓名：袁建梅学号：2013110935 轮转科室：肿瘤内科指导教师：石学军（副
主任医师）
摘要原癌基因人类表皮生长因子受体2( her- 2) 阳性炎性乳腺癌是指her- 2 过表达
或扩增的炎性乳腺癌临床上以乳房表面皮肤呈炎性改变而没有溃疡形成局部及全身快速进
展为特点，表现出更高的侵袭性尽管炎性乳腺癌预后差，但新辅助化疗手术及放疗等多
学科综合治疗，尤其是分子靶向治疗显著改变了本病的自然进程本文就近年来her- 2阳性炎性乳腺癌的分子靶向治疗进展作一综述
关键词 her- 2; 炎性乳腺癌; 分子靶向治疗
abstract human epidermal growth factor receptor- 2( her- 2) positive inflammatory
breast cancer is a very aggressive type of inflammatory breast cancer( ibc) with her- 2 over- expression or
amplified． clinically，such cancer is more aggressive and character- ized by rapid local and systemic progression and overlying skin inflammation or
discoloration without ulceration． with poor prognosis，
drastically alter the natural course of this disease． this article reviews the
progress in molecular targeted therapy for her- 2 positive ibc in recent years．
key words her- 2; inflammatory breast cancer; molecular targeted therapy 炎性乳腺癌是非常少见的乳腺癌类型，约占所有乳腺癌患者的2% ～ 5%，由于具有高
侵袭性高转移及复发率低无病生存率等特点，使其在临床上十分棘手［1- 2］尽管炎性
乳腺癌的影像学和病理学研究有了较大进展，但其诊疗现状仍不容乐观［3- 4］炎性乳腺癌
具有独特的临床表现，虽然在皮肤活检中癌栓并不常见，但大多数病例真皮淋巴管内有广
泛的癌细胞浸润［5- 6］至今，尚没有明确诊断炎性乳腺癌的分子或病理学标准，因此其
诊断在很大程度上依靠临床特征临床标准对炎性乳腺癌的诊断非常重要［6］，典型的临床
表现为乳房体积增大皮肤红肿皮温升高和皮肤水肿，呈橘皮样变最初主要表现在乳房下
半部，最终至少累及三分之一的乳房皮肤;乳房触痛和疼痛，某些病例可触及界限不清的包
块; 以局部和全身快速进展和皮肤炎症或变色而没有溃疡形成为特征［7］炎性乳腺癌病理学
特征倾向于表现为高级别的导管癌，在覆盖乳房的表皮乳头状和网状真皮层内淋巴管存在大
量的肿瘤栓子，大多数炎性乳腺癌为雌激素及孕激素受体阴性， e-钙粘蛋白高表达，表现
出高度的侵袭性，约33%的病例为三阴性乳腺癌［1］，约 40%左右的患者原癌基因人类表
皮生长因子受体 2 ( her- 2) 过表达或基因扩增［3， 8］ dawood等［9］研究发现，相
对于三阴性炎性乳腺癌， her- 2 阳性患者死亡风险较低， 5 年生存率约为30%［10］炎性
乳腺癌新辅助化疗是一线治疗，以蒽环类和紫杉烷类为基础的全身化疗方案为标准方案［1-
2， 6］近年来，炎性乳腺癌的分子靶向治疗引人瞩目，多种药物和策略应用于该病的研
究［3］，如曲妥珠单抗拉帕替尼贝伐珠单抗和 semax-anib 以及法尼酰基转移酶抑制剂替
比法尼［11］ e-钙粘蛋白 4 7 临床肿瘤学杂志2013 年 1 月第18 卷第 1 期 chinese
clinical oncology， jan． 2013， vol． 18， no． 1在炎性乳腺癌中高表达， e-钙粘
蛋白与肿瘤进展和上皮间质转化相关，而 eif4g1 基因在炎性乳腺癌中较常见，其为真核
生物翻译启动因子 4 的靶基因，与 e-钙粘蛋白在炎性乳腺癌中的作用有关，这些都可能成为分子治疗的靶点［12- 13］尤其是 her- 2 阳性炎性乳腺癌标准化疗
2. 1 曲妥珠单抗 dawood 等［9］研究发现，相对于三阴性炎性乳腺癌，未使用曲妥珠单抗时，二者的无复发生存率( rfs) 无明显差异，而复发后联合曲妥珠单抗化疗的 her- 2阳性炎性乳腺癌，死亡风险明显降低( hr = 0. 56) ， her- 2 表达是炎性乳腺癌患者的重要生存预测指标曲妥珠单抗单药治疗的疗效明确，该药可加强对 her- 2 阳性转移或早期可手术切除乳腺癌的化疗效果，因此推荐该药单用或联合化疗用于早期可手术切除和转移性 her- 2 阳性乳腺癌的治疗 noah 试验［21］入组了225 例 her- 2 阳性的局部晚期或炎性乳腺癌患者，分为曲妥珠单抗治疗 1 年( 新辅助治疗 +辅助治疗) 联合新辅助化疗( 药物包括阿霉素紫杉醇环磷酰胺甲氨蝶呤和氟尿嘧啶) 组( n = 117) 和单纯新辅助化疗组( n = 118) ，中位随访
3. 2 年后，联合曲妥珠单抗组的无事件生存率为71%，而单纯化疗组为56%，联合曲妥珠单抗组复发进展或死亡风险降低了41%( hr = 0. 59， 95% ci: 0. 38～ 0. 90， p = 0. 013) 曲妥珠单抗组的 pcr 显著高于单纯化疗组( 38. 5% vs． 19. 5%) 该研究显示，在治疗 her- 2 阳性的局部晚期或炎性乳腺癌方面，与单纯化疗相比，在所有受试亚组中均观察到联合曲妥珠单抗的治疗优势，其中炎性乳腺癌亚组患者从曲妥珠单抗治疗中获益最明显2. 2 小分子化合物拉帕替尼是一种针对表皮生长因子受体( egfr) 和her- 2 的小分子双重酪氨酸激酶抑制剂，在炎性乳腺癌中疗效明确，并具有避免潜在的药物动力学相互作用的优点［22］既往研究初步证实，拉帕替尼可以使 her- 2阳性炎性乳腺癌患者临床获益［23］ egf103009 研究［22］入组126 例18 岁及以上复发或难治 her- 2 阳性炎性乳腺癌患者，每例口服拉帕替尼 1500mg /d 直至疾病进展或出现不可耐受的毒副反应结果显示，无 1 例获完全缓解， 49 例获部分缓解( pr) ， pr 率为39%( 95%ci: 30% ～ 48%) ，中位缓解期为20. 9 周( 95%ci: 12. 7 ～ 32. 1 周) ，对拉帕替尼治疗有效患者的中位生存期( os) 为 18. 4 个月( 95% ci: 12. 8 ～ 26. 4个月) ，而无效者为8. 4 个月( 95%ci: 5. 9 ～ 9. 4 个月) ; 而且，前期使用曲妥珠单抗治疗似乎并没有降低拉帕替尼的疗效尽管这是一个非随机对照非盲的期临床试验，但是仍然提示拉帕替尼单药是复发或难治的 her- 2 阳性炎性乳腺癌潜在的有效治疗手段 boussen 等［24］的研究进一步显示口服单药拉帕替尼14 天后使用紫杉醇化疗12 周可以使her- 2阳性炎性乳腺癌患者临床获益目前， m． d． anderson 肿瘤中心正在进行一项针对 her- 2 阳性炎性乳腺癌新辅助治疗的期临床试验，以评价拉帕替尼联合化疗的疗效［25］2. 3 联合应用两个靶向 her- 2 的药物最近两项针对her- 2 阳性乳腺癌的研究取得了令人鼓舞的结果，在neoaltto 研究［26］中，来自 23 个国家的直径超过 2cm 的早期 her- 2 阳性女性乳腺癌患者随机分为拉帕替尼组( n =154， 1500mg /d) 曲妥珠单抗组( n = 149，首剂 4mg /kg，之后每周2mg /kg) 和两药联合组( n = 152，拉帕替尼1000mg /d，曲妥珠单抗使用同单药组) ，治疗 6 周后加用紫杉醇新辅助化疗( 每周80mg /m2) 12 周结果显示，联合组 pcr 为 51. 3%( 95%ci: 43. 1% ～ 53. 5%) ，高于曲妥珠单抗组的 29. 5%( 95% ci: 22. 4% ～ 37. 5%) ，差异有统计学意义 ( p =0. 0001) ，而曲妥珠单抗组与拉帕替尼组之间 pcr 的差异无统计学意义( p = 0. 34) 研究中未出现严重的心脏毒性反应，联合组及拉帕替尼组的腹泻率高于曲妥珠单抗组 neo-sphere 研究［27］将来自多中心的417 例局部晚期炎性乳腺癌或早期 her- 2 阳性乳腺癌患者随机分为 4 组接受新辅助治疗: a 组( 曲妥珠单抗 + 多西他赛) b 组( pertuzumab + 曲妥5 7 临床肿瘤学杂志2013 年1 月第18 卷第1 期 chinese clinical oncology， jan． 2013， vol． 18， no． 1珠单抗 +多西他赛) c 组( pertuzumab + 曲妥珠单抗) 和 d组( pertuzumab + 多西他赛) ，结果显示， 4 组的 pcr 分别为29. 0% 45. 8% 16. 8%和 2
4. 0%， 4 组均未出现严重的心脏毒性，较严重的毒副反应为中性粒细胞减少中性粒细胞减少性发热或白细胞减少上述研究提示联合应
用两个靶向her- 2 的药物可以显著提高 her- 2 阳性乳腺癌的 pcr 一项针对转移性 her- 2
阳性乳腺癌的研究显示，联合应用两个靶向 her- 2 的药物取得了更长的无进展生存期，安
慰剂+曲妥珠单抗 + 多西他赛对照组的中位无进展生存期为12. 4 个月，而 pertuzumab +
曲妥珠单抗 +多西他赛组为18. 5个月，疾病进展或死亡的风险比( hr = 0. 62， 95% ci:
0. 51 ～0. 75) 也显著降低; 两组的安全性相当，两种分子靶向药物的联合应用并未增加
严重心脏事件的风险［28］3 展望beverly- 2 研究结果显示，靶向 vegf 的药物联合化
疗在 her- 2 阳性炎性乳腺癌的临床试验中取得了不错的疗效，但由于出现较高比例的严重
心脏事件可能会影响其临床应用前景然而， her- 2 阳性炎性乳腺癌很可能在联合靶向vegf
和 her- 2 的治疗策略中获益，进行随机的期临床试验或许是有意义的，今后的研究不仅
需要进一步评价贝伐珠单抗在局部晚期乳腺癌中的疗效，还必须对 her- 2 阳性炎性乳腺癌
和三阴性炎性乳腺癌进行分层研究，并严密监测出现严重心脏事件的可能由于具有作用机
制上互补和协同的抗肿瘤作用，转移性乳腺癌的新辅助治疗( neoaltto，neosphere) 所取
得的结果已证实了联合应用两个靶向her- 2的药物有望改善 her- 2 阳性乳腺癌的治疗前景
egf-103009 研究提示拉帕替尼或许是复发或难治 her- 2 阳性炎性乳腺癌的有效治疗药物，
能改善预后，设计一个针对这类患者的随机对照试验来评价该方案的可行性有重要意义以上
研究均取得了不错效果，有望改善 her- 2 阳性炎性乳腺癌的治疗前景。
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生》读书报告
研究生课程读书报告及评阅书
课程名称：自然辨证法概论
读书报告等级任课教师姓名：秦桂秀任课教师签字：
著作名称：《勾勒姆医生》
重点解读章节：第二章——以假乱真的医生
第七章——艾滋病激进主义分子
学院名称：基础医学院
专业名称：临床医学七年制
研究生姓名：李斯
导师姓名职称：
上课时间： 2012年2 月—— 2012年6 月
《勾勒姆医生》读后感
刚开始看这本书的时候，因为书中充满着很多科学的专业术语和专业的逻辑词，即使是
身为一个医学生，但上手的时候感觉很生涩，所以翻目录的时候我就先挑读自己感兴趣的章
节。
一．艾滋病激进主义分子
这一章节讲诉了艾滋病的产生，艾滋病与同性恋的微妙关系，并把主要重点放在了说明
艾滋病激进分子是一个维权团体，为的是保护他们在艾滋病科研项目中的合法权益，以及是
怎么样维护自己的权益的（或者说与科研人员的斗智）。
这章让我略微惊讶的是，艾滋病激进主义分子与艾滋病科研人员的矛盾的医患关系（这
也是本章节的重中之重）。在面对这个不治之症面前，医生正在钻研解救病人的方法，当然也
需要病人的积极配合。但是医生的实验方法对某些受科研实验的病人也有些不公平，比如说
文中提到的对照组和安慰剂组中的病人。他们对医生们给自己使用的是作为对照的药剂或者
是“没有实际作用”的安慰剂的话，意见非常大；他们会觉得医生总是对病理的研究没有作
为，研究成果速度太慢；他们会觉得医生那不瘟不火的态度显然没有对他们负责任。艾滋病人的这种焦急想法可以理解，毕竟身患不治之症，当然想找一切能治好的方法，只要有一线希望。另一方面，对于医生而言，医学总是充满很多不确定性（这也是这本书重点阐述的），获得药物的需要通过大量的实验和反面例子，而在临床试验上，有时候希望也能变成绝望。再者说，药物
的研究还要依靠医药公司的经费支持，医生们也不能随心所欲地违背“上头”的利润理念，这也是医者的无奈。
我相信激进主义者这样的运动，定能把这个困扰人类半个世纪之久的病魇战胜。
二．医学中的一个重大难题——安慰剂
读此章之前就已对这个话题略有耳闻，读过之后还是学到不少。“安慰剂效应是一个专用名词，指的是在没有明显的对身体的干预情况下，病人的精神力量是自身痊愈的现象。又是通过给病人服用一种由化学惰性的家要玩便会激发这种效应。”本书主要讨论了安慰剂的效果真假，个人觉得安慰剂的效果肯定是有的。
有些患者可能会反对这个安慰剂的使用，缘由大多是什么侵犯了他们的知情同意权，说医生欺骗了他们的感情。但缘由估计都
是治疗的效果如何，治疗失败了，患者会埋怨医生没有把实际情况告知；如果治疗成功，患者就会感动“啊，这医生医术高明”。其实，在医生没有能力或者没有找到治疗方法的时候安慰剂应该是最好的选择。
安慰剂的功效无非就是来源于使用者内心乐观向上的心态，文中称之为神奇的力量。医生的作用就是为安慰剂的使用创造“环境”。我认为乐观的心胜于所有强有力的药物，毕竟化学药物不管疗效多好，副作用作用是必然会出现的，比如使自身的免疫能力下降。然而安慰剂的使用却是人类天然的自身回复能力，其中的好处是无可厚非的！
在这里我就想插入无关该书的观点，如果安慰剂能大量运用到现实生活中的各种病痛的话，那对于整个医学事业，我个人觉得是进步的。当然可能有人会说，如果安慰剂能治疗疾病的话，那还要医生干嘛？那还要什么阿司匹林，红霉素干嘛？诚然，医学的进步是要药物，手术技术来彰显，但如果能将安慰剂的使用来充当辅助作用，或者对于一些束手无策的疾病使用来祈求一线生机也不失为一个好办法。因为这节约了患者的治疗费用，减轻了医生们的工作压力，就伦理道德也是能站得住脚的（因为这不是欺诈，要说也是一种“white lie”）。
三．以假乱真的医生
在国外社会上医生是个名利双收的职业，所以这就引来了一些趋之若鹜的冒牌医生（ps.请原谅我用国外这个定语，因为在中国
医生地位和收入并不高，你们懂的。）书中举例了贝利医生等四个英国冒牌医生的例子，其中都说了他们都受过一些医学机能的培训，有些冒牌医生的在某些方面的医学机能甚至比在医学院顺利毕业拿到国家医师证书的正规医生还强，但这样的冒牌医生技能都不全面，在某个地方犯下错误的话，就可能会对病人造成生命危险。作者在书中略有对那些医术不错的冒牌医生表示有惋惜，但冒牌医生的确应该受到法律的制裁，这是毋庸置疑的。当你把自己的生命托付给一个你信赖的人，到头来却发现他居然是个冒牌货，这得多惊悚啊！生命如此可贵，那些以欺骗牟利的冒牌医生就成了过街老鼠，人人喊打。对于医学上的不确定性，造成了冒牌医生得以不轻易被周遭察觉。
冒牌医生这一章让我联想到中国有些医术差劲的医生，这些医生在医学院的时候没有好好学习医术，实习和工作的过程中也没有积累经验，坚持学习（据我所知，学医最重要的部分就是在工作岗位上），然后通过关系拿到了医师资格证还步步高升，最后在给病人治疗时候乱开处方，收钱走人，与残害百姓无异。这些正牌医生比起那些乡村的经验丰富勤恳学医冒牌医生还不如。所以也更希望医院能加大对医生的考核制度，严格录用门槛。
在贝利医生这一段落，也给我今后从医一些启发。贝利医生很虚心的向其他医生请教，或者和其他医生讨论病情，我觉得这点就很不错。