首次病程录标准格式

首次病程规范示例

一、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录或首次病志。

二、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。

三、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为：

(1)、患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。(2)、主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。(3)、既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。(4)、体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。(5)、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。

四、初步诊断及诊断依据：

主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据，诊断后写出主要依据(病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史)。

五、拟诊讨论或鉴别诊断。

六、病例分型：病例分型主要意义在于评估病情的缓急、重危及复杂性，以便及时做出合理有效处置措施。分四型：

A型——一般病例，凡病种单纯，病情稳定，无须立刻处理（包括诊断明确且病情稳定肿瘤患者）的一般住院患者。

B型——一般急诊病例，凡需紧急处理，但病种单纯的急诊患者。C型——凝难重症病例，凡病种及病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大治疗难度，预后差的患者。

D型——病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢等重要器官功能衰竭病变之一者，需立即抢救治疗。

七、诊疗计划

1、具体检查；

2、治疗措施；

八、医师签名(写在病历后的右下方)。