病理科各项规章制度

一、病理科总体工作制度

1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。出具病理诊断报告的医师应具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1—3年。

3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。

4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

二、病理标本送检制度

（一）常规标本送检制度

1、采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。

2、标本送检后应尽快固定，固定液不少于标本体积的5－10倍。

3.病理科应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。

4.标本切取后应尽快送往病理科，以便于及时固定、取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

（二）填写送检病理申请单：

1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。

2、请在标签上注明患者姓名，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。

3、病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

4、病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。

5、病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。

6、病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。

7、临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。

8、下列情况标本不予接受：

（1）申请单与标本未同时送达病理科。

（2）标本严重自溶、腐败、干枯等。

（3）标本过小，不能或难以制作切片。

（4）其它可能影响病理检查或诊断的情况。

以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理报告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。

（三）冷冻切片

手术中的快速活检要求病理医师在很短时间内做出诊断，向手术医师提供参考性的病理学诊断意见，要让临床医师明白冰冻诊断的的局限性和误诊的可能性。有的病例难以快速诊断，需等待石蜡切片明确诊断。

1．冷冻切片诊断只适用于临床住院病人手术需确定病变性质以决定手术范围、了解恶性肿瘤扩撒情况、确定肿瘤部位手术切缘及确认切除组织的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。

2．冷冻切片预约：须在手术的前日，临床主治医师与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。

3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。

4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。

5．冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径≤0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不宜作冷冻切片的诊断。

6、．胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。

7、冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。

8、手术科室医师应在手术后及时补送普通病理送检单，以便病理科及时发出常规病理报告。

（四）细胞学检查

1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。

2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。

3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。

4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时送检。

5．上述检查申请单填写由临床医师逐项填写完整，并在“标本来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“宫颈”等。

三、病理科医疗安全细则

1．病理诊断工作应遵循真实客观的原则

2．病理医师必须具备执业医师资格，并经1~3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。

3．病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。

4．病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲属直接交流。

5．回答病理报告查询时，一般由病理报告签发人负责解答。

6、病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中。

7、病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足。以免引起不必要的医疗纠纷。

8．病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复制的病理文字档案应进行登记。

10.借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续。病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师负责解释手术标本

四、病理科危急报告制度及应急工作预案

1.冷冻切片机：（1）、如果遇到冷冻切片机不能使用时，应及时向科主任和医务处汇报，与其他医院联系，协助做冷冻。

（2）、如遇到冷冻切片难切时，应向负责人说明情况，及时调整。

2.组织脱水机：如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水。

3.组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里。

4、病理科日常工作有排班制度，周六、周日及节假日常规有人值班，如有特殊情况，应向科主任及时汇报，以便及时安排。

五、病理科质量管理小组的组成和职能

一.病理科质量小组的组成：由病理科主任、技术组长和骨干人员组成。

二.质量管理小组的职能：

1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率。

2．定期检查（每季度）冷冻切片诊断的复合率。

3．定期检查（每季度）细胞学诊断的准确率。

4．检查各类病理报告完成的时间（冷冻切片、细胞学、石蜡切片）。

5．定期抽查病理报告完成质量。

6．检查各类病理资料是否按期归档。