(推荐)药剂科全面质量管理与持续改进方案

药剂科全面质量管理与持续改进方案

药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面质量管理方案如下：

（一）药剂科全面质量管理组织及任务

1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。

2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。

3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务是：定期(每月一次)检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。

（二）全面质量管理考核指标（质控指标）

根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标；

1、药学工作质量考核主要治疗

（1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%；划价准确率≥98%。

（2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。

（3）库房财务：账目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期（每月）出各有关报表。

（4）临床药学：对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态监测、尽享ADR监测，促进临床合理用药。每两月提交一份抗菌药物使用量调查情况表（包括门诊、住院），每月与信息科合作编发一期《综合医疗信息》和按规定向国家ADR监测中心报送ADR 报表。

2、药学工作管理情况考核主要指标

（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。

（2）调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期

整理消耗帐物；不使用

“三无”药品、假劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。

（3）药品库房：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有放到、防鼠、防蚊蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范，帐物相符，有冷藏设备。药品采购，验收、发放、报损制度健全，单据完善。

（4）库房财务：严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收支核算、结算、统计等工作，原始凭证完整。

（5）临床药学：经常与临床科室联系，了解药品和自制制剂的质量、疗效和不良反应，做好新药宣传和用药咨询工作，详细记录，定期汇总分析和上报。

（6）严格执行各项管理规章制度，如各班组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。

（三）药学工作质量管理实施办法（质控措施）

1、加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和职业道德教育，充分认识到全面质量管理的重要性，形成共识，全员参与。

2、组织全体职工认真学习相关法律、法规。规章制度，了解全面质量管理的实质，熟悉、掌握工作的质量管理内涵，使管理工作做好全员参与。使每个职工自觉、认真履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。

3、搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在萌芽状态。

4、抓好事后控制：工作质量管理小组和药品质量检查小组定期（每月）检查各班组工作质量和管理情况、考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。

5、质量管理与奖金挂钩。

（四）药学工作质量持续改进

1、根据每月对部门的检查结果，及时进行总结、处理。

2.根据每月总结，提出对下阶段需重点解决的问题的解决计划、解决方案，并由工作质量管理小组监督实施和检查。

3、通过以上方案，形成管理学中的PDCA循环（即plan-do-check-act循环），使药剂科工作质量得到持续改进。

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药剂科质量持续改进制度

药剂科质量持续改进制 度 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

药剂科质量持续改进制度药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的各部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面质量管理方案如下： （一）药剂科全面质量管理组织及任务 1.全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面 质量管理小组。组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。 2.药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副主任 担任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期（每月一次）检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。 3.药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任担任组长，各 班组组长为成员，主要任务是：定期（每月一次）检查各调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。 （二）全面质量管理考核指标（质控指标）

根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定质量管理考核指标： 1.药学工作质量考核主要指标： （1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%；划价准确率≥98%。 （2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满 足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。 （3）库存财务：账目清楚、数据真实可靠。账物相符，定期（每月）出各有关报表。 2.药学工作管理情况考核主要指标 （1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专账)，精神药品做到“三专”（专人、专柜、专账），医疗用毒性药品 及贵重药品专人专柜管理。 （2）调剂管理:各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗账物；不使用“三无”药品、假劣药品和过期失效 药品。严格执行处方制度、发药核对制度。 （3）药品库房：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蚊蝇、防火、防潮措施；药品陈列规 范，账物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健 全，单据完善。

护理质量持续改进方案

护理质量持续改进 方案

护理质量管理与持续改进方案 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利经过三级综合医院的评审，特制订本方案。 护理质量管理的原则：“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”。 护理质量管理的目的：经过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。 护理质量管理目标 优质护理服务病房覆盖率100% 护理工作满意度≥98% 基础护理合格率≥95%（90分合格） 特护、一级护理合格率≥95%（95分合格） 护理表格书写合格率≥98%（95分合格） 急救物品合格率100%（100分合格） 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格） 洗手依从性≥90% 洗手正确率≥95%

腕带佩戴率100% 用药医嘱正确执行核对程序100% 年事故发生率0 严重差错发生率≤0.5/百张床 护理不良事件上报≥20例/百床/年 年压疮（可避免的）发生率0 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90% 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90% 护理人员继续教育合格率100% 护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格） 护理技术操作合格率≥95%（90分合格） 护理人员参加考试考核人数达100% 护理质量管理的组织结构：护理部质控组－大科质控组－病房质控组组成的三级质量控制体系。 临床科室护理工作质量检查:护理部及科护士长共同完成 护理质量持续改进方案 一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。 二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。 三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。 四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。 1、将护士长目标管理的各项指标进行量化。

2017医疗质量管理和持续改进方案

2017年医疗质量管理和持续改进方案 为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委2016年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院2017年医疗质量管理和持续改进方案。 一、健全完善医院质量管理体系 （一）医疗质量与安全管理委员会 院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。 主任委员：略 副主任委员：略 （二）医疗质量控制科 科长：略 干事：略 工作职责： 1. 接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。 2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。 3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报； 4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；

5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。 6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。 7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作； 8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进； 9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。 （三）科室医疗质量控制小组 科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。 2、科室建立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师 交接班本》、<<疑难/死亡病例讨论本》、《临床路径病例记录本》、《危重病例抢救登记与上报记录本》、《业务学习与培训记录本》、《术

医院组织架构持续改进案例

医院组织架构持续改进案例 【问题聚焦】 组织架构是指一个组织整体的结构，是医院按照国家有关法律法规、医院相关规章制度，结合实际，明确内部各层级机构设置、职责权限、人员编制、工作程序和相关要求的制度安排。在现实管理活动中，组织架构优化是其他管理的基础，是让人力资源充分发挥作用的保障。战略决定组织分工、组织架构决定岗位设置、岗位胜任力决定员工行为、员工行为决定组织绩效、组织绩效决定战略实现。由于所有变革都必须首先在组织架构上开始，因此，组织架构在医院的运行过程中有着很重要的作用。 但国内医院普遍存在组织架构混乱，甚至部分医院还未建立组织架构，即便建立也是形同虚设，并未将其应用在工作中，使得工作职责不清、权限不明，资源和信息流通受阻，流程不清，管理混乱等问题人力资源不能达到合理应用，相互推卸职责的情况时有发生。 【现状与原由】 我院此前设置组织架构图的意识比较淡薄，后因发展需要在2013年根据医院各科室工作职责梳理了一份组织架构图的初稿，后运行中发现个别科室归属模糊、难以界定，图中也未明确反映出职责分管等情况，且由于这份组织架构图并未上院长办公会通过最终定稿，也未传达科室组织学习，员工知晓率低。这几年医院处于三甲评审、医改等变革期，许多科室设立上进行相应整合调整，调整现有组织架构势在必行。 至于组织架构出现各种问题的原因，也做了相应分析（见图一）。

【改进计划与措施】 旨在制定符合医院实际管理运行的组织架构图，并与医院的战略改革相适应，努力做到权责清晰明确、分工合理、人力资源配置优化。并能在实际工作中应用到，逐步实现人力资源效率最优化的目标。 根据图一所示的各种原因，制定改进计划及措施： 一、制定相关流程，确定负责部门。 参考其他三甲医院组织架构流程的范本，制定符合本院实际运行需要的流程，确定具体负责科室为人事科。 根据医院实际情况，变更流程设定如下： 科室提出变更需求人事科审核汇总 分管院领导审批院长办公会讨论 审核通过人事科具体负责相关事项反馈科室

药剂科质量持续改进制度

药剂科质量持续改进制度 药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的各部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面质量管理方案如下： （一）药剂科全面质量管理组织及任务 1.全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导 下，成立药剂科全面质量管理小组。组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。 2.药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调 剂工作的科副主任担任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期（每月一次）检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。 3.药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副 主任担任组长，各班组组长为成员，主要任务是：定期（每月一次）检查各调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；

定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。 （二）全面质量管理考核指标（质控指标） 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定质量管理考核指标： 1.药学工作质量考核主要指标： （1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%； 划价准确率≥98%。 （2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变 质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执 行药品集中招标采购和药品物价政策。 （3）库存财务：账目清楚、数据真实可靠。账物相符，定期（每月）出各有关报表。 2.药学工作管理情况考核主要指标 （1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专账)，精神药品做到“三专”（专人、 专柜、专账），医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜 管理。 （2）调剂管理:各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗账物；不使用“三

护理质量管理措施与持续改进方案

护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，特制订本方案。 1. 护理质量管理的原则： 患者第一、预防为主、以人为本、全员参与、质量持续改进 2. 护理质量管理的目的： 通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要, 使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。 3. 护理质量管理目标： (1) 优质护理服务病房覆盖率80% (2) 护理工作满意度＞98% (3) 基础护理合格率＞95( 90分合格) (4) 特护、一级护理合格率＞95( 95分合格) (5) 护理表格书写合格率＞98( 95分合格) (6) 急救物品合格率100% (100分合格) (7) 感染控制制度与措施的执行率100% (100分合格) (8) 洗手依从性＞80% (9) 洗手正确率＞80% (10) 腕带佩戴率100% (11) 用药医嘱正确执行核对程序100% (12) 年事故发生率0 (13) 严重差错发生率＜0/百张床 (14) 护理不良事件上报＞20例/百床/年 (15) 年压疮(可避免的)发生率0 (16) 高危患者入院时压疮的风险评估率＞90% (17) 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率＞90% (18) 护理人员继续教育合格率100% (19) 护理人员三基”考核合格率100% (90分合格) (20) 护理技术操作合格率＞95( 90分合格) (21) 护理人员参加考试考核人数达100% 4.护理质量管理组织体系: 护理质量实行三级控制，即一级为院质量管理委员会，二级为以护理部为主的护理质量管理组, 二级为各科室以护士长为主的质控小组。 5. 质控方法和内容： (1) 建立、健全由分管院长、护理部总护士长、各科室护士长组成的护理质量管理委员会，全面负责全院护理 质量管理工作。

最新门诊质量持续改进方案

门诊质量管理和持续改进实施方案 为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高门诊服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》以及有关文件精神，特制定我院门诊质量持续改进方案。 1、门诊质量管理宗旨：坚持一切以病人为中心，坚持以提咼门诊服务质量、科学管理、标准管理以促进医院和谐、可持续发展。 2、门诊质量管理目标：明确门诊质量的重要性，使职工能自觉绝提高服务质量和窗口服务水平，树立起医院的良好信誉，做到全面质量管理、标准管理并持续改进。 门诊工作质量管理与持续改进 门诊是医院的窗口，是为病人提供医疗技术服务的最初的重要的途径，门诊质量与改进工作是医院质量管与改进工作的重要组成部分。门诊特点是接诊人多、时间短，就诊环节多，医生变换頻繁，就诊病人中常常伴有传染病人与危急病人。 进一步强化门诊质量管理与持续改进工作是医院全面提高质量和发展的需要，是落实“以病人为中心”服务重要环节。同样是突发公共卫生事件与传染病病人首诊部门，在整个事件应急处理中的具有举足轻重的关键作用。 （一）服务环境和服务流程 1、门诊布局合理，方便患者就医。门诊诊疗流程合理，病人就

医方便快捷；候诊区安静、整洁，提供相应的便民措施：服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目门诊医师、护士数量与就诊人数相适宜。 2、门诊有就诊咨询、导诊及其他便民服务，落实首诊负责制及科间会诊制度。建立门诊病人3次不能确诊者应进行会诊讨论制度。 3、依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实门诊职责，揭高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量， 4、严格执行传染病预检分诊制度。 5、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。 6、优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。 7、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。 （二）门诊医疗文书书写规范 1、门诊病历书写规范，合格率》90%;门诊处方合格率》95%; 各种检查申请单、门诊处方等有明确标记、内容填写完整。 2、门诊处方由门诊部及药剂科进行二级质量管理，首先在门诊 药房进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到门诊部；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题以《质量检查反

PDCA护理文书持续改进(20200523133033)

提高护理文件书写合格率（持续改进案例） 一、发现问题阶段： 护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨 认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多， 不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物 试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。因此， 为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理 单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出 改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率 并力争达到100%。 二、成立以护理部负责的质量改进小组。 表1 质量改进小组（CQI）成员名单 序号姓名职称分工 三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。 2、根据三甲评审条款 5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。 四、问题的根因分析 1、2014年1月-3月质控资料： （1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料 表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月) 时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 0 2014年2月54 3 5.6 2014年3月54 3 5.6 总计162 6 3.7 图1 护理文件书写不合格率趋势图

（2）存在问题： 根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图： 问题原因分析： ⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够； ⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善； ⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。 五、拟定改进方案 1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。 2、针对护理文书质控中的问题改进措施： （1）对存在的问题进行汇总、分析，对于发生较多，较严重的问题质 质控护士检查病历不仔细 科室培训不够 护士对电子病历使用不熟 质控护士检查不仔细 护士不熟悉输血记录单书写 科室培训不够 科室护士不重视 质控护士未检查 尿量小结书写错误 床号错误、首页首行无年份 输血记录单空项及填写错误 临床路径单空项

药剂科持续改进案例

药剂科 临床特殊用药申请、采购持续改进 2016年上半年，根据临床科室反馈，我院临床特殊用药的采购、供应存在到货不及时、到货后无人通知申请科室等情况，极大的降低了临床科室对药剂科的满意度，在一定程度上影响了患者的及时诊疗，增加了医疗纠纷发生的隐患。为了保证临床用药，满足医师的诊疗需求，针对这一问题，我们进行了PDCA循环。 1.计划（P） 1.1 2016年1-6月份，药剂科共收到15例临床特殊用药采购、供应不及时的临床科室反馈，平均每月 2.5例。 1.2经过调查分析，发生此问题的原因主要有以下几个方面：

1.3根据1.2的调查分析我们发现，要改善临床特殊用药采购、供应不及时的情况，我们需要从供应商、药库、相关药房、临床医师这四个方面入手。 1.4制定《告供应商书》，建立了《缺药记录本》，明确规定了各药品供应公司需要履行的义务：认真履行计划，及时发出药品。如有采购的药品缺货，将缺药信息告知相对应的药库保管员，并认真及时地填写缺药登记本。同时将何时能够到货等详细信息告知药库保管员，以便于我们根据临床需求判断，是否需要更换供应公司采购药品。 建立《临床特殊用药采购、领用流程》，明确规定了药库接到《临床特殊用药申请表》后，立即组织采购，药品到货后，立即入库并调拨至相关药房，由药房负责告知相关科室。 加强病区药房与药库的沟通，耐心做好与临床科室的沟通工作，将未按时到货的药品，详细告知其相关信息，避免误会产生。 加强相关人员的责任心教育，做到尽职尽责。 2.执行（D） 2.1药库保管员向我院的各药品供应公司下发《告供应商书》，并督促各公司及时填写《缺药记录本》。 2.2临时申请的药品到货后由药库负责通知相关药房前来领取，药房领回药品后及时接收入库，并负责告知申请科室。

科室医疗质量与持续改进方案

科室医疗质量与持续改进方案 在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进方案。 一、目标 在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。 二、建立（调整）科室质量安全管理小组 根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。 三、医疗质量管理与持续改进具体措施 （一）质量继续教育 1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。 2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。 3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基

础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。 4、质量意识教育：旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。 5、服务意识教育：积极参加医院和科室组织的服务意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。 6、不定期进行前沿性教育：旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。 7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。 8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。 9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。 （二）医疗质量全过程管理 1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量安全发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处罚。 2、医疗质量管理目标实施 按照医院科室年度质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督导，制定质量管理小组年度工作计划，每月组织活动1~2次，每月召开质量安全管理会议一次。 3、专业技术监控：以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与

皮肤压疮不良事件高质量持续改进案例分析报告范文

2012年4月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定计划 1.原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细； 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2.整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮； 4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行

1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。 2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。 3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。 5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。 6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。 7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。 8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。 9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。 10、已上报压疮高危患者，转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。 11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU压疮管理小组职责。 （四）检查评价 经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行ICU床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强，责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。 （五）持续改进 危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不

护理质量管理及持续改进方案

护理质量管理及持续改进方案 为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，满足以患者为中心的护理要求，保证护理质量的服务过程和工作过程，根据《广东省卫生厅二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 1、病人是护理的中心，我们要像对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意； 2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务； 3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。 四、质量管理目标 1、特、一级护理合格率≥90% 2、基础护理合格率≥90% 3、急救物品完好率100% 4、表格书写合格率≥90% 5、病人对护士工作满意度≥90% 6、三基理论水平考核合格率≥80% 7、技术操作水平考核合格率≥90% 8、病区管理合格率≥90% 9、无菌物品灭菌合格率100% 10、一人一针一管执行率100% 11、年护理严重差错发生率≤0.2% 12、年护理一般差错发生率≤0.4% 13、年护理事故发生率0 14、院内褥疮发生率0 五、护理质量控制组织结构 医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。 （一）护理部质量监控小组 组长：温利娜宋东红 成员：曾倩黄莉萍蓝辉苑曾文芳张晓楠卢卫萍 （二）护理部质量监控小组成员分工： 一组：特护、一级护理、基础护理合格率检查质控组 组长：温利娜宋东红 成员：何宋玲杨妙春 二组：病房管理、门急诊和各科满意度调查、手术室消毒隔离检查质控组

医院医疗质量管理和持续改进措施

医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决

医疗质量持续改进中的运用案例分析

质量管理与持续改进典型案例报告案例： 终末病历中患者年龄记录多处不一致。 一、发现问题 终末病历评审组发现“多份终末病历中患者年龄记录多处不一致” 上报 医务科分析：可能出现引发医疗纠纷，定性为“医 疗安全不良事件” 上报 医疗质量与安全持续改进委员会 二、P1:分析影响因素及主要因素 患方因素 入院时未提供外院存在“阴、阳”身份证与 带有效证件检查单错误两个岁数实际年龄不符 原因病历中出现年龄多处错误 医院因素 医师马虎大意科室质控科主任审核制度制定检验科与 责任心不强未尽到责任出科病历不严存在缺陷科室未联网 P2:制定整改措施 1.患者入院填写入院证时应根据患者有效证件或打电话核实患者真实年龄。 2.制定关于“外院检查单错误管理办法规定”。

3.将出现错误的病案号及主管医师姓名向科室通报，要求分析原因，提出改进措施。 4.加强医院信息化建设，尽快实现辅助科室与临床科室联网，避免因临床医师书写字迹潦草导致检验科输错患者年龄。 5.向相关科室及主任、责任医师下发医疗安全警示。 D：实施 1.医务科制作《医疗质量与安全持续改进委员会简报》下发各科室进行通报。插图片 2.医务科制定《外院检查单错误管理办法规定》报医疗技术管理委员会审核通过后，下发各科室。插图片 3.医务科给相应科室下发《医疗安全不良事件预警通告》。插图片 4.院周会分管副院长安排信息科联系软件公司进行临床科室与辅助科室联网。 C:检查 实施了相关措施后，科室QQC(质量小组)及医务科对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查。 检查内容： --环节质量每位医师是否严格执行整改措施 --终末质量终末病历评审组审核病历 做好相关记录将查出问题反馈给科室，科室进行原因分析并提出整改措施。医务科评价，检查进入第二个循环。 A:评价结果

药剂科质量安全管理与持续改进方案

药剂科质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。 改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％；⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。

(2013)门诊护理质量管理及持续改进实施方案.

门诊护理质量管理及持续改进实施方案 护理质量管理医院护理管理永恒的主题，护理质量直接反映护理工作的职业特色和工作内涵。为了更好地提高门诊护理服务水平,保证护理质量和护理安全，使护理服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，结合门诊实际，修订2013年 护理质控方案和考评标准。 一、目标 规范护理行为，提高护理质量和服务满意度，确保来诊者安全，促进病患康复，提高工作效率。 二、护理质量管理指标：达到三级甲等医院护理质量指标及广东省卫生厅提出的基础护理和重点专科护理 指标。 1、急救药品、器械完好率100%（剧、毒、麻药专人 管理，专柜、专锁，天天交点，有使用记录）。 2、护理人员培训覆盖率≥90%，考核参与率≥95%。

3、护理理论考试合格率100%（合格分≥85分），护理 技术操作合格率100%（合格分≥90分）。 4、一人一针一管一灭菌执行率100%，常规器械消毒 灭菌合格率100%。 三、质控形式：建立非惩罚不良事件报告制度。把 问责和非惩罚制度有机结合起来。以根本原因分析（RCA）等方法分析不良事件发生及发现的可能性、频率、严重程度、建立高危监测指标，采取前瞻性防范措施，指导护士避免不良事件的发生，及时消除安全隐 患。 四、质控方法：建立护理质量持续改进机制，设立二级护理质控网，成立门诊护理质控组，每月不定期进行护理质控1～2次，所有护士都是质控员，人人参与护理质控；科室实施护理工作过程的动态质量管理，对日常的工作缺陷、隐患主动报到、分析发生原因，提出改进措施，并跟进措施的落实和效果，使护理工作有序、 高效、安全。

2013年门诊护理质控安排 职务姓名技术职称参加质控时间 组长詹少玉主管护师负责召集 质控人员进行检查副组长方妙娟主管护师 组员叶育珊护理师1月5日（W六） 7月5日（W五）组员林舜环护理师2月5日（W二） 8月5日（W一）组员方丽娟护理师 组员黄静冰护士3月5日（W二） 9月5日（W四）组员蔡凯旋主管护师 组员罗喜婵主管护师4月5日（W五） 10月5日（W六）组员杨晓玫主管护师

药剂科持续改进案例之令狐采学创编

药剂科 令狐采学 临床特殊用药申请、采购持续改进 上半年，根据临床科室反馈，我院临床特殊用药的采购、供应存在到货不及时、到货后无人通知申请科室等情况，极大的降低了临床科室对药剂科的满意度，在一定程度上影响了患者的及时诊疗，增加了医疗纠纷发生的隐患。为了保证临床用药，满足医师的诊疗需求，针对这一问题，我们进行了PDCA 循环。 1.计划（P） 1.116月份，药剂科共收到15例临床特殊用药采购、供应不及时的临床科室反馈，平均每月 2.5例。 1.2经过调查分析，发生此问题的原因主要有以下几个方面：

库保管员，并认真及时地填写缺药登记本。同时将何时能够到货等详细信息告知药库保管员，以便于我们根据临床需求判断，是否需要更换供应公司采购药品。 建立《临床特殊用药采购、领用流程》，明确规定了药库接到《临床特殊用药申请表》后，立即组织采购，药品到货后，立即入库并调拨至相关药房，由药房负责告知相关科室。 加强病区药房与药库的沟通，耐心做好与临床科室的沟通工作，将未按时到货的药品，详细告知其相关信息，避免误会产生。 加强相关人员的责任心教育，做到尽职尽责。 2.执行（D） 2.1药库保管员向我院的各药品供应公司下发《告供应商书》，并督促各公司及时填写《缺药记录本》。 2.2临时申请的药品到货后由药库负责通知相关药房前来领取，药房领回药品后及时接收入库，并负责告知申请科室。 2.3加强相关人员的责任心教育，耐心做好与临床科室的沟通，对临床科室的咨询详细耐心地解答，避免误会产生。 3.检查（C） 每月整理临床科室对特殊用药申请、采购、到货情况的反馈，根据不同情况的发生，及时跟进，调整对策，责任到人，持续整改。 4.处理（A） 4.1通过整改，711月共收到5例临床特殊用药采购、供应

医院护理质量持续改进实施方案

医院护理质量持续改进实施方案 医院 护理质量持续改进实施方案 为了体现以“病人为中心”的优质护理服务理念，全面提高护理质量与护理服务水平，为病人提供安全、高效、优质的护理服务，达到护理质量持续改进的目的，特制定本方案。 一、成立护理质量管理委员会和护理质量管理小组。 成立由分管院长、护理部主任、护士长 为主 组成的护理质量管理委员会 ， 护理质量实行护理部主任、护士长 二 级管理，各级护理质量管理组织通过定期、不定期的护理质量监控检查，保证护理质量。 护理部护理质量 控制 小组由护理部和 各科 护士长组成护理质量管理系统，分为

4 个小组，小组成员及管理分工详见附表（附件1）， 护理部主任随机跟踪各护理质量管理小组参加质量管理小组质量考核工作，并对护理质控工作予以管理指导。 二、护理部护理质量 工作目标 1、基础护理合格率≥98%（合格标准85分）。 2、特、一级护理合格率≥95%（合格标准为85分）。 3、急救物品完好率达100%。 4、护理文件书写合格率≥97%（合格标准为90分） 5、护理“三基”理论考核合格率93%（合格标准为75分） 6、护理技术操作考核合格率≥96% 7、消毒隔离质量合格率≥98% 8、病区管理合格率≥98% 9、一人一针一管一用灭菌合格率达100% 10、住院后患者压疮发生率0（难免压疮除外） 11、护理事故发生率0 三、护理质量管理小组质量考核方法。 1、常规质控：各质量管理小组，每月不定期质控1 -

2次。 2、单项质控：护理部可根据护理工作情况随机组织人员进行单项质控。 3 、护理文书质控：护理文书过程质控由护理文书管理组每月质控 一 次， 科护士长 对出院患者护理文书进行终末质控。 4 、 护理 不良事件质控：各科室据实上报护理不良事件， 护理部根据上报情况纳入质控管理。 5 、科室质控：科室护理质控小组每周至少进行质量检查一次，优质护理服务示范病房护士长每天都要对病房管理和分级护理质量进行巡视检查。 四、护理质量持续改进具体措施

医疗质量持续改进工作方案

医疗质量持续改进工作方案 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永厘的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。 一、医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。匡教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。 医院实行医疗质量管理责任追究制 二、医疗质量管理的内容 1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、

三级匡师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2.加强医疗质量关键环节(危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等)、重点部门和重要岗位(急诊、手术室、内镜室、Icu、产房、新生儿病房、供应室等)的管理。 3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标 三、医疗质量管理的措施和方法 （一）医疗技术的管理 医院实行新业务、新技术准八制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到匡教科申报，初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （二）基础医疗质量管理