跟骨骨折临床路径

跟骨骨折临床路径

(２０１6年版)

一、跟骨骨折临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为跟骨骨折(ＩCD－10:S9２、001)

行跟骨骨折切开复位内固定术(ICＤ－9—CＭ-3:７

9.37013)

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南－骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学(下册)》(8年制与７年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)

1、病史:外伤史。

２.体检有明确体征:患侧足跟部肿胀、疼痛、活动受限。

3.辅助检查:跟骨Ｘ线片显示跟骨骨折。

(三)治疗方案得选择及依据、

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学(下册)》(8年制与7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)

1、跟骨骨折。

2.保守治疗效果差,存在手术指征。

３、无手术禁忌证、

(四)标准住院日为8—15天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合跟骨骨折(ＩCD－１０:S9２.001)疾病编码、

2.当患者同时具有其她疾病诊断时,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断得临床路径流程实施时,可以进入路径。

3.单纯闭合性跟骨骨折。

4。除外病理性骨折。

(六)术前准备0－7天。

1、必须得检查项目:

(１)血常规、尿常规;

(2)肝肾功能、电解质、血糖;

(3)凝血功能;

(４)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);

(５)跟骨X线片(必要时ＣＴ);

(6)胸片、心电图。

2。根据患者病情可选择:

(１)超声心动图、血气分析与肺功能(高龄或既往有心、肺部病史者);

(２)跟骨三维CT检查、跟骨MRＩ;

(3)有相关疾病者必要时请相关科室会诊。

(七)选择用药、

1、抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则(２015年版)》(国卫办医发〔2015〕４３号)执行。

2。预防静脉血栓栓塞症处理:参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》、

(八)手术日为入院第0-７天、

１。麻醉方式:神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻、

２、手术方式:跟骨切开复位内固定术。

3.手术内植物:接骨板、螺钉、张力带钢丝、髓内钉、

4、输血:无。

(九)术后住院恢复5－８天。

１、必须复查得检查项目:血常规、足侧位及根骨轴位片。

2、必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。

3.术后处理:

(1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2０1５年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行;

(2)术后镇痛:参照《骨科常见疼痛得处理专家建议》;

(3)预防静脉血栓栓塞症处理:参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》、

(４)术后康复:以主动锻炼为主,被动锻炼为辅。

(十)出院标准。

膀胱癌临床路径及表单

膀胱癌临床路径 一、膀胱癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为膀胱恶性肿瘤（ICD-10：C67.900） 行膀胱肿瘤灌注化疗、血管栓塞治疗术 （二）诊断依据。 根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年），《NCCN 膀胱癌临床实践指南》（中国版，2013年） 1.症状及体征：血尿、膀胱刺激征、排尿困难，体格检查有或无腹股沟等处肿大淋巴结等； 2.影像学：主要依靠CT诊断，其他如彩超、MRI及SPECT 等可提供参考； 3.病理：膀胱镜活检组织病理诊断 （三）治疗方案的选择。 根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年），《NCCN 膀胱癌临床实践指南》（中国版，2013年） 1.适合膀胱动脉灌注化疗、血管栓塞治疗 2.能够耐受该手术。 （四）标准住院日≤12天。

（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C67.900膀胱恶性肿瘤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸部X线检查，心电图检查； （4）膀胱CT检查 （5）膀胱镜活检组织病理诊断包括（1）切片诊断（分类、分型、分期）；（2）免疫组化（必要时）；（3）分子生物学指标（必要时）。 2.根据患者病情可选择：全腹部CT/MRI，PET-CT，超声心动图，心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定，B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等），肺功能，血气分析，放射性核素肾功能检查，放射性核素骨扫描等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

跟骨骨折的临床治疗分析 彭贻龙

跟骨骨折的临床治疗分析彭贻龙 发表时间：2017-09-15T15:51:36.557Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2017年5月第9期作者：彭贻龙 [导读] 本文就其治疗方法及进展作一综述。 湖北省恩施土家族苗族自治州优抚医院老年科 445000 【关键词】跟骨骨折 跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，在全身骨折中占2％，跗骨骨折中占60％。多由高处跌下时足跟直接着地压缩所引起，少数为撕脱骨折，跟骨的重要性以及骨折的复杂性，使跟骨骨折一直受到人们的重视，然而跟骨骨折的生物力学研究刚刚起步，其临床分型多种多样，治疗方法尤其是波及距下关节的处理争论甚多。本文就其治疗方法及进展作一综述。 1 骨折的分型 分型的目的在于治疗方案的选择及对预后的判断。1952年，Essexlopresti提出第一个为多数学者接受的分型系统，其根据X线侧位Bhler角与Gissane角的改变及跟骨体内“双密度影”作为分类依据，分为Ⅰ型：未波及距下关节骨折，包括跟骨结节骨折和涉及跟骰关节的骨折；Ⅱ型：波及距下关节的骨折，按继发骨折线的走行（暴力作用时依赖逆行段）分为舌状骨折和关节塌陷型骨折。 CT问世后，通过骨折片段数目和冠状位、轴位CT片后关节面的骨折线走行进行分类：在轴向面上以平行于跟骨纵轴的A、B两线将后关节面分为3个等大的区，即内侧、中央和外侧柱，第3条骨折线C与后面的内侧边界一致，并同载距突分开，由此产生4个潜在的骨折片段。骨折线由外向内用A、B、C标明。Ⅰ型：所有未移位的关节内骨折；Ⅱ型：后关节面2片段骨折，根据骨折线的定位分为ⅡA、ⅡB、ⅡC三个亚型；Ⅲ型：伴有中央片段损伤的后面3片段骨折，按照两个骨折线的位置分ⅢAB、ⅢAC、ⅢBC；Ⅳ型：后面四片段骨折，或多于4片段骨折。 由于Essexlopresti分型不能准确反映关节内骨折移位情况，而Sanders分型不能完全反映跟骨结节、跟骨体及跟骰关节的损伤情况，因此，现在大部分学者在临床结合采用Essexlopresti分型和Sanders分型。 2 治疗方法及研究进展 跟骨骨折的治疗分为手术及非手术治疗，各种方法的适应证150年来一直未有统一标准，目前除治疗目的达成共识外，有关处理的很多方面仍存在争论。其治疗目的为：恢复跟骨的高度、宽度，恢复跟距、跟骰关节面的解剖关系（Bhler角、Gissane 角及Perie角），达到跟骨的重新塑型，恢复关节的灵活性。 2.1 非手术治疗 非手术治疗包括手法复位加石膏固定、单纯牵引、加压包扎等，适合于无移位或微小移位的未波及距下关节的骨折，以及存在局部或全身手术禁忌证的病人。载距突骨折，无移位的给予石膏固定于功能位4～6周，有移位的经手法复位后石膏固定；跟骨前突撕脱骨折，小腿管型石膏固定6周，如有不愈合者可切除前突；跟骨结节纵形骨折，无移位的加压包扎，有移位的跟骨牵引侧位加压复位后石膏外固定；跟骨结节水平骨折，无移位的石膏固定，有移位的手法复位后石膏固定；接近跟距关节的骨折，无移位的石膏固定，有明显移位的行跟骨结节牵引整复跟骨增宽畸形后石膏固定。 非手术治疗操作虽较简单，但多数无法完全恢复足内外弓高度以及跟距、跟骰关节面的解剖关系，（如手法挤压牵引复位，因挤压力量不足很难使压缩、增宽的跟骨得到恢复），由此带来距下关节及邻近关节的疼痛、足跟内翻、足跟变宽等一系列后遗症。 2.2 手术治疗 手术治疗的具体方法有：撬拨复位加骨圆针固定、外固定架、关节融合术、切开复位内固定（ORIF）及微创技术。其中切开复位内固定已成为波及距下关节骨折的主要治疗方法，其疗效已经在多中心的大型临床试验中得到证实。 2.2.1 撬拨复位加骨圆针固定 撬拨复位加骨圆针固定主要适用于舌状骨折及某些关节压缩型骨折，这种方法操作简单，易于掌握，创伤小，花费少。对舌状骨折以往多数学者采用撬拨复位加单根骨圆针固定，由于固定很不牢固，术后须用石膏托外固定。殷西川等于撬拨复位后以4枚骨圆针交叉内固定，认为据此形成的立体结构既可有效固定跟骨结节骨折块及舌状骨折块，又可对抗由于跟腱的牵拉而引起的向上移位趋势，恢复跟腱的正常生理紧张度，有效防止因继发性跖腱膜炎而引起的疼痛。 2.2.2 外固定支架 外固定支架适用于严重粉碎性跟骨骨折或伴有严重软组织损伤的骨折，其优点在于：术后可早期负重，同时保持距下关节分离，负重时不会对距下关节面产生压力，达到保护离断的后关节面的目的。早期负重对于周围软组织的恢复非常重要，可减少足跟和相邻软组织轻微负重疼痛及废用性萎缩的后遗症。 2.2.3 跟距关节融合术 跟距关节融合术适用于波及距下关节的严重粉碎性骨折，此类骨折因后关节面破坏严重以及软骨损坏，从技术上及生物学上讲均无法达到完全解剖复位。一些学者认为ORIF术后行此术不仅可以解决腓肠肌松驰或挛缩、邻近关节的关节炎等后遗症，而且由于解剖上的部分复位使跟距融合术更易实施；另外部分学者则认为保守治疗后早期行跟距关节融合术更适合此类骨折，理由是：跟距关节早期形成骨性强直能较迅速恢复足部功能，同时可避免两次手术的痛苦。 2.2.4 切开复位内固定（ORIF） 随着骨科医生对创伤和骨折愈合的深入理解，以及生物学、生物力学的飞速发展，切开复位内固定（ORIF）方法已经在临床得到越来越广泛的应用。以前的观点认为ORIF适用于Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折和移位较大的关节外骨折。 2.2.5 微创技术及距下关节镜 Gavlik等研究了利用经皮复位和微创螺钉在距下关节镜下治疗SandersⅡA及SandersⅡB型骨折的方法：将65mm的斯氏钉以平行结节上端皮质的方向插入跟骨结节，直到移位的后关节面断端，然后依据骨折的位置通过前外侧或后外侧入口伸入距下关节镜，利用斯氏钉撬拨恢复跟骨的宽度、高度及内翻、外翻角，通过关节镜观察复位的准确程度，满意后再经皮穿入K-导丝或骨拨调整后关节面侧方及中间骨

跟骨骨折临床路径

跟骨骨折临床路径 （2016年版） 一、跟骨骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为跟骨骨折（ICD-10：S92.001） 行跟骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.37013）（二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：外伤史。 2.体检有明确体征：患侧足跟部肿胀、疼痛、活动受限。 3.辅助检查：跟骨X线片显示跟骨骨折。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.跟骨骨折。

2.保守治疗效果差，存在手术指征。 3.无手术禁忌证。 （四）标准住院日为8-15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合跟骨骨折（ICD-10：S9 2.001）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.单纯闭合性跟骨骨折。 4.除外病理性骨折。 （六）术前准备0-7天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规; （2）肝肾功能、电解质、血糖； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）跟骨X线片（必要时CT）; （6）胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择：

（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）； （2）跟骨三维CT检查、跟骨MRI； （3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。 （八）手术日为入院第0-7天。 1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。 2.手术方式：跟骨切开复位内固定术。 3.手术内植物：接骨板、螺钉、张力带钢丝、髓内钉。 4.输血：无。 （九）术后住院恢复5-8天。 1.必须复查的检查项目：血常规、足侧位及根骨轴位片。 2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。 3.术后处理： （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；

跟骨骨折切开复位内固定术前后护理常规

跟骨骨折切开复位内固定术前后护理常规 跟骨骨折多由直接暴力高处坠落，足跟着地所致，间接暴力可致跟腱撕脱骨折。临床表现 1.气滞血瘀证：血离经脉，气血不得宣通；常见骨折部剧烈疼痛，局部瘀肿明显。舌淡、苔薄白，脉沉细。治宜：活血化瘀，通络止痛。 2.肝肾不足证：骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，舌淡胖，苔薄白，脉细。治宜：补益肝肾，强壮筋骨。 临证护理 应抬高患肢，高于心脏水平，防止或减轻患肢的水肿。局部还可进行冷敷，以减轻疼痛和淤青。如局部出现张力性水疱，需在无菌操作下抽吸疱内液体，覆盖无菌纱布。 饮食护理 1.骨折早期饮食宜清淡、易消化、富含营养之品，忌食肥甘、煎炸之品。 2.骨折中后期宜选择补益气血之品。 3.长期卧床患者鼓励多饮水和富含纤维素的蔬菜和水果，以利大便通畅。 用药护理 疼痛时遵医嘱使用止痛剂或针刺止痛。观察药物不良反应与止痛效果。 情志护理 生活上给予关心和照顾，使之安心养病。 跟骨骨折切开复位内固定术前后护理 术前护理 1.按骨外科一般护理常规进行护理。 2.完善术前的各项常规化验检查。 3.介绍手术的大致过程及配合方法，解除患者的思想顾虑。 4.做好术前功能锻炼指导。 5.指导深呼吸训练，防止发生肺部感染。吸烟者戒烟。 6.练习床上使用便器，防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘。 7.充分休息，保证良好的睡眠。 8.保持皮肤清洁。手术日晨备皮。 9.手术前禁食12小时，禁水8小时。 10.遵医嘱术前给予镇静剂，排空膀胱，取出义齿，贵重物品等交家属保管。 术后护理 1.按麻醉后护理常规进行护理。

2.观察生命体征、伤口渗血渗液情况、患肢血循环、足趾活动度情况。如有异 常及时报告医生处理。 3.抬高患肢且高于心脏水平，有利减轻患肢的肿胀。 4.如有负压引流要保持引流管通畅，保持负压状态，妥善固定，准确记录引流 的色、质、量。 4.功能锻炼： （1）术后6-12小时，一般术后24h即鼓励并指导患者做患肢足趾和踝关节的伸屈活动，特别是跖屈锻炼，对恢复和维持足的纵弓有重要意义。 （2）术后第2天开始主动活动踝关节，加强踝关节的各项自主锻炼，腓长肌及股四头肌舒缩功能锻炼。 （3）术后1周，开始膝关节屈曲练习。 （4）术后2～3周后扶拐下地不负重练习。 （5）术后2—3个月后根据X线摄片情况进行负重行走。功能锻炼要循序渐进，要防止不正确的过度运动。锻炼时间以感到疲劳为度。 并发症护理 1.感染：术后密切观察体温变化，如体温持续过高者，伤口红肿、波动感，考虑伤口有感染的可能，立即报告医生，及时处理。 2.伤口不愈：密切观察伤口周围皮肤颜色，如发现有切口皮缘坏死、感染、切口裂开、钢板外露，及时报告医生进行创面处理，待炎症基本控制后行带血管蒂皮瓣移植。 健康指导 1.防止跌倒，鞋宜选软底避免穿高跟鞋及过滑的拖鞋，避免在凹凸不平或过滑的地面上行走。 2.生活起居有规律，居室宜通风干燥，关节部位注意保暖。 3.保持心情愉快，增加营养，以促使骨折愈合。 4、定期摄片复查 5.一旦手术部位出现红、肿、热、痛或有液体流出时，应立即来院就诊。

跟骨骨折从解剖到诊断

许多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬，并导致功能严重受损。通常，通过 X 线检查即可对跟骨骨折进行诊断，而 CT 扫描的诊断准确性更高。在过去的岁月里，跟骨骨折的病理生理学和手术治疗技术已取得了长足的进步，但学术界仍在非手术治疗或有限切开复位和内固定方面存在争论。基于此，来自西班牙 Enrique Guerado 等对既往文献进行了综述和分析，相关内容发表于最近的 Injury 上，现介绍如下： 跟骨解剖非常复杂，在三维上，存在多条关节轴线（图 1）。跟骨后关节面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支撑距骨体。前、中关节面则呈扁平状，分别支撑距骨头和颈部。载距突位于前中关节面的内侧，为一坚硬的骨性凸起，在进行内固定时，是理想的螺钉拧入位点（图 2 和 3）。 图1 跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟骨内外侧皮质的轴线走行方向各异。a: 跟骨结节；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的内侧面；g: 载距突；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质。） 图2 跟骨内侧面观。a: 跟骨结节；b: 前凸；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的中间关节面；g: 载距突；h: 拇长屈肌腱沟；m: 内侧皮质。 载距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连。发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。拇长屈肌腱走行于载距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。当骨折涉及跗骨窦时，可使走行其间的胫后神经血管束发生损伤。 图3 跟骨外侧面观。a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨-距骨颈关节的中间面；f’: 跟骨-距骨颈关节前关节面；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质。

骨伤科中医临床路径试行版201719个住院病种

骨伤科中医临床路径（试行版2017） 1、锁骨骨折中医临床路径 2、肱骨外科颈骨折中医临床路径 3、肱骨髁上骨折中医临床路径 4、孟氏骨折中医临床路径 5、桡骨远端骨折中医临床路径 6、股骨颈骨折中医临床路径 7、股骨粗隆间骨折中医临床路径 8、外伤性髋关节后脱位中医临床路径 9、膝痹病（膝关节骨关节病）中医临床路径 10、骨蚀（儿童股骨头坏死）中医临床路径 11、骨蚀（股骨头坏死）中医临床路径 12、胫腓骨骨折中医临床路径 13、跟骨骨折中医临床路径 14、踇外翻中医临床路径 15、项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径 16、腰椎间盘突出症中医临床路径 17、单纯性胸腰椎骨折中医临床路径 18、腰痛病（退行性腰椎滑脱症）中医临床路径 19、附骨疽（慢性骨髓炎）中医临床路径

锁骨骨折中医临床路径 一、锁骨骨折中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为锁骨骨折（TCD编码：BGG000、ICD-10编码：S42.001）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）及《中医正骨学》第二版（董福慧等主编，人民卫生出版社，2005年）。 （2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南——骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）。 2．疾病分期 （1）早期：伤后2周以内。 （2）中期：伤后2周～4周。 （3）晚期：伤后4周以上。 3. 分型 青枝型骨折 横断型骨折 粉碎型骨折 4．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组锁骨骨折诊疗方案”。 锁骨骨折临床常见的证型： 血瘀气滞证 瘀血凝滞证 肝肾不足证 （三）治疗方案 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组锁骨骨折诊疗方案”。 1．诊断明确，第一诊断为锁骨骨折。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤14天。

足踝外科的最新进展分析

足踝外科的最新进展 摘要 本文概述了足踝矫形外科专业的最新研究进展，文章均为2009年8月至2010年6月间出版或发表的文章，来源包括JBJS-Am、JBJS-Br，FAI，2010年AAOS（美国骨科医师学会）年会（此次年会于2010年3月13日在路易斯安那州新奥尔良召开）上的专题日会议记录以及AOFAS（美国足踝外科医师学会）夏季会议（2010年7月7日到10日在马里兰州国家港湾区召开）论文。 胫骨Plafond骨折（译者注：胫骨Plafond骨折，1911 年法国放射科医生Destot 首先提出“tibial Pilon”一词, 1950 年Bonin 称之为“tibial Plafond”,因此Pilon 骨折又称为Plafond 骨折。） 由于踝关节周围的软组织覆盖薄弱，开放性胫骨Plafond骨折在以往的手术治疗中常常会出现相关的软组织并发症。Boraiah等报道了其开放性胫骨Plafond骨折切开复位内固定的治疗效果，其治疗策略包括早期外固定，细致的处理软组织，分期进行确定性固定手术及软组织覆盖手术。59例患者中52例得以治愈，6例患者由于骨不愈合，在二次手术时需要进行植骨，1例患者由于游离组织转移手术失败需要截肢。所有患者中只有2例患者(3%)出现伤口深部感染，3例出现浅表感染，无发生慢性骨髓炎的病例。这些研究的结果表明，通过分期手术方式切开复位内固定可成功地治疗高能量开放性胫骨Plafond损伤，并可进一步降低软组织并发症。 踝关节骨折 不稳定性踝关节骨折的标准手术方式是通过坚强的内固定维持骨折的复位。然而，有时却很难确定踝关节的不稳，特别是单纯腓骨骨折的病例，对于这些病例，不好确定其深部的三角韧带损伤是否损伤，其深部三角韧带撕裂诊断的影像学依据是明显的内侧踝关节间隙增宽。Saldua等的研究证实了内侧踝关节间隙测量中踝关节位置的影响。25名健康志愿者在踝关节的4个跖屈位置（0_, 15_, 30_, 及45_）投照其踝穴位X线片。随着跖屈的逐渐增加，内侧踝关节间隙也逐步增宽，并同时伴有距骨后面对于踝穴的占据空间变窄。内侧间隙增宽的显著性水平出现在跖屈45度时，此时内侧踝关节间隙平均增宽0.38mm。另外，将内侧间隙与后侧间隙的比率作为诊断依据时，三角韧带损伤的假阳性发生率会随着跖屈的增加而升高。该研究重点强调了踝关节跖屈位置对踝关节内侧间隙测量的影响，这会在更大程度上用于决定是否进行手术治疗。作者推荐在踝关节中立位下进行X线检查，以确保内侧间隙测量的准确性。当不能确定深部三角韧带是否完整时，应进一步进行自重应力试验检查，该试验可进行人工应力测试，也可应用MRI进行检查，对于治疗有一定的指导意义。在手术中，踝关节骨折固定后进行联合韧带的探查可用于指导下胫腓关节的固定。联合韧带确切的诊断标准及术中外旋试验和外侧应力试验的意义尚不明确。Stoffel等为了确定这两项应力试验用于诊断联合韧带不稳的准确性实施了一项尸体研究。其结果证实，外侧应力试验（可应用骨钩对于腓骨施以外侧应力）及胫腓关节间隙的测量用于检查联合韧带损伤是最适合地。外旋

骨折鉴别诊断

锁骨骨折 ［类病鉴别】 1、肩锁关节脱位锁骨外端高于肩峰，甚至形成梯状崎形，向下牵拉上肢时，骨外端隆起更明显；向下按压骨外端可回复，松手后又隆起；X线片显示肩锁关节脱位。 2、胸锁关节脱位两侧胸锁关节不对称，可有异常活动，锁骨内端可突出或空虚。 3、臂丛神经瘫疾易与婴幼儿锁骨骨折相混淆。前者锁骨仍完整，同时可见典型的肩部内收内旋、肘部伸直畸形；一般在2个月—3个月后可有显著恢复。 肩胛骨骨折 【类病鉴别】 1、肋骨骨折伤后胸部疼痛，咳嗽及深呼吸时疼痛加重；挤压胸廊时，骨折部分疼痛加剧；有时可合并气、血胸；X线片示肋骨骨折． 2、肱骨外科颈骨折多为传达暴力所致，上臂内侧可见瘀斑，有疼痛、压痛、功能障碍，可触及骨擦感及异常活动． 肱骨大结节骨折 【类病鉴别】 l,肩关节前脱位受伤机制与本病相近，也表现为肩部肿痛，活动受限．但有方肩畸形，可扪及异位肱骨头，肩关节弹性固定．有时两者常合并存在． 2、肩峰骨折均为肩部肿痛，但压痛点位于肩峰部，被动外展时可有一定的活动度；x线片可见肩峰骨折． 3、肱骨外科颈骨折症状、体征相似，但本病肿胀及瘀斑较明显，肱骨上端环形压痛，可有异常活动；X线片见骨折线位于肱骨外颈．亦可两者合并存在． 肱骨外科颈骨折 【类病鉴别】 1,肩关节前脱位亦表现肩部疼痛、压痛、活动受限，典型方肩畸形；但伤肢外展250一300位弹性固定，搭肩试验阳性；X线可鉴别．有时两者合并存在． 2、肱骨大结节骨折肩外侧大结节处压痛，外展活动受限，上臂内侧无瘀斑，无环形压痛． 3、肩部挫伤系直接暴力所致．局部皮肤有擦伤、瘀斑，肿胀、压痛局限于着力部位，无环形压痛及纵向叩击痛；X线片无骨折征象． 肱骨干骨折 【类病鉴别】 1, 肱骨外科颈骨折肿痛在肩部，肱骨上端压痛；X线正位片及穿胸位可显示骨折线在肱骨解剖颈下2厘米一3厘米；治疗后骨折多能愈合。 2、肱骨肱骨上骨折多发生于儿童，肘部肿胀较明显，呈靴状畸形；X线片示骨折线在肱骨下端扁薄处；治疗后常遗有肘内翻畸形． 3、上臂扭伤压痛局限于损伤部位，有牵拉痛，上臂功能障碍较轻；无环形压痛及纵向叩击痛，无异常活动．肱骨髁上骨折 【类病鉴别】 1、肘关节后脱位儿童肘关节后脱位极少见，脱位后肘后三角关系改变，患肢缩短，屈肘弹性固定；X线摄征可确诊． 2、肱骨外髁骨折肿胀及压痛局限于肘外侧，有时可触及骨折块；X片摄片桡骨纵轴线不通过肱骨小头骨化中心． 肱骨髁间骨折 【类病鉴别】 1. 肱骨髁上骨折多发生于儿童，肘部肿胀疼痛相对较轻；X线片示骨折线未波及关节面；治疗后肘关节功能恢复较好． 2、肘关节后脱位弹性固定于135。左右，肘窝前方饱满，可扪及肱骨滑车；肘后鹰嘴异常后突，上方凹陷、空虚；X线摄片有脱位征象，无骨折。 肱骨外髁骨折 【类病鉴别】

临床路径骨科护理篇

平度市人民医院 腰椎间盘突出症（手术治疗）临床路径表单【护理篇】 患者姓名：性别：年龄：住院号： 住院日第一天年月日 护理记录 护理处置白班小夜班大夜班建立入院病历 测量生命体征T: P: R: BP：/ 入院宣教及评估 患者问题预期目标白班小夜班大夜班 焦虑与担心疾病预后有关能说出疾病与治疗相 关护理指导 □是 □否 □是 □否 □是 □否无焦虑情形□是 □否 □是 □否 □是 □否 护理指导预期目标白班小夜班大夜班 介绍病房环境、设施医护团队。注意安全防范。办齐相关手续（医保、新农合），给予饮食指导熟悉病房环境、设施 能掌握宣教内容 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 通知各项辅助检查及注意事项能正确采集标本，了 解检查目的及意义 □不能 □部分能 □完全能 □不能 □部分能 □完全能 □不能 □部分能 □完全能 配合临床路径【病友篇】说明治疗过程及预估出院日期能了解疾病的治疗过 程，配合治疗 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 执行护士签名 变异： □有 □无变异原因： 执行护士签名：其它护理记录 执行护士签名：

住院日第二天年月日 护理记录 护理处置白班小夜班大夜班头孢皮试□阴性□阳性 备皮□完成□未完 成 通知禁饮食禁饮食时见： 护理指导预期目标白班小夜班大夜班 说明手术的目的及术后注意事项能说出手术目 的及注意事项 □无法描述 □部分描述 □完全描述 □无法描述 □部分描述 □完全描述 □无法描述 □部分描述 □完全描述 说明禁饮食的目的及时间能了解禁饮食 的目的及时间 □无法描述 □部分描述 □完全描述 □无法描述 □部分描述 □完全描述 □无法描述 □部分描述 □完全描述 执行护士签名 手术前宣教需要项目打“√”执行日期签名宣教手术前准备、注意事项、过程、 目的及时间 指导深呼吸及有效咳嗽（痰） 指导手术后翻身、早期活动重要性 上下肢功能锻炼 指导手术后相关刀口护理（如：敷料 导管、刀口等） 指导患者及家属，床上使用便盆及床 上大小便训练 术前患者身体清洁工作（如：洗头 洗澡等）说明重要性 变异： □有 □无变异原因： 执行护士签名：其它护理记录 执行护士签名：

中医骨伤科临床诊疗指南 跟骨骨折

中医骨伤科临床诊疗指南?跟骨骨折（修订） （草案） 1 范围 本指南提出跟骨骨折的诊断、辨证和治疗。 本指南适用于跟骨骨折的诊断和治疗。 本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本《指南》。 跟骨骨折calcaneus fracture 凡发生于跟骨的骨折均称为跟骨骨折。 3 诊断 3.1诊断要点 3.1.1病史 有明确的足跟部外伤史，特别是高处坠落史。 3.1.2症状体征 主要症状是足跟部疼痛、活动受限。查体可见局部肿胀，压痛，皮下瘀斑，足弓变浅或消失，足跟增宽，呈外翻畸形。合并脊柱骨折时则有胸腰部疼痛，活动受限。合并足骨筋膜室综合征时，可出现足部剧烈疼痛，皮肤感觉障碍和张力异常增高等表现[1,2]。 3.1.3影像检查 X线片检查：应拍摄跟骨前后位片、侧位片和轴位片，用于判断跟骨骨折类型、关节面塌陷情况以及测量B?hler角（25~40°）、Gissane角（平均120~145°）和跟骨的高度、宽度、外翻的角度等。对合并伤患者还应拍摄相应部位的X线片[3]。 CT检查:应包括横轴面及冠状面、矢状面扫描，用于判断跟骨骨折的部位、移位和塌陷程度，特别是后关节面骨折情况。CT图像三维重建可直观显示跟骨骨折的细节[4]。 3.2分型 临床常用的分型方法有两种，一是基于X线片检查的Essex-Lopresti分型法，分为舌型骨折和关节塌陷型骨折，又根据严重程度分为不同亚型[5]。 二是基于CT检查的Sanders分型法，它根据冠状位和轴位CT图像中后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折划分为四大类型和不同的亚型： I型，所有无移位的关节内骨折，无论后关节面骨折线有多少； Ⅱ型，跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2mm,根据原发骨折线的位置可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC； Ⅲ型，跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分移位骨折，又分为ⅢA、ⅢB及ⅢC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折线； Ⅳ型，跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。 3.3 诊断与鉴别诊断 根据患者的病史、症状、体征、X线片和CT检查结果可做出明确诊断。 成人跟骨骨折诊断明确，但需注意与病理骨折等相鉴别。 4辨证 本辨证参考《中药新药临床研究指导原则》[6]、《中医病证诊断疗效标准》[7]，在《中医骨伤科常见病诊疗指南》[8]的基础上结合前期的文献整理进一步完善。 跟骨骨折的辨证论治规律以三期辨证为主，气滞血瘀证、瘀血内阻证、气血亏虚证、肝

跟骨骨折从解剖到诊断

跟骨骨折从解剖到诊断 许多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬,并导致功能严重受损。通常,通过 X 线检查即可对跟骨骨折进行诊断,而 CＴ扫描得诊断准确性更高。在过去得岁月里,跟骨骨折得病理生理学与手术治疗技术已取得了长足得进步,但学术界仍在非手术治疗或有限切开复位与内固定方面存在争论。基于此,来自西班牙Enriｑuｅ Guｅrａdo 等对既往文献进行了综述与分析,相关内容发表于最近得Inｊury 上,现介绍如下: 跟骨解剖非常复杂,在三维上,存在多条关节轴线(图1)、跟骨后关节面呈凸起状,并向后内侧倾斜以支撑距骨体。前、中关节面则呈扁平状,分别支撑距骨头与颈部。载距突位于前中关节面得内侧,为一坚硬得骨性凸起,在进行内固定时,就是理想得螺钉拧入位点(图 2 与３)、 图1 跟骨后面观(如图所示,在三维空间中,包括跟骨结节、距下关节与跟骨内外侧皮质得轴线走行方向各异。a: 跟骨结节;d: 距下关节后部;f: 跟骨—距骨颈关节得内侧面;g: 载距突;k: 外侧皮质;m: 内侧皮质。)

图2 跟骨内侧面观。a: 跟骨结节;ｂ: 前凸;ｄ: 距下关节后部;ｆ: 跟骨-距骨颈关节得中间关节面;g: 载距突;h: 拇长屈肌腱沟;m: 内侧皮质、载距突把持住内侧关节面,并通过三角韧带(虚线)与内踝(实线)相连、发生跟骨骨折后,载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离,但在三角韧带作用下,仍可保持与胫骨得贴附、拇长屈肌腱走行于载距突下方得沟槽中,发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。当骨折涉及跗骨窦时,可使走行其间得胫后神经血管束发生损伤、

图3 跟骨外侧面观、a: 跟骨结节;b: 前凸;c: 跟骰关节;d: 距下关节后部;e: 跗骨窦;ｆ: 跟骨-距骨颈关节得中间面;f’: 跟骨—距骨颈关节前关节面;ｉ: 骨间韧带;ｋ: 外侧皮质。 骨间韧带止于跗骨窦得更偏内侧部分,从而将关节面分为内侧面与前部,在采用外侧入路时,由于韧带得阻挡将很难显露载距突区域。若不切除部分骨间韧带,及时采用外侧延长切口,也很难在直视下复位载距突区得关节面、跗骨窦位于跗骨沟得外侧区域(箭头),跗骨沟将跟骨结节与前凸分隔开,同时也就是前侧与内侧关节面得分界。 跟骨后关节面与更为复杂得前、中关节面之间存在一个凹陷,为骨间韧带得止点。此凹陷得外侧部构成了跗骨窦得底部(图３与4)。

2021年跟骨骨折临床路径 版

跟骨骨折临床路径 欧阳光明（2021.03.07） （2016年版） 一、跟骨骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为跟骨骨折（ICD-10：S92.001） 行跟骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.37013） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：外伤史。 2.体检有明确体征：患侧足跟部肿胀、疼痛、活动受限。 3.辅助检查：跟骨X线片显示跟骨骨折。 （三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.跟骨骨折。 2.保守治疗效果差，存在手术指征。 3.无手术禁忌证。 （四）标准住院日为8-15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合跟骨骨折（ICD-10：S9 2.001）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.单纯闭合性跟骨骨折。 4.除外病理性骨折。 （六）术前准备0-7天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规; （2）肝肾功能、电解质、血糖；

（3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）跟骨X线片（必要时CT）; （6）胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择： （1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）； （2）跟骨三维CT检查、跟骨MRI； （3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。 （八）手术日为入院第0-7天。 1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。 2.手术方式：跟骨切开复位内固定术。

跟骨骨折中医诊疗方案

跟骨骨折中医诊疗方案 2015年 一、病名 中医病名：跟骨骨折 西医诊断：跟骨骨折 二、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94） （1）有明确外伤史。 （2）好发于青壮年，多由高处坠下致伤。 （3）跟部肿胀疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。 （4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。 X线片表现：跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。其中侧位片对识别骨折线，关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助；轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖邢台及内外侧壁骨折移位情况，以及跟骨结节、跟骨体部内外翻移位情况。 （5）常规检查是否有合并症：颅底骨折、脊柱骨折。 2.西医诊断：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社，2009年） （1）症状与体征：典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、淤

血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。 （2）辅助检查：正确诊断与分类则有赖于X线，或辅以CT平扫及三维重建检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。 （二）骨折分类及症候诊断 1.骨折分类 （1）不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不触及跟距关节面。（2）关节面轻度受累的骨折：跟骨体部粉碎性压缩性骨折，结节关节角减少，但骨折线未直接进入关节面。 （3）关节面严重受累的骨折：严重移位的粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，结节关节角减少，消失或称为负角，跟骨横径变宽，甚至将距骨挤压至跟骨之中，形成“摇椅”状。 2.证候诊断 （1）骨断筋伤，气滞血瘀证：骨折早期，伤后1周-2周。血离经脉，淤积不散，气血不得宜通；局部淤肿明显，疼痛较甚。 （2）瘀血未尽，筋骨未愈证：骨折中期，伤后3周-5周。瘀血未尽，筋骨未愈，淤肿渐退，筋骨不舒。 （3）肝肾不足，气血亏虚证：骨折后期，伤后5周后。筋骨未坚，肝肾不足；淤肿已消，筋骨不舒，并可伴体倦乏力，腰膝酸软等。（三）常见合并症 如果暴力巨大，引起跟骨骨折后的残余暴力可继续向上传递，进而引

X线跟骨轴位的最佳投照方法以及对跟骨骨折临床诊断的价值

关于X线跟骨轴位的最佳投照方法的专题报告 江苏省连云港市第一人民医院放射科张天成 跟骨是最大的一块附骨，呈不规则形。从上面观察其形状约为长方形，其长宽比约为2：1，由于跟骨解剖位置的特殊性，对获取其正位影像的方法为轴位摄影。 跟骨骨折是足部常见损伤，占全身骨折的 1.5 %，占所有跗骨骨折的60%，常由突然 的高速冲击力作用于足跟引起的。最常见的损伤机制是机动车事故或由于高处坠落跟骨首先触地所造成。〔1〕其预后往往因不同的个体表现出很大的差异，主要是由于骨折类型的不同 及治疗方法的选择。有的跟骨骨折本应恢复较好，但由于诊断不及时，结果往往令人失望。 〔2〕由于X线检查具有快速、无创、低成本等优点，目前已成为诊断跟骨损伤的常用方法。本文探讨跟骨轴位的投照方法以及对此法对跟骨损伤的临床应用价值。 本组选取2008年2月?2008年9月，临床怀疑跟骨骨折患者35例，男26例，女9例。年龄31?67岁，平均49岁。 致伤因素28例为高处坠落跟骨触地损伤，9例为交通事故。 临床表现患者有典型的外伤史，足跟部疼痛，病足均不能着地，并伴有不同程度的肿胀及皮下淤血，压痛感明显。均摄跟骨侧轴位片。 所用仪器为飞利浦专用摄片机，DR系统，ACE自动曝光系统，GE—PACS系统。 片示： 跟骨轴位片显示跟骨呈轴位投影像，载距突、跟骨体和跟骨各突均能清晰显示。 跟骨外伤病人原则上都应摄跟骨正侧位轴位片

投照方法临床怀疑跟骨骨折均应摄跟骨轴侧位，其中跟骨侧位的投照是难点，尤其是日常工作中一定遇到过打了厚厚的石膏来摄跟骨轴位和侧位的，现归纳如下 ( 1)体位患者仰卧或坐于摄影台上．对侧膝部弯曲。被检测下肢伸直，踝关节放于暗盒中心。踝关节极度背屈，可用一绷带绕于足部．嘱患者向后拉住。这样能帮助踝关节背屈，使跟骨不致被跖骨和跗骨所重叠。如患者踝关节因疼痛或因功能受限(如石膏固定)不能背屈时，可将下肢用沙袋垫高，使足长轴与台面形成直角，并适当增加焦片距以补偿较大的物片距。 (2)中心线向足底倾斜35－45 度，从内外踝连线中点摄入，经过第三跖骨的底部射入胶片中心。中心线倾角的大小，以踝关节背屈的角度来决定，角度大者，中心线倾角可小，角度小者，中心线倾角应加大，倾角的原则是垂直于跟骨长轴与台面平角的角平分线。在病人极度痛苦或石膏固定的情况下，应适当抬高患肢，将踝关节处垫高，垫到跟骨长轴与胶片成基本垂直即可，并加大投照角度。 (3)使用滤线器，焦片距120CM摄片条件参考跟骨侧位片，应注意“阳极效应”。 质控要求 ( 1 )跟骨投影其横径与纵径之比为1 ：2 ( 2)距下关节应显示。 ( 3)距下关节到跟骨粗隆部，均应清晰显示 ( 4)无明显伪影，层次丰富，对比良好若跟骨影像显示其长宽比例大于或小于2：1，则说明摄影时所打角度不合适。角度小 了则比例小于2：1 ；角度打了则比例大于2：1. 在这里我想重申一个基本摄影原则，就是x 线束应垂直摄入被检部位。 注意要点: 1 要把解剖位置记清了，心里大概有跟骨的位置和跟距关节的位置，倾斜角度随着跟骨屈曲而改变，当然，是在35-45 度之间。当然，主要是操作人员用心就行。 2碰到有石膏的病人，不用用力牵拉，轴位你要把小腿垫高后，放入暗盒再向足跟侧倾斜中心线即可。踝关节处垫高，垫到你认为跟骨长轴与胶片成基本垂直即可，中心线向头侧倾斜，当然投照条件要适当。 3注意“阳极效应” 4采用起跑式的投照方法，患足踏于暗合上方，足底与胶片平行，踝关节尽量屈曲， 身体前扑，将重心前移；健足跨前一步，类似起跑动作；球管中心线向头侧倾斜35度，通过跟腱穿过第五跖骨基底部达暗合。有时不实用，实际工作中不是每位患者都能达到体位要求的 5足底的软组织厚度大约2CM加上摄取跟骨轴位时要斜球管，更据光学投影的原理跟骨在照片上投影时要梢向上移约1-2CM,因此，摄取跟骨轴位时将足底软组织 与暗合边缘平其即可达到最好的取景效果。 6拍跟骨轴位片时，如果踝关节的屈曲度小，那么球管向头侧倾斜度要大。一般轴位的KV 要比侧位大3~5KV,这样拍出来的效果会比较好。 7防止跟骨变形，下肢长轴、暗盒长轴和中心线射入方向三者就保持一致，可借助绷带牵 拉，中心线倾角的大小，以踝关节背屈的和度来决定，角度大者，中心线倾角可小，倾角的原则是垂直于跟骨长轴与台面平角的角平分线！ （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

跟骨骨折手术治1心得

跟骨骨折的手术治疗 跟骨是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2% ，约75% 的跟骨骨折为关节内骨折，对于跟骨骨折的治疗有很多方面存在学术上是争论。对跟骨骨折要选择合适的手术时间、治疗方法、手术方式和术后处理。 为了帮助提高对跟骨骨折治疗和手术的认识，对跟骨的功能解剖和力学特性作一简要的复习。跟骨的大体解剖是在复杂的皮质骨和松质骨支持结构上面具有四个小关节为特点。这独特的解剖使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动活动。足负重近50% 通过跟骨。骨间韧带坚固地将距骨连接固定到跟骨上。内侧距跟韧带发育的很好和非常坚强。而外侧跟距韧带较薄和较弱。在跟骨内部骨小梁结构的差异很大，骨小梁的骨密度可有40 倍的差异。骨小梁密度最高的部位在后关节面处。皮质骨最厚的部位在跟骨内侧载距突的部位。在后关节下用3.5 mm 的螺钉作拔除负载试验能够达到接近200kg 。这些数据接近在胫骨皮质骨研发生的强度。 一、手术时机： 跟骨骨折后选用手术时机很重要。各种手术时机各有其优缺点。 1.急诊手术张力性水泡出现前）Fermandez 和Koella 优点: 骨折界线清楚、复位准确性较高和住院时间短。缺点：手术出血较多、皮肤准备较差，易发生创口感染。注意点：伤后要尽早的手术，最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前手术，可以减少术后的肿胀、愈合困难和创口感染等创口并发症。这种时机的选择最好适用于跟骨严重的粉碎性骨折；骨折后就诊较早的病人。 2.伤后3 —7 天： 优点: 具有急诊手术和急诊延迟手术时间的优点 缺点: 少于急诊手术和急诊延迟手术时间的缺点。 注意点: 要想办法加快肿胀的消退和保持跟骨短缩后的皮肤张力 3.急诊延迟：伤后1—2 周 优点: 局部的手术界线清楚、出血少、感染机会小缺点:由于跟骨骨折发生跟骨短缩和高度的降低，在待手术期中可以发生跟部的皮肤约定程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口皮肤缝合较为困难和易发生创口愈合困难，甚至发生创口裂开和感染。 注意点: 要保持跟骨短缩后的外侧皮肤张力。 4.晚期手术： 二、不同手术入路的切开复位内固定 （一）改良延长的跟骨外侧“L型”切口（Gould ，1984）: 这一切口可以将腓长肌腱炎、皮瓣血供阻断和腓肠神经损伤等并发症降低到最低程度。 1，适应证： A·伤后2 一3 周的陈旧性骨折。 B·载距突或粗隆骨折块的广泛粉碎。C·舌型骨折块或关节压缩型骨折块位，在距骨下面向外脱出，位于距骨的外侧。 D·跟骰关节的移位骨折。 E·关节压缩性骨折从内侧切口不能完成复位的任何骨折。 F·尤其适应于“ Blowo ut fractures ”个骨（5折块/3 个关节）和距下关节粉碎性骨折。 G·外侧柱的骨折。

跟骨骨折护理

跟骨骨折护理 一、疾病概述：跟骨为足的主要承重骨，是足纵弓的后侧支撑点，它与距骨协同承担足负重量的一半以上，跟骨的形态和位置对维持足的纵弓和负重，有极其重要意义。跟骨可分为体部及跟结节；跟结节为跟腱附着点，有强大的蹠屈作用。跟骨体的上部有前，中、后3个关节面，与距骨相应关节面相对应，构成跟距关节。使足有内翻、外翻、内收，外展的活动。以适应往高低不平道路上行走。在跟骨的前内缘有载距突为支撑距骨体和颈的一部分，又为坚强的跟舟韧带附着部，支持距骨头承担体重，跟骨前端与骰骨构成跟骰关节。 跟骨结节上缘与跟距关节面成40°左右的跟骨结节角为跟距关系正常与否的一个重要标志。跟骨骨折时，此角常变小，甚至呈负角，如不矫正，将降低腓肠肌的收缩力，而影响足的功能。 跟骨骨折为足部常见骨折，多发于成年男性。多为间接暴力引起，由高处坠下足跟着地，为跟骨骨折的最常见原因。由于坠地时，足常不能平衡着地，可导致不同部位的骨折。如由高坠地，身体重力沿胫骨（经）距骨向下传导至跟骨，则跟骨可被垂直压缩或劈裂骨折。如由高坠下足踝外翻足跟着地时，则可引起跟骨结节纵形骨折；内翻足跟着地时，可引起跟骨载距突骨折；若由高坠下足蹠屈着地时，可引起跟骨结节的横形撕脱；足的强力扭旋，可引起跟骨的前突部骨折。 二、临床表现

1.伤后足跟部疼痛，不能站立和负重。 2.足跟横径增宽，可有内翻或外翻畸形。并有程度不等的肿胀和瘀血斑。 3.可有前足增长和足纵弓低平，多有外踝下膨出，甚至足呈舟状畸形。 4.足跟两侧挤压和足跟底部按压及沿跟骨纵轴扣压均有明显疼痛。 5.踝关节背伸、蹠屈及内翻外翻活动，均有明显受限。 6.由高处坠下足跟着地或继而臀部着地时，除引起跟骨骨折外，尚可合并腰椎压缩骨折，甚至颅底骨折和颅脑损伤，应注意全面检查，以免漏诊。 三、护理要点 1.近跟距关节面的跟骨体部骨折，复位需配合跟骨牵引，应注意牵引的位置，重心、患者的体位等。 2.穿针外固定或内固定术后要注意观察患者针眼，伤口的渗液渗血情况。如发现渗出不止者，将患足抬高，报告医生给予止血等处理。保持针眼伤口干燥，预防感染。 3.跟骨反弹器固定，应注意针锁有无松动，以防滑脱。 四局部护理 1．病人应卧床休息，抬高患肢以利静脉血回流，减轻局部肿胀或疼痛。限制患肢活动，必要时用石膏托固定于功能位，可解除疼痛，避免患肢畸形及病理性骨折。由于骨组织感染后可发生骨质疏松和破坏，容易发生病理性骨折，因此在搬动患肢时避免患处产生