基础护理学重点复习课程
基础护理学重点
基础护理学
1.医院物理环境正常值：室温保持在18～22℃较为适宜，新生儿及老年病人，室温以保持在22～24℃为佳。病室湿度以50%～60%为宜，白天病室较理想的强度是35～40分贝
2分级护理的适用对象：.
3，平车运送法注意：推行中，平车小轮端在前，转弯灵活；速度不可过快；上下坡时，患者头部应位于高处，减轻患者的不适，并嘱咐患者抓紧扶手，保证患者安全。
4. 舒适(comfort)：指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我感觉。不舒适(discomfort)：指个体身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部满足，或周围环境有不良刺激，身体出现病理改变，身心负荷过重的一种自我感觉。
5．卧位的分类：主动卧位（active lying position）：患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧床姿势，称之为主动卧位。见于轻症患者、术前及恢复期患者。被动卧位（passive lying position）：患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位，称之为被动卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者。被
迫卧位（compelled lying position）：患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位，称之为被迫卧位。
6..去枕仰卧位适用范围：(1)-昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采用去枕仰卧位，头偏向一侧，可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症。(2)-椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此种卧位，可预防颅内压减低而引起的头痛。中凹卧位适用范围：休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心输出量而使休克症状得到缓解。屈膝仰卧位适用范围：-腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。侧卧位适用范围：（1）-灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等（2）-预防压疮（3）-臀部肌内注射半坐卧位适用范围-某些面部及颈部手术后患者。采取半坐卧位可减少局部出血。-心肺疾病引起呼吸困难的患者。-腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。-疾病恢复期体质虚弱的患者。采取半坐卧位，使患者逐渐适应体位改变，有利于向站、立位过渡。
端坐位适用范围：-心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者，患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐。俯卧位适用范围：-腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。-脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。-胃肠胀气导致腹痛时。采取俯卧位，使腹腔容积增大，可缓解胃肠胀气所致的腹痛。头低足高位适用范围：-肺部分泌物引流，使痰易于咳出。-十二指肠引流术，有利于胆汁引流。-妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。-跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力。头高足低位适用范围：-颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵引力。-减轻颅内压，预防脑水肿。-颅脑手术后的患者。膝胸卧位
适用范围：-肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。-矫正胎位不正或子宫后倾。-促进产后子宫复原。截石位适用范围：-会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。-产妇分娩。
7.心肺疾病引起呼吸困难者采取半坐卧位的机理：采取半坐卧位，由于重力作用，部分血液滞留于下肢和盆腔，使回心血量减少，从而减轻肺瘀血和心脏负担；同时可使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，减轻腹腔内脏器对心肺的压力，肺活量增加，有利于气体交换，使呼吸困难的症状得到改善。腹腔、盆腔术后或有炎症者采取半坐卧位的机理：采取半坐卧位，可使腹腔渗出液流入盆腔，促使感染局限。由于盆腔腹膜抗感染性较强，而吸收较弱，故可减少炎症扩散和毒素吸收，减轻中毒反应。同时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓。腹部手术后患者，取半坐卧位，还可减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，促进舒适，并有利于切口愈合。
8.WTO推荐疼痛患者的三阶梯疗法：第一阶段-选用非阿片类药物、解热镇痛药和抗炎类药。
-主要用于轻度疼痛的患者。第二阶段-选用弱阿片类药。主要适用于中度疼痛的患者。第三阶段-选用强阿片类药。用于重度和强烈癌痛的患者。
9.口腔护理的目的：保持口腔清洁，湿润，预防口腔感染等并发症；预防和减轻口腔异味，消除牙垢，增进食欲，确保患者舒适；观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。
10.口腔护理常用溶液：0.1%的醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染。0.08%的甲硝唑溶液适用于厌氧菌感染。口腔护理的注意事项：-行口腔护理时，对于昏迷患者禁止漱口，以免引起误吸。-观察口腔时，对长期使用抗生素的患者，应注意观察其口腔
内有无真菌感染。-檫拭过程中，应注意使用的棉球不能过湿，防止水分过多导致误吸。注意勿将棉球遗留在口腔内。
11.压疮的分期：Ⅰ期：瘀血红润期，此期为压疮初期，身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。Ⅱ期：炎性浸润期，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃。患者有疼痛感。Ⅲ期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织，表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡,疼痛感加重。Ⅳ期：坏死溃疡期，为压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。压疮的护理：局部伤口护理：瘀血红润期：重点是去除致病原因，防止压疮继续发展；炎性浸润期：重点是保护皮肤，防止感染发生。方法：紫外线、红外线照射治疗；浅度溃疡期（1）此期应尽量保持局部疮面清洁、干燥（2）以鹅颈灯距疮面25cm照射疮面，每日1～2次，每次10～15分钟（3）还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗；坏死溃疡期（1）此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长（2）采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一
12睡眠各期的特点。第Ⅰ期
第Ⅱ期
第Ⅲ期
第Ⅳ期
可被外界的声响或说话声惊醒
进入睡眠状态，但仍易被惊醒
睡眠逐渐加深，需要巨大的声响才能使之觉醒
为沉睡期，很难唤醒，可出现梦游和遗尿
眼肌活跃，眼球迅速转动，梦境往往在此时期
出现
13.关节活动范围（ROM）:是指根据每一特定关节可活动的范围，通过运用主动或被动的练习方法，维持关节正常的活动度，恢复和改善关节功能的锻炼方法。等长练习：可增加肌肉张力而不改变肌肉长度的，因不伴明显的关节运动，又称静力练习。等张练习：指对抗一定的负荷作关节的活动锻炼，同时也锻炼肌肉收缩。因伴有大幅度关节运动,又称动力练习。
14.骨骼肌肉状态肌力分为六级：0级完全瘫痪，肌力完全丧失。1级可见肌肉轻微收缩但无肢体活动。2级肢体可移动位置但不能抬起。3级肢体能抬离但不能对抗阻力。4级能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。5级肌力正常。
机体活动功能分为五级：0级完全能独立，可自由活动。1级需要使用设备或器械。2级需要他人的帮助，监护和教育。3级既需要帮助，也需要设备和器械。4级完全不能独立，不能参加活动。
15．医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染。包括：在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染。不包括：入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染
感染，又称可预防性感染
或交叉感染，病原体来自
病人体外。内源性感染，
又称难预防性感染或自身
感染，病人体内的正常菌
通过移位或活动造成的感染。清洁（cleaning）：是指用物理方法清除物体表面
的污垢、尘埃和有机物，其目的是去除和减少微生物而非杀灭微生物。消毒
(disinfection)：是指用物理或化学方法消除或杀灭芽孢以外的所有病原微生物，
其目的是使消毒的对象达到无害化。灭菌(sterilization)：是指用物理或化学的方
法杀灭全部微生物，包括致病和非致病微生物以及细菌芽孢。无菌技术
（aseptic technique）指在医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体或
防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。隔离(isolation)：将传染源、高度易感
人群安置在指定地点，暂时避免和周围人群接触
16.隔离原则：隔离标志明确，卫生设施齐全；进出隔离室符合要求；分类处理
隔离室内物品；每日消毒隔离室环境；加强隔离患者心理护理；掌握解除隔离
的标准；加强终末消毒处理：病人、个人用物、病室单位。隔离种类及措施
；
~37. .7℃腋温36 .0 ~37 .0℃体温过高
(hyperthermia，发热)任何原因引起产热过多、
散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高。发热临床分级：（口温）低热 37 .5 ~37 .9℃中等热38 .0 ~38 .9℃高热39 .0 ~40 .9℃超高热41℃以上热型稽留热（constant fever：体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃，见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。弛张热 (remittent fever)体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平，见于败血症、风湿热、化脓性疾病。间歇热(intermittent fever)：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现.见于疟疾。不规则热(irregular fever) 发热无一定规则，且持续时间不定，见于流行性感冒、癌性发热。临床表现：体温上升期，表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战。特点：产热 > 散热。高热持续期，产热和散热在较高水平趋于平衡，面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力退热期，大量出汗、皮肤潮湿。
18.体温过高的护理措施：－降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温。-加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重
。--补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml。促进患者舒适休息（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当
休息（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮肤护理：保持
皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等（4）室温适宜，环境安静，空气流通。心理护理（1）体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰（2）高热持续期：解除身心不适，满足合理要求（3）退热期：清洁卫生，补充营养。
19体温测量注意事项：婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼
吸者禁忌口温测量；腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量；直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量；若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶；避免影响体温测量的各种因素20.心动过速：成人脉率＞100 次/分心动过缓成人脉率＜60 次/分脉搏短绌(pulse deficit)指单位时间内脉率少于心率，见于心房纤颤，绌脉越多，心律失常越严重，病情好转，绌脉可以消失。奇脉(paradoxical pulse)指吸气时脉搏明显减弱或消失，见于心包积液和缩窄性心包炎
21.高血压：指18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg 。低血压：血压低于90／60mmHg血压测定注意事项：对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计；袖袋缠的太松，充气后呈气球状，有效面积变窄，血压值偏高，缠的太紧，未注气已受压，血压值偏低。
22.潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，在经历一段呼吸暂停（5~20）秒后，又开始重复以上过程的周期性变化，其形态犹如潮水起伏。产生机制：由于呼吸中枢的兴奋性降低，只有当缺氧严重，二氧化碳积聚到一定程度，才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强，当积聚的二氧化碳呼出后，呼吸中枢有失去有效的兴奋，呼吸又再次减弱而暂停从而形成了周期性变化。间断呼吸：又称毕奥呼吸。指有规律的呼吸几次之后，忽然停止呼吸，间隔一段时间后有开始呼吸。如此反复交替。