电子病历管理规定

******医院电子病历管理规定

第一条为规范电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗

事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。第二条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等

数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,

是病历的一种记录形式。

第三条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第四条电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名

的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当

使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。

第五条电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自

变更。

第六条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者的信息

不得复制。

第七条严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第八条病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准,而非模版拷贝生成的病历记录。

医务科、护理部、信息科 2012年10月15日

电子病历基本规范制度模板

电子病历基本规范 制度

电子病历基本规范 ( 试行) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理, 保证医患双方合法权益, 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规, 制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗 机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档, 不属于本规范所 称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要, 遵循医疗工作流程, 保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语, 要求表述准确, 语句通顺, 标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症

状、体征、疾病名称等能够使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字, 记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门( 急) 诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行, 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容, 不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段, 并设置有相应权限; 操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后, 系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时, 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库( 包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等) , 授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

已修改住院电子病历书写管理规定

已修改住院电子病历书 写管理规定 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

庆中发〔2017〕42号 通知 各科室： 经12月21日院务会研究决定，我院制定出关于《医院住院电子病历书写规范》的管理考核制度，文件下发后各科室要严格按照制度要求，规范病历书写、打印、存档、上传、保管，若病历上传超时，超时一份病历处罚一百元。病历上传监管由病案室负责，每天按时统计，现将文件下发与各科室。（制度见附件）制度自即日起开始执行。 附件 庆城县岐伯中医医院医务科 2017年12月25日庆城县岐伯中医医院2017年12月25日印发 共印10份 庆城县岐伯中医医院住院电子病历书写 管理制度 为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际，制定本制度。 一、总体要求 医务人员使用本人用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统，对本人身份标识的使用负全

责。 二、病历文本书写要求 住院电子病历格式、内容、完成时限等按照原卫生部《病历书写基本规范》和《甘肃省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，任何科室和个人不得擅自更改。 全院统一使用A4纸张，页眉及页脚格式、页边距（上2cm，下左右各）、行间距（倍）、标题（小二号）及正文字号（小四号）字体（宋体）由医院统一制定。病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。病历排版格式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。 三、病历书写、打印要求 电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并及时打印成纸质病历后放入病历夹中；非我院执业医师录入的病历内容须由我院执业医师审阅并签名（住院电子病历提供续打和整页打印功能）。打印病历应字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。 四、病历复制功能要求 严格复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜90字，符合率＜90%），复制内容必须立即校对，不同患者间信息不得相互复制。 五、病历质量控制及归档要求 一般患者出院后，医护人员应及时完成出院记录、病历首页等，由质控人员对全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将纸质病历按照出院病历排序要

医院电子病历基本规范

文档序号：XXYY-AQMB-001 版本编号：AQMB-20XX-001 XXX医院 电子病历基本规范 编制科室：知丁 日期：年月日

电子病历基本规范 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日

期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历书写管理暂行规定

1 目的 为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际情况制定本暂行规定。 2 具体要求 2.1 医务人员使用本人的用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、 审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统， 对本人身份标识的使用负全责，所有操作后台均进行记录。 2.2 住院电子病历格式、内容、完成时限等按照卫生部《病历书写基本规范》和《山 东省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格 式，各临床、医技科室不得擅自增减、更改现有病历纸张(包括门诊病历、住院病 历、辅助检查报告单等)和病历内容（表格式病历）。若需增减或更改，必须经医 院病案质量管理委员会批准。 2.3 住院病历全院统一使用A4纸张打印，页眉及页脚格式、页边距(上2cm，下左右 各1.5cm)、行间距（单倍行距）、标题（小二号）及正文字号（小四号）字体（宋 体）由医院统一制定。病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。病历排版格 式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。 2.4 电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并打印成纸质 病历，由相应医务人员手写签名后放入病历夹中；住院电子病历提供续打和整页 打印功能。打印病历用黑色，字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。 2.5 严格复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜150字，符合 率＜90%），复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。一份住院病历中相关 内容不得完全雷同。 2.6 一般患者出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，72小时内对 全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将 纸质病历按照出院病历排序要求整理好后由病案科统一回收管理，住院电子病历 按时限自动收回，科室不得保留出院患者的电子病历。患者死亡的，应在患者死 亡后一周内完成包括死亡病例讨论记录在内的全部病历内容。 2.7 住院期间需封存或复印的病历，科室及时与病案科联系，由科室派本院医师与患 方一起携纸质病历到病案科封存或复印。医务科负责对封存纸质病历保管、对电 子病历内容进行锁定，只能阅读，不能修改、打印。 2.8 各病区需严格执行医院病历管理制度，患者住院期间的病历（包括电子和纸质版 本）由病区保管。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外， 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，不得为任何人打印、复印任何病 历资料，不得泄露患者的隐私。 3 住院电子病历运转流程 3.1 患者持入院通知单（患者签字确认）在住院处办理住院手续，住院处负责患者基 本信息的准确录入，配发住院号。患者入院时未能提供完整基本信息者，入院后 需补录或修改者，需由患方填写《在院患者基本信息补充（修改）申请单》，经病

电子病历应用管理规范2017版

电子病历应用管理规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门

（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条 件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份

《电子病历管理办法》

**电子病历管理办法 （试行） 第一章总则 第一条为加强医疗机构电子病历管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》等，制定本办法。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本办法。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 第四条本市各级卫生计生行政部门负责所辖医疗机构电子病历应用的监督管理工作。 第五条使用可靠电子签名的电子病历与纸质病历具有同等法律效力。 第六条本市电子病历的电子签名按照《**市电子病历电子签名技术规范》和《**市电子病历应用电子签名管理规

范》执行。 第二章电子病历的基本要求 第七条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的部门和人员，负责电子病历系统的建设、管理和运维； （二）建立、健全电子病历使用的相关实施细则； （三）电子病历系统符合国家卫生计生委颁布的《电子病历系统功能规范（试行）》要求; （四）其他有关法律、法规、规范性文件及省级以上卫生计生行政部门规定的条件。 第八条电子病历内容应当按照国家卫生计生委《病历书写基本规范》执行，电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关标准与规范的要求。 第九条电子病历应长期保存，电子病历系统升级或更新时，必须保持原有电子病历数据的可用、可读。 第十条医疗机构应制定电子病历使用权限管理规程并据此授权，操作人员登录电子病历系统时必须进行身份鉴别，操作人员对本人身份标识的使用负责。 第十一条电子病历的有效签名者应为具备相应执业资格的医务人员，无相应执业资格的医务人员（实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员等）所书写的电子病历内容，应由有执业资格的医务人员审阅、修改并签名后生效，并对该电子病历负责

医院医院电子病历制度规定

电子病历管理制度 电子病历的应用不仅可提高医护人员工作效率，使医护人员从繁重的书写工作中解脱出来，而且可为科研、教学提供方便，同时，规范的电子病历将大大提高病历质量。为了保证电子住院病历正确、规范的使用，现规定如下： 一、电子住院病历的建立 电子病历的建立应符合相关管理规定、规范及配套文件的要求，医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。 电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 病人病历必须在电子病历中书写，医生需补齐相关病人信息。 医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。 每个病人只能建一份病历，所有的医疗文件在同一份病历下书写。 电子病历为了方便医护人员工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员进行病历书写时可能会大段的复制、粘贴，希望医护人员对复制粘贴的内容进行认真检查，避免错误。 所有的病历必须按病历书写规范及时完成并打印后存放于病历夹。

为了保证病历的安全性，在每次使用完电子病历后，都必须及时退出程序。 二、权限管理设置 电子病历系统统一由信息科管理维护。 医生及其相关人员权限的申请，需申请人填写申请人、由医务部负责人审核并签字，交由信息科处理，信息科处理完毕后及时通知医务部。 科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经主管科室领导签名后报信息科进行权限的调整。 调离本院、取消或暂停权限的人员由医务科出具书面通知报信息科，信息科及时取消权限或调整相应权限。 三、归档及管理 医务科具体负责电子病历的召回和电子病历的监控。 病案室专人负责病历归档审核，归档后医生将无法修改此病历。 住院电子病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式，医务人员在书写或修改电子住院病历时，该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管。 信息科须对电子住院病历进行灾难备份。 住院电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。 信息科与病案室要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权。对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃

电子病历书写规范标准

电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使

用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设置相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

国家中医药管理局关于印发《中医医院信息化建设基本规范》和《中

国家中医药管理局关于印发《中医医院信息化建设基本规范》和《中医医院信息系统基本功能规范》的通知 【法规类别】中医管理 【发文字号】国中医药办发[2011]46号 【发布部门】国家中医药管理局 【发布日期】2011.10.12 【实施日期】2011.10.12 【时效性】现行有效 【效力级别】XE0303 国家中医药管理局关于印发《中医医院信息化建设基本规范》和《中医医院信息系统基 本功能规范》的通知 （国中医药办发〔2011〕46号） 各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，有关单位： 为进一步加强和规范中医医院信息化建设，提高中医医院信息化水平，推进中医药信息化发展，我局在《中医医院信息化建设基本规范（试行）》（国中医药发〔2003〕53号）的基础上，组织制定了《中医医院信息化建设基本规范》和《中医医院信息系统基本功能规范》，现印发执行（规范文本在国家中医药管理局网站下载）。 二○一一年十月十二日

中医医院信息化建设基本规范 （国家中医药管理局二○一一年十月） 目录 第一章总则 第二章机构人员 第三章组织实施 第四章基础设施 第五章应用系统 第六章运行维护 第七章信息安全 第八章附则 第一章总则 第一条为加强和规范中医医院信息化建设，进一步推进中医药信息化，根据国家相关法律法规、标准规范和行业管理规定，结合中医医院信息化建设的实际，特制定本规范。

第二条中医医院信息化建设的目标是：综合运用计算机技术、网络技术和通信技术，以医院管理和中医电子病历为重点，构建中医药特色鲜明、技术平台先进、服务管理规范、系统安全高效的现代化中医医院。 第三条中医医院信息化建设应遵循整体规划、分步实施、系统集成、互联互通、实用高效的原则。 第四条中医医院应积极开展基于电子病历的医院信息平台建设并突出中医药特色，实现医院内部和区域之间信息资源的高效统一、系统整合、互联互通、信息共享，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，优化服务流程，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗成本，构建和谐医患关系。 第五条中医医院信息化建设应遵循国家和地方的有关法律法规和管理制度，执行卫生部、国家中医药管理局等部门的相关标准与规范。 第六条中医医院应将信息化工作列入医院建设的总体目标，制定长期规划和年度计划，建立信息化组织管理体系，满足医院整体发展的要求。 第七条中医医院应将信息化建设经费列入医院年度预算，年均投入应达到年医疗业务总收入的1%～5%。 第八条本规范适用于中医医院、中西医结合医院、民族医医院。综合医院可参照本规范

医疗机构病历管理规定(2013版)(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】 医疗机构病历管理规定 （2013年版） 第一章总则 第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。 第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 第二章病历的建立 第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。 第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、

入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 第三章病历的保管 第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。 第十一条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。 第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。 第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

电子病历管理制度

电子病历管理制度 一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。 二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。 三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。 五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。 六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。 七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。 八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》由患者本人或其家属签字予以确认。 九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。 十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。 十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。 十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。

电子病历基本规范最新版本

电子病历基本规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。 第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。 第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。 第三章电子病历的书写与存储 第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、

住院电子病历书写管理制度

住院电子病历书写管理制度（试行） 为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际情况制定本制度。 一、医务人员使用本人的用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统，对本人的身份标识的使用负全责，所有操作后台均进行记录。 二、住院电子病历格式、内容、完成时限等按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，任何科室和个人不得擅自更改。 全院统一使用A4纸张，页眉及页脚格式、页边距（上108.9pt，下40pt，左右各42.55pt）、行间距（1.5倍）、标题（小四号）及正文字号（小四号）字体（宋体）由医院统一制定。病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。 病历排版格式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。 三、电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并打印成纸质病历后，放入病历夹中；非我院执业医师录入的病历内容须由我院执业医师的审阅签名（住院电子病历提供续打和整页打印功能）。打印病历用黑色，字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。 四、严格复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜90字，符合率＜90%），复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。一份住院病历中相关内容不得完全雷同。 五、一般患者出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，科室主任要对全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，由值班护士将纸质病历按照出院病历排序要求整理好后送病案科，患者死亡的，应在患者死亡后一周内完成包括死亡病例讨论记录在内的全部病历内容。 六、住院期间须封存或复印的病历，科室及时与医务科、病案科联系，由科室派本院医师与患方一起携纸质病历到病案科封存或复印。病案科对封存纸质病历保管、对电子病历内容进行锁定，只能阅读，不能修改、打印。 七、病房须严格执行医院病历管理制度，患者住院期间的病历（包括电子和纸质版本）由病房保管。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，不得为任何人打印、复印任何病历资料，不得泄露患者的隐私。

电子病历使用管理制度(1)教学内容

红安县人民医院 电子病历使用管理制度(草案) 为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范（试行）》、《临床护理文书规范（专科篇）》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。 第二条：电子住院病历建立 1．电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。 2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。 3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训，培训课程及内容由信息科负责完成，每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。 4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。 第三条：电子住院病历完成时限

1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。 2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6 小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。 4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。 5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算。 第四条：电子住院病历格式要求 1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护，制定的统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。 3．病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护，科室及个人非特殊情况，不得更改字体大小。 4．电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房记录、首次病程记录等。 5．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字。

电子病例书写规范最新

关于印发《电子病历应用管理规范(试行)》得通知 ? 国卫办医发〔2017〕8号 ? 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:?为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求,规范电子病历临床使用与管理,促进电子病历有效共享,推进医疗机构信息化建设,国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范(试行)》。现印发给您们(可从国家卫生计生委官方网站“医政医管"栏目下载),请遵照执行。? 国家卫生计生委办公厅? 国家中医药管理局办公室? 2０17年2月1５日 电子病历应用管理规范(试行) 第一章总则 ? 第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工

作需要,保障医疗质量与医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共与国执业医师法》、《中华人民共与国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范、?第二条实施电子病历得医疗机构,其电子病历得建立、记录、修改、使用、保存与管理等适用本规范。?第三条电子病历就是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成得文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输与重现得医疗记录,就是病历得一种记录形式,包括门(急)诊病历与住院病历、?第四条电子病历系统就是指医疗机构内部支持电子病历信息得采集、存储、访问与在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理与智能化服务功能得计算机信息系统。?第五条国家卫生计生委与国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内得电子病历应用监督管理工作。 ?第二章电子病历得基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件: （一）具有专门得技术支持部门与人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行与维护等工作;具有专门得管理部门与人员,负责电子病历得业务监管等工 作; （二）建立、健全电子病历使用得相关制度与规程; (三)具备电子病历得安全管理体系与安全保障机制; (四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作得追溯能力;?(五)其她有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定得条件。

电子病历系统设计说明要点

电子病历系统设计说明 电子病历系统是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。 其目的在于改善医院管理，支持医教研，EMR系统方案设计是整个信息建设的重点，虽然在设计EMR系统方案时所选择的具体网络设备、服务器类型和系统软件等不一一相同，但遵循最基本的原则，既考虑全局、坚持长远发展规划，加强基础设施建设，将EMR系统建成一个起点高，易于扩充、升级、管理和实用的系统。 一、开发医院管理系统的意义 改善医院管理，支持医教研。 我国医院的信息处理基本上还停留在手工方式，劳动强度大且工作效率低，医师护士和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上，致使"人不能尽其才";病人排队等候时间长，辗转过程多，影响医院的秩序;病案、临床检验、病理检查等许多宝贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进行，不能充分为医学科研利用;在经济管理上也因而存在漏、跑、错费现象;医院物资管理由于信息不准确，家底不明，积压浪费，以致"物不能尽其用"。开发EMR是解决上述问题的有效途径。EMR系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学;减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人;改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益;为医院创造经济效益。 完整的EMR系统实现了信息的全过程追踪和动态管理，从而做到简化患者的诊疗过程，优化就诊环境，改变目前排队多、等候时间长、秩序混乱的局面。如目前多数医院就诊必须经过挂号、等候病历、划价、收费、取药或治疗一系列过程，一个患者少则排3次队，多则5、6次，用于过程性的时间最少在1个小时以上，若实施EMR以后，每个病人用于诊

电子病历管理制度

电子病历管理制度 1.电子病历必须按照规定的时间定时打印，及时手工签名，并按照 手写病历的管理要求归档保存。 2.参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守 诚实信用原则。使用电子病历所设置的身份识别代码及密码，仅限拥有者本人使用，并注意有效保管，不得泄露或授权给他人使用。任何人不得盗用他人的身份识别代码及密码进入电子病历使用系统。 3.建立电子病历的医护人员应取得卫生部门书写病历的资格。 4.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。 5.为方便电子病历的临床使用，电子病历采用模版应用模式。使用 科室应根据疾病的病因、临床表现、诊断及诊疗方案等制定的应用模版，其可操作性应经科室论证后，提交医院病历质量控制小组审定后，质管科备案，由信息科导入电子病历使用系统，方能使用。如需更新，需重新审核，审核通过后方能实施。 6.电子病历书写必须满足《病历书写基本规范》的要求。电子住院 病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 7.病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字 体由微机中心统一制定。 8.医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名 前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于

书写人手签字之前签字，并著名签字日期及时间。不再需要打印记录者、书写等字样。 9.入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意 书可单独打印，病程记录必须连续书写。 10.所有书写内容页内不得空行。 11.如有多个诊断，应该分行标号书写。 12.医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执 行护士均要手写签字并注明执行时间。允许表格线分行。可以续打。 13.为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失 误和纠纷，要求患者出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。 14.医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。因抢救急危患 者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 15.医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。医务人 员金如电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。必须保留原病历板式和内容。在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。修改时必须标记准确的时间。对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并在签字后生效。签字应采用法律认可的形式。 16.电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。电子病

中医病历书写基本规范培训考试试卷

XXXX医院 中医病历书写基本规范培训考试试卷 姓名得分 选择题 1、入院记录可分为（）。 A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记 D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是 2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责 E、医院授权的人员 3、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后 E、文字精练、术语准确 4、病程记录内容包括（）。 A、患者病情变化情况 B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果 E、向患者及近亲属告知的重要事项 5、手术同意书中包含的内容有（） A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录 C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D、患者签署意见并签名 E、经治医师或术者签名 6、病历书写不正确的是（） A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中 C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录 D、转出记录由原住院科室医师书写 E、手术记录由参加手术者书写 7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（）。 A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药 D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划 8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（）核对、确认并签字。 A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士 E、病房当班护士 9、术后首次病程记录完成时限为（） A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即刻 E、术后24小时 10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。 A、每月 B、两月一次 C、由上级医师决定时间长短 D、病情稳定可不做阶段小结 E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结 11、既往史包括下列哪几项（） A、传染病史及接触史 B、手术外伤史 C、家族遗传病史