个案工作服务记录套表
XXXX社会工作服务中心
个案资料
所在中心：_________________________
社工姓名：_________________________
档案编号：_________________________
开案日期：_________________________
结案日期：_________________________
转介情况（如有多位社工接手，请填写）：
个案存档清单
备注：请根据实际情况对存档表格和附件的名称进行增减或修改。
个案－接案记录表
一、个案基本信息
姓名：年龄：性别：编号：
地址：
电话：接触日期：接触形式： 面谈 家访 电话联络二、个案来源
01民政局 04医疗服务单位 07家人/亲属/
朋友
10自我申请
02社区居委会 05其它非政府机
构
08工作员主动
接触
11其它(请注明)
03老年协会 06其它政府部门 09中心内同工
三、案主背景简述
四、案主问题简述
（1）呈现问题
01经济问题 04情绪困扰 07身体健康 10其它(请注明) 02人际关系 05行为问题 08自我照顾
03生活适应 06虐老问题 09居住问题
（2）问题简述
五、案主健康情况
六、案主家庭、经济、社交等方面情况
七、个案评估
八、已提供的服务
社工签署﹕日期﹕
督导签署﹕日期﹕
接受服务同意书
服务使用指引
为保障服务使用者权益，保证服务质素，透过该指引协助服务使用者明晰申请、接受和退出服务之程序。
申请服务
1、凡符合本机构岗位社工服务范围内的居民（包括本机构民政、残联、
妇联以及学校等岗位中合约规定的服务对象范围）皆可申请本机构社工服务。
2、负责社工应对有需要的社区居民、个案转介及主动求助者作适时处理：
在一般情况下，社工应于五个工作日内与服务对象作初步的跟进及安排；情况紧急时，社工应于一个工作日内便采取适当的危机干预措施。
3、机构应定期开展个案回顾，确保每一个个案服务都能有效及合适地推
展，确保服务质量。
4、若负责社工离职，机构应安排另一位社工继续跟进有需要的个案，确
保服务得以延续。
接受服务及保密机制
1、凡服务对象同意接受服务，填写服务登记表，便可参加本机构相应岗
位服务提供的活动或接受个案服务；并可随时自愿退出服务。
2、您在申请/ 接受本机构服务时，本机构社工会解释收集个人资料的目
的。
用。除获得您的同意或督导批准外，社工不能擅自将您的资料带离本机构。
4、您若想查阅、修正个人数据，可以向负责社工提出，填报「查阅及索
取个人资料申请表」或「更改个人资料申请表」。
5、若本机构遇有需要提供或转介您个人资料予其他人士或机构时必须
事前得到您的同意，但遇特殊情况，如事件涉及人身安全或法律条文，本机构在知会服务使用者或家人后，便可酌情处理。
6、本机构的服务资讯及运作情况等信息将会通过派发年报、传单，或以
网页、展板等形式定期向社会公布。
7、您有权参与服务需要评估，表达对本机构服务之意见，方法可包括意
见调查或向社工表达意见等。
意见收集及投诉
1、对本机构服务，您有权反映意见或投诉，途径包括填写服务对象满意
度调查表及直接向机构反映。
2、收到意见或投诉后，本机构相关负责人会于四个工作日内致电或约见
您了解情况，从速解决问题，若经过商讨后未能解决问题，本机构相关负责人会告诉您如何跟进，并订出向您报告行动结果的时限。
3、若怀疑权益或身心受侵犯，可向本机构投诉及负责社工跟进。
4、以上意见或投诉皆可致电本机构:______________ ，本机构将有同事
接听您的来电并进行跟进。
个案预估与介入计划书个案编号：
备注：1. 此表须在开案两个月内完成；如有专业量表、问题评量表等，请一并附入；2. 在“初始评分”一栏，请服务对象或其监护人/家属对目标现在的达成情况进行打分，分值范围为从0到10的整数，0表示目标完全没有实现，10表示目标完全实现，标准适用于后续任何一次打分。
个案服务记录汇总表个案编号：_________________
使用说明：
8、“对象”包括：服务对象本人、亲人、朋友、同事、同学、上级、下属、社区工作者、政府部门等；
9、“形式”包括：面谈、信函、电邮、短信、电话【区分“→”（拨出）和“←”（接收）】、护送、小组、活动、个案会议等；
10、“内容简述”：请对是项服务内容做以不超过30字的简要说明。
个案记录表个案编号：
第次面谈
第次面谈
第次面谈
个案记录表（详细版）
个案阶段总结报告
附件1：服务类别及频次分布：
统计起止时间：——
个案服务记录表
个案服务记录表 表5-1 个案编号 立案日期 接案社工 一. 案主背景 1、基本资料 姓名性别年龄 籍贯婚姻状况联系电话 职业学历 联系地址 个案来源：□案主或其家人求助□社工发掘□转介 转介服务填写此项： 转介人姓名：__________________ 工作单位及职务： 电话号码：地址： 主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划： （一）服务目标 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________（二）介入策略 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
心理咨询心理辅导个案记录表
心理咨询心理辅导个 案记录表 Revised on November 25, 2020
个案编号( ) ### 个案记录表 案主姓名 接案人 记录人 一、接案记录表 案主资料： 姓名：性别：出生年月： 住址：联络电话： 婚姻状况：职业状况：家庭经济情况： 居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明） 使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）； （）现仍有接受服务（请注明）。问题／需要: （可多选） 1.主要问题: ( )行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾 2.家庭关系: （）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它 3.人际关系: （）约会（）同学（）老师（）其它 4.情绪: （）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它 5.复康服务: （）身体残疾（）智障（）精神复康 6.不良行为: ( )吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交 7.家庭暴力: （）虐儿（）虐待配偶（）虐老 （）其它注明: *（）怀疑／（）确定精神病 家庭／个案背景： 案主自述之服务要求： 二、会谈记录
三、个案阶段评估表
如果结案，请继续填写下表： 结案原因： （）达到约定目标； （）甚至已发展出面对类似困难之能力； （）案主不愿继续接受服务； （）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________ （）其他（请注明）：__________________ *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。 四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗 非常不满意非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项） （）没有提供帮助 （）提供有用资料 （）婚姻关系 （）家庭关系 （）生活适应 （）情绪辅导 （）转介服务 （）管教子女技巧 （）司法矫正/安置帮教（）行为问题 （）学习问题 （）复康工作 （）健康问题 （）人际关系 （）就业辅导 （）经济援助 （）其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难 完全不能完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善 完全没有改善完全解决 1 2 3 4 5 5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何 非常不积极非常积极 1 2 3 4 5 6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到 （）能(原因 : ) （）不能 (原因 : )
社会工作个案服务计划书.doc
社会工作个案服务计划书 【计划】 一、案主资料 姓名：小虹 性别：女 年龄：10岁 生理特征：个头较高，肤色偏黑 性格特征：多愁善感、沉默寡言、言行犹豫徘徊、瞻前顾后，性格内倾、封闭自保 家庭职业背景：农民，但父母长期在外打工 家庭感情：较为复杂，由于从小便在姨妈家长大，父母基本没有抚养过她，因此在感情上对姨妈最为深入，甚至一度称呼姨妈为“妈妈”；对亲身父母则感情淡薄。 二、案例陈述 主要问题：心理阴影，性格转变，沉默寡言，一定的厌学情绪 背景材料：小虹家总共有4兄妹，她排老二，上有一个姐姐，下有一个妹妹和一个弟弟，家里为了逃避计划生育处罚，便将幼小的小虹送往姨妈家抚养。那时姨妈家经济尚且宽裕，欣然
接受，便承担起抚养小虹的责任。小虹聪明可爱，再加上得到姨妈（原为一名教师）的精心教育，一直保持着优秀的学习成绩，无论在学校还是在家里都表现活泼，令人喜爱。小虹在姨妈家慢慢成长的过程中，很喜欢姨妈家，也逐渐将姨妈当成自己的妈妈，并一直称呼姨妈为“妈妈”，自己的亲身父母会偶尔过来看望小虹，但小虹和亲身父母的亲热程度显然不如和姨妈亲昵，甚至在姨妈、亲身父母同在的场合下，小虹只是在姨妈那里撒娇，基本和父母感情疏远。为此，有不少亲戚朋友故意开玩笑似的询问小虹，比如，“小虹，你到底是谁的孩子？”，“你又不是你姨妈的亲孩子，应该和你妈更近一些？”……诸如此类的问题，尽管并无恶意，但年幼的小虹无从回答，在多次受到这种问题的困扰下，小虹便拒绝回答这样的问题，以沉默代替回答。某天，一个好事亲戚反复询问这类问题用来逗乐，小虹鼓足勇气回答了一些，后遭到亲戚的大笑，小虹当场情绪低落，终于忍不住流出眼泪，从此表现得沉默寡言、言行犹豫徘徊。抚养小虹的姨妈后期因为家庭负担过重，曾要求小虹的父母将小虹带回家抚养，但由于小虹父母一直忙于在外打工（小虹的兄弟姐妹由爷爷一家照顾），事情一再耽搁，造成姨妈的一些不满与误解，因此对小虹的关爱不如从前。小虹更加情绪失落，因而导致在家和在学校积极性都下降了许多，成绩下降很快，逐渐有厌学情绪，整天无精打采，很少展现笑容。 三、分析治疗理论模式 针对小虹的这种状况，社工计划采用心理社会治疗模式，这是因为小虹在成长过程中有未被解决的困扰，以及不好的经历压抑在内心里，给自己造成了极大的伤害和心理阴影，从而导致
个案服务记录表
个案服务记录表 个案编号 立案日期 接案社工 一. 案主背景 个案来源： □案主或其家人求助 □社工发掘 □ 转介 转介服务填写此项： | 转介人姓名：__________________ 工作单位及职务： 电话号码： 地址： 主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 | _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划： （一）服务目标 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ （二）介入策略 ? 表5-1
个案工作服务记录卡(案例参考)
此案例只写了开头和结尾部分，供大家作记录参考 个案工作服务记录卡 案例：“勿忧” --------------胰腺炎患者个案工作 一、个案服务对象背景资料 姓名：档案编号： 性别：女床号： 年龄：26 何病住院：胰腺炎 现居地：上海电话： 籍贯：上海居沪年期：26 婚姻状况（未婚/已婚/离婚/分居/同居/）：未婚结婚年期： 宗教信仰：（有/无）无政治面貌：团员 文化程度：中专职业：无 遇紧急情况：可联络电话： 关系： 家人资料：（请在不同住的家人姓名旁加上“#”） 二、初次会谈记录 初次会谈摘要 案主姓名：工作员： 档案编号：机构督导： 接案日期：2002.3.28 案主呈报困难： 对医院有恐惧感，对疾病无奈，身边又无家属陪护，感到孤寂。 问题性质：身边无家属照顾 案主/其家人对现状之描述： 生病住院后我想通了很多事情，可是现在却无能为力。亲属、朋友工作都很忙，只能在下班后陪我一会儿。我从小就对医院有恐惧感，我很想早点出院。 工作员评估及建议： 案主需要药铺人来陪护以排除住院的恐惧和孤寂。案主生病后对生活有了重新认识，急切想进入社会生活，对现状很焦急，需要个案辅导。 案主同意之服务计划： 1．帮助案主消除对医院的恐惧感，使其安心疗养。 2．缓解案主对其自身现状的焦虑，鼓励案主倾诉，使其清晰认识自己的需求。
3．帮助案主认识过去导致疾病的不良生活方式，提供相关资料并与案主共同讨论制定出院康复计划。 4．使案主建立重新家兔社会生活的信心。 初次辅导详细记录 案主姓名：工作员： 档案编号：机构督导： 会谈序次：第1次会谈会谈日期：2002.3.28 会谈时间：10：00—11：30 参与会谈者：工作员（社工）、案主 案主问题性质：对医院恐惧，住院后感到孤独 工作员反思与计划：本次会谈比较成功，在第一次会谈中就与案主建立了良好的关系，案主自身也比较主动，这有利于工作的进一步开展。分析原因有：1。进入案主所在病房时，发现只有案主一人身边没有人陪护。我先与其他病人、病人家属打招呼后，才主动与案主交谈，案主对我的角色非常信任，并理解和感激我对她的关心；2。这个病房的病人和家属都是女性，且年龄最大的不超过50岁，交流比较亲切、方便，整个病房的氛围也让人感
个案服务记录表
个案服务记录表 内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）
个案服务记录表 个案编号 立案日期 接案社工 一. 案主背景 个案来源： □案主或其家人求助 □社工发掘 □ 转介 转介服务填写此项： 转介人姓名：__________________ 工作单位及职务： 电话号码： 地址： 主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划： （一）服务目标 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 表5-1
个案服务记录表
个案编号 立案日期 接案社工 一. 案主背景 个案来源：□案主或其家人求助□社工发掘□转介 转介服务填写此项： 转介人姓名：__________________ 工作单位及职务： 电话号码：地址： 主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划： （一）服务目标 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________（二）介入策略 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 三、计划实施过程
社会工作个案记录表
社会工作个案记录表 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
社会工作个案记录表 会谈纲要 一．确立会谈目的 1.尽快与案主建立专业关系，以便更容易进行下一步计划。更好服务于案主 2.由于案主有重的的轻生念头，把此案按照紧急情况进行处理，迅速介入 3.避免问题的产生，案主有自杀倾向。在会谈中要防止案主自杀情况的产生。 4.恢付案主社会行动能力，社会交往能力，使其自力更生。 二．介绍自己及机构
工作者向案主介绍自己是什么类型机构，以及来这里的目的，能够为案主提供哪些服务，可以帮助到案主找到解决问题的方法。最核心所在介绍一下本机构的服务范围。 三.了解案主问题 案主赵女士在面对丈夫死亡的事情时，心里有许多愧疚。健康状况发生改变，伴有轻微抑郁，且有轻生念头。 4.使用技巧 1.建立关系技巧 积极倾听技巧：认真倾听案主的话语，并给予语言、肢体，表情的回应。 同理沟通技巧：工作者要处在案主的背景中去考虑问题。 真诚沟通技巧：让案主感受到你的真诚，给她以亲切感。 2.面谈技巧 支持性技巧：专注、倾听、同理心、鼓励 引领性技巧：澄清、对焦、摘要、面质 影响性技巧：提供信息、自我披露、建议、忠告、对质 5.评估 案主是由家人介绍过来的，是在赵某同意的前提下做完此次咨询，所以应该是主动地而非被迫。案主的主要问题案主赵女士在面对丈夫死亡的事情时，心里有许多愧疚。健康状况发生改变，伴有轻微抑郁，且有轻生念头。案主的家人社会工作者帮助案主尽快从伤心、自抑郁中走出来，以避免出现自杀的行为，此刻由于求助者已有自杀倾向，情况危急。机构应利用社区资源来保证求助者的安全，并由社会工作者介入，但前提是社会工作者必须愿意接受这个案件。社会工作者通过利用专业知识和技巧，帮助案主。 6.干预 最终达到消除案主心里的顾虑，同时解决按住轻声的行为。 7.与案主约定下次见面的时间
个案服务记录表
个案服务记录表 个案编号 立案日期 接案社工 一. 案主背景 个案来源： □案主或其家人求助 □社工发掘 □ 转介 转介服务填写此项： 转介人姓名：__________________ 工作单位及职务： 电话号码： 地址： 主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划： （一）服务目标 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ （二）介入策略 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 表5-1
心理咨询心理辅导个案记录表
个案编号( ) ### 个案记录表 案主姓名 接案人 记录人 一、接案记录表 案主资料： 姓名：性别：出生年月： 住址：联络电话： 婚姻状况：职业状况：家庭经济情况： 居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明） 使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）； （）现仍有接受服务（请注明）。 问题／需要: （可多选） 1.主要问题: ( )行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾 2.家庭关系: （）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它 3.人际关系: （）约会（）同学（）老师（）其它 4.情绪: （）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它 5.复康服务: （）身体残疾（）智障（）精神复康 6.不良行为: ( )吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交 7.家庭暴力: （）虐儿（）虐待配偶（）虐老 （）其它注明: *（）怀疑／（）确定精神病 家庭／个案背景： 案主自述之服务要求： 二、会谈记录
三、个案阶段评估表 如果结案，请继续填写下表： 结案原因： （）达到约定目标；
（）甚至已发展出面对类似困难之能力； （）案主不愿继续接受服务； （）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________ （）其他（请注明）：__________________ *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。 四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗 非常不满意非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项） （）没有提供帮助 （）提供有用资料 （）婚姻关系 （）家庭关系 （）生活适应 （）情绪辅导 （）转介服务 （）管教子女技巧 （）司法矫正/安置帮教（）行为问题 （）学习问题 （）复康工作 （）健康问题 （）人际关系 （）就业辅导 （）经济援助 （）其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难 完全不能完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善 完全没有改善完全解决 1 2 3 4 5 5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何 非常不积极非常积极 1 2 3 4 5 6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到 （）能(原因 : ) （）不能 (原因 : )
个案服务记录表教学内容
个案服务记录表
个案编号 立案日期 接案社工 一. 案主背景 个案来源：□案主或其家人求助□社工发掘□转介 转介服务填写此项： 转介人姓名：__________________ 工作单位及职务： 电话号码：地址： 主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划： （一）服务目标 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________（二）介入策略 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢2
案例_社区老年人个案服务(精)
老年社会工作案例分析 案例：陈某，男，63岁，曾任行政领导多年，工作上勤勤恳恳，具有极好的口碑。三年前退休。现与老伴住一起，儿女都在外地工作，一年难得来几次。退休后他每天就是帮着老伴买菜做家务，时间长了，渐渐感到时间过的很慢。早上起床后感到没什么大事可做，十分无聊。心里有一种说不出的失落感，常坐在那里叹气，闷闷不乐。老伴发现他不像以前那么开朗了，问他有什么烦心事他也不说，劝他去公园走走，他也不感兴趣。他说不知道怎么安排生活，觉得自己是一块朽木了，老了，最近饭量也小了，身体也没以前好了。 一、问题分析 1、个人问题 （1）年龄方面：案主63岁，刚进入老年。这一阶段，老年人接受新事物的能力下降，往往固步自封，还按照自己以前的生活方式去生活。别人把自己奉为老人，口口声声“老人家”、“老前辈”，使案主极易产生迟暮之感，从而生活态度越来越消极。 （2）身体方面：案主随着年龄增长，身体机能衰退。近来食量减少，身体素质下降，很少进行身体锻炼。 （3）精神方面：案主退休后生活变得很清闲，无所事事，感觉比较空虚。时间长了便会意志衰退，情绪消沉，从而加速生理上的衰退和心理功能的降低。 2、家庭问题 案主与老伴住一起，儿女在外地工作，很少回家，和儿女的情感交流少了，隔阂加深，由于缺少儿女的照顾和关怀，老人感到被儿女冷落，两位老人经常会产生寂寞感。尤其是案主觉得自己退休后，没了权力，在家的地位也发生了变化，以前孩子还经常打电话回来，遇到什么事情了，还向他征询意见，可是现在不会这么做了。 2、社会问题
（1）社会环境对案主造成一定影响。社会的快速发展让老年人在社会化的过程落后于他人，而且社会没有充分提供老年人社会化的机会和服务，社会政策通常注重于为老年人提供基本的身体物质保障，并没有满足其心理需求和社会需求。社会更注重青年一代的发展和存在的问题，对于老年人的关注往往不够。 （2）传统的中国文化重视天伦之乐，儿孙绕膝，含饴弄孙，仍然是许多具有传统思想的老人的追求。可是随着中国的社会变迁，大家庭解体，社会结构变成以核心家庭为基础，人们的家庭观念淡薄，还有工作调动，人口流动，住房紧张，年轻人追求自己的自由与生活方式等问题，都造成年轻人不能或不愿与父母住在一起的原因。老人晚年盼望的理想落空，孤独、空虚、寂寞、伤感、精神萎靡、顾影自怜，再加上体弱多病，更加加重了老年人生理、心理上的状况的恶化。 （3）就目前中国社区的情况而言，一般社区没有充分利用社区资源与服务，没有关注到空巢老人，没能很好地为空巢老人提供多彩的老年生活，因而案主不能很好地融入社会的活动。这在一定程度造成案主心理上的孤单、寂寞。 二、介入和干预 （一）约定阶段 1、案主的基本资料 案主：陈某 年龄：63岁 性别：男 家庭背景：儿女不在身边，与老伴生活在一起。 案主来源：案主求助 案主类型：自愿案主
个案工作服务记录套表
XXXX社会工作服务中心 个案资料 所在中心：_________________________ 社工姓名：_________________________ 档案编号：_________________________ 开案日期：_________________________ 结案日期：_________________________ 转介情况（如有多位社工接手，请填写）：
个案存档清单 备注：请根据实际情况对存档表格和附件的名称进行增减或修改。
个案－接案记录表 一、个案基本信息 姓名：年龄：性别：编号： 地址： 电话：接触日期：接触形式： 面谈 家访 电话联络二、个案来源 01民政局 04医疗服务单位 07家人/亲属/ 朋友 10自我申请 02社区居委会 05其它非政府机 构 08工作员主动 接触 11其它(请注明) 03老年协会 06其它政府部门 09中心内同工 三、案主背景简述 四、案主问题简述 （1）呈现问题 01经济问题 04情绪困扰 07身体健康 10其它(请注明) 02人际关系 05行为问题 08自我照顾 03生活适应 06虐老问题 09居住问题 （2）问题简述 五、案主健康情况 六、案主家庭、经济、社交等方面情况 七、个案评估 八、已提供的服务 社工签署﹕日期﹕ 督导签署﹕日期﹕
接受服务同意书 服务使用指引 为保障服务使用者权益，保证服务质素，透过该指引协助服务使用者明晰申请、接受和退出服务之程序。 申请服务 1、凡符合本机构岗位社工服务范围内的居民（包括本机构民政、残联、 妇联以及学校等岗位中合约规定的服务对象范围）皆可申请本机构社工服务。 2、负责社工应对有需要的社区居民、个案转介及主动求助者作适时处理： 在一般情况下，社工应于五个工作日内与服务对象作初步的跟进及安排；情况紧急时，社工应于一个工作日内便采取适当的危机干预措施。 3、机构应定期开展个案回顾，确保每一个个案服务都能有效及合适地推 展，确保服务质量。 4、若负责社工离职，机构应安排另一位社工继续跟进有需要的个案，确 保服务得以延续。 接受服务及保密机制 1、凡服务对象同意接受服务，填写服务登记表，便可参加本机构相应岗 位服务提供的活动或接受个案服务；并可随时自愿退出服务。 2、您在申请/ 接受本机构服务时，本机构社工会解释收集个人资料的目 的。