上海心理咨询师考试复习重点第六章自杀与危机干预

第六章自杀与危机干预

医学和司法上常根据死亡的方法将死亡分成４类：自然死亡（natural）、意外死亡（accidental）、自杀（suicidal）和他杀（homicidal）

英文最早使用自杀一词大约在1651年《根据枟牛津英语词典》

自杀是一种自我毁坏的冲动行为，以自我结束生命为临床表现的一类问题，它主要是一种个体行为，但与心理过程、社会环境和文化影响等因素密切相关。

自杀基本特点包括：①自杀导致死亡；②自杀是故意的；③自杀是自我采取行动或针对自我的；④自杀可以是间接的或被动的。

第一节自杀的流行病学

一、自杀率的性别的差异在各国之间是非常显著的，一般男性高于女性（中国例外）。目前男性自杀率最高的国家为苏联解体后的立陶宛、俄罗斯联邦、拉托维亚和爱沙尼亚等。而女性自杀率最高的国家为斯里兰卡、中国、匈牙利和爱沙尼亚等。在部分非洲和拉丁美洲国家自杀率却非常低，如埃及、秘鲁等

二、中国自杀男女比例（男∶女＝０.８２∶１）

三、中国的自杀具有本土特点：①年轻女性自杀死亡率高于男性，并主要表现在农村。②农村自杀死亡率高于城市（3——4倍）。③年龄分布具两个高峰，20岁—35岁的农村年轻妇女和60岁以上的农村老年人。

四、自杀意念是偶然体验的自杀行为动机，个体胡思乱想或打算自杀但没有采取实现此目的的外显行动。自杀意念具有隐蔽性、广泛性和偶然性。

第二节影响自杀率的相关因素

一、年龄

一般来说，自杀随年龄递增而增高，男女皆如此，尤其是女性更明显。国内有关资料表明，老年人的自杀率明显高于青年人，尤其是老年男性。

二、性别

在国外，自杀常见于男性，大约为女性的3倍，尤其在年轻人和老人中差异最大。但在中国农村地区，20岁—24岁年龄组的女性自杀率明显高于男性，其原因目前尚不清楚。

三、社会阶层与就业

社会底层者自杀率最高，其次为社会高阶层。自杀率最低者为介于两者之间的中产阶层，如技术工人。失业以及某些职业，如医学和农牧业是危险因素，据报道大学生中自杀危险性亦较高。根据西方的有关研究，内科医师的自杀率是同年普通人群的2—3倍。另外，从事音乐、司法、律师、保险业的人员自杀率较高。

四、婚姻状况、儿童与生活环境

自杀在单身、独居、离婚或丧偶者中常见。丧偶对老年人来说是一个重要的危险因子。丧偶对成年人来说影响最大，而离婚对老年人的危险性最大。这种危险部分是因为独居，而独居又是与自杀密切相关的危险因子。城市与农村的自杀率差异较大，一般认为自杀在许多国家以城市多见。但我国却比较特殊，农村地区的自杀率平均高于城市地区约3倍左右。

五、生物学因素

有自杀家族史者自杀危险性亦增高，在单卵双生子中的自杀同病率增加。

六、季节性

抑郁症的发病率有季节差异，以冬季较高，自杀率也有季节性，不过在绝大多数国家（包括南半球）自杀率均是以春季为高。国内的许多研究发现自杀率以夏秋季为高，可能与农村的农药使用与管理有关。

七、邪教

世界各地有些宗教团体（如太阳圣殿教、大卫教、天门教等）宣称世界末日来临，令教徒集体自杀。

八、自杀方法

不同国家和不同年代人们的自杀方式不完全相同。如在20世纪70年代的英国，最常用的自杀方法为自缢和吸汽车尾气。在美国，枪杀是男性自杀者最常用的方法。在女性中，过量服药仍是主要的方法，约占死亡的50％，主要的药物为止痛药物和镇静药。综合国内有关自杀的研究资料显示，我国自杀者常用的方法为：服农药中毒或大量吞服药物（34％—66％）、自缢（8％—44％）和溺水（3％—14％）等。另外，有些自杀的方法与文化习俗有关，如印度人的自焚。

九、精神障碍、行为异常和内外科疾病

患内外科疾病和精神疾病是所有自杀危险因素中最重要的危险因素之一。绝大多数研究认为，抑郁症在自杀者中是最常见的精神障碍（约占60％—70％），15％的抑郁症病人最终选择自杀死亡。近年来青年人的自杀增多可能改变了原有的规律，因为绝大多数青年人自杀在死前并不去就医。与自杀有关的另外一些精神科诊断是酒依赖、药物滥用与人格障碍以及精神分裂症。

（一）情感障碍

（二）精神分裂症

（三）酒精中毒与药物滥用

（四）神经症

（五）共病(下列共病症状是预测抑郁症病人近期自杀的指征)：

（1）有严重的精神性焦虑；

（2）有惊恐发作；

（3）有中度酒依赖病史；

（4）明显的失眠；

（5）严重的悲观绝望。

十、自伤

自伤，国外亦称蓄意自伤（deliberate self唱harm ，DSH），是指故意对自己身体造成伤害的行为，它不同于自杀，有时作为自杀企图或自杀未遂的表现形式之一。最常见的自伤方式为过量服药（如镇静药、镇痛药或过量饮酒）和割腕，年轻女性多见。这些患者中有相当一部分人存在明显的心理问题或潜在的精神障碍、人格障碍、情感障碍、神经症或精神分裂症等。

第三节自杀危险性的检查与评估

一、危险性的评估

（一）需要评定自杀企图者是否存在生命危险，即自杀、他杀、自伤、冲动攻击行为等发生的可能性。

（二）需要评定自杀企图者是否已丧失原有的社会角色能力、是否与周围环境疏远或隔绝，或者离开原先所处的自然社会环境。

二、临床表现的评定

自杀者的临床表现包括情绪、认知、行为和躯体症状等4个方面。

（一）情绪方面。当事者往往表现出高度的紧张、焦虑、抑郁、悲伤和恐惧，部分人甚至会出现恼怒、敌对、烦躁、失望和无助等情绪。

（二）认知方面。在急性情绪创伤或自杀准备阶段，当事者的注意力往往过分集中在悲伤反应或想“一死了之，一了百了”之中，从而出现记忆和认知能力方面的“缩小”或“变窄”，判断、分辨和做决定能力下降，部分人会有记忆力减退、注意力不集中等表现。

（三）行为方面。当事人往往会有痛苦悲伤的表情、哭泣或独居等“反常”行为。具体来说，可以有工作能力的下降，从而不能上班和做家务，兴趣的减退和社交技能的丧失，从而日趋孤单、不合群、郁郁寡欢，以及对周围环境漠不关心；对前途的悲观和失望，从而会产生拒绝他人帮助和关心，脾气暴怒或易冲动。

（四）躯体症状方面。相当一部分当事人在危机阶段会有失眠、多梦、早醒、食欲下降、心悸、头痛、全身不适等多种躯体不适表现。部分病人还会出现血压、心电生理及脑电生理等方面的变化。

三、家庭和社区（周围环境）的评定

人是具有社会性的，个人问题的产生除了考虑其自身特有的因素之外，还要考虑到其所处的周围环境，其中包括家庭、朋友、同事、社区整体的文化背景、教育程度、宗教及政治、经济等诸多因素。因此，家庭及有关社会支持系统的评定有助于在干预过程中更好地调动一切可能的积极因素来帮助当事者

第四节自杀预防

一、自杀企图或完全自杀的自杀过程是中止或继续发展取决于：

（一）个体要求和接受帮助的能力；

（二）他人对自杀者有关自杀交流（沟通）的认识能力和重视程度。

1、交谈可以作为缓解焦虑和混乱的一种途径

自杀沟通的形式分为言语性沟通和非言语性沟通，然后再进一步可分为直接和间接沟通。

（1）直接言语性沟通。这种方式的沟通有时会表现出矛盾或遭关键人物的讥讽，使得自杀者更难堪。

（2）间接言语沟通。

（3）直接非言语沟通。如摆弄煤气开关、徘徊于楼顶或河岸边，或收集药品。

（4）间接非言语沟通。留遗书、送纪念品、还贷，以及买保险等，可能是自杀沟通的间接非言语沟通。

二、他人的反应

（一）周围人的同情。

（二）周围人的犹豫不决。

（三）周围人的愤怒。

（四）周围人的救命行为。

三、保护因素

保护因素来自两方面：自杀者的思想和周围人。

第五节危机干预

一、危机干预首先是让自杀病人认识到自杀不过是一种解决问题的方法而已，并非目的。围绕改变认知的前提，可以采取：

（一）交谈，疏泄被压抑的情感；

（二）认识和理解危机发展的过程及与诱因的关系；

（三）学习问题解决技巧和应对方式；

（四）帮助想自杀者建立新的社交天地，尤其人际交往。另外，注意强化想自杀者新习得的应对技巧及问题解决技术，同时鼓励想自杀者积极面对现实和注意社会支持系统的作用。

二、危机的概念

它是指个体运用通常应对应激的方式或机制仍不能处理目前所遇外界或内部应激时所出现的一种反应。一般来说，确定危机需符合下列三项标准：

（一）存在具有重大心理影响的事件；

（二）引起急性情绪扰乱或认知、躯体和行为等方面的改变，但又均不符合任何精神病的诊断；（三）当事人或患者用平常解决问题的手段暂时不能应对或应对无效。

一般来说，危机包含危险和机遇二层含义：

（一）如果它严重威胁到一个人的生活或其家庭，往往会产生自杀或精神崩溃的可能，这种危机就是危险的；

（二）如果一个人在危机阶段及时得到适当有效的治疗性干预或帮助，则往往不仅会防止危机的进一步发展，而且还可以帮助其学会新的应对技巧，使心理平衡恢复，甚至超过危机前的功能水平。因此，也可以说危机是一种机遇或转折点。

三、理论的发展

危机理论的发展主要来自社会精神病学、自我心理学和行为学习理论三方面。最先由Lindemann （1944）年提出，以后由Caplan（1964）加以补充和发展。

（一） Lindemann 理论

这一理论强调一个人在强烈的悲痛面前，不应过度沉湎于内心的痛苦之中，而应让自己感受痛苦，发泄情感（如哭喊）、正视现实，否则容易产生适应不良性后果。一般认为，这一理论适用于突然丧失亲人或家人的场合。

（二） Tyhurst 理论

Tyhurst（1957）首先提出人在和平生活环境下的应激反应，即一个过去健康的人对严重应激（如移民、退休）的反应程度取决于人格、急性应激和社会环境三者之间的相互作用，应激反应是一种“过渡状态”（transitional state）。他将危机者经历的危机过程分为以下三个阶段。

（1）作用阶段：此时最初应激性事件对当事者的直接影响是明显的，通常表现为极度的恐惧、激动或悲伤；如果是极度的应激性刺激，当事人甚至会表现惊呆、茫然或“目瞪口呆”。

（2）退却阶段：此时应激事件虽已过去，但当事者仍表现出自身固有的反应及心理防御方式，如表现为依赖或天真幼稚的行为，与其年龄、文化程度等不相适应。

（3）创伤后阶段：当事者察觉其自身的反应方式并着手关注今后的打算，但仍依赖于他们与周围的相互作用和有关的社会支持或资源（resources）。

（三） Caplan 的情绪危机模型

Caplan提出危机的发展过程可分为以下四个阶段。

（1）创伤性应激事件使当事者情绪焦虑水平上升并影响到日常水平，因此采取常用的应对机制来拮抗焦虑所致的应激和不适，以恢复原有的心理平衡。

（2）常用的应对机制不能解决目前所存在的问题，创伤性应激反应持续存在，生理和心理等紧张表现加重并恶化，当事者的社会适应功能明显受损或减退。

（3）当事者情绪、行为和精神症状进一步加重，促使其应用尽可能的应对或解决问题的方式来力图减轻心理危机和情绪困扰，其中也包括社会支持和危机干预等。

（4）系活动的危机状态，当事者由于缺乏一定的社会支持、应用了不恰当的心理防御机制等，使得问题长期存在、悬而未决。当事者可出现明显的人格障碍、行为退缩、自杀或精神疾病。Caplan 指出，必须帮助那些处于危机的个人和家庭以避免发生危机或精神障碍，同时帮助他们学会总结经验教训以避免或者至少能更好地应对和处理以后所出现的类似问题、疾病或逆遇。他的这一观点已得到社区精神卫生工作者的重视和认同，并付诸于实践，但实质性的预防效果如何仍需证实。

（四） Swanson 和Carbon 的危机发生模型

Swanson 和Carbon （1989）综合各家理论学说和流派，提出了一个比较全面的危机发展模型（1）危机前的平衡状态：个体应用日常的应对技巧和解决问题的技术来维持自我与环境间的稳定状态。

（2）危机的产生：其中包括面临逆遇或不能解决的问题时所当事者出现的情绪脆弱状态和危机活动状态（active crisis state），这一阶段一般不超过4—6周；在危机活动期，个体往往由于不能忍受极度的紧张和焦虑，会发生情绪的崩溃或寻求解脱。

（3）危机后平衡状态的变化：当事者在经过危机后，心理状态可能恢复到危机前水平，或高于危机前水平、低于危机前水平。

四、危机干预的技术应用

“危机干预的最低治疗目标是在心理上帮助病人解决危机，使其功能水平至少恢复到危机前水平，最高目标是提高病人的心理平衡能力，使其高于危机前的平衡状态”（Aguilera 和Messick）。因此，围绕这一目标，危机干预过程中所使用的有关心理治疗技术，可根据病人的不同情况和治疗医师的擅长，采取相应的治疗技术，其中包括短程动力学治疗、认知治疗、行为治疗等方法。

一般来说，危机干预主要应用下述三大类技术：

（一）沟通和建立良好关系的技术。注意点包括以下几项：

（1）消除内外部的“噪音”（或干扰），以免影响双方诚恳沟通和表达的能力；

（2）避免双重、矛盾的信息交流，如工作人员口头上对当事者表示关切和理解，但在态度和举止上即并不给予专心的注意或体贴；

（3）避免给予过多的保证，尤其是那种“夸海口”，因为一个人的能力是有限的；

（4）避免应用专业性或技术性难懂的言语，多用通俗易懂的言语交谈；

（5）具备必要的自信，利用可能的机会改善患者的自我内省、自我感知。

（二）支持技术。主要是给予精神支持，而不是支持当事者的错误观点或行为。这类技术的应用旨在尽可能地解决目前的危机，使当事者的情绪得以稳定，可以应用暗示、保证、疏泄、环境改变、镇静药物等方法，如果有必要，可考虑让当事者短期的住院治疗。有关指导、解释、说服主要应集中在放弃自杀的观念上，而不是对自杀原因的反复评价和解释。同时，在干预过程中须注意，不应带有教育的目的，教育虽说是心理医生的任务，但应是危机解除和康复过程中的工作重点。（三）干预技术。干预技术亦称解决问题的技术，因为危机干预的主要目标之一是让当事者学会对付困难和挫折的一般性方法，这不但有助于度过当前的危机，而且也有利于以后的适应。干预的基本策略为：

（1）主动倾听并热情关注，给予当事者心理上支持；

（2）提供疏泄机会，鼓励当事者将自己的内心情感表达出来；

（3）解释危机的发展过程，使当事者理解目前的境遇、理解他人的情感，树立自信；

（4）给予希望和保持乐观的态度和心境；

（5）培养兴趣、鼓励积极参与有关的社交活动；

（6）注意社会支持系统的作用，鼓励当事者多与家人、亲友、同事接触和联系，减少孤独和隔离。

Goldfried（1975）曾提出，帮助面临逆遇的当事者学会解决问题是解除危机的一个较有效的办法，尤其是帮助他们按以步骤进行思考和行动，常能取得较好效果。具体做法是：

（1）明确存在的困难和问题；

（2）提出各种可能的解决问题的方法；

（3）罗列并澄清各种可能方法的利弊及可行性；

（4）选择最可取的方法（即作出决定）；

（5）考虑并计划具体的完成步骤或方案；

（6）付诸实践并验证结果；

（7）小结和评价问题解决的结果。

危机干预工作人员的职能是：

(1)帮助当事者正视危机；

(2)帮助当事者正视可能应对和处理的方式；

(3)帮助当事者获得新的信息和知识；

(4)可能的话，在日常生活中提供必要帮助；

(5)帮助当事者回避一些应激性境遇；

(6)避免给予不恰当的保证；

(7)督促当事者接受帮助和治疗。

五、危机干预的步骤

（一）第一阶段：问题或危机的评估

必须全面了解和评价当事者有关逆遇的诱因或事件。

寻求心理帮助的动机，同时建立起良好的医患关系，取得对方的信任。

明确目前存在的主要问题是什么，有何诱因。

什么问题必须首先解决，然后再处理的问题是什么，。

是否需要家属和同事参与，有无严重的躯体疾病或损伤，什么方式可以起到干预的效果。

另外，必须评价自杀或自伤的危险性，如有严重的自杀或他杀倾向时，可考虑精神科门诊，必要时住院治疗。

（二）第二阶段：制定治疗性干预计划

危机的解除必须有良好的计划，这样可以避免走弯路或减少不必要意外的发生。

要针对即刻的具体问题、适合当事者的功能水平和心理需要来制定干预计划，同时还要考虑到其有关文化背景、社会生活习俗，以及家庭环境等因素。

简单地讲，危机干预的计划是限时、具体、实用和灵活可变的，并且有利于追踪随访。

需要理解危机对当事者生活造成的伤害，以及对所处环境产生的影响。

肯定当事者的个性品质和优点（长处）；确定其所采纳的有效防御应对策略；同时调动可能的家庭成员和社会支持系统来共同帮助当事者，明确干预的目标。

（三）第三阶段：治疗性干预

这是处理危机的最主要阶段，首先需要让有自杀危险的当事者避免自杀的实施，即认识到自杀不过是一种解决问题的方式而已，并非将结束生命作为目的。

可以从下列四方面来帮助当事者：

（1）交谈、疏泄被压抑的情感；

（2）正确理解和认识危机的发展过程；

（3）学习问题解决的技巧及心理防御应对的方式；

（4）建立新的社会交往关系和环境。

（四）第四阶段：危机的解决和随访

一般经过４周—６周的危机干预，绝大多数的危机当事者会渡过危机，情绪症状得以缓和。此时应及时中断干预性治疗，以减少依赖性。在结束阶段，应该注意强化新习得的应对技巧，鼓励当事者在今后面临或遭遇类似应激或挫折时，学会举一反三地应用解决问题的方式和原理来自己处理危机；自己调整心理失衡状态，提高自我的心理适应和承受能力。

归纳起来说，危机干预工作人员实际上是起一根拐杖的作用，即帮助和支持那些心理失衡的遭遇者，一旦他们能学会自我解决和处理问题的技能，就应该让他们“扔掉拐杖”，自己独立生活和面对生活。