精神科病程记录

2013-09-04 13:30 首次病程记录

病例特点

1、一般资料：女，31岁，河北籍，离婚，汉族，研究生文化，职员，无宗教信仰。

2、现病史情况

（1）病因：以工作不顺利为诱因。

（2）起病情况：23岁，慢性起病。

（3）病程特点：持续性病程8年余。

（4）院外表现：凭空闻声，认为被害，行为怪异8年余，近3个月加重，夜眠差，行为冲动。

3、既往体健，否认药物、食物过敏史及输血史。个人情况无特殊，病前性格：内向、孤僻，朋友少，固执，好强。家族史：阴性。

4、精神检查：意识清晰，定向力完整，接触差，检查不合作。可引出言语性幻听。思维松散，思维内容荒谬，可引出被害妄想、夸大妄想、及非血统妄想，注意力集中，记忆力及智能粗测正常。无自知力，情感活动不协调，意志活动减退，行为冲动，不安心住院，对治疗及护理不合作。

5、查体：体温36.4℃，脉搏96次／分，呼吸20次／分，血压125／85mmHg，心肺腹查体未见异常体征。门诊辅助检查大致正常。

6、风险评估：冲动行为风险评估16分，自杀一般风险评估2分。

7、入院方式评估：该患者符合严重精神障碍的诊断标准，冲动行为高风险，有被害妄想，院外有拿刀要挟家人的情形，对自身健康和他人存在威胁风险，故为非自愿入院。

初步诊断：未分化型精神分裂症。

（1）症状学标准：存在言语性幻听，思维松散，思维内容荒谬离奇，可引出被害妄想、夸大妄想及非血统妄想，情感反应不协调，意志活动明显减退，有冲动行为。

（2）严重标准：社会功能明显受损，不能正常工作及生活。

（3）病程标准：持续性病程8年余。

鉴别诊断：患者曾有情绪差或易激惹等表现，既往院外诊断“双相情感障碍”，服用丙戊酸钠、碳酸锂等心境稳定剂治疗，应与双相情感障碍相鉴别，但患者目前无情感高涨、易激惹或情绪低落等表现，主要临床相为妄想状态，思维内容荒谬离奇，情感反应不协调，故可以除外双相情感障碍的诊断。

诊疗计划：

1、精神科监护，注意防冲动伤人、防走失。加强基础护理，保证饮食入量。加强心理护理，防止在幻听及妄想支配下出现的冲动伤人行为。

2、药物治疗方案：患者院外曾服用多种抗精神病药物治疗，服药依从性差，奥氮平、齐拉西酮等药物有一定效果，因未能坚持用药导致病情反复，考虑现阶段患者较兴奋，阳性症状突出，故本次入院后选用镇静作用较强，对阳性症状效果较好的奥氮平系统治疗，予奥氮平片10mg／日治疗，根据病情变化逐渐调整药物剂量，注意可能发生的糖脂代谢异常。

3、心理治疗和量表：辅助行为矫正1／日及心理治疗5次／周以促进康复。予每周5次测查简明精神病评定量表、护士观察量表、攻击风险评估量表、以动态监测病情。予每周1次测查药物副作用量表以评估用药后不良反应。

4、物理治疗计划、康复治疗及是否符合临床路径的入径标准。患者目前兴奋，行为冲动，对治疗不合作，即刻予氟哌啶醇注射液5mg肌注，并予医学保护性约束一次，防止出现伤人或自伤行为，告知家属，家属表示理解。予无抽搐电休克治疗5次／周快速控制症状。患者符合精神分裂症临床路径入组标准，进入临床路径。

5、预后估计：该患者以阳性症状为主要表现，家族史阴性，家庭支持系统良好，无躯体疾

病，对预后有利；但患者慢性起病，服药依从性差，予多种抗精神病药物治疗未能痊愈，对预后不利。综合评估，经本次住院系统治疗近期临床症状有望得到控制，远期疗效依赖于对药物的敏感性和充分的维持治疗。

6、完善相关辅助检查，包括……等。

陈某2013-09-04 15：05

患者仍行为冲动，对治理及护理不合作，欲外走，劝说无效，即刻予氟哌啶醇注射液

5mg肌注，并予医学保护性约束一次，向家属告知约束原因及目前的情况，家属表示同意。

陈某2013-09-04 22：31

患者兴奋冲动，对治疗及护理不合作，反复劝说无效，予医学保护性约束，予氟哌啶醇注射液5mg即刻肌注控制兴奋，注意观察病情变化，定时松解。

陈某2013-09-05 11：59 ***副主任医师查房记录

今日随**副主任医师查看患者，患者拒食，仅食用少量粥，药物辅助下夜眠尚可，无不适主诉。病史无补充，精神检查：意识清楚，时间、地点、人物及自我定向力完整。年貌相符，劝说下入病房，更衣、查体不合作。可引出假性及真性言语性幻听，患者称曾在几年前在独处的时候能听见有人跟自己说话，有时是在心里出现，有时通过耳朵听到的，有很多人，有男有女都是不认识的，具体内容记不清了，最近很长一段时间没有再出现过。语量适中，语速较快，语调正常，思维松散，言谈欠切题，对问话不能切题回答，讲话没有主题内容。可引出被害妄想、非血统妄想及夸大妄想，认为自己在病房内不安全，工作人员要伤害自己，认为和自己一起的母亲不是亲生的，亲生母亲是高官，家住中南海家属楼，自己也非常有本事，能保人平安健康。称以上情况存在很长一段时间了，具体时间说不清楚。未引出超价观念，强迫观念等。注意力集中，记忆力及智能未见异常。无自知力，否认自己有精神病，不愿服药治疗。情绪欠稳定，情感反应与周围环境及内心体验不协调，紧张、害怕，对周围环境高度警惕，谈及妄想内容并无相应的情感反应。意志活动明显减退，对将来无具体打算，不愿再工作，院外有过拿刀欲砍家人行为，入院后对治疗不合作。查体：心肺腹查体未见异常体征。心电图示正常。胸片示正常。***副主任医师查房后分析：患者31岁青年女性，一定诱因下慢性起病，持续性病程8年余，主要院外表现凭空闻声，认为被害，行为怪异，有冲动行为，本次精神检查既往有真性及假性言语性幻听，可引出思维松散，夸大妄想、被害妄想、及非血统妄想，情感反应不协调，意志活动明显减退，有冲动行为。目前临床表现阳性症状与阴性症状均突出。社会功能严重受损，不能正常工作及生活，故依据患者上述病例特点，参照ICD-10疾病分类名称，同意诊断为未分化型精神分裂症。鉴别诊断方面：该患者存在被害妄想、夸大妄想、及非血统妄想，故需与持久性妄想性障碍相鉴别，但该患者的妄想内容荒谬离奇、缺乏逻辑性，妄想内容泛化、不固定，不符合持久性妄想性障碍的诊断。治疗方面：患者院外曾服用多种抗精神病药物治疗，服药依从性差，奥氮平、齐拉西酮等药物有一定效果，因未能坚持用药导致病情反复，考虑现阶段患者较兴奋，阳性症状突出，同意本次入院后选用镇静作用较强，对阳性症状效果较好的奥氮平系统治疗，患者仍较兴奋，对治疗不配合，可短期予快速氟哌啶醇治疗，以氟哌啶醇注射液肌注，提高用药依从性，以控制病情，患者拒食，对治疗不合作，符合无抽搐电休克治疗指征，同意予以MECT治疗。患者拒食，为保证患者正常入量，应予补液治疗，防止出现电解质紊乱，注意监测电解质情况。预后方面：该患者家族史阴性，无躯体疾病，对预后有利：但患者服药依从性差，无自知力，病程持续时间长，药物治疗效果欠佳，病前性格内向，对预后不利。综合评估，经本次住院系统治疗近期临床症状有望得到控制，远期疗效有赖于对药物的敏感性和充分的维持

治疗。患者有冲动行为，医护对患者联合风险评估均显示存在冲动行为、出走高风险，自杀和健康一般风险。该患者符合严重精神障碍的诊断标准，冲动行为高风险，存在对自身健康和他人有威胁的行为，适宜将患者评为“非自愿入院”。应注意防冲动和防走失。护理方面需加强基础护理，保证饮食入量。甲乙丙肝免疫系列结果回报前，予消化道隔离。

陈某

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下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和２4小时内入院死亡记录的标准格式,请参照进行书写。 2012-０２－09 09:30 阶段小结 错误!未定义书签。，错误!未定义书签。,错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。，因“错误!未定义书签。”于201２-0２-07 1０:３０错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。已住院错误!未定义书签。天。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断： 诊疗计划: 20１２-０2-１0 09:３0 交班记录 错误!未定义书签。,错误!未定义书签。，错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。,因“XＸXＸXX主诉”于201２-02-07 10：３0错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。 入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交(接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断： 交班注意事项:

第四章 病程记录书写要求及格式

第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：

2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。

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下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24 小时内入出院记录和 24 小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。 2012-02-09 09:30 阶段小结 [某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。已住院[XXX]天。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断： 诊疗计划： 医师签名：[XXX] 2012-02-10 09:30 交班记录 [某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交（接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断： 交班注意事项： 交班医师：[XXX] 2012-02-10 10:00 接班记录 [某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成。交（接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。 目前诊断： 接班诊疗计划： 接班医师：[XXX] 2012-02-10 09:30 转出记录 [某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。今日转往XXX 科继续治疗。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXXX（转 科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往XXX 科进一步治疗。”转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。转科记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、转出时查体及重要辅助检查。 目前诊断：

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2011-08-12 09:26 首次病程记录 刘廷贵男52 岁农民, 此次因"间断咳嗽, 咳痰, 气短2 年, 加重1周" 于2011 年1 月24 日13 时入院. 病例特点： 1.该患2 年前因咳嗽在当地医院确诊为肺结核, 在我院住院治疗2 月, 出院后继续服用1 个月药后自行停药（具体方案不详）近2 年咳嗽时轻时重,1 周前自觉活动后气短明显, 咳嗽咳痰加重, 多为黄色粘痰, 无痰中带血, 多有不规则低热咳嗽后胸疼, 右侧为著, 到天津医院肺CT 诊断为"肺结核并气胸"未住院, 自行用药治疗, 效果差, 为系统治疗故来我院. 以"肺结核并气胸"收入院。抗炎以来该患主力消痰,2 便正常, 及手术外病史, 无药物过敏史. 2.查体:T:36.5 C P:80 次/分R:21 次/ 分BP:120/mmH「般状态 欠佳, 神清, 发音正常, 营养欠佳, 步入病室, 自由体位, 查体合作, 皮肤黏膜无黄染, 浅表淋巴无肿大, 眼睑无浮肿, 口唇发绀颈静脉无张, 肝脾肋下未及,双下肢无浮肿, 病理征（-） 3.肺CT（2011-07-17 天津静海县医院）: 右侧胸膜前外侧见新月形无肺纹理区, 双肺影透过度强, 右肺中叶及双肺下叶见多发纤维索条影, 右肺上叶后段见不规则形致密影, 期内见点状高密度钙的影及空洞形成, 周围见纤维索条形, 局部与胸膜相连, 腋窝未见肿大淋巴影. 临床初步诊断:1. 继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-) 复治并空洞 2.右侧气胸

3.双肺肺气肿, 右肺下叶肺大泡 依据:1. 病史 2. 咳嗽咳痰等结核中毒病状 3. 肺CT 示典型病状 4.双肺听诊右肺呼吸音弱可及湿罗音 5.抗炎治疗欠佳 鉴别诊断:肺占位:多年隆大,长期吸烟史,刺激性咳嗽,痰中带血 伴胸疼,消痰,X线显示肺边缘模糊，有毛刺.分叶,中心结 构坏死, 形成偏心空洞, 多次痰脱落细胞及活组织病理 可确诊. 诊疗计划:1. 内科入院常规,2 级护理, 普食, 高浓度吸氧 2. 抗结核, 抗炎护肝, 对症完善相应化验检查 3. 请上级医师看病人 王宏宇2011-08-03 08:28 < 孙静责任主治医师查房> 刘廷贵男52 岁既往肺结核病史2 年, 曾在我院住院1 次, 此次因" 间断咳嗽咳痰气短1年，加重1周"入院.1周前在天津医院摄肺CT诊断为"肺结核并气胸", 为系统治疗故来我院. 查体:一般状态尚可, 神智口唇发绀(+)颈静脉怒张(-) 双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿啰音未及哮鸣音, 心律齐,腹无压痛,下肢无水肿. 病理征(-) 辅检:X 线示双肺见密度不均匀斑条状阴影, 右肺上野外带线, 双

首次病程记录、入院记录格式

首次病程记录 患者:×××,男,56岁,以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。 (一)病例特点: 1、老年男性,原有心脏病史,生活自理,血压正常。 2、1小时前车祸致右踝扭伤,伤后不敢站里行走,右踝肿胀、疼痛剧烈。 3、查体:体温36、50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好,右踝肿胀,畸形不明显,环形压痛,可闻及骨擦音,踝关节活动受限,足背动脉搏动好,足趾活动正常。 4、X线示(2010、03、2 5、本院):右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 (二)拟诊讨论: 1、初步诊断:右内、外踝骨折并踝关节半脱位 2、诊断依据: ⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。 ⑵环形压痛,骨摩擦音,肿胀,活动受限。 ⑶X线示(2010、03、25、本院):右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 3、鉴别诊断: ⑴踝关节韧带损伤:受伤史及症状相似,但踝关节主、被动活动存在,X线可有内、外翻应力试验阳性,表示韧带损伤,但骨质无中断。 ⑵病理骨折:少见,外力小,伤前可能有慢性疼痛、肿胀,X片上可以瞧到骨破坏影像。 (三)诊疗计划: 1、二级护理。 2、普通饮食。 3、石膏固定,抬高患肢,注意末梢血运。 4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。 5、必要时请相关科室会诊。 6、若无手术禁忌证,行切开复位内固定术。 主治医师:×××住院医师:××× 附二: 2010年08月02日10:00首次病程记录 患者:×××,女,8岁;左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。 (一)病例特点: 1、小儿女童,慢性病程。 2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块,开始较小,在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现,平卧时可消失。左下腹包块逐渐增大。无疼痛、发热等症状。 3、查体:双肺及心脏听诊无异常,腹软,无压痛、反跳痛。站立可见左腹股沟区有一约2、0cm×2、0cm的肿物,平卧或用手轻推可还纳,还纳肿物后,用手指紧压腹股沟内环口水平,肿物不再出现。右侧腹股沟区未见异常。 (二)拟诊讨论: 1、初步诊断:左侧腹股沟斜疝。 2、诊断依据: ⑴左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余。 ⑵站立可见左腹股沟区有一约2、0cm×2、0cm的肿物,无触痛,平卧或用手轻推可还纳,还纳肿物后,用手指紧压腹股沟内环口水平,肿物不再突出。

病程记录模板

病程记录模板 一．知情同意过程 根据患者目前病情，考虑可能符合××××××研究的要求，×××医师向患者告知××××××临床研究相关内容，讲述了知情同意书的内容，患者/法定代理人充分了解了本临床研究的性质和目的，×××医生已解答患者提出的相关疑问，患者/法定代理人经充分考虑后，无异议并自愿同意参加本研究。患者/法定代理人于××××年××月××日签署知情同意书，知情同意书副本一份交由患者/法定代理人保存。 二.筛选期 受试者筛选编号×××××，根据该项研究方案要求完成相关实验室检查，结果：××××××。（如血常规、尿常规、肝肾功能，妊娠试验等、心电图检查、放射学检查等。）受试者符合入选标准，不符合排除标准，于××××年××月××日入组××××××研究，随机号××××××。 注1：如筛选失败，应在病程中记载，注明筛选失败的原因。 三.研究期 访视×：受试者于××××年××月××日（用药第1天）开始使用研究药物，药物名称××（药物编号××），用法用量××。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。治疗评估：××××××。 注2：有临床意义的阳性结果要作评估。 访视×：患者今日继续使用研究药物××（药物编号××）（用药第×天），用法用量××。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。治疗评估：××××××。 访视×，EOT访视：今日患者进行治疗结束访视。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。治疗评估：××××××。下次计划访视时间：××××年××月××日。 访视×，LFU访视：今日患者进行最后一次访视。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。治疗评估：××××××。

产科首次病程记录模板精编版

首次病程记录 月27日18时10分 患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。 患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。孕5月余自觉胎动至今。孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。入院查体：一般情况好，生命体征平稳。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。无鼻翼煽动，鼻道通气畅。口唇红润，伸舌居中。颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹膨隆，肠鸣音正常。会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。 辅助检查：暂缺。 入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产； 诊疗计划：1、完善相关辅助检查； 2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备； 3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。 经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录 产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。胎盘自然完整娩出，胎膜完整，查宫颈无裂伤，会阴一度裂伤，给予外缝2针。产妇留产房观察2小时无异常，阴道出血少，送回病房继续观察，给予头孢唑啉钠静滴预防感染，静滴缩宫素加强宫缩。 经治医生：刘晓梅2012-09-28 08：00

病程记录介绍模板写要求之欧阳光明创编

病程记录书写要求 欧阳光明（2021.03.07） （一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。 2、首次病程记录包括： （1）姓名、性别、年龄； （2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。 （3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。 （4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。 （5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。 危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。（二）日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例最长2天记录1次；

二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。 入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。 2、内容： （1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。 （2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。 （3）辅助检查的结果及其判断。 （4）诊治工作的进展情况。 （5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。 （6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 通过上述内容的记录，应能反映出： （1）病人的病情变化和转归情况； （2）实验室、特殊检查的结果及判断； （3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等； （4）治疗计划的执行情况、疗效和反应； （5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据； （6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点： （1）应重点突出，简明扼要

各种病程记录模板

下列容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时入出院记录和24小时入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。 2012-02-09 09:30 阶段小结 [某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。已住院[XXX]天。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断： 诊疗计划： 医师签名：[XXX] 2012-02-10 09:30 交班记录 [某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交（接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断： 交班注意事项： 交班医师：[XXX] 2012-02-10 10:00 接班记录 [某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。接班记录应由接班医师于接班后24小时完成。交（接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。 目前诊断： 接班诊疗计划： 接班医师：[XXX] 2012-02-10 09:30 转出记录 [某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。今日转往XXX科继续治疗。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXXX （转科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往XXX科进一步治疗。”转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。转科记录可代替阶段小结。

病程记录书写规范

病程记录书写规范 一、病程记录 病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低 二、病程记录的内容 1、患者的病情变化； 2、重要的检查结果及临床意义； 3、上级医师查房意见； 4、会诊意见； 5、医师分析讨论意见； 6、所采取的诊疗措施及效果； 7、医嘱更改及理由； 8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 三、病程记录的基本要求 1、及时； 2、真实； 3、有分析，有综合，有判断。 4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。 四、一般病程记录的内容 1、记录时间。 2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。 3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。 4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。 5、治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。（尤其注意抗生素） 6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。 7、医师签名。（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。） 8、应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、

重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。 五、特殊病程记录 1、首次病程记录； 2、上级医师查房记录； 3、诊疗操作记录 4、抢救记录； 5、谈话记录； 6、会诊记录； 7、疑难病例讨论记录； 8、转出（入）记录； 9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录。13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；（5）术后病程记录。 （一）、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完成。 内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）； 2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）； 3、入院诊断； 4、诊断依据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和判断的过程。对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时应列出支持本诊断的不足之处，为证实诊断还应进行哪些检查及其理由。切勿写成“1.主诉2.病史3.入院时症状4.体征5.辅助检查结果”的八股文！）； 5、诊疗计划（包括：护理级别、饮食要求、必要的监护、隔离措施，进一步检查措施，具体治疗方案等）； 6、医师签名（住院医师、主治医师）。 （二）上级医师查房记录 1、三级医师查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生部规定的必

[复习]新首次病程记录模板

[复习]新首次病程记录模板 首次病程记录 2013-5-31 9:30 姓名:张存享性别:男年龄:55岁入院日期:2013-5-31 右侧腰腹部间断胀痛不适5天。 患者诉5天前，无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛不适，伴恶心、呕吐。呕吐为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状。疼痛呈持续性，阵发性加剧。无发热、咳 嗽，给予处理，疗效不佳,药物不详,，急来我院就诊，门诊以“泌尿系结石” 收入院治疗。 入院证见:夜寐欠佳，稍感倦怠，发病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体重体力无明显变化。 既往无高血压、无糖尿病、无心脏病病史，否认乙肝、肺结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，无手术史，无外伤史。有泌尿系结石病史多年。 体格检查 T 36.5?、P 64次/分、R20次/分、Bp130/80mmHg。神志清楚，精神一 般，发育正常，营养中等，形体适中，表情稍痛苦，步入病房，查体合作。全身 皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双侧甲状腺叶无肿大，胸廓对称，无畸形，

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，HR64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块， 左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛(+)叩击痛(+)。肠鸣音4次/分，脊柱呈正常生理弯曲，无侧弯，四肢活动可，前后二阴未查，各生理反射存在，病理 反射未引出。舌质淡红，苔黄腻，脉滑。 专科检查:腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块， 左 肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛(+)叩击痛(+)。 辅助检查:B超:右输尿管末端结石,广水中医院，2013-5-31, 。 中医辨病辩证依据:四诊合参，结合病史，患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适5 天”为主证入院，中医病属“石淋”范畴，多因肾气虚弱，膀胱气化不利，尿液 受其煎熬，尿中杂质结成沙石而成。证属“湿热下注”。 西医诊断依据: 1、患者，张存享，男，55岁，已婚; 2、因“右侧腰腹部间断胀痛不适5天”入院; 3、既往诉体健; 4、专科检查:腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块， 左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛(+)叩击痛(+); 5、辅助检查:B超:右输尿管末端结石,广水中医院，2013-5-31, 。

病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)

首次病程记录（模板） 2013-01-02 12:30:25 患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。 病例特点： 1.（略） 2.（略） 3.（略） 4.辅助检查：（有相关检查必须写。若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出，待回报。） 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，位于上焦，首先受之。目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。预后良好。 西医诊断依据： 1. （略） 2. （略） 3. （略） 4.辅助检查：相关辅助检查已开出，待回报。 中医鉴别诊断： 1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。 2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。本病可排除。 西医鉴别诊断： 1.本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。 2.本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。 初步诊断： 中医诊断：咳嗽 风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎 诊疗计划： 1.儿科常规护理，I级护理。 2.陪护一人，防跌伤、防坠床，清淡饮食。 3.完善相关检查（血、尿、便常规，胸片）以明确诊断。

简明精神病评定量表(BPRS).doc

简明精神病评定量表（BPRS） 简明精神病评定量表（The Brief Psychiatric Rating Scale,BPRS），由Overall和Gorham于1962年编制。它是精神科应用得最广泛的评定量表之一，本量表初版为16项，以后增加为18项。量表协作组又增添了2项（工作和自知力）。原版本无工作用评分标准，上海精神卫生中心和量表协作组，和美国的Woerner(BPRS－A)各编制了一份。 【项目、定义和评定标准】 BPRS主要评定最近一周内的精神症状及现场交谈情况，根据症状强度、频度、持续时间和影响有关功能的程度进行评定。采用1～7分的7级评分法，标准为：(1)无症状；(2)可疑或很轻，似乎有某些迹象，但临床意义不肯定；(3)轻度，症状虽轻，但临床意义已可肯定；(4)中度；(5)偏重；(6)重度；(7)极重。如果有关项目未评定或无法评定，则记0分，统计时应删除。(*：按患者诉述主观检验进行评分) 量表协作组增加2个项目：X1、X2 其中1，2，4，5，8，9，10，11，12，15和18项，根据病人自己的口头叙述评分；而3，6，7，13，16，17项，则依据病人的评定。原版中，第16项“情感平淡”是依据“口头叙述”评分，我们认为，还是“依据观察”评分为妥。 【评定注意事项】 1．有的版本仅16项，即比18项量表少第17项和18项。 2．评定员由经过训练的精神科专业人员担任。 3．评定的时间范围：入组时，评定入组前一周的情况。以后一般相隔2～6周评定一次。 4．一次评定大约需作20分钟的会谈和观察。主要适用于精神分裂症等精神病患者。 5．本量表无具体评分指导，主要根据症状定义及临床经验评分。 【统计指标和结果分析】 BPRS的统计指标有：总分(18～126分)、单项分(0～7)、因子分(0～7)和廓图。 总分反映疾病严重性，总分越高，病情越重。单项症状的评分及其出现频率反映不同疾病的症状分布。症状群的评分，反映疾病的临床特点，并可据此画出症状廓图。 治疗前后总分值的变化反映疗效的好坏，差值越大疗效越好。治疗前后各症状或症状群的评分变化可反映治疗的靶症状。因BPRS为分级量表，所以能够比较细致地反映疗效。 BPRS的结果可按单项、因子分和总分进行分析，尤以后两项的分析最为常用。 其因子分一般归纳为5类： 1．焦虑忧郁，包括1、2、5、9等4项。 2．缺乏活力，包括3、13、16、18等4项。 3．思维障碍，包括4、8、12、15等4项。 4．激活性，由6、7、17等3项组成。 5．敌对猜疑，由10、11、14等项组成。 【应用评价】 1．上海精神卫生研究所用BPRS对36例精神分裂症、22例躁狂 症、36例神经症病人进行了评分，说明本量表的可靠性、真实性良好，因子分析可以反映不同疾病组的临床特点。 2．BPRS是一中等长度的量表，故应用起来既简便又比较详尽，能够比较全面的反映患者的精神状况，适用于大多数重性精神患者，尤适宜于精神分裂症患者。 3．量表中的症状项目，能为大多数精神科工作者所接受，易于掌握，适宜于国际协作应用。 4．BPRS原版没有兴奋症状的描述项目，虽后增加了此项，但不能区别不同质的兴奋，如遇有兴奋病人，单独使用BPRS难以反映患者的真实病情，此时应与躁狂量表同用。 5．BPRS没有评分指导，对初学初用时可能影响评分者之间的一致性，具体评分时也会觉得困难。我们根据试用BPRS的体会及其它量表的评分指导，制订了一评分时的参考指导，对初学者掌握本量表的评分有一定帮助。

电子病历模板入 院 记 录初次病程记录

入 院 记 录 姓名：XXX 性别： 女 年龄：30岁 民族：汉族 婚姻状况： 已婚出生地：四川西昌 职业： 无 入院时间：2010年10月15日20：00 记录时间：2010年10月15日20：00家庭地址： 交大智能一期南苑11-3-6X 联系电话：XXXXXXXXXXX 发病节气： 寒露后 病史陈述者：患者本人 主诉：反复下腹疼痛1+年，加重2周。 现病史：1+年前患者无明显诱因出现下腹剧烈疼痛，伴腰酸胀痛，无肛门坠胀，无恶心呕吐等不适，于市三医院就诊，诊断为盆腔炎，输液治疗后（具体用药不详）症状 减轻，期间未再复发。2周前患者在同房后出现下腹疼痛，阴道少量淡红色分泌物，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无恶寒发热等不适，昨日来我院就诊，门诊查B 超示：子宫直肠陷凹积液（1.0cm ），妇检：外阴：（-）；阴道：畅；宫颈：轻糜；子宫：前位，偏大，质硬，压痛，双附件：左附件增厚、压痛，右附件（-），建议入院治疗，今日由门诊以“妇人腹痛”、“盆腔炎急性发作”收入院。入院症见：患者下腹阵发性疼痛，呈刺痛，伴腰酸，无肛门坠胀，无畏寒发热，口干不欲饮，无口苦，情绪烦躁易怒，疲劳乏力，纳可，眠差，大便调，小便黄。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于西昌，长期居住于成都，否认烟酒等不良嗜好，否认疫区居住史。月经及婚育史：既往月经规律，13岁月经初潮，5天/23-33天，量中，色黯红，夹少量血块，经前乳胀痛，经行腰酸。LMP ：2010年9月20日—5天净，同既往。平素白带量中，色偏黄，偶阴痒，无异味，偶阴痒。已婚，G 7P 2+5，末次人流2010年4月，顺产二子。现无生育要求。 家族史：祖父患高血压，否认其他家族遗传病史。 情况属实 患方签字： 年 月 日 中医望、闻、切诊： 得神，形体适中，语声清晰有力，气息均匀，舌质红，苔黄，脉弦。 体 格 检 查 T ：37.2℃ P ：85次/分 R ：20次/分 BP ：93/45mmHg 身高152cm 体重：45kg 发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。面色正常，全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。双侧胸廓对称无畸形，双乳房对称，乳头无溢液，乳房软未扪及确切结节，双 、管路敷设技术通过管线不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标等，要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行 高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况 ，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。 、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作，来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此，电力高中资料试卷保护装置调试技术，要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。

日常病程记录格式

日常病程记录格式 1．日常病程记录的结构 一般第一段记录日期，第二段写病程记录，最后签名。 ．日常病程记录的内容 (1）病人觉症状、病情变化、心理状态、睡眠、饮食、大小便等情况以及病情变化、新症状的出现、体征的改变、并发症的发生等。 (）新进行的辅助检查、特殊检查结果的分析、判断。 (3)特殊诊疗操作的经过情况、治疗的效果及反应。 (4）病人或其亲友的要求和意见。 (5）个人对患者病情的分析，上级医生对诊疗工作的意见，会诊意见。 (6)重要医嘱的更改及其理由，补充或更改诊断和治疗措施的理由。 (）今后诊疗意见和计划。 3．日常病程记录的写作要求 (1)日常病程记录通常每日或隔日写一次；慢性病患者病程记录间隔时间可适当延长，但每周至少1次一次；危重病人或病情突然变化者应随时记录，新人院患者的病程记录正常情况下应连续记录三次。 (）日常病程记录可以由进修医生、实习医生、住院医生编写。但无处方权的进修医生和实习医生写的病程记录，上级医生应及时修改并签字。 (3）一定要围绕患者所患疾病的特点和发展情况来写，要能反映出病例的观察要点和诊疗特色，要有明确的三级查房记录，记录查房的上级医师姓名、技术职称、查看病人后的诊断或进一步应做检查、治疗的意见及依据、上级医师有关本病例的其他指示应归纳记录等，并应用引号标记，还要将上级医师查房指示的执行情况及效果或结果如实记录。 (4）编写病程记录要实事求是，病情好要记录，病情恶化更须及时记录；成功的经验要记录，工作中的失误、差错也要如实记录。 病程记录 19A 今日主治医师查房检查过病人并翻阅病历后认为：“该病例可以不做骨做穿刺，根据门诊检查结果，可以明确诊断为‘急性淋巴细胞性白病’。病人出倾向明显，内出不能排除。虽然不是急性粒细胞性白病，但也有发生DIC可能，应与实验室联系做有关DIC的检查。目前以抗感染、止、化疗为重点，化疗可以选用VIP 方案（长春新碱、强的松），待DIC检查明确后再进一步调整治疗方案。"主治医师的指示已执行。 医师签名：

儿童保健科常用心理量表

儿童保健科常用心理量表 （1）婴幼儿智能发育测验（CDCC）该量表采用两分法的领域安排。智力量表：以评价感知敏锐性、注意分辨能力以及对外界作出反应的能力，早期获得物体恒常性、记忆、学习及回答问题的能力，形成作为抽象思维基础的早期概括化和分类能力，注意婴儿感知觉、注意、记忆和认识能力的发展规律。还包括语言发展，着重在开始发音和语言交流的萌发。运动量表：反映运动协调和技巧行为能力的发展。智力量表的结果以一种标准得分，即智力发展指数（MDI）来表示，运动量表的测验结果以另一种标准得分，即运动发展指数(PDI)来表示。 凡发育指数在90~109的称为平均智力即中等，110~119为中上，120~129为优秀，130以上为非常优秀，80~89为中下，70~79为边缘，69以下为迟缓。 （2）Gesell发育量表(Gesell developmental scales，GDS) 主要评价和诊断小儿神经系统的发育完善情况及功能成熟情况。Gesell选择4w、16w、28w、40w、52w、18个月、24个月和36个月作为反映生长发育阶段和成熟程度，并称这些年龄为“枢纽龄”。测验内容包括适应性行为、大运动、精细运动、语言和个人社会行为5个方面。 评分与结果：根据测验结果得出每个区的成熟年龄水平，然后代入发育商数（DQ）公式中得出DQ值。一般情况下适应性的成熟水平可代表总的发育水平。如DQ在75分以下，表明有发育落后。 （3）麦卡锡幼儿智能量表（MSCA）主要目的是对儿童心理发展作综合的测定与评价。试用年龄范围为~岁。MSCA主要由测查儿童主要能力的18个测验组成。这18个测验分属于5个分量表：言语（V）、知觉–操作（P）、数量（Q）、记忆（Mem）、运动（Mot）。前3者又可合成为“一般智能”（GI）分量表。量表分数有两种：一是T分，用于前5个分量表的粗分转换；一是IQ，用于“一般智能”分量表的转换。 评分：18个测验共含有150个左右的测题，每项都有特定的计分评分规定。18个测验直接评出来的分数成为粗分（原始分）。经过加权的测验粗分按各分量表所包含的测验各自合成分量表的合成粗分。一般智能的合成粗分GI=V+P+Q。最后将合成粗分通过常模分灵敏转化成“量表分数”（T分数和IQ分数）。本量表规定评估言语（V）、知觉–操作（P）、数量（Q）记忆（Mem）、运动（Mot）等5个分量表只用 T分数转换；惟独评定“一般智能”（GI）分量表时则用IQ分数。 （4）韦氏儿童智力量表（WISC）韦氏儿童智力量表分为言语测验和操作测验两大部分，每部分包括6个分测验。每个被试者需分别做言语部分的5个分测验和操作测验中的5个分测验（每部分中的第6个分测验可作为某种原因不能实施某个子测验时的补充）。 评分与结果：将各分测验累加得粗分，再把分测验的粗分转换为量表分，最后将量表分相加后查表可得总智商（FIQ）、言语智商（VIQ）和操作智商（PIQ）。智商为受试者总智力的评估计值，分测验量表分反映受试者各方面能力的强弱。一般人 群智商的平均范围在85~115分之间（平均数为100分，标准差为15）,115分以上 为高于平均智力，70分以下则考虑智力低下；如两类测验的智商相差15分以上， 应作进一步检查以深入了解小儿的能力。 （5）| （6）婴儿-初中学生社会生活能力量表全量表共132项，按起始年龄分7部分：①6个月~1岁11个月（第1~19项）；②2岁~3岁5个月(第20~41项)；③3岁6个月~4岁11个月（第42~63项）；④5岁~6岁5个月（第64~80项）；⑤6岁6个月~8

型糖尿病 病程记录模板

入院记录 姓名×××籍贯 xx 省××县（市） 性别 X性住址××× 年龄×岁工作单位××× 婚姻×婚入院日期 2015 年 01 月 18 日 17:00 时 民族×族病史采集日期 2015年 01 月 18 日 17:00 时 职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠 过敏史×××记录日期 2015 年 01 月 18日 17:30 时 主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重/10次增多，饭量大增，夜尿频多，平均公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未5070公斤，现约由90公斤渐降至，，BUN15 mmol/l ，白蛋白l，总蛋白l mmol/l 监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖型糖尿以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2， mmol/l，随机血糖30mmol/lCr259umol/l睡眠极差。双下肢浮肿，年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，1病”收住院。病程中于但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。既往史：否认“冠心病、高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史、输血史。预防接种史不详。吸毒等不良嗜好。吸烟、居住及生活环境良好。无酗酒、个人史：个人史：出生并长于原籍，否认到过疫区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。体格检查 165/95 mmHg：分次：分次：℃： T37 P80/ R16/ BP 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤粘膜正常，无皮疹、瘀点、紫癜、蜘蛛痣、肝掌、溃疡等。浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、． 出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。口腔未闻及异常气味。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润无溃疡，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、姓名：吴彦祖性别：男年龄：76 岁病区： 5 床号：18 破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血。颈部对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺不大。胸廓对称，无畸形。双肺叩清音，呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外触及，范2。心前区无震颤，无心包摩擦感。HR100次/3cm分，律齐，心音强度正常，A>P，无心围22音分裂、心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，律整，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。足背动脉搏动消失、内踝动脉搏动减弱，双下肢指凹性浮肿、四肢末端凉冷、干燥、脱屑、触觉、痛觉、温觉减退。腹平软、未见胃肠型及蠕动波，静脉曲张、肿块。无压痛，无反跳痛，未触及肿块，胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，