医师执业注销注册申请表.docx

医师执业注销注册申请表

单位名称

性别

姓名

医师资格证书编号

医师执业证书编号

级别□ 执业医师□执业助理医师

执业类别□临床□口腔□公共卫生□中医□中西医结合执业范围

注销注册原因

单位意见经办人：公章

年月日上级主管

部门意见经办人：公章

年月日卫生计生行政

部门意见经办人：公章

年月日备注

医师注销注册需提供材料清单

提供材料单位 ( 人) ：人数：时间：年月日序号材料名称备注

1《医师注销注册申请表》 1 份

2《医师执业证书》原件

死亡：已注销户口的户口本复印件被宣告失踪

的：宣告失踪的法院公告复印件受刑事处罚的：

法院判决书复印件受吊销《医师执业证书》行

政处罚的：行政处罚决定书复印件再次考核仍3注销注册原因的相应证明文件

不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明

中止医师执业活动满二年的证明材料身体

健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复

印件

律师执业申请书范文(完整版)

律师执业申请书范文 律师执业申请书范文 本人自x年x月x日实习一年以来，在xx所xx律师的指导和帮助下，参与了本所各项业务的实践活动，逐步将所学的法律知识与实务操作结合起来，完成了从理论到实践的转变，现已具备了独立办理案件和法律事务的能力。 实习期间，本人注重思想道德和政治理论的学习和提高，认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和三个代表的正确思想，牢记八荣八耻，不断提高自己的政治觉悟。同时，作为一名中共党员，争取在各方面起到模范带头作用。 在工作中，作为一名实习律师，能够严格遵守所里的各项规章制度，服从领导、团结同事，积极参与各项活动，按时完成所里交给的各项工作。在实习期间，作为一名实习律师，本人勤奋、虚心，在指导律师的帮助下，业务水平不断提高，协助指导律师和其他同事办理了多起民、刑事案件及非诉法律事务，受到了同事和当事人的一致好评。 经过一年多的实习，更加坚定了我做一名律师的信念，也更深刻的意识到了律师所肩负的社会责任。今后，我会更加严格要求自己，遵守律师职业道德和执业纪律，正确处理和当事人、其他律师、法官等的关系，本着维护正义、恪守诚信的原则，努力将自己塑造成一名合格的优秀律师。 恳请上级机关对我的申请予以批准为盼。 第二篇：

律师执业申请书 律师执业申请书 本人，年月从毕业，于年参加全国统一司法考试，取得法律职业资格证书，自年月份开始，即在辅助指导律师办理了大量刑民事案件，积累了基本的法律执业经验和办案技巧，已经具备独立办理律师业务的能力，现实习期已经满一年，已经符合律师法规定的申请执业条件，现申请执业。 本人一定恪守《律师法》、《律师执业行为规范》等法律法规，决心在司法行政机关的指导下，在律师所的领导和帮助下，不断提高自己的思想政治水平、法学理论水平和律师实务技能，按照法律赋予律师的权利与义务，做好律师各种业务工作和法律援助工作，为维护国家的法制统一和法制建设，维护当事人的合法权益做出自己的努力，争取成为一名合格称职的律师。请上级机关对我的申请予以审核批准为盼。 申请人某某某年某月某日 第三篇： 律师执业申请书 律师执业申请书 本人自实习一年以来，在本所律师的指导和帮助下，参与了本所各项业务的实践活动，逐步将所学的法律知识与实务操作结合起来，完成了从理论到实践的转变，现已具备了独立办理案件和法律事务的能力。

重新申请律师执业证提交材料要求(专职)

重新申请律师执业证提交材料要求（专职） 1、《中华人民共和国律师执业登记表》原件（一式两份）； 填写要求： （1）必须如实、详细填写所有栏目，没有信息内容的用文字表述（即必须填写“无”），不能空格； （2）登记表可以下载打印或复印后填写（尽可能打印）； （3）粘贴好一寸彩色蓝底近照； （4）在联系电话中分别填写事务所电话和个人手机号码； （5）个人简历从高中毕业后开始至今，时间精确到月，不可断档，一个月也不能少； （6）奖惩栏目如实填写，没有信息内容的用“无”明确表述； （7）个人执业申请书要求提出较为详细的申请，并对提供材料的真实性、无“不得从事律师职业的情形”、保证专职从事律师执业（兼职律师除外）等作出承诺和声明，签署姓名和日期； （8）律师事务所聘用律师，应对受聘对象进行任职前审查，包括对受聘人的法律职业资格（律师资格）、执业经历、学历、刑事犯罪以及道德品行等方面信息进行调查和审核，并向司法行政机关如实全面提出鉴定意见，文字不少于150字，主任签名并签上日期。律师事务所不尽职审查或者故意帮助受聘人隐瞒情况、提供虚假的证明材料的，司法行政机关或者律师协会应依法依规严肃处理。 （9）登记表中的填表日期、个人申请日期和主任签字日期应有先后顺序或同一天，且须是向司法行政部门提交申请材料的近期； 2、律师协会出具的申请人考核合格的证明材料原件（一式两份）； 注意：注销律师执业证书后超过一年或者被公告注销律师执业证书的人员，重新申请律师执业的，应当参加省律师协会的培训并经所在地律师协会考核合格。 注销律师执业证书后超过三个月不满一年，重新申请律师执业的，应当经所在地律师协会考核合格。 公职律师、公司律师、法律援助律师注销执业证书后申请专职律师执业的，应当参加省律师协会的培训并经所在地律师协会考核合格。 3、律师事务所与申请人的聘用合同（浙江省司法厅制作的合同范本，该范本供各律师事务所参考，事务所可根据具体情况进行改动和调整，但关键条目不得减少。）原件（一式两份）；执业机构为律师事务所分所的，还需提交总所核准分所聘用律师的意见；

医生变更注册申请表

医师变更执业注册申请审核表 姓名：——————————————医师资格级别：——————————————类别：——————————————医师资格证书编码：—————————————医师执业证书编码：————————————— 填表时间：年月日 中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表3-4由申请人填写，表5-7由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区，直辖市变更执业注册事项的，填写封面的新医师执业证书编写。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。

姓名性别出生年月民族 学历所学系、 专业 家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格 身份证号码原申请执业机构名称及 登记号 原申请执业机构地址邮政编码 原执业级别 原执业类别获得执业助医师 资格的时间 获得执业医师资格 的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分

办理律师执业证转所遗补注销须知

办理执业证、转所、遗补、注销须知

一、律师调档须知 鉴于律师调档是部分在外地参加司法考试人员在我省申请执业或外地律师调入我省执业的前置程序，为方便申请人，减少重复提交材料，现将调档所需材料简化如下：一、未执业，只调法律职业资格档的，提交：1、调入申请表一份；2、法律职业资格证书副本复印件一份；二、已是执业律师，在上述两份材料基础上，再加一份律师执业证复印件。其余材料因在申请律师执业时要提交，调档时无需提交。请按此规定办理。 注意事项：调入申请表尽可能填全，尤其是联系电话要写，方便不清楚沟通。 二、组织形式变更： 1、《律师事务所组织形式变更申请登记表》一式三份； 2、组织形式变更申请书； 3、律师事务所章程；

4、变更为合伙律师事务所的，还须提交全体合伙人签名的合伙协议和推举拟任律师事务所负责人的会议决议； 5、具有法定资格的机构出具的财务审计报告； 6、合伙所申请变更的应提交合法的合伙人会议决议； 7、律师事务所执业许可证的正、副本； 8、住所证明； 9、符合律师事务所设立审批条件的资产证明； 10、承诺书。 11、清算报告 三、外地分所变更主管局，合伙人会议决议需提交总所的。 四、律所办理退伙时需要的证明材料中将三清证明换成股份转让协议，其它材料一样。 五、律师事务所变更主管机关所需提交材料如下： １、《律师事务所变更主管机关申请表》（已上传至群文件） ２、变更申请书 ３、合伙人会议决议

以上材料一式两份，提交市局。《律师事务所变更主管机关申请表》上请加盖区局的公章。执业许可证副本同时上交。 六、厅审批处祁颖 各市负责机构审批的同志请注意，机构设立申请表中要填写设立人的联系电话，电子邮箱，司法部制证系统中必须要填写 七、兼职律师转专职律师，先注销兼职律师证再按申请专职律师的提交材料。 备注： 1、从机关、事业、国企辞职的需另提供辞职文件及原单位品行证明；是中共党员的需提供党组织关系已接转至区局或市律协的证明。 2、南京以外户籍须提供暂住证复印件和租房协议各两份。 3、中止执业而重新申领执业证的，不须提供实习方面的相关材料，但要提交原执业地省辖市司法局出具的品行证明。 4、在江苏省外执业或取得法律职业资格的，须先办理调业务资格档手续，待业务资格档调到江苏省厅后方可办证。在江苏省外实习而未执业的，须提供在外地省级律师协会出具的实习合格证明材料。 5、未受过刑事处罚的证明须注明身份证号，证明出具时间三个月内有效。 6、实习期满且公示结束后方可提交申报材料。 7、申请兼职律师执业的应为具备面向地方高考招生的院校法律课程教学教师。市、区局收到申请材料后需要到院校进行考察。对兼职律师审查一律从严，有以下几点要求：1、递交的材料中加入高校教师资格证复印件、职称复印件，以及是否法律系的说明，如果不是法律系的要提供为何教授法律专业课的说明，以免有假。2、以后只教授法律基础课程的不予审查；3、在调查过程中着重对其品行，政治可靠性，有无过激言论，有无自由化倾向，平时个人是否散漫，人品、业务研究如何等方面进行考察，政治性、自由化倾向作为实地考察的重点。4、调查时要注意考察其递交材料的真实性。

医师变更申请表新2020

医师变更执业申请审核表医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请

人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。

基层法律服务工作者执业变更注销许可办事指南完整版

基层法律服务工作者执业、变更、注销许可办事指南（完整版） 玉溪市司法局 2018年8月31日发布

基层法律服务工作者执业、变更、注销核准办事指南 一、受理范围 本服务事项适用于玉溪市行政区域内基层法律服务工作者执业、变更、注销核准办理。 二、办理依据: 1.《国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》（2004年6月29日国务院令第412号，2009年1月29日予以修改）第75项省级或其授权的下一级人民政府司法行政主管部门。 2.《国务院关于第六批取消和调整行政审批项目的决定》（国发〔2012〕52号）（一）下放管理层级的行政审批项目第10项下放后实施机关设区的市级人民政府司法行政部门。 3.《基层法律服务工作者管理办法》第六条申请基层法律服务工作者执业，应当具备下列条件： （一）拥护中华人民共和国宪法； （二)高等学校法律专业本科毕业，参加省、自治区、直辖市司法行政机关组织的考试合格； （三）品行良好； （四）身体健康； （五) 在基层法律服务所实习满一年，但具有二年以上其他法律职业经历的除外。 各省、自治区、直辖市的自治县（旗），国务院审批确定的国家扶贫开发工作重点县，西部地区省、自治区、直辖市所辖县，可以将前款第二项规定的学历专业条件放宽为高等学校法律专业专科毕业，或者非法律专业本科毕业并具有法律专业知识。 第七条具有法律职业资格或者曾经取得基层法律服务工作者执业资格的人员，符合本办法第六条第一款第一、三、四、五项规定的，也可以申请基层法律服务工作者执业核准。 第八条有下列情形之一的人员，不得参加本办法第六条第一款第二项规定的考试或者申请执业核准： （一）因故意犯罪受到刑事处罚的； （二）被开除公职的； （三）无民事行为能力或者限制民事行为能力的。 第九条设区的市级或者直辖市的区（县）司法行政机关负责基层法律服务工作者执业核准，颁发《基层法律服务工作者执业证》。 第十三条对有下列情形之一的申请执业核准的人员，司法行政机关应当作出不准予执业核准的决定： （一）具有本办法第八条规定情形之一的； （二）曾因严重违法违纪违规行为被基层法律服务所解除聘用合同或者劳动合同的； （三）曾被吊销律师执业证书或者受到停止执业处罚期限未满的； （四）具有法律职业资格或者律师资格、公证员资格并已在律师事务所或者公证机构执业的。 第十五条基层法律服务工作者变更执业机构的，持与原执业的基层法律服务所解除聘用关系、劳动关系的证明和拟变更的基层法律服务所同意接收的证明，按照本办法规定的程序，申请更换《基层法律服务工作者执业证》。

执业医师注册变更申请表填表说明

样表：医师变更执业注册申请审核表 玲 : 周姓名 执业医师: 级别资医师格床: 临 类别: 201251110XXXXXXXXXXXXXXXXXX编师资格证书码医 : 11052000000XXXXX原医师执业证书编码此栏由卫生行政部门填写新医师执业证书编码: 日填表时间月XX: XXXX年XX中华人民共和国卫生部监制明填表说、本表供变更医师执业注册事项使用。l 、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2． 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。 X 本 近 出生年XXX X XX所学系、专XXX 家庭地址 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 邮政编 专业技术职务任 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 资身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXX医原执业机构名称登记登记号XXXXXXXXXXXXXX 原执业机构地 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX邮政编XXXXXX 临床原执业类别执业医师原执业级别

全国执业医师注册申请表(所需要的所有表格)

医师执业注册申请审核表 姓名：_________________________________ 医师资格级别：_______________________________________ 类另U： _____________________________ 医师资格证书编码：_____________________________________ 医师执业证书编码：___________________________________ 填表时间：年月日

中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字体要端正清楚。 3、封面、表1-2 由申请人填写，表3-4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注 册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期两寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目目录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目目录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后两年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。

个人工作经历

执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印章 负责人： 年 月 日 执业医师 卫生行 政部门 审批意 见 医师执 业证书 编码

律师执业申请书范文(精选多篇)

律师执业申请书范文（精选多篇） 第一篇：新律师执业申请书 本人自x 年x 月x 日实习一年以来，在xx 所xx 律师的指导和帮助下，参与了本所各项业务的实践活动，逐步将所学的法律知识与实务操作结合起来，完成了从理论到实践的转变，现已具备了独立办理案件和法律事务的能力。 实习期间，本人注重思想道德和政治理论的学习和提高，认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和三个代表的正确思想，牢记八荣八耻，不断提高自己的政治觉悟。同时，作为一名中共党员，争取在各方面起到模范带头作用。 在工作中，作为一名实习律师，能够严格遵守所里的各项规章制度，服从领导、团结同事，积极参与各项活动，按时完成所里交给的各项工作。在实习期间，作为一名实习律师，本人勤奋、虚心，在指导律师的帮助下，业务水平不断提高，协助指导律师和其他同事办理了多起民、刑事案件及非诉法律事务，受到了同事和当事人的一致好评。 经过一年多的实习，更加坚定了我做一名律师的信念，也更深刻的意识到了律师所肩负的社会责任。今后，我会更加严格要求自己，遵守律师职业道德和执业纪律，正确处理和当事人、其他律师、法官等的关系，本着维护正义、恪守诚信的原则，努力将自己塑造成一名合格的优秀律师。 恳请上级机关对我的申请予以批准为盼。 第二篇：律师执业申请书 律师执业申请书 本人，年月从毕业，于年参加全国统一司法考试，取得法律职业资格证书，自年月份开始，即在辅助指导律师办理了大量刑民事案件，积累了基本的法律执业经验和办案技巧，已经具备独立办理律师业务的能力，现实习期已经满一年，已经符合律师法规定的申请执业条件，现申请执业。 本人一定恪守《律师法》、《律师执业行为规范》等法律法规，决心在司法行政机关的指导下，在律师所的领导和帮助下，不断提高自己的思想政治水平、法学理论水平和律师实务技能，按照法律赋予律师的权利与义务，做好律师各种业务工作和法律援助工作，为维护国家的法制统一和法制建设，维护当事人的合法权益做出自己的努力，争取成为一名合格称职的律师。请上级机关对我的申请予以审核批准为盼。 申请人某某某年某月某日 第三篇：律师执业申请书 律师执业申请书

申办医师执业变更注册承诺书

申办医师执业注册变更承诺书 区（县）行政审批局： 本单位（人）于年月日向贵部门申请办理 事项审批，并按照规定要求递交了相关申请材料。现就有关事宜承诺如下： 1、本单位（人）已认真学习了相关法律法规规章和规范性文件，了解了该项审批的有关要求，对有关规定的内容已经知晓和全面理解，承诺自身能够满足办理该事项的条件、标准和技术要求。 2、本单位（人）承诺完全按照贵部门在“天津市行政许可服务网上办事大厅”公布的申请材料要求和标准，提交了全部申请材料。 3、本单位（人）承诺所提供的申请材料实质内容均真实、合法、有效。 4、本单位（人）承诺所提供的纸质申请材料和电子申请材料内容完全一致。 5、本单位（人）承诺主动接受有关监管部门的监督和管理。 6、本单位（人）承诺对违反上述承诺的行为，愿意承担相应的法律责任。因违反有关法律法规及承诺，被撤销行政审批

决定所造成的经济和法律后果，愿意自行承担。 7、本单位（人）承诺以上陈述真实、有效，是本单位（人）真实意思的表示。 承诺人签字（盖章）： 承诺时间：年月日 注： 1、本承诺书一式两份。一份由区（县）行政审批局存档，一份由申请人保存。 2、审批进件时，提交的该承诺书必须经法定代表人签字，加盖公章。网上申报的，在网上录入承诺人姓名，领取决定书时，将承诺书签字并加盖公章后，连同申请材料一并递交。 3、自然人作为申请主体的，必须由其本人签字；法人或其他组织作为申请主体的，必须由其法定代表人签字并加盖单位公章。 4、申请人在作出承诺前，必须仔细阅读，准确理解承诺书的内容，然后作出承诺，并在承诺书上签字盖章。申请人一经签字、盖章即被视为作出承诺。 5、横线

(新版)医师注册及变更所需材料

二、医师变更申报材料 1、医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表

医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案、取消备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。

医师执业注册申请表(1)

医师执业注册申请表(1)

医师执业注册申请审核表 姓名: 医师资格级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年月日

中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

姓 名 性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职 务任职资格 身份证号码 申请执业 机构名称 及登记号

申请执业机构地址邮政编码 申请执业类别 获得执业助理医 师资格的时间 获得执业医师资 格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个人工作经历 时间单位技术职务证明人

医师变更执业注册申请审核表填写内容

医师变更执业注册申请审核表填写内容： 封面： 1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：21564 4、原医师执业证书编码，如：1106，新医师执业证书编码：不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。 第一页： 6、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 7、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 8、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。 9、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。 10、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。 11、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 12、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。 第二页： 13、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 14、身体和健康状况：良好、一般等。 15、其他要说明的问题：无 16、申请人签字填写年月日：注意要签字。 第三页： 17、变更注册理由：变更执业地点 18、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。 19、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。 20、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。 第四页： 21、拟执业机构意见：级别、类别同封面。 第五页： 22：不要填写 .

医师变更执业注册申请审核表 姓名： _______________________________________ 医师资格级别：_________执业医师/执业助理医师 ______________________________ 类别：____临床/中医/口腔/公共卫生___________________________________ 医师资格证书编码：_______________________________________

医师执业注册申请审核表范本

医师执业注册申请审核表范本

医师执业注册申请审核表 （范本） 姓名：王×× 医师资格级别：执业医师 类别：临床 医师资格证书编码：××××××××××××××× ××××××××××××医师执业证书编码：

填表时间：2009年4月1 日 中华人民共和国卫生部监制 -1- 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 -2-

表1 姓名王××性别男 像片出生年月××××. ×民族汉 学历大学所学系、 专业 临床医学 家庭地址及 邮政编码 ××市×××路××号×××××× 专业技术职 务任职资格 主治医师 身份证号码×××××××××××××××××× 申请执业机 构名称及登 记号 ××市××区××诊所××××-×××××× 申请执业机 构地址 ××市×××路××号邮政编码××××××申请执业 类别 临床 获得执业助 理医师资格 时间 获得执业医 师资格时间 2005年 何时何地因 何种原因受 过何种处罚 或处分

医师变更申请表--新(2017)

医师变更执业申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。