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会诊记录单模板.docx
会诊记录单
患者姓名性别年龄入院时间
申请会诊科室病区床号住院号
拟邀请会诊医院及科拟邀请医师
室名称名称
患者简要病情及
治疗情况
申请会诊理由
及目的
申请会诊科室医师及主管医师签名：主治以上医师/ 科主任签名：
科主任签名、日期年月日年月
日
申请会诊时间年月日会诊医院名称会诊科室名称
会诊科室医师
意见及建议
会诊医师会诊医师签名：
签名及日期会诊时间：年月日备注
注：院内急会诊10 分钟完成，普通会诊24 小时内完成。
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