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安全监督备案申请表

自贡市建设工程安全监督备案申请书

自贡市城乡规划建设和住房保障局：

今有我单位建设的工程，按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》和《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等有关法律、法规的规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

建设单位（盖章）

年月日

联系人：联系电话：

注：本通知书一式五份，建设单位、监理单位、施工单位、市规划建设住房保障局、市质安站各一份。

1、建设工程开工安全生产条件审查表

2、施工现场平面布置图

施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。

3、施工现场周边环境及地下设施情况交底表

注：1、应提供施工现场文明施工检查表

2、可另附页

4、危险性较大的分部分项工程清单

5、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

安全审查备案表

编号：市（县）建安字(20 )第号河南省建设工程安全施工措施审查备案表工程名称：工程地址：建设单位(盖章)：监理单位（盖章）：

施工单位（盖章）：河南省建设厅监制年月日

一、基本情况工程名称工程地址结构层数建筑面积（规模）造价开工时间竣工时间建设单位项目负责人电话勘察单位资质等级单位负责人电话设计单位资质等级单位负责人电话监理单位资质等级总监理工程师电话施工单位资质等级项目经理电话安全生产许可证号备注

二、安全施工措施有关情况项目落实情况施工组织设计（方案）危险性较大的分部分项工程专项施工方案施工现场的总平面布置图和安全标志布置图施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕临时设施规划方案和已搭建的情况施工现场安全防护设施搭设（设置）计划施工进度计划安全措施费用计划及落实证明办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明施工单位企业经理（法人）与项目经理签订的安全生产目标责任书项目入场人员安全培训情况（含分包队伍）施工现场安全生产事故应急救援预案

三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单序号姓名性别年龄岗位资格证号考核证号电话四、施工单位特种人员作业人员名单序号姓名性别年龄工种资格证号发证日期

建设工程安全监督备案申请及表格

监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）

申报日期：江苏省建筑安全监督总站制 1 申报说明 1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。 2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、 3、9项应提供原件备核。 3、安全技术措施备案应提交以下资料：（1）施工组织设计中各分项工程安全技术措施；（2）施工现场临时用电施工组织设计；（3）深基坑工程在办理备案时，还应依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求和附件中所列工程规模，提供安全专项施工方案和相应的审核、审查手续；超过一定规模的还应提供专家论证报告。 4、安全监督机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 5、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监

督通知书》。 6、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 7、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。 8、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 9、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。10、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。 2 1-1 建设工程安全监督备案申请书：（安监机构）今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序申报资料证书（合同）

公司登记备案申请表(工商专用)

公司登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 □基本信息名称名称预先核准文号/ 注册号/统一社会信用代码住所省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号生产经营地省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号联系电话邮政编码 □设立法定代表人姓名职务□董事长□执行董事□经理注册资本万元公司类型设立方式（股份公司填写） □发起设立□募集设立经营范围经营期限□年□长期申请执照副本数量个

□变更变更项目原登记内容申请变更登记内容 □备案分公司 □增设□注销名称注册号/统一社会信用代码登记机关登记日期清算组成员负责人联系电话其他□董事□监事□经理□章程□章程修正案□财务负责人□联络员 □申请人声明本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。法定代表人签字：公司盖章（清算组负责人）签字：年月日

附表1 法定代表人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）法定代表人签字：年月日

附表2 董事、监事、经理信息姓名职务身份证件类型身份证件号码_______________ （身份证件复印件粘贴处）姓名职务身份证件类型身份证件号码_______________ （身份证件复印件粘贴处）姓名职务身份证件类型身份证件号码_______________ （身份证件复印件粘贴处）

质量、安全监督备案

办理质量、安全监督备案应提供的资料一、办理工程质量监督备案建设单位应提供的资料：(应报送原件、复印件各一套，原件审查后退还建设单位、复印件存档) 1、建设工程规划许可证 2、已审查合格的施工图 3、建设工程施工图设计文件审查合格书、设计文件审查报告及审查备案通知。 4、施工、监理中标通知书 5、施工、监理合同 6、建设单位、监理单位、施工企业资质证书、市外企业的入攀备案登记表。 7、建设单位、监理单位、施工企业工程项目负责人和机构组成，应提供监理人员（总监、专监、监理员岗位证书）、施工管理人员（项目经理、安全员、质检员岗位证书和项目技术负责人技术职称证书） 8、施工组织设计（由项目技术负责人编制，中标企业技术负责人审批加盖企业公章；并报送建设、监理批准并加盖企业公章）、监理实施细则（由专业监理工程师编制，总监理工程师审批并加盖项目公章）所提供资料，七个工作日内审核完毕。

二、办理施工安全监督备案建设单位应提供的资料：(应报送原件、复印件各一套，原件审查后退还建设单位、复印件存档) 1、中标施工企业安全生产许可证。 2、中标施工企业项目经理、安全员经建设行政主管部门安全生产能力考核合格证明材料。（安全能力考核合格证，项目经理为川建安A或B证，安全员为川建安C证） 3、施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料的交接证明材料（表格） 4、建筑施工现场安全备案表 5、拨付中标建筑施工企业（承包建筑施工企业）意外伤害保险费的凭证与保险单证(建筑施工人员团体意外伤害保险单) 所提供的资料当即审核三、办理工程质量、安全监督备案建设单位应缴纳的费用 1、安全文明施工措施费（应携带中标企业投标文件，按投标人在投标报价书中“文明施工”、“安全施工”、“临时设施”的报价总额收取。此费用属于代管，在施工中将分阶段划拨给施工单位，余额在工程竣工备案后十五日退还建设

安全生产备案申请(样式)、所需资料及附表

公路水运工程安全生产备案所需资料及附表建设单位（项目牵头责任单位）在完成开工前各项准备工作之后，应报送以下资料到质监站备案。一、建设单位（或项目牵头责任单位）方面（一）公路水运工程安全生产备案申请书；（二）建设单位（或项目牵头责任单位）与施工单位签订的安全生产合同（复印件）；（三）建设单位（或项目牵头责任单位）、监理单位安全管理人员信息汇总表（原件盖章，附表一）；（四）施工单位安全生产资质汇总表（原件盖章，附表二）；（五）建设单位项目安全生产管理机构成立及人员任命文件（原件盖章）；（六）建设单位（或项目牵头责任单位）安全生产责任承诺书（原件盖章，附表三）；（七）建设单位（或项目牵头责任单位）安全生产责任制、检查、事故报告等制度（复印件）；（八）建设单位（或项目牵头责任单位）安全生产事故应急预案（复印件）；（九）安生生产费用不低于投标价的1.5%的落实情况。二、监理单位方面（一）监理单位安全监理责任制（复印件）；（二）监理单位项目安全生产管理机构成立及人员任命文件（原件盖章）；（三）监理单位安全生产责任承诺书（原件盖章，附表三）。三、施工单位方面（一）施工单位安全生产生产许可证（复印件）；

（二）施工单位法人代表与该工程项目负责人签订的安全生产责任书（原件盖章）；（三）经施工单位、监理单位审核的工程施工组织设计（复印件）；（四）施工单位项目安全生产管理机构成立及人员任命文件（原件盖章）；（五）施工单位安全生产责任承诺书（原件盖章，附表三）；（六）施工单位安全生产责任制、检查、培训、事故报告等制度（复印件）；（七）施工单位拟投入该工程项目施工的特种设备规格、型号、用途、使用地点以及拟进、退场时间（原件盖章，附表四）；（八）施工单位安全生产事故应急预案（复印件）；（九）危险性较大分部分项工程清单（原件盖章）；（十）项目平纵缩图（复印件）；（十一）三级及以上风险评估报告（原件盖章）。备注:1.凡提供复印件的资料均需加盖法人单位鲜章； 2.凡涉及盖章的单位均指法人单位印章。

安全监督站备案流程

安全监督站备案 1. 提交材料 ①建设单位：a.《河南省建设工程安全施工措施审查备案申请表》一式四分，建设、施工、监理、监督部门各一份。 b. 建设工程规划许可证（验原件，留存复印件加盖公章）。 c. 建筑安全文明施工措施费拨付证明（包括银行转账单复印件和发票复印件）：开标以后，拿到中标通知书，其中招投标文件资料（由招标代理机构做）中含有费用核定单，此单必须有省建委（住建局）四楼定额站的费用核准公章，无招标代理公司的，拿中标通知书到定额站开费用核定单。建设单位依据此费用核定单将其中基本费用的70% 拨付给施工单位，拨付此费用的同时需要银行开具费用转账单，施工单位在接受费用后，需要到当地税务机关办理费用发票。 d. 建设单位项目负责人身份证明文件。 ②监理单位：a. 监理中标通知书（验原件，留存复印件加盖建设单位公章）。 b. 项目部成立文件及总监任务书(加盖公章)。 c. 外地企业进汴手续证明文件（加盖公章）。 d. 监理人员的资质证书（总监和专业安全监理师）（验原件，留存复印件）。 e. 安全监理实施规划，安全专项方案的分项工程监理实施细则，旁站方案（盖公章）。 d. 监理公司营业执照和资质证书（验原件，留存复印件加盖公章）。 ③施工单位：a. 施工单位资质证书，安全生产许可证，中标通知书，进汴手续（验原件，留复印件）。 b. 成立项目管理机构文件，安全生产目标责任书，项目经理及安全人员考核证资格证。 c. 施工现场的安全标志牌及总布置图等相关手续。 d. 工程建设项目生产操作人员持证上岗审核表及培训证明（安监站重点监督室审核，备案室验原件）。 e. 建筑意外伤害保险手续（留存保单原件，验发票原件，留存发票复印件加盖公章）。 f. 拟进入施工现场的起重机械备案手续。 g. 施工组织设计，安全质量标准化及专项施工方案（独立成册）。 h. 办理建设工程远程监控相关手续。 2. 安监站备案室审查合格，移交监督室监督。 3. 安监站监督室现场勘验和技术交底。 4. 安全生产目标责任书移交建设单位。 5. 现场施工。注：备案需要三方参与，外地企业第一次进汴需要审核公司证明文件原件。

信息安全等级保护备案表实例

信息系统安全等级保护备案表备案单位：（盖章）备案日期：受理备案单位：（盖章）受理日期：中华人民共和国公安部监制填表说明一、制表依据。根据《信息安全等级保护管理办法》（公通字[2007]43号）之规定，制作本表；备案表编号：

二、填表范围。本表由第二级以上信息系统运营使用单位或主管部门（以下简称“备案单位”）填写；本表由四张表单构成，表一为单位信息，每个填表单位填写一张；表二为信息系统基本信息，表三为信息系统定级信息，表二、表三每个信息系统填写一张；表四为第三级以上信息系统需要同时提交的内容，由每个第三级以上信息系统填写一张，并在完成系统建设、整改、测评等工作，投入运行后三十日内向受理备案公安机关提交；表二、表三、表四可以复印使用；三、保存方式。本表一式二份，一份由备案单位保存，一份由受理备案公安机关存档；四、本表中有选择的地方请在选项左侧“”划“√”，如选择“其他”，请在其后的横线中注明详细内容；五、封面中备案表编号（由受理备案的公安机关填写并校验）：分两部分共11位，第一部分6位，为受理备案公安机关代码前六位（可参照行标GA380-2002）。第二部分5位，为受理备案的公安机关给出的备案单位的顺序编号；六、封面中备案单位：是指负责运营使用信息系统的法人单位全称；七、封面中受理备案单位：是指受理备案的公安机关公共信息网络安全监察部门名称。此项由受理备案的公安机关负责填写并盖章；八、表一04行政区划代码：是指备案单位所在的地(区、市、州、盟)行政区划代码；九、表一05单位负责人：是指主管本单位信息安全工作的领导；十、表一06责任部门：是指单位内负责信息系统安全工作的部门；十一、表一08隶属关系：是指信息系统运营使用单位与上级行政机构的从属关系，须按照单位隶属关系代码（GB/T12404―1997）填写；十二、表二02系统编号：是由运营使用单位给出的本单位备案信息系统的编号；十三、表二05系统网络平台：是指系统所处的网络环境和网络构架情况；十四、表二07关键产品使用情况：国产品是指系统中该类产品的研制、生产单位是由中国公民、法人投资或者国家投资或者控股，在中华人民共和国境内具有独立的法人资格，产品的核心技术、关键部件具有我国自主知识产权；十五、表二08系统采用服务情况：国内服务商是指服务机构在中华人民共和国境内注册成立（港澳台地区除外），由中国公民、法人或国家投资的企事业单位；十六、表三01、02、03项：填写上述三项内容，确定信息系统安全保护等级时可参考《信息系统安全等级保护定级指南》，信息系统安全保护等级由业务信息安全等级和系统服务安全等级较高者决定。01、02项中每一个确定的级别所对应的损害客体及损害程度可多选；十七、表三06主管部门：是指对备案单位信息系统负领导责任的行政或业务主管单位或部门。部级单位此项可不填；十八、解释：本表由公安部公共信息网络安全监察局监制并负责解释，未经允许，任何单位和个人不得对本表进行改动。

江苏省建设工程安全监督备案申请表(最新版附全套资料)

监督备案号：项目编码：江苏省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：江苏省建筑安全监督总站监制申报说明

1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。 2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、 3、9项应提供原件备核。 3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。 5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。 1-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：

今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况

工程安全监督备案手续

工程安全监督备案手续 1、法人委托书 2、施工合同、监理合同（原件） 3、《建设工程规划许可证》《安全生产许可证》 4、工程概况（附件1河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表）五份施工单位： 1个项目总监（B）、1个技术负责人、安全员数量按平米数递增（1万以内1个，1-5万2个，5-10万3个，每增加5万增加1个安全员）监理单位： 1个总监、1个土建、1个水电、1个暖通、1个造价劳务单位： 1个项目负责人（B）、1个技术负责人、1个安全员5、施工、监理、分包等单位的项目负责人、专职安全员资格证书（查原件存复印件） 6、危险性较大分部分项工程清单（见附件2、3） 7、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用相关资料 8、建设、施工、监理、勘察、设计单位项目负责人安全生产承诺书 9、施工现场周边环境及地下设施情况表（见附件5）、施工组织设计中的安全措施、施工项目应急预案(附监理报审表） 10、建筑工程安全监督备案现场勘验表 11、施工现场扬尘治理情况踏勘表 12、违反基本建设程序工程安全生产条件审查报告（已动工）

勘察合同备案 1、制式合同4本 2、营业执照、资质证书（审原件留复印件） 3、中标通知书、《石家庄市建设工程招投标情况书面报告备案表》、交易服务费发票（建设方和勘察单位）（审原件留复印件）备注：专项整治不需要招标，但必须提供此项目列为专项整治的文件及复工通知单 4、外省进冀证明设计合同备案 1、制式合同4本 2、营业执照、资质证书（审原件留复印件） 3、中标通知书、《石家庄市建设工程招投标情况书面报告备案表》、交易服务费发票（建设方和设计单位）（审原件留复印件）备注：专项整治不需要招标，但必须提供此项目列为专项整治的文件及复工通知单 4、外省进冀证明监理合同备案 1、制式合同6本、《河北省建设工程施工阶段监理机构人员备案登记表》6份 2、营业执照、资质证书（审原件留复印件） 3、中标通知书、《石家庄市建设工程招投标情况书面报告备案表》、交易服务费发票（建设方和监理单位）（审原件留复印件）备注：专项整治不需要招标，但必须提供此项目列为专项整治的文件及复工通知单 4、外省进冀证明

建设工程质量安全监督备案申报表

一建设工程质量安全监督备案申报表监督备案号：建设工程质量安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章） (申报单位) 申报日期：市新北区建设工程质量安全监督站制

申报说明一、申报程序 1、建设单位到区行政服务中心建设局窗口领取本表，按要求填报。 2、建设单位按单位工程一式四份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。在领取施工许可证或开工报告前办理完质量安全监督注册手续。 3、办理质量安全监督注册备案时，所提交的申报资料须装订成册，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。 4、按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程安监费。 5、质量安全监督站审查建设单位提供的质量安全监督注册备案资料，符合条件的5日办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日退回备案资料并说明理由。 6、质量安全监督站办理工程质量安全监督注册备案后5日发出《建设工程质量安全监督通知书》。二、填报说明 1、建设单位应如实逐项填写本表，建设、监理、施工单位对报送的质量安全监督注册备案资料的真实性、有效性及是否具备质量安全监督注册备案条件审核确认，签署意见并加盖单位法人章。各质量安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 3、结构类型为：框架、框架-抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。

4、地基类型为：天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）复合地基等。 5、基础类型为：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。 6、办理监督手续时工程形象进度为：未开工、桩基、基础、主体、装饰装修、已竣工等。 7、办理监督手续时如果工程已经开工，应如实将工程的形象进度在“申报需说明的”情况一栏中写清楚。 8、“建设各方责任主体基本情况登记表”要认真、准确、清楚地填写。“施工单位”栏若有总包单位，除填写总包单位外，还应填写各分包单位；若无总包单位，应填写各承包单位。 9、施工单位的专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。专职安全员安全生产考核合格证需提供原件及复印件，安全证书应与招投标时证书号一致。

安监备案资料

备案资料目录： 1、《建筑施工安全监督备案表》一式四份； 2、《文明施工责任书》一式二份； 3、《物业化管理责任书》一式二份； 4、《安监备案工程信息表》； 5、《建筑起重机械设备备案表》； 6、施工平面布置图；（标明总电箱和垂直起重设备安装位置） 7、中标企业安全生产许可证；（验原件，收复印件） 8、《施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料一览表》； 9、《成都市建设工程施工现场开工安全生产条件自查表》； 10、施工准备阶段《建筑施工安全检查评价表》； 11、三类人员《安全生产考核合格证书》；（验原件，收复印件） 12、项目安全工程师任命文件；项目安全工程师《安全生产考核合格证》验原件；免冠照1寸证件照两张。 13、民工意外伤害保险。（验原件收复印件） 14、《成都市龙泉驿区建设工程项目办事流程单》 15、中标通知书。

成都市建筑施工安全监督备案表

文明施工责任书编号：工程名称：工程地址：施工单位现场负责人：（签字）检查监督单位：（盖章）签订责任书日期：年月日为认真贯彻实施市委、市政府关于开展创建国家环境保护模范城市活动的通知和有关要求，将我市初步建设成为中国西部第一个经济快速发展、环境清洁优美、生态良性循环的国家环境保护模范城市，规范我市建设工地环境保护，提高建设工地科学化、规范化、标准化管理水平，达到“整洁、规范、安全、文明”的要求，在蓉施工的各建筑业企业在开工前均应签订《文明施工责任书》并做到：一、建筑、装饰装修、房屋拆迁、市政基础设施工地必须实行打围作业、封闭施工做到规范化管理。二、建筑工地出入口地坪必须进行混凝土硬化处理，市政基础设施工地进入口应设置密目网钢笆或钢筋蓖子，防止泥土带入城市道路。三、建筑工地主要通道必须硬化，料具场地必须平整夯实，其余裸露泥土要进行绿化，现场临时设施、机具设备、各类建筑材料应合理布置，材料堆码整齐。

安监站备案表

项目部意见施工现场安全标准化施工条件是否具备：（盖章）项目负责人：（签章）年月日施工单位意见施工现场安全标准化施工条件是否具备：负责人：（单位公章）年月日监理单位意见施工现场安全标准化施工条件具备情况：总监（签章）：（单位公章）年月日建设单位意见施工现场原有地下设施资料提供情况：（单位公章）项目负责人：年月日安全监督机构审查意见请根据该项目在施工过程中的实际情况进一步完善相关的安全资料，杜绝安全生产事故的发生。审查人：（单位公章）分管领导：负责人：年月日

项目危险性较大分部分项工程是否论证施工时间预防措施其他建筑幕墙安装高度 m 钢结构安装跨度 m 网架结构安装跨度 m 预应力梁（板）跨度 m 地下暗挖、顶管工程深度 m 长度 m 勘察单位确认意见（公章）项目负责人：年月日设计单位确认意见（公章）项目负责人：年月日监理单位确认意见（公章）项目总监（签章）：年月日施工总承包单位确认意见（公章）项目负责人（签章）：技术负责人：年月日建设单位确认意见（公章）项目负责人：年月日

施工单位法定代表人安全生产承诺书本人作为中国化学工程第七建设有限公司（单位名称）的法定代表人，对本单位承建的包头市青山区民主路4#街坊棚户区改造项目工程项目的安全生产负总责，依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作： 1、建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程； 2、保证工程项目安全生产所需资金的投入； 3、委托具有相应执业资格的项目负责人实施工程项目经营管理；按规定配备专职安全管理人员； 4、组织对所承担的工程项目进行定期和专项安全检查，落实施工企业负责人现场带班检查制度； 5、督促、检查项目部安全生产标准化实施及自评工作； 6、督促、检查项目部危险性较大的分部分项工程专项施工方案编制、审核、审批程序及专家论证实施情况； 7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。特此承诺（单位公章）承诺人：年月日

公司备案申请书

（内资）公司备案申请书深圳市工商行政管理局：根据法律、法规等相关规定，现申请企业备案。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件、证件所引发的一切后果承担相应的法律责任。公司名称（盖章）：法定代表人（清算组负责人）签字：申请日期：年月日深圳市工商行政管理局二○○八年制 1 / 6

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说明： 1、公司同时有多项备案事项的，只需填写份《公司备案申请书》，相同文件只需提交份，股东（大）会或董事会可就多项备案事项一并作出决议； 2、公司董事、监事、经理的任免文件是指：股东会关于董事、监事免职和任职的决定，董事会或者执行董事关于解聘和聘任经理的决议或者决定，属国有独资公司的提交国家授权投资机构或部门的委派文件；董事、经理、副经理、财务负责人及其它高级管理人员不得兼任监事； 3、有限责任公司提交股东会关于成立清算组的决议；股份有限公司提交股东大会关于成立清算组的决议；一人有限责任公司提交股东关于成立清算组的书面文件（股东为自然人的由本人签字，法人股东加盖公章）；国有独资公司提交出资人或授权部门关于成立清算组的书面文件（加盖出资人或授权部门公章）； 4、以上各项未注明为复印件的，应当提交原件；提交复印件的，应当注明“与原件一致”并由公司加盖公章； 5、凡表中有“□”处，打“√”选择；表格不够填时，可复印续填，粘贴于后。 3 / 6

企业申请备案委托书被委托经办人 (或机构) 姓名（名称）：被委托经办人的工作单位和职务：委托事项：申请公司备案被委托经办人的权限：、提交申请材料；□ 、领取公司登记机关的备案通知书；□ 、修改申请文件：(以下两项只能任选一项，如同时选择两项则视为该两项授权无效) （）不得修改申请材料中的任何内容；□ （）可以修改申请材料中文字性错误。□ 委托期限至年月日。委托人：公司盖章及法定代表人签字：年月日经办人签名：身份证件号码：联系电话：说明：办理备案的过程中，如变更被委托经办人需另行提交委托书。公司备案申请表 4 / 6

安全监督备案表

安全监督备案表．：附表1建设工程施工安全监督备案表

施工安全工程名称监督编号工程地址工程造价结构层数建筑面积姓名公章项目建设单位年月日负责人电话项监理单总施工单安全生产考安全生产考专电姓合格证书编合格证书编安项生经管人竣工日开工日系备注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章 —2—．附表2：危险性较大的分部分项工程清单

工程名称顺通综合楼内装修标段施工安全监督编号如涉及请在一、危险性较大的分部分项工程清单括号里打√（一）基坑支护、降水工程）（开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的）（基坑（槽）支护、降水工程。（二）土方开挖工程（）开挖深度超过3m（含（） 3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（三）模板工程及支撑体系（） 1各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程 2混凝土模板支撑工程：搭设高5及以上；搭设跨10及以上及以上集中线荷15kN/及以上高度大于支施工总荷10kN/ 水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程 3承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系（四）起重吊装及安装拆卸工及以上的起10k1采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量吊装工程 2采用起重机械进行安装的工程3 起重机械设备自身的安装、拆卸（五）脚手架工 241搭设高及以上的落地式钢管脚手架工程附着式整体和分片提升脚手架工程2 悬挑式脚手架工程 34 吊篮脚手架工程

5自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程6 —3—．）（（六）拆除、爆破工程 1.建筑物、构筑物拆除工程。）（）2.采用爆破拆除的工程。（）（（七）其它）（ 1.建筑幕墙安装工程。）（ 2.钢结构、网架和索膜结构安装工程。人工挖扩孔桩工程。）（3. 地下暗挖、顶管及水下作业工程。4. ）（ 5.预应力工程。）（采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性6. ）（较大的分部分项工程。如涉及请在二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单括号里打（一）深基坑工）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水5开挖深度超5（1 程，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，52开挖深度虽未超影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水程（二）模板工程及支撑体1工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程及以上2混凝土模板支撑工程：搭设高818及以上；搭设跨 20kN/及以上15kN/施工总荷及以上；集中线荷承受单点集中荷承重支撑体系3用于钢结构安装等满

《信息系统安全等级保护备案表》

— 9 — 信息系统安全等级保护备案表备案单位：（盖章）备案日期：受理备案单位：（盖章）受理日期：中华人民共和国公安部监制备案表编号：

填表说明一、制表依据。根据《信息安全等级保护管理办法》（公通字[2007]43号）之规定，制作本表；二、填表范围。本表由第二级以上信息系统运营使用单位或主管部门（以下简称“备案单位”）填写；本表由四张表单构成，表一为单位信息，每个填表单位填写一张；表二为信息系统基本信息，表三为信息系统定级信息，表二、表三每个信息系统填写一张；表四为第三级以上信息系统需要同时提交的内容，由每个第三级以上信息系统填写一张，并在完成系统建设、整改、测评等工作，投入运行后三十日内向受理备案公安机关提交；表二、表三、表四可以复印使用；三、保存方式。本表一式二份，一份由备案单位保存，一份由受理备案公安机关存档；四、本表中有选择的地方请在选项左侧“ ”划“√”，如选择“其他”，请在其后的横线中注明详细内容；五、封面中备案表编号（由受理备案的公安机关填写并校验）：分两部分共11位，第一部分6位，为受理备案公安机关代码前六位（可参照行标GA380-2002）。第二部分5位，为受理备案的公安机关给出的备案单位的顺序编号；六、封面中备案单位：是指负责运营使用信息系统的法人单位全称；七、封面中受理备案单位：是指受理备案的公安机关公共信息网络安全监察部门名称。此项由受理备案的公安机关负责填写并盖章；八、表一04行政区划代码：是指备案单位所在的地(区、市、州、盟)行政区划代码；九、表一05单位负责人：是指主管本单位信息安全工作的领导；十、表一06责任部门：是指单位内负责信息系统安全工作的部门；十一、表一08隶属关系：是指信息系统运营使用单位与上级行政机构的从属关系，须按照单位隶属关系代码（GB/T12404―1997）填写；十二、表二02系统编号：是由运营使用单位给出的本单位备案信息系统的编号；十三、表二05系统网络平台：是指系统所处的网络环境和网络构架情况；十四、表二07关键产品使用情况：国产品是指系统中该类产品的研制、生产单位是由中国公民、法人投资或者国家投资或者控股，在中华人民共和国境内具有独立的法人资格，产品的核心技术、关键部件具有我国自主知识产权；十五、表二08系统采用服务情况：国内服务商是指服务机构在中华人民共和国境内注册成立（港澳台地区除外），由中国公民、法人或国家投资的企事业单位；十六、表三01、02、03项：填写上述三项内容，确定信息系统安全保护等级时可参考《信息系统安全等级保护定级指南》，信息系统安全保护等级由业务信息安全等级和系统服务安全等级较高者决定。01、02项中每一个确定的级别所对应的损害客体及损害程度可多选；十七、表三06主管部门：是指对备案单位信息系统负领导责任的行政或业务主管单位或部门。部级单位此项可不填；十八、解释：本表由公安部公共信息网络安全监察局监制并负责解释，未经允许，任何单位和个人不得对本表进行改动。 —10 —

申请建设工程安全监督备案手续填写说明

申请建设工程安全监督备案手续填写说明 1.建设工程安全监督备案申请书；（建设单位公章、格式见附表1-1） 2.工程概况及建设各方责任主体基本情况；（三方公章、格式见附表1-2） 3.建设工程开工安全生产条件审查表；（建设单位公章、签字、格式见附表1-3，8、9未进场的请填写“未进场,进场后按规定要求设置”） 4.施工中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同（包括分包合同、监理合同），企业安全生产许可证；（该部分进市、合同备案处已提供，站内同意不收取该部分资料） 5.项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书（C证原件压证,分包C证原件压证,市外企业B 证进市窗口已核、招投标工程B证已核，本窗口免核；市内企业提供B证原件核对，分包B证原件核对）； 6.施工现场安全管理网络及安全技术措施（施工单位公章）； 7.施工现场平面布置图（三方盖章、签字、格式见附表1-4）； 8.施工现场周边环境和地下设施情况交底表（三方盖章、签字、格式见附表1-5，涉及高压线、深基坑、周边管线、起重机械设备对周边环境影响及其它危险源的需附页附图、注明情况，附页需加盖三方公章；5、6、7项涉及的填写“已交底，采取相应措施”）； 9.危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施（三方盖章、签字，格式见附表1-6、1-7，必须申报，安全管理措施附页需加盖施工单位公章，如果第六项“安全技术措施”内已包含，可填写“详见安全技术措施”）； 10.工程项目安全生产事故应急救援预案（施工单位公章，注明应急电话及企业、现场人员电话各二人以上）； 11.施工人员意外伤害保险缴纳凭证（投保单盖施工单位公章、窗口）； 12.安全文明施工措施费支付计划或凭证（施工单位公章，注明总额多少，进场付多少，基础付多少，主体付多少，粉刷付多少等）； 13.吴江市建设工程项目施工安全保证书（三方盖章、签字），施工单位与项目部的安全生产责任书（施工单位公章）； 14.其他规定需要的文件。建设单位盖章（9个章）：封面、1-1，1-2,1-3签字,1-4签字,1-5签字,1-6签字,1-7签字，13签字（保证书）施工单位盖章（12个章）：1-2,1-4签字,1-5签字,1-6签字,1-7签字，6（网络，措施），10（预案），11（保单），12(支付计划),13签字（保证书、责任书）监理单位盖章(6个章)：1-2,1-4签字,1-5签字,1-6签字,1-7签字,13签字（保证书）联系人：王一峰联系电话：63982405

建设项目备案申请书(共8篇)

篇一：项目备案申请报告通用文本《项目备案申请报告》编写样本（提纲） ×××公司×××项目备案申请报告一、项目基本情况 1、项目名称 2、项目建设地点项目建设拟选地址在；拟征土地亩。 3、项目申报单位名称及概况 3-1项目申报单位名称 3-2项目申报单位概况包括项目申报单位的主营业务、经营年限、资产负债、股东构成、主要投资项目、现有生产能力等内容。 4、项目提出的背景 5、项目申报理由包括：发展规划分析。拟建项目是否符合有关的国民经济和社会发展总体规划、专项规划、区域规划等要求，项目目标与规划内容是否衔接和协调。产业政策分析。拟建项目是否符合有关产业政策的要求。行业准入分析。项目建设单位和拟建项目是否符合相关行业准入标准的规定。 6、项目申请编制依据二、市场初步预测 1、产品概况 2、国内市场概况及发展趋势 3、国际市场概况及发展趋势三、产品及技术方案 1、产品方案 2、生产规模包括年产××产品××台（套）。 3、技术方案选择 4、生产工艺流程 5、主要设备选型新增设备一览表图片已关闭显示，点此查看 6、供配电、自来水、供热、天然气（与四内容重复）四原辅材料和能源消耗 1、主要原辅材料需求量 2、主要原辅材料来源五、建厂条件及厂址初步方案 1、厂区条件包括项目建设占地面积、拟建项目自身及对周边环境要求等内容。 2、厂址初步方案包括项目选址及用地方案，土地利用状况、占用耕地情况。分析拟建项目是否符合土地利用规划要求，占地规模是否合理，是否符合集约和有效使用土地的要求，是否会造成相关不利影响，如是否压覆矿床和文物，是否有利于防洪和排涝，是否影响通航及军事设施等。六、环境保护与安全卫生 1 环境保护包括：厂址的自然环境条件、现有污染物情况、生态环境条件和环境容量状况等。排放污染物类型、排放量情况，水土流失预测，对生态环境的影响因素和影响程度，对流域和区域环境及生态系统的综合影响。生态环境保护措施。按照有关环境保护、水土保持的政策法规要求，提出治理措施，以及治理方案的可行性和效果。 2 劳动安全包括劳动用工、劳动保护根据有关安全生产、消防法规，生产、运输、贮存各环节所属安全、消防等级及要求；项目建设、生产过程中所采取的措施方案分析。七、建设内容及建设期 1、总平面布置和运输 2、建设内容 2-1主体工程 2-1-1厂房（生产车间）平方米； 2-1-2职工宿舍平方米； 2-1-3办公用房平方米； 2-1-4食堂平方米； 2-1-5其它平方米 2-2辅助工程： 2-2-1原材料仓库平方米； 2-2-2配件及产成品仓库平方米； 2-2-3围墙米； 2-2-4厕所平方米； 2-2-5道路米； 2-2-6绿化； 2-2-7其它平方米。 2-3机械设备 3、项目建设期及工程进度安排八、投资规模和资金筹措方案 1、投资概（估）算

质量安全监督备案

质量安全监督备案集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]

安全备案表格

编号甘肃省建筑工程开工安全条件备案表建设单位：工程名称：申报时间：联系人：联系电话：甘肃省建设厅印制

说明： 1、工程开工前应由建设单位到安全监督部门办理本备案手续。 2、备案表一式四份，施工、监理、建设、备案单位各存一份。 3、下列资料（1）-（12）按顺序装订成1册，（13）、（14）、（15）各装订成1册，报安全监督部门。（1）安全生产领导小组成立文件；（2）经批准的施工现场各项安全管理制度；（3）项目负责人、专职安全管理人员安全生产考核合格证书复印件（需暂押原件）；（4）建筑施工特种作业人员操作资格证书复印件（需查验原件）；（5）安全措施费用投入使用计划书及项目明细表；（6）建设单位支付施工单位安全措施费用的凭证复印件（需加盖施工单位公章）；（7）建筑施工企业安全生产许可证（需查验原件）；（8）职工意外伤害保险单复印件（需查验原件）；（9）安全生产事故应急救援预案；（10）危险性较大分部分项工程项目清单；（11）中标通知书复印件（需查验原件）；（12）施工合同复印件；（13）审批后的施工组织设计（含审批页原件）；（14）审批后的列入危险性较大分部分项工程安全专项施工方案（含审批页原件）；（15）监理规划及安全生产监理实施细则。 4、有关法规文件规定（1）建设工程安全生产管理条例（国务院令第393号）（2）关于印发《甘肃省建筑工程安全条件备案与施工安全评价暂行办法》的通知（甘建建[2002] 426号）（3）关于修订《甘肃省建筑工程安全条件备案与施工安全评价暂行办法》部份条款的通知（甘建工[2005]64号）（4）关于转发建设部《关于印发<建筑工程防护、文明施工措施费用及使用管理规定> 的通知》的通知（甘建工[2005]291号）（5）省建设厅和省保监局关于印发《关于进一步做好全省建筑职工意外伤害保险工作的若干意见》的通知（甘建工[2007]432号）（6）关于印发《建筑施工企业安全生产管理机构的设置及专职安全生产管理人员配备办法》的通知（建质[2008]91号）（7）关于印发《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的通知（建质[2009]87号）