《建筑工程安全内业资料全套表格》
施工现场安全标志牌一览表
工程名称：表（八）序号安全标志牌名称数量挂设位置备注1
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项目负责人：填表人：填表时间：
2020年04月表（七）
--2
单位（项目）名称（盖章）：××市××楼
1、本月平均人数（人）：28人；其中：临时工（人）：10人；
2、分包人员（人）：8人
3、本月伤亡事故件数：1件；其中：死亡事故（件）：0件；重伤事故（件）：0件；轻伤事故（件）：1件
4、本月伤亡人数（人）：1人；其中：死亡人数（人）：0人；重伤人数（人）：0人；轻伤人数（人）：1人
5、本月伤亡事故情况：
姓名性
别
工
种
级
别
年
龄
事故发
生时间
工程名称
伤害
程度
伤害
部位
经济损
失（元）
损失工
日（元）
用工
形式
6、本月伤亡事故直接经济损失总计（元）：1000元；本月伤亡事故损失工日总计（日）：12日
7、本企业职工以外人员伤亡情况：死亡（人）：0人；重伤（人）：0人；轻伤（人）：1人
注：本表一式2份，1份工地留存，1份上报。
单位（项目）负责人：李四光填表人：卢小同填报日期：2003年04月30日
表（七）--1工程名称事故部位
事故时间气象情况
伤害人姓名
伤害情况
（死、重、轻伤）
工种及
级别
性
别
年
龄
本工种
工龄
受过何种
安全教育
歇工
总日期
经济损失备
注
直接间接
事故经过和原因：
事故发生后采取的措施及事故控制情况：
报告单位报告日期
单位（项目）负责人填表人电话注：本表一式2份，1份工地留存，1份上报。
特种作业人员持证上岗花名册
工程名称：表（六）
序号姓
名
性
别
出生
年月
工种
发证
单位
证件
号码
发证
日期
复审
日期
进场
日期
退场
日期
15
16
17
18
19
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25
注：应附操作证书复印件。
项目负责人：填表人：填表日期：
班组班前安全活动记录表
工程名称：表（五）班组名称参加人数作业部位
工
作
内
容
安
全
措
施
及
注
意
事
项
班组长签字记录人活动日期
工程名称：
班组名称参加人数作业部位
工
作
内
容
安
全
措
施
及
注
意
事
项
班组长签字记录人活动日期
变换工种工人安全教育登记表
表（四）--3工程名称原工种变换工种人数
安全教育内容：
教育人签名
受教育者
签名
教育日期
注：特种作业人员变换工种须经有关部门重新培训考核发证。
三级安全教育登记卡
工程名称：表（四）---2姓名性别文化程度工种身份证号码进场日期退场日期
家庭地址考试成绩
三级安全教育内容
公
司
教
育
教育人签名受教育人
签名
教育
时间
项目部教育
教育人签名受教育人
签名
教育
时间
班组教育
教育人签名受教育人
签名
教育
时间
注：本卡一式3份，公司、项目部、班组各1份。
安全教育登记表
表（四）---1工程名称教育类别
主讲部门主讲人教育日期
受教育部门（人员）参加人数
教育内容：
部门（项目）负责人记录人
事故隐患整改反馈报告单
表（三）---3：
你单位签发的第号《事故隐患整改通知书》中提出的隐患和问题，我们按照规范、规定要求进行了整改，现将整改情况报告如下：
报告单位（盖章）：
单位（项目）负责人：
年月日复查情况：
复查人：
复查单位（盖章）：
年月日
本报告单应在规定时间内反馈给检查单位，经检查单位派人复查认定隐患已消除后方为结束。注：本报告单一式2份，报告单位、复查单位各1份。
安全检查记录表
表（三）---1工程名称检查单位
检查人员记录人检查日期
检查记录：
检查评价：
安全技术交底
表（二）工程名称施工部位或层次
施工内容交底项目交底日期
交底内容：
交底人
被交底人
项目
负责人
执
行
情
况安全员：年月日注：本表一式3份，交底人、安全员、被交底人各1份。
安全责任目标考核记录表
表（一）
工程名称被考核部门
（人）
考核日期
责
任
目
标
执
行
情
况
存
在
问
题
考
核
意
见考核单位：考核负责人：2003年06月30日注：本表一式2份，考核与被考核部门（人）各1份。
施工现场三级动火申请审批表
表（十二）施工单位工程名称动火等级
动火须知
一级动火
1、禁火区域内；
2、油罐、油箱、油槽车和储存过可
燃气体、易燃液体的容器以及连
接在一起的辅助设备；
3、各种受压设备；
4、危险性较大的登高焊、割作业；
5、比较密封的室内、容器内、地下
室内等场所；
6、现场堆有大量可燃和易爆物质的
场所；
7、一级动火由所在单位行政负责人
填写动火申请审批表，编制安全
技术措施方案，报企业保卫部门
或消防部位审查、审批后方可动
火。（重要项目的动火应报当地消
防部门审批）
二级动火
1、在具有一定危险因素的非禁火区
域内进行临时焊割等动火作业；
小型油箱等容器及登高焊、割作
业等动火作业均属二级动火作
业。
2、二级动火，申请人应在四天前提
出，批准最长期限为三天，期满
应重新申请。
3、二级作业申请审批表由项目负责
人填写，并附安全技术方案，报
本单位主管部门批准。
三级动火
1、在非固定的、无明显危险因素的
场所进行动火作业的均属三级动
火。
2、三级动火作业由作业班组填写动
火申请审批表，项目负责人批准。
3、三级动火，申请人应在三天前提
出，批准后最长期限为七天，期
满后应重新申请。动
火
部
位
动
火
时
间
年月日
至
年月日
防
火
措
施
审
批
意
见批准人签名：
年月日焊工姓名监护人姓名
操作证号码申请动火人签名
申请日期
注：本表一式4份，动火人、监护人、审批人各1份，工地留存1份。
施工现场安全防护用品使用登记表
工程名称：表（十一）
产品名称规格型号数量生产厂家进行时间合格证备注
注：1、安全防护用品（电气产品）包括：安全帽、安全网、安全带、配电箱、漏电保护器、安全标志牌、消防器材等；
2、附产品合格证原件，复印件应注明与原件相同并加盖安全部门校核章。
项目负责人：填表人：填表日期：年月日
绝缘电阻测试记录表
表（十）---3
工程名称用电设备编号
用电设备型号测试仪器
名称
测试仪器
型号
测试日期2003年04月30日测试人王小东监测人陈小明测试回路规定阻值（Ω）实测阻值（Ω）测试结论备注
三相用电设备L1与L2 L2与L3 L3与L1 L1与外壳L2与外壳L3与外壳
单
相用电设备导电体与外壳金属部份
注：1、此表为一台用电设备使用一张，作为其测试记录；2、按设备产品使用说明书和有关规范的要求定期（每季度至少一次）对其绝缘电阻进行测试；3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。
漏电保护器测试记录表
表（十）---2
工程名称配电箱
编号
漏电保护器
编号
漏电保护器型号额定漏电
动作电流
额定漏电
动作时间
测试仪器名称测试仪器型号
测试日期动作电流动作时间按钮试验测试结论检测人监测人备注
注：1、此表为一台漏电保护器使用一张，作为其运行测试记录；
2、漏电保护器测试按照说明书要求进行，一般情况下测试每月至少一次；
3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。
接地电阻测试记录表
表（十）---1工程名称测试仪器名称
测试仪器型号测试人监测人
接地类别及要求接地类别及
标准阻值
编
号
接地位置或
设备名称
实测阻值
（Ω）
季节系数测试结果测试日期
备
注
工作接地
≤4Ω
重复接地
≤10Ω
防雷接地
≤30Ω
保护接地
≤4Ω
注：1、测试结果=实测阻值×季节系数；2、接地电阻应定期（至少每季一次）进行测试；3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。
施工现场文明施工检查验收表
工程名称：表（九）---11序号项目检查验收内容检查验收结果
1制度有文明施工、安全、保卫、防火、环境卫生、社区服务
等制度和措施
2图牌与
安全标志施工现场进口处应设置整齐明显的”五牌一图”安全标志应设在醒目及有针对性的地方
标牌制作、挂设应规范整齐，字体工整
3
施工
场地工地的场地应在硬化处理，平整坚实。有规定做砼地面的应在砼地面
道路平整畅通，不积水
施工场地应有良好排水措施，排水畅通
现场有绿化布置，设有吸烟室
4现场
围档围墙及大门应按规定要求设置，做到坚固、整洁、美观门头应设置企业标志
进入施工现场的人员应佩戴工作卡
5车辆冲洗按规定要求设置进出车辆冲洗设施
6材料
堆放建筑材料、构件、料具应按施工总平面图规定位置堆放各料堆应挂设名称、品种、规格等标牌，并堆放整齐
7现场
防火按规定要求配备灭火器材并配置合理按规定要求办理动火审批手续
8保健
急救配备有医务室或保健医药箱及急救器材有经培训的急救人员
9
现场
住宿在建工程不得兼作住宿
施工作业区与办公、生活区有明显划分，并设置导向牌
宿舍及办公室应坚固、美观、通风，防火、防潮湿、用电符合有关规定，有消署和防蚊虫叮咬措施
床铺生活用品放置整齐。宿舍周围环境卫生安全
10生活设施按规定要求设置各类生活设施，并符合有关安全、卫生、
防火等要求
检查验收意见：
年月日项目负责人技术负责人施工员安全员
打桩机械验收表
表（九）--10—6工程名称机械名称
设备型号设备编号安装日期2003年03月23日序号验收内容验收结果
1有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
2有专项安全技术交底，有安全操作规程牌
3打桩机行走路线地耐力符合说明书要求
4各安全保护装置齐全、灵敏可靠
5打桩机各部位螺栓紧固，各部件齐全完好，润滑良好，运行平稳无异响
6电气装置齐全可靠
7电缆规格符合要求，有可靠的保护接零
8有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠
9操作人员持证上岗
验收意见：
年月日项目负责人技术负责人安装负责人机管员安全员机械操作工
搅拌机安装验收表
表（九）--10—5工程名称机械名称
设备型号设备编号安装日期
序号验收内容验收结果
1安装场地砼硬化，机身安装稳固，设有可靠的防护棚，有安全操
作规程牌，有良好排水措施
2离合器、制动器灵敏可靠，各部位润滑良好，运行平稳无异常
3传动部件防护罩、料斗保险挂勾齐全可靠
4钢丝绳完好并润滑良好，端部固定符合要求
5设备金属外壳应做保护接零并连接牢固，符合要求
6有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠。功
率大于5.5KW应采用自动开关或降压起动装置控制
7作业平台平稳牢固，操作箱箱体完好，按钮开关灵敏可靠
8操作人员持证上岗
验收意见：
年月日项目负责人技术负责人安装负责人机管员安全员机械操作工