上消化道出血临床路径

上消化道出血临床路径

（2011年版）

一、上消化道出血临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92.204）。

（二）诊断依据。

根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文，20 10，15（6）：348–52）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（《中华消化内镜杂志》2009,26（9）449–52）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。

1.有呕血和/或黑便。

2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现。

3.胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者。

（三）治疗方案的选择。

根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文，20 10，15（6）：348–52）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（《中华消化内镜杂志》2009,26（9）449–52）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(《内科理

论与实践》2009,4:152–158)。

1.维持生命体征平稳，必要时输血。

2.应用各种止血药物、抑酸药物。

3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。

（四）标准住院日为3–4日。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K9

2.204上消化道出血疾病编码。

2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）；

（3）胸片、心电图、腹部超声；

（4）胃镜检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（１）抗核抗体、ANCA等自身抗体检查；

（２）DIC相关检查；

（３）超声心动图。

（七）治疗方案与药物选择。

1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。

2.建立快速静脉通道，补充血容量。

3.对有活动性出血或出血量较大的患者，必要时应置入胃管。

4.输血指征：

（1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg，或心率>120次/分。

（2）血红蛋白<70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。

5.抑酸药物：

（1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。

（2）H2受体拮抗剂(H2RA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。

6.生长抑素和垂体后叶素：必要时选用。

7.必要时可以选用止血药。

8.内镜检查：

（1）系上消化道出血病因的关键检查，须争取在出血后24–48小时内进行。

（2）应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。

（八）出院标准。

经内镜检查发现出血已经停止，但未明确出血病灶者，全身情况

允许时可出院继续观察。

1.生命体征平稳，尿量正常。

2.恢复饮食，无再出血表现。

（九）变异及原因分析。

1.因内镜检查而造成并发症（例如穿孔、误吸），造成住院时间延长。

2.因消化道出血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。

3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。

4.通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。

5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者，应转出本路径。

上消化道出血诊治流程

上消化道出血诊治流程 出血病人注意要点：1有无休克表现（尿少，四肢凉，脉细，血压下降），头晕，心慌，呕血，口渴，尿少，出汗情况，注意血压，尿量，脉搏呼吸，肠鸣音，腹部情况，大便颜色，量，2注意排除口咽，牙龈出血吞咽，3主要病因：a消化性溃疡，b肝硬化c 食管贲门粘膜撕裂综合征（剧烈呕吐是主要诱因d 胃癌e应激性溃疡4主要表现：黑便（进食铁剂，铋剂，动物血及肝脏会引起黑便，注意鉴别）呕血贫血（HB低于70g/l，需输红悬）5问诊病史注意黑便，呕血，量色及时间，有无血块，是否有牙龈出血，是否坚持劳作，肝病者注意有无皮肤瘙痒，既往史：肝病史，出血史疫水接触史，手术史，药敏史，糖尿病，高血压，烟酒史，家族史（有无乙肝及癌症病史）6查体：注意生命体征，面色，四肢有无水肿，温度，肠鸣音，腹部有无压痛反跳痛（如有腹痛，腹部压痛注意，胰腺，淀粉酶检查，CT排查） 长期医嘱：1护理等级，病重或病危，暂禁食，留家属，生命体征监测，计尿量，有腹水，水肿者利尿，注意，血压情况，如有血压下降，先不考虑水肿，待血压稳定后边补边脱先小剂量利尿，逐步增加 乙肝肝硬化并上消化道出血医嘱模板： 1按感染科常规护理，一级护理，病危，暂禁食，监测血压，脉搏，Q2H，计24小时尿量NS 100ML+ 奥美拉唑40mg(或洛赛克进口) ivgtt bid 或q8h, NS 50ML+善宁0.3mg 微量泵入Q12H泵完，云南红药2片tid NS 10ML+血凝眉1KU iv qd bid ,止血敏，止血芳

酸如有感染，酌情vitk1 使用,加用抗生素 临时医嘱：三大常规，大便潜血，肝肾功能，电解质心肌酶谱血凝四项，乙肝六项，病毒量测定，血气分析（病危者），定血型，（出血量大）输血前五项(酌情)，配交叉（输红悬时需要，输新鲜血浆不需）AFP 肝胆胰脾B超，或CT等检查, 脑垂体，休克者补液（平衡盐，林格氏液），代血浆，休克治疗原则，休克者红悬和新鲜血浆都用，还原性谷胱甘肽，门冬氨酸鸟氨酸，（肝病者出血警惕肝性脑病） 反复与患者家属交待病情，告知病危或病重卧床休息，不进食，期间注意血球分析复查HB ，病情监测过程中注意生命体征，尿量，血量，肠鸣音活跃否， 输血前：定血型配交叉输血五项，输血同意书，输血申请单，签字，输血医嘱：输“”型新鲜血浆200ML，生理盐水100ML冲管，输“”型红悬2u,生理盐水冲管，输血过程中注意滴速，红悬不要挤压，易破坏红细胞，出血病人48小时未出血，考虑流质， 肺结核咯血诊治流程 咯血病人注意要点：1询问病史注意血量，色有无血块，咯血前有无喉部瘙痒，面色，指末端，（备注：小咯血指24小时出血量小于100ml, 中量咯血指24小时出血量100-500ml,大咯血指24小时出血量在500ml以上）2 交待病情：患者绝对卧床休息，温凉饮食，出血时尽量咯出，不要吞咽，防止窒息，（咯血量多，呼吸困难者吸氧），交待患者咯血时不要过于紧张，大咯血不易致死，易致窒息死亡，3

下消化道出血临床路径

下消化道出血临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为下消化道出血（ICD-10:K92.207）。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第二十章，人民卫生出版社），《不明原因消化道出血诊治推荐流程》（中华消化杂志，2012，32（6）：361-63）。 1.有持续或者反复出现的血便、黑便和/或粪便隐血阳性； 2.可有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、低血压、昏厥和休克等表现； 3.排除上消化道出血。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第二十章，人民卫生出版社），《不明原因消化道出血诊治推荐流程》（中华消化杂志，2012，32（6）：361-63）。 1.维持生命体征平稳，必要时输血。 2.应用各种止血药物。 3.内镜、腹部CT、血管造影等检查明确出血的部位和病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。

4.当各种检查不能明确出血灶或者严重出血危及患者生命时，需行手术探查。 （四）标准住院日为3–7日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K9 2.207，下消化道出血疾病编码。 2.有血便、黑便等表现，怀疑下消化道出血。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）； （3）胸片、心电图、腹部超声。 （4）肛门和直肠指检。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）胃肠镜检查； （2）腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建、小肠CT三维重建 （3）肠系膜血管造影； （4）胶囊内镜或小肠镜。 （5）99m锝标记的红细胞扫描；

上消化道出血临床路径指南

河南省按病种付费治疗上消化道出血临床路径指南 编号： 疾病名称：急性上消化道出血 适用对象：急性上消化道出血 拟行：内科治疗 住院日期：年月日 出院日期：年月日 预期住院天数：_10_天/实际住院天数：__ 天 住院日期第一天第二天 日期 临床评估病史询问及体格检查 评估基本生命体征 护理级别：特级 持续性心电监护 持续性吸氧 首程及住院记录 住院检查费 床位费 医疗废物处置费 病史询问及体格检查 评估基本生命体征 护理级别：特级 持续性心电监护 持续性吸氧 住院检查费 床位费 医疗废物处置费 归档各项检查结果 处置监测生命体征 静脉采血 静脉注射 静脉输液 记录24h出入水量 暖气、空调费 泵入 三腔两囊胃管压迫止血 监测生命体征 静脉采血 静脉注射 静脉输液 记录24h出入水量 暖气、空调费 泵入 检查血常规（急查） 血沉 尿常规 粪常规+潜血 输血前体检 电解质 生化多项 心电图（床旁） 血清C反应蛋白 鉴定血型 血凝四项 血常规 电解质 会诊患者门诊号: 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 床号：

药剂生理盐水 泮托拉唑针 5%葡萄糖 氨甲苯酸针 酚磺乙胺针 10%葡萄糖 维生素K1针 5%葡萄糖 维生素C 维生素B6 10%葡萄糖 奥曲肽针 10%氯化钾针 复方氨基酸（3AA） 20%脂肪乳液 25%葡萄糖 奥曲肽针 塑料三通 蛇毒血凝酶针 生理盐水 去甲肾上腺素针 口服60ml/次 生理盐水 凝血酶针 口服q4h与去甲肾交替 必要时输浓缩红细胞或血浆 生理盐水 泮托拉唑针 5%葡萄糖 氨甲苯酸针 酚磺乙胺针 10%葡萄糖 维生素K1针 5%葡萄糖 维生素C 维生素B6 10%葡萄糖 奥曲肽针 10%氯化钾针 复方氨基酸（3AA） 塑料三通 20%脂肪乳液 蛇毒血凝酶针 生理盐水 去甲肾上腺素针 口服60ml/次 生理盐水 凝血酶针 口服q4h与去甲肾交替 必要时输浓缩红细胞或血浆 卫生材料 营养禁食禁食 排泄 活动卧床休息卧床休息医疗卫教 护理及卫教入院宣教；入院护理评估；患者检查指 导；住院基础护理；用药指导、饮食指 导；心理护理；生活护理 病情观察；分级护理；用药指导；康复指导 变异□有□无□有□无护士签名 医生签字 费用合计

上消化道出血抢救标准操作流程【模板】

上消化道出血抢救标准操作流程 一、目的 为了积极防范和处理受试者损害，及时防范、控制和消除临床试验中突发事件所造成的危害，保护受试者的安全，特制定本预案。 二、范围 所有药物临床试验过程中受试者发生的上消化道出血症状。 三、内容 1.一般治疗：卧床休息、头偏一侧，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，稳定情绪，心 电监护、吸氧、禁食，留置胃管；观察尿色，记每小时尿量，了解脏器灌注。保暖, 注 意神志、病情变化。 2.补充血容量： 1)迅速建立有效的静脉通道； 2)估计出血量： a)轻度：失血量占全身总血量的10-15%，血压、脉搏正常，Hb正常，症状可有 轻度头晕。 b)中度：失血量占全身总血量的20%，（失血量800-1000ml），血压下降、脉搏100 次/分，Hb70-100g/L，症状可有头晕、口渴、心悸、少尿。 c)重度：失血量占全身总血量的30%，（失血量>1500ml），收缩压<90mmHg、脉 搏>120次/分，Hb<70g/L，症状可有心悸、冷汗、四肢厥冷、少尿、神智恍惚。 3)输液原则：上消化道大出血时，应立即配血。在配血过程中，可先输平衡液或等渗 盐水。当血源缺乏时，可先用右旋糖酐铁或其他代血浆暂时替代输血。 4)输血：输血前完善相关检查、输血同意书签字及输血手续。

3.药物止血 1)去甲肾上腺素，冰NS250ml+16mg去甲肾上腺素，每2小时一次，每次30ml。 2)口服或胃管内注入。 3)凝血酶口服。 4)抑酸药：PPI类40-80mg静脉推注，或H2-R阻滞剂法莫替丁40-80mg静脉滴注。 5)止血药静脉滴注：氨甲环酸2-4支加入补液250-500ml中静脉滴注。 6)生长抑素或其他类似物：善宁首剂以0.1mg静脉推注，然后以25-50ug/h静脉维持。 4.内镜下止血，适用于非静脉曲张出血，可选用药物喷洒或注射、高频电、氩气血浆凝固 术、热探头、微波、激光热凝和止血夹等， 5.纠正电解质及酸碱平衡紊乱。定期复查血红细胞计数，血红蛋白，血细胞压积与尿素氮。 6.双腔二囊管压迫止血：适用于食道胃底静脉曲张破裂出血，操作前告知家属可能的并发 症（窒息、食管破裂、吸入性肺炎），签字同意后实施。 7.急诊手术治疗： 1)经内科药物治疗24小时、内镜下治疗24小时出血不止者。 2)具有呕血或黑便，同时伴低血压的再出血者。 3)输血总量超过1500ml仍不能止血者。 4)出血速度过快，内镜检查无法看清出血病灶者。 5)原发病灶必须予切除者。 8.防治各种并发症。

+急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识

急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识 中国医师协会急诊医师分会 1 概述 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。临床工作中大多数（８０％～９０％） 急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（２０％～５０％）、胃十二指肠糜烂（８％～１５％）、糜烂性食管炎（５％～１５％）、贲门黏膜撕裂（８％～１５％）、动静脉畸形／移植动静脉内瘘（ＧＡＶＥ） （５％），其他原因有Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病变、上消化道恶性肿瘤等［１］。 成年人急性上消化道出血每年发病率为１００／１０万～１８０／１ ０万［２］，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。如不及时诊治，有可能危及生命。因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工

作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对２０１１年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识［３］进行修订，达成了下述共识。此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。专家们推荐使用本共识中的流程（见图１）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。本共识不是强制性标准，也不能

上消化道出血临床路径

上消化道出血临床路径 一、上消化道出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92.204）。 （二）诊断依据。 根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：348–52）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（《中华消化内镜杂志》2009,26（9）449–52）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。 1.有呕血和/或黑便。 2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现。 3.胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者。 （三）治疗方案的选择。 根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：348–52）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（《中华消化内镜杂志》2009,26（9）449–52）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。 1.维持生命体征平稳，并输血。

2.应用各种止血药物、抑酸药物。 3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。 （四）标准住院日为3–4日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K9 2.204上消化道出血疾病编码。 2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）； （3）胸片、心电图、腹部超声； （4）胃镜检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （１）抗核抗体、ANCA等自身抗体检查； （２）DIC相关检查； （３）超声心动图。 （七）治疗方案与药物选择。

上消化道出血应急预案流程图

急性消化道大出血患者的应急预案及流程【抢救流程】 上消化道大出血 卧床休息，头侧一边 立即通知值班医生 建立静脉通道、实施各种输血、输液及各种止血治疗 清除血迹、污物 保持呼吸道通畅 观察病情变化 做好心理准备 准确记录出入量 待病情平稳后，对原发病实施诊治

【应急预案】 （一）立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头，必要时建立两条静脉通路。 （二）遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆。如患者继续出血，出血量〉1000ml，心率〉120/min，血压〈80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。（三）备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备100：8冰盐水正肾素协助洗胃。 （四）静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。 （五）遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在4o C，一次灌注250ml，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素（100ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素），30min 后抽出，每小时1次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。 （六）严密观察病情变化：大出血期间每15～ 30min测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体片变化，必要时进行心电血压监护。 （七）注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。 （八）保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避免误吸。 必要时给予氧气吸入。 （九）患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。 （十）患者大出血期间，应严禁禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生，做好口腔护理。 做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答患者或家

消化道出血病历

医院急诊科留观病历 床号：观1门（急）诊号： 姓名：性别：男年龄：18 岁婚姻：未婚职业：学生 籍贯：陕西省住址：************************************************联系人及关系：联系电话： 费别：自费 入观时间：2017年05 月30日08 时33 分 主诉：呕吐9小时 现病史：9小时前饮酒后出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色样物，量少，呕吐频繁，伴有上腹部不适，肛门排气，有腹泻感，心慌、气短，头晕，无胸闷、胸痛，无腹泻，无明显腹部疼痛，未用药，为进一步诊治，遂来诊 既往史：既往体健 过敏史：否认药物过敏史 体格检查 T：36.3℃，P：75 次/分，R： 20 次/分，BP：109/63mmhg，神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率75次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。 辅助检查：心电图：大致正常 初步诊断： 消化道出血 处理意见：留观 医师签名：*** 主治医师：*** 2017年05月30日

留观病程记录 姓名：性别：男年龄：18 岁门（急）诊号：8888888 2017.05.30 患者自觉腹部不适较前明显缓解，无恶心、呕吐，无腹泻，无心慌、气短，无头晕，暂禁饮食，精神较前明显好转，小便未见明显异常，未解大便。查体：血压：110/70mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率75次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。患者症状较前明显缓解，继续给予补液、抑酸、止血等对症支持治疗，嘱严密观察病情变化。继观。 *****

上消化道出血诊疗指南

上消化道出血诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集 1、详细询问呕血或／和黑粪情况； 2、出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。 3、近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。 4、注意有无反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。 5、既往史有无患血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。 （二）体格检查 1、贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。 2、低热；肠鸣音活跃；

3、不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。 （三）辅助检查 1、血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。 2、粪便隐血试验。 3、肝功能、尿素氮、肌酐。 4、急诊内镜检查应在出血24～28小时内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。 5、选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。 6、X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。 7、放射性核素显像，应用静脉注99锝标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。 8、CT检查。

（四）诊断与鉴别诊断 1、临床有呕血或／和黑便者；伴有失血性周围循环衰竭临床表现。结合辅助检查可诊断上消化出血成立。应和下列情况鉴别： 2、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。 3、与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕、血鉴别。 4、上消化道出血的病因鉴别。 【治疗原则】 1、一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。 2、量输液选用生理盐水、林格液、低分子右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝硬化病人宜用新鲜血液。 3、止血措施遵循二个原则：一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。 (1)食管静脉曲张破裂出血，采用生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静

上消化道出血的诊疗

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 上消化道出血的诊疗 上消化道出血的诊疗上消化道出血是指 Treitz 韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。 临床上直接表现为呕血黑便，粪隐血阳性或间接表现为贫血、循环障碍等全身症状。 一、观察生命征和估计患者失血量： 首先观测生命征，包括呼吸、血压、脉搏、神志瞳孔及尿量、呕血和黑便量等，结合病史体征、血红蛋白、红细胞压积等估计失血量。 1. 临床表现： 若出血量大，胃内停留时间短，则呕鲜红或暗红色血；反之，则呕咖啡色或赤豆色血。 若在肠道内停留时间长，多排柏油样便；相反，出血量大，速度快，则刺激肠蠕动排鲜红或暗红色便，需与下消化道出血鉴别。 2.出血量 5～10ml 时粪 OB 阳性，50～100ml 时排黑便，胃内积血250-300ml 时呕血。 3.实验室检查： （1）血象： 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。 一般出血 3～4h 后才会出现血红蛋白下降，如果病人出血前无贫 1/ 7

血，血红蛋白在短时间内下降至 7g 以下，表示出血量大，在 1200ml 以上。 大出血后 2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15109/L。 然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。 （2）尿素氮： 上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2 天达高峰，3～4天内降至正常。 （3）隐血试验二、判断出血部位及可能病因首先区分上消化道还是下消化道： 呕血伴黑便，多来自上消化道；仅排柏油样便，更倾向上消化道出血或空回肠上段出血；若排暗红色血便，可能是下消化道出血或上消化道出血量大、速度快时刺激肠蠕动，迅速排出。 此外，需排除呼吸道和鼻咽、口腔出血。 上消化道出血的常见病因如下： 1.食道胃底静脉曲张破裂出血： 有肝病史或有蜘蛛痣、脾大、腹水等体征，因往往出血量大，可呕鲜红色或暗红色血。 2.消化性溃疡： 有中上腹闷痛、饥饿痛、反酸、嗳气，呕咖啡色胃内容物、排柏油样便，若出血量大，可呕暗红色血。 3.急性胃粘膜病变： 有重大手术史，服激素或非甾体类药物史，饮酒史等。

上消化道出血临床路径指南

河南省按病种付费治疗上消化道出血临床路径指南

住院日期日期第七天第八天临床评估病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费监测血压静脉输液暖气、空调费病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费监测血压静脉输液静脉采血暖气、空调费血常规粪常规+隐血处置检查会诊生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）药剂生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）卫生材料营养排泄活动医疗卫教护理及卫教变异护士签名医生签字费用合计病情观察；分级护理；用药指导；康复指导□有□无病情观察；分级护理；用药指导；康复指导□有□无适当活动适当活动流质流质 住院日期日期第九天第十天临床评估病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费归档各项检查结果监测血压静脉输液暖气、空调费病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费监测血压静脉输液暖气、空调费处置检查

会诊药剂生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）卫生材料营养排泄活动医疗卫教护理及卫教变异护士签名医生签字费用合计备注：浓缩红细胞或血浆自费病情观察；分级护理；用药指导；康复指导□有□无出院指导□有□无适当活动适当活动流质

消化道出血治疗指南

消化道出血治疗指南 定义：急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。【临床表现】 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 1 呕血———上消化道出血的特征性症状 （1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。 （2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。 2 黑便或便血 （1）上、下消化道出血均可表现为黑便。 （2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 （3）有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 3 失血性周围循环衰竭 （1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、

出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 （2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。 4 其他临床表现 （1）贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血２～５小时，白细胞计数升高，止血后２～３天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。（2）发热上消化道大量出血后，多数患者在２４小时内出现低热，持续数日至一星期。 发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 （3）氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高峰，３～４天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。【上消化道出血的急诊诊治过程】 1、分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。（1）紧急治疗期：患者入院６～４８小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（ＰＰＩ、生长抑素和抗菌药物联合用药）。（2）病因诊断期：入院４８小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜

病例讨论 - 上消化道出血

一病历特点： 患者张XX，男，15岁，以“排黑便4次，历5天”为主诉于2010年11月12日 11:00步行入院。入院前5天无明显诱因出现排成形黑便，量约20ml，无腹痛、恶心、呕吐、呕血、头晕等。入院前4天再次排少量成形黑便，量约20ml。3天前患者无明显诱因出现脐周隐痛，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为非咖啡色胃内容物，未见胆汁，排少量成形黑便，量约30ml，就诊于**医院，查生化示：尿素 8.1mmol/L，血淀粉酶正常；心电图示：1.窦性心动过速，HR 为130次/分；2.不定型室内传导阻滞。予补液等对症治疗（具体不详）后，腹痛有所好转，无再恶心、呕吐。2天前患者再次排少量成形黑便，量约30ml。入院前1天就诊于我院急诊，查血常规示：WBC 11.5×10^9/L，Ne 63.5%，HGB 73g/L，PLT 230×10^9/L。予奥西康、止血敏静滴，吉福士口服处理后腹痛缓解，无再排黑便。入院前1小时复查血常规示：WBC 9.8×10^9/L，Ne 41.9%，HGB 66g/L，PLT 224×10^9/L。为进一步诊治，急诊拟"上消化道出血？"收入院。入院体检：T 38℃，P 128次/分，R 22次/分，BP 120/67mmHg，神志清楚，贫血外观，全身皮肤较苍白，无黄染及出血点，锁骨上等浅表淋巴结未触及。结膜苍白，巩膜无黄染，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺未闻及啰音。心率128次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型、胃肠蠕动波。全腹软，左上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未扪及，墨氏征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音3次/分。直肠指诊未触及包块，指套退出无染血。双下肢无水肿。入院诊断：消化道出血待查，中度贫血，发热待查。 二病例分析： 章**主治医师分析病历示：患者为青少年男性，排黑便4次，历时5天，查体可见贫血外观，心率快，左上腹压痛，血常规示HB降至66g/l，则消化道出血、中度贫血诊断可成立。入院时考虑患者上消化道出血原因考虑：1.消化性溃疡：为消化道出血常见病因，患者年龄轻，无其他疾病史，需考虑改病可能性大。可行胃镜协助诊断。2.急性胃黏膜病变：患者发病前无用药时，无精神应激史，该病可能性小。3.消化系肿瘤：患者年龄轻，起病急，无明显消瘦、发热等肿瘤恶病质表现，该病可能性小，可查胃镜及肿瘤标志物协诊。4.食管胃底静脉曲张：患者无乙肝病史，无腹水、蜘蛛痣、肝掌，该病可能性小，可行胃镜排除。诊疗计划：完善各项检查，予制酸、止血、营养支持等治疗，申请急输血，并备血，患者血色素低、心率快，出血量较大，若保守治疗效果不佳，可行急诊胃镜检查。现在我们结合该病历复习下上消化道出血。 三、疾病讲授：上消化道出血 定义：上消化道出血是指自食道起始部至十二指肠屈氏(Treih)韧带以上的消化道出血，包括食道、胃、十二指肠及Treih韧带以上的空肠、胰腺、胆道的出血，以及胃肠吻合术后的吻合口及其以上空肠的出血。 成人上消化道出血的常见病 （1）最常见病：消化性溃疡(十二措肠球部溃疡、胃溃疡)；食管静脉曲张破裂(肝硬化)；胃癌、食管癌；急性胃粘膜病变；食管责门粘膜撕裂伤综合症。 （2）次常见病：出血性胃炎、糜烂性胃炎；食管炎；术后吻合口溃疡；胃、食管、十二指肠息肉；食管溃疡；Dieuldoy病；残胃癌、残胃炎；十二指肠壶腹癌；十二指肠乳头癌；白血病；血小板减少性紫癜；流行性出血热；钩端螺旋体病；胆道出血等。 （3）少见病：如Crohn病食管炎；Barrett食管；血友病；过敏性紫癜等。 临床表现：1.呕血与黑粪：一般来说幽门以下出血易致黑粪，而幽门以上出血常为呕血。但如出血量少，血液在胃内末引起恶心、呕吐，则全部自下排出呈黑粪。反之，如出血量大，在幽门以下的血液反流到胃内引起恶心、呕吐，亦可产生呕血。有黑粪病例可无呕血，但有呕血的病人，均有黑粪。呕出血液的性质主要取决于血液在呕出前是否经过酸性胃液的作用。

消化科疾病临床路径

消化系统临床路径（6个） 肝硬化腹水临床路径 （2009年版） 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。 2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南 1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。

2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。 3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；（3）腹水检查； （4）腹部超声、胸正侧位片。 2.根据患者具体情况可选择： （1）腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查； （2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。 （七）腹腔穿刺术。 1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；

急性上消化道出血诊疗指南

急性上消化道出血 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管 等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。 【临床表现】 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 1呕血，上消化道出血的特征性症状。 （1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。（2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。 2、黑便或便血 （1）上、下消化道出血均可表现为黑便。 （2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 （3）有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 3、失血性周围循环衰竭 （1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 （2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。 4、其他临床表现 （1）贫血和血常规变化：急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、 红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血2~5小时，白细胞计数升高，止 血后2~3天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。 （2）发热：上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 （3）氮质血症：上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮 浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，24~48小时可达高

急性上消化道出血急救

北京军区总医院周荣斌 写在课前的话 上消化道大出血临床上发病率较高，但在诊治方面不规范，治疗效果差异大，目前迫切需要规范和普及急救评估流程，以提高治疗成功率。本文主要讲述了急性上消化道出血的系统诊治流程。 急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识有何意义？ 一、急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义及诊治流程 急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义有：第一，上消化道大出血的发病率较高，临床上尤其是急诊较常见。第二，上消化道出血诊治方面不规范，治疗效果差异大，据统计其死亡率为5% —40%之间。第三，没有证据支持静脉止血药物有效，但是现在静脉止血药物在临床上消化道出血中一直在应用。第四，药物治疗为新进展，为上消化道大出血止血的首选。第五，在降低死亡率方面能够做得更好。第六，目前上消化大出血迫切需要普及和规范急救评估流程，提高治疗成功率。 急性上消化道出血的诊治流程主要包括：第一，首先要进行基本的评估，需判断到底是消化道出血、口鼻部的出血，还是来自于呼吸道的。第二是紧急评估病人意识状态，检查病人的气道是否得到保护、是否昏迷及呼吸、循环和血压情况。第二，紧急处理。如果心跳呼吸停止，应马上进行心肺复苏，如果其生命体征平稳，进行规范化治疗。如果病人情况比

较紧急应立刻开始下列治疗：气道保护和机械通气；液体复苏或者输血治疗；经验性的合并用药（生长抑素+质子泵抑制剂，PPI），如果有静脉曲张出血或者时间较长的出血要考虑到加广谱抗生素的应用，或者加血管生长药的应用，如果给予其他治疗后，病人生命体征仍不平稳，要考虑血管加药素的应用。第四，二次评估，包括4个方面：1、病史、查体、实验室检查和辅助检查；2、病情严重程度的评估；3、病人活动性出血是否止住了，是否存在活动性出血；4、对病人预后的评估。第五，确定诊疗策略。进行二次评估后，在药物治疗基础上，如果病人血止住了，进行内镜检查确定病人出血的原因和部位。第六，检查后再评估，如果病人病情稳定，即可入门诊和住院治疗，如果病情不稳定，仍在出血，可进入介入外科手术治疗。 二、上消化道出血概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺和胆道的急性出血，为临床常见急症，包括非静脉曲张的消化道出血和静脉曲张（EVB）的消化道出血。常见的病因有：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张。 上消化道出血为发生于Treitz 韧带以上，包括食道、胃、十二指肠、胆道、胰管，也包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血。大出血指数小时内的出血量超过1000ml 或循环血容量的20% ，伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。 大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊，急诊医生应该正确、迅速而合理的进行诊断。中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理。

病例分析——PPI治疗上消化道出血的病例分析

上消化道出血PPI使用的病例分析 ***卫生部临床药师培训学员*** 一、病史摘要： 患者，男，***岁，“呕吐1—天”于2011年8月14日入院，入院前1天，患者无明显诱因出现呕血1次、呕暗红色液体，量约200ml，无腹痛，无畏寒、发热，未解大便。既往史：患者入院前3年因“右上腹痛”作B超、胃镜等确诊为“肝硬化，食管静脉曲张”，继后曾反复呕吐3次，诊断“上消化道出血”治疗后病情好转出血停止，乙肝标志物为阳性。查体：T:36.9℃，P:104次/分，R：20次/分，BP：111/76mmHg，发育正常，营养中等，神清，精神差，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，双肺未闻及干湿鸣。心律齐，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，上腹压痛，脾脏肋下可及。移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。辅助检查：B超：肝硬化、脾大。入院诊断考虑：上消化道出血：呕暗红色液体。其出血原因考虑：（1）肝硬化（失代偿期）2、消化性溃疡？入院后给予：禁食、吸氧、心电监护、静脉双通道，埃索美拉唑、兰索拉唑制酸、止血敏止血，输血纠正贫血，心得安降门脉压，还原谷胱甘肽护肝，及补液维持水电解质平衡等治疗。经治疗患者病情好转于2011年8月20日出院。 二、分析讨论： 本例患者为上消化道出血，研究表明早期抑酸剂的使用对治疗上消化道出血具有十分重要临床价值，是治疗的关键之一。且质子泵抑制剂的疗效优于H2受体阻断剂。目前临床使用的质子泵抑制剂主要包括：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑5种。临床治疗上消化道出血时如何选择质子泵抑制剂十分关键，现针对本例患者，做分析。 上消化道出血特别是消化性溃疡并出血时，迅速有效地提高胃内pH 值是治疗的关键。当胃内pH ＞ 6 时，血小板聚集增强，胃蛋白酶失活，有利于胃黏膜出血的止血[1]。PPI 可抑制胃酸分泌，提高胃内pH 值，能有效地改善上消化道出血的预后，并能明显减少再出血率、输血量及手术，疗效优于H2受体阻断剂。此外，PPI 与降低门脉压力药物联合治疗门脉高压性出血止血效果亦优于单用后者。质子泵抑制剂能特异地抑制H+ - K+- ATP酶，阻断了壁细胞泌酸的最终环节,

上消化道出血临床路径-消化内科

上消化道出血临床路径表单 患者姓名：_性别：_年龄：_门诊号：—住院号：—住院日期：_年_月—日出院日期：_年_月一日标准住院日：7 - 10日 □询问病史及体格检□上级医师查房 查 □完成入院检查 □完成病历书写 □根据病情决定是 主 □安排入院常规检查否输血 要□上级医师查房及病□完成上级医师查情评估房记录等病历书写 p 诊 □根据病情决定是否□完成内镜检查，疗输血必要时内镜下止血 工□签署输血、内镜和□仍有活动性出 作 抢救冋意书血，无法控制者，须 □仍有活动性出血，无法 控制者，须请相关科室 （外科、放射科、ICU） 会诊，必要时转入其他流 程 请相关科室（外科、 放射科、ICU）会诊， 必要时转入其他流程 重 占 八、、 p 医 嘱 长 期 医 嘱 ：□内科护理常规□ 一级/特级护理 □病重/病危 □禁食水，记出入量 □静脉输液（方案视患 者情况而定）□静脉抑 酸药长期医嘱： □内科护理常规 □ 一级/特级护理 □病重 □禁食水，记出入量 □静脉输液（方案视 患者情况而定） p 日期住院第1天住院第2天

临时医嘱：□ 静脉抑酸药 □ 血常规、尿常规、大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能 □ 输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标） □ 胸部X 线检查、心电图、腹部超声 □ 胃镜检查前感染筛查项目 □ 止血药（必要时） □输血医嘱（必要时） □心电监护（必要时）临时医嘱：□ 止血药（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 监测血色素变化 □输血医嘱（必要时） □保留胃管记量（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 监测中心静脉 （必要时） □ 胃镜检查，必要时内镜下止血 □ 吸氧（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 建立静脉通路，必要时插中心静脉导管，监测中 心静脉压（必要时） □ 血气分析（必要时） □ 吸氧（必要时） 主要 □ 介绍病房环境、设□ 宣教（消化道出 p 施和设备血和胃镜检查的知 护理 □ 入院护理评估 识）

上消化道出血诊疗规范

上消化道出血诊疗规范【病史采集】 1．病因： （1）溃疡病出血； （2）门静脉高压症，食管胃底曲张静脉破裂出血； （3）应激性溃疡出血； （4）肿瘤出血； （5）胆道出血。 （6）其它少见原因，如Mallory-weiss综合征、食管裂孔疝、动脉瘤穿破入上消化道、血管瘤等。 2．病史： （1）仔细询问呕血和黑便发生的时间、次数和血量，是以呕血为主或以黑便为主；过去有无

类似呕血和黑便史。 （2）近期有无消化不良、上腹不适、乏力及体重减轻史。 （3）有无胃、十二指肠溃疡或急、慢性胃炎的症状或病史。 （4）有无长期饮酒史；有无肝炎、血吸虫病和肝、脾肿大史。 （5）有无上腹疼痛、发热、黄疸史以及和出血的时间关系。 （6）过去或这次发病后作过哪些检查和治疗，检查的结果及治疗效果如何。 （7）有无手术史及术后诊断。 【体格检查】 1．注意病人有无面色和口唇苍白，有无皮肤和巩膜黄染，有无皮下出血点，有无蜘蛛痣和肝

掌。 2．测量血压、脉博、呼吸，发热者量体温。 3．有无腹壁静脉曲张，肝脾肿大及腹水，上腹部有无压痛和包块。 4．疑为恶性肿瘤所致的上消化道出血应检查左锁骨上淋巴结和肛门指检，了解有无癌肿远处转移。 【辅助检查】 1．实验室检查：查血尿常规、血小板计数、出凝血时间、血型、血白蛋白及白球蛋白比例、肝肾功能及血氨测定等。 2．Ｘ线检查：胸部透视或拍片，食管、胃钡餐检查。必要时行选择性腹腔动脉造影。 3．纤维胃、十二指肠镜检查，可迅速明确出血的部位和病因。

4．三腔管检查，将胃、食管气囊充气压迫后，用生理盐水冲洗并吸尽胃内存血，无再出血者，可考虑为食管、胃底曲张静脉破裂出血。 【诊断】 根据病史、体征及辅助检查结果，绝大多数患者可得到确诊，对上消化道出血应作出以下分析： 1．判断出血部位。 2．估计出血量。 3．分析出血原因。 【治疗原则】 1．非手术治疗： （1）一般处理： 1）输液、输血、纠正休克。使血压维持在12kPa，脉率每分钟100次以下；