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安全生产事故调查报告表-示例.docx
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生产安全事故调查报告表
编号：事故名称
事故者性别部门工号
出生日期入职日期职位联系方式
事故发生
是否接受
事故发生地点见证人三级安全□是□否
时间
教育
事故类别事故严重级别事故财
工时损失产损失
人员伤害
事故
详细
经过
及救
援情
况
事故
造成
的人员
伤亡和
直接经
济损失
事故
直接原因
原因分析
精心整理
间接
原因
事故责
任的认
定以及
对事故
责任者
的处理
建议
总结事
故教训
事故防
范和整
改措施
询问人签字笔录人签字
见证人签字事故者签字
组长组员组员
调查
小组组员组员组员
名单
组员组员组员
审
部门
核主管
（签名）年月日安全
意负责
人（签名）年月日
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见
总经
理
（签名）
年月日注：事故发生后由调查小组填写此报告，安全负责人审核后公布，必要时，呈董事
长批准后公布，原件存工程部安全主任处，事故部门及人事行政部各保存一份复
印件。
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