自测健康评定级表(SRHMS)
自测健康评定量表(SRHMS)
（Self-rated Health Measurement Scale V ersionl.0）
指导语：
自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价和期望，自测健康评定是目前国际上比较流行的健康测量方法之一,能够及时、全面、准确地了解您自身的健康信息并为您的健康保护提供帮助！本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题后面有一个划分为10个刻度的评分等级，请逐条在您认为适当的位置以“ ”号在标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“ ”号）
例如：您的睡眠怎么样？
非常差0---- 1----- 2-----3 ----4 ----5 ----6 ----7 -----8---- 9----- 10非常好
下面请您先填上您的基本信息，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！
性名________ 年龄________ 来中心起止时间___________________________
1、您的视力怎么样?0----1----2----3----4----5----6 ----7----8----9----10
2、您的听力怎么样? 0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
3、您的食欲怎么样? 0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
4、您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗? 0---1----2---3----4----5----6----7----8---9--10
5、您容易感到累吗? 0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
6、您的睡眠怎么样? 0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
7、您的身体有不同程度的疼痛吗? 0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
8、您自己穿衣服有困难吗? 0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
9、您自己梳理有困难吗? 0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
10、您承担日常的家务劳动有困难吗? 0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
11、您能独自上街购买一般物品吗? 0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
12、您自己吃饭有困难吗? 0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
13、您弯腰、屈膝有困难吗? 0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
14、您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗? 0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
15、您步行半里路有困难吗? 0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
16、您步行三里路有困难吗? 0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
17、您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗?
0---1-----2----3----4----5----6----7----8----9---10
18、与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何?
0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
19、您对未来乐观吗? 0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
20、您对目前的生活状况满意吗0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
21、自己有信您对心吗? 0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
22、您对自己的日常生活环境感到安全吗? 0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
23、您有幸福的感觉吗? 0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
24、您感到精神紧张吗？0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
25、您感到心情不好、情绪低落吗？0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
26、您会毫无理由地感到害怕吗？0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
27、您对做过的事情经反复确认才放心吗？0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
28、与别人在一起时，您也感到孤独吗？0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
29、您感到坐立不安、心神不定吗？0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
30、您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗？0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
31、您的记忆力怎么样？0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
32、您容易集中精力去做一件事吗？0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
33、您思考问题或处理问题的能力怎么样？0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
34、从总体上说，您认为自己的心趣健康状况如何？0---1---2----3----4----5----6----7----8---9---10
35、对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗？
0----1----2----3----4----5----6---7---8---9---10
36、您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗？0---1---2----3----4----5----6----7---8---9---10
37、您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色？0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10
38、您的家庭生活和睦吗？0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
39、与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗？0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10
40、您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗？0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
41、您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗？0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
42、您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗？
0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10 43、您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗？0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
44、在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗？0---1---2---3---4---5----6---7---8---9---10
45、在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗？0---1---2---3---4---5---6---7---8----9---10
46、在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗？0---1----2---3----4----5----6----7---8---9---10
47、与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等）如何？
0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10 48、与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的健康状况如何？
0----1----2----3----4----5----6----7----8----9----10
肠道健康自测表
肠道健康自测表 近年来，微生态保健观念逐渐被世人接受，许多科研结果表明：如大肠内微生态环境失调，菌群失衡，有害细菌产生的毒素被肠壁细胞吸收后会引起慢性中毒，导致人体的衰老。这便是“自身中毒”学说。 那么，我们怎么知道自己是否正在“中毒”哪？肠道健康有什么标准吗?我们如何判断自己的肠道是否健康呢?不妨来这样一个测试： 测评标准： A：3分B：2分C：1分 1、您每天的食欲怎么样? A.非常好； B.时好时坏； C.不好 2、你最近的皮肤状态怎么样? A.健康红润有光泽； B.一般，气色不太好； C.面色暗沉发黄，长痘痘或暗疮，比同龄人更显衰老 3、您喜欢吃蔬菜、水果吗? A.很喜欢吃； B.一般，吃不吃都可以； C.不喜欢吃，喜欢吃肉 4、您饭后的感觉怎么样? A.很好，很轻松； B.一般，偶尔不舒服； C.经常腹胀、打嗝，感觉不舒服 5、您的口腔健康吗? A.健康，口气清新无异味； B.一般；偶尔会上火； C.不好，经常感觉口腔里有异味，总是口臭，口腔溃疡 6、您排便状况良好吗? A.很好，每天都按时排便，且大便呈金黄色香蕉便； B.一般，不太规律，偶尔会便秘或腹泻； C.不好，且大便颜色时深时浅，经常便秘或者腹泻 7、您吃了生鲜水果、食物后会怎样? A.正常，没什么不舒服的感觉； B.一般，偶尔会感觉不舒服； C.不好，一吃生鲜食物就会拉肚子 8、您肠道生病时，会选择哪类药品? A.微生态制剂药； B.中药； C.化学药品 9、您家中常备的肠道用药是哪一类? A.益生元等微生态健康产品； B.抗生素类药； C.泻药或含有泻药成分的药物 测评标准： A：3分 B：2分 C：1分 把您选择答案所对应的分数累计起来，来看看您的肠道是否健康? 1、健康：20～27分。 如果你的测试分数在这个范围之内，那么我们就要恭喜你了，因为这表明你的肠道很健康。 2、良好：15～19分。 得分在这个范围，肠道虽然还不能算得上是有病，但是必须对自己的肠道健康引起注意了，因为你的肠道随时都可能出现病变。 3、一般：9～14分。 测试分数如果只有这么一点，那你必须注意了，你的肠道很可能已经发生病变，必须到医院检查接受治疗了。
自测健康评定量表(SRHMS)
自测健康评定量表( SRHMS ) (Self-rated Health Measurement Scale Version1.0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO ）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求： 本量表由48 个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为 10 个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“* ”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺 上只能划上一个“ *”号）例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0------ 1 ---- 2---- 3 ---- 4 ---- 5---- 6 ---- 7---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0 表示睡眠却差，越靠近10 表明睡眠越好；图例标出的本答案（* 的位置）：5 表示睡眠一般。 面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！ 填表时间：姓名： 性别：年龄：民族 婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其他 文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生 其他经济状况：您的家庭人均月收入：元/月/人（人民币）
根本不能 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无任何困难 您的视力怎么样？ 非常差 0------ 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 您的听力怎么样？ 非常差 0------ 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 您的食欲怎么样？ 非常差 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常好 您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 从来没有 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一直有 您容易感到累吗？ 非常不容易 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 非常容易 您的睡眠怎么样？ 非常差 0------ 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 您的身体有不同程度的疼痛吗？ 根本不疼痛 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 非常不疼痛 您自己穿衣服有困难吗？ 根本不能 0 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 无任何困难 您自己梳理有困难吗？ 根本不能 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 无任何困难 您承担日常的家务劳动有困难吗？ 根本不能 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 无任何困难 您能独自上街购买一般物品吗？ 根本不能 0 ------ 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ----- 10 无任何困难 您自己吃饭有困难吗？ 您弯腰、屈膝有困难吗？ 根本不能 0 ------ 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ----- 10 无任何困难 您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？ 根本不能 0 ------ 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ----- 10 无任何困难 1， 2， 3， 4， 5， 6， 7， 8， 9， 10， 11， 12， 13， 14，
(推荐)自测健康评定量表(SRHMS)
自测健康评定量表（SRHMS） (Self-rated Health Measurement Scale Version1.0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价，自测健康评定是目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是生理、心理和社会三个方面完好状态。本量表让您从生理、心理和社会适应能力三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求：本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“×”号在标尺上做出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“×”号） 例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0- ----1-----2-- - --3-----4-----5-×----6- ----7- ----8--- --9-- ---10非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0表示睡眠却差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案5.3（“×”的位置），表示睡眠一般。 1、您的视力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 2、您的听力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 3、您的食欲怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 4、您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 一直有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10从来没有 5、您容易感到累吗？ 非常容易
脑卒中恢复期康复评定常用量表
评定说明： 参考文献：南登昆.康复医学[M].北京:人民卫生出版社,2001:48. 评定说明： 参考文献：王茂斌.脑卒中的康复医疗[M]．北京：中国科学技术出版社，2006：43．
*Medical Reseach Council分级**Kendall百分比 参考文献：卓大宏.中国康复医学[M].第 2 版.北京: 华夏出版社, 2003.127-129
评定说明：评测7钟情况，3种是在坐位下进行，4种是在站位下进行 参考文献：Fugl-Meyer AR，Jaasko L，Leyman I，et al.The post-stroke hemiplegic patient[J].Scand J Rehabil Med,1975,7:13—31. 评定说明： 参考文献：中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范[M].第1版.北京：华夏出版社.1998.37
表2-1 Berg平衡评价量表
评定说明：能够独立站立的患者才进行⑻~⒁项评定。 一共14项，每项评分0~4分，满分56分，测评结果介于两项评分之间时，取低分。 参考文献：金冬梅，燕铁斌．Berg平衡量表及其临床应用［J］．中国康复理论与实践，2002,8:162-165
表2-2躯干控制能力Sheikh评定量表 评定说明：躯干控制计分：1.2.3.4项积分之和。 参考文献：缪鸿石，朱镛连．脑卒中的康复评定和治疗[M].第1版.北京：华夏出版社，1996：13-14 *Medical Reseach Council分级**Kendall百分比 评定说明：所需检查肌力的检查方法 参考文献：卓大宏.中国康复医学[M].第 2 版.北京: 华夏出版社, 2003.127-129
健康自测100问最新版.
健康自测100问 02头晕 03健忘、头脑不清 04注意力不集中05高.低血压或血脂06失眠、睡不安宁07懒床睡不饱 08喜吃咸食 10舌头肿胀发炎11牙齿松动易脱落 12刷牙易流血13身体局部麻木14肌肉酸痛 15肩膀僵硬疼痛 16脊椎僵硬疼痛 17关节痛或有变形18骨质疏松、易骨折19易抽筋 20易怒、心情郁闷21眼睛酸胀痛 22眼疲劳或眼痒 23眼怕光或眼跳 24眼干或易流泪 27脂肪肝 28灰指甲(手脚、倒刺 29白内障
3O 高、低血糖或待查31喜吃甜食 32体乏、倦怠33体重不正常增减34肥胖或太瘦35身体异味 36口干舌燥 37手脚冰冷 38富贵手、手脚脱皮39香港脚.脚垫.脚后跟疼4O潮热潮红畏寒41易出汗（或不出汗）42皮肤过干或过油43皮肤易长异物44皮肤粗糙、暗淡45皮肤易过敏起疹46皮肤易发痒47易咳、咽喉炎、气管炎48易打喷嚏49经常流鼻水、鼻炎 52气喘 53脂肪瘤 54消化不良55食量突然增减 56偏食或厌食、食欲不振
57排便不是4A级 58常腹泻 59喜吃辛辣食物 6O易排气、胀气61易打嗝、呕吐62口腔异味或口苦63口腔发炎64手足易潮65痔疮66胃炎或肠炎67溃疡（口、胃、肠）68结石（胆、肾、尿道）69尿色深、浊、有沫7O 尿频、尿急、频繁起夜71尿等待、尿不禁（尽）72尿痛、尿分叉73痛风、高尿酸74耳鸣、耳背、耳痒编号：日期： 姓名：性别：年龄：电话：地址： 77腰酸背痛78手脚易抖 79容易被吓 8O 不孕不育
81女性痛经82月经不调83分泌物异常84其它妇科疾病 85精神紧张 86易梦、易做噩梦87晕车 88常感冒并不易痊愈89常上火发炎9O体温较热91易流鼻血92十指没有小月牙93免疫力低下94常熬夜95大烟大酒96不太运动97爱吃宵夜 98遗传史或既往病史99现正服用何种药物01-13 血循环系统 14-19运动系统20-46内分泌系统（20-29主肝） 47-53呼吸系统54-68消化系统 69-84泌尿生殖系统i 85-86神经系统 87-94免疫系统 94-100其他 说明：符合的项目请打“√”，为准确了解您的身体情况，请您认真填写！ 治病很重要，消除得病因素更重要症状就是疾病的前兆
自评健康评定量表及其计分方式
健康自评量表(SRHMS) （四）指导语：下面有一些句子，它们描述了您过去四周内对自己健康状况的主观评价和期望。对每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请您根据真实情况，在最符合您的为位置上打“×”。 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 从来没有 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 一直有 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常好 非常不满意1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常满意 根本不安全1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10非常安全
自测健康评定量表(SRHMS)
自测健康评定量表(SRHMS) (Self-rated Health Measurement Scale Version1、0) 自测健康就是指您本人对自己健康状况得主观评价得期望,自测健康评定时目前国际上比较流行得健康测量方法之一。世界卫生组织(WHO)将健康定义为:健康不仅仅就是没有疾病与虚弱,而且就是心理、生理与社会三个方面对自己得健康状况进行定量化测量,以便能够及时、全面、准确地了解自身得健康信息,为自己得健康保护提供帮助！ 填表要求: 本量表由48个问题组成,问得都就是您过去四周内得有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度得标尺,请逐条在您认为适当得位置以“*”号再标尺上作出标记。(请注意每个标尺上只能划上一个“*”号) 例如:您得睡眠怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 0:表示睡眠非常差;10表示睡眠非常好;在0—10间;越靠近0表示睡眠却差,越靠近10表明睡眠越好;图例标出得本答案(*得位置):5 表示睡眠一般。 下面请您先填上您得基本情况,然后逐条阅读并认真作出回答,谢谢您得参与！ 填表时间: 姓名: 性别: 年龄: 民族: 婚姻状况: 未婚已婚离婚丧偶其她 文化程度:小学初中高中中专大专本科研究生 其她经济状况:您得家庭人均月收入: 元/月/人(人民币) 1，您得视力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 2，您得听力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 3，您得食欲怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 4，您得胃肠部经常不适(如腹胀、拉肚子、便秘等)吗？ 从来没有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直有 5，您容易感到累吗？ 非常不容易0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常容易 6，您得睡眠怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 7，您得身体有不同程度得疼痛吗？ 根本不疼痛0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常不疼痛 8，您自己穿衣服有困难吗？ 根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 9，您自己梳理有困难吗？ 根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难 10，您承担日常得家务劳动有困难吗？ 根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难
健康自测100问表格
健康自测100问 姓名：性别：年龄：电话：地址: 1?头痛□26.眼睛红血丝□ 51.易放屁.胀气□76.梦游、易做噩梦□ 2.头晕□27 ?脂肪肝□ 52.易打嗝.呕吐□77.早晚易咳□ 3.健忘头脑不淸□28.灰脂甲□ 53. 口腔界味□78.早晚易打喷嚏□ 4.注意力不集中□29.白内障□ 54. 口腔发炎□79.经常流鼻水□5?高、低血压或血脂□30?商.低血糖□ 5 5. 口臭口苦□80.稣寒呼吸不畅□ 6.失眠.睡不安宁□31.糖尿病□ 56.于?足易潮□81.反复咳嗽□ 7.懒床睡不饱□32.喜吃甜食□ 57.溃疡□82.气喘□ 8.喜吃咸食□33.体乏.倦怠□ 58.结石□83.皮肤粗糙□ 9 ?脳口烦闷舌□31.体重不正常增减□ 59?尿色深.浊.有沫□84.皮肤易发痒□10?舌头肿胀发炎□35.肥胖或太瘦□ 60?尿频、尿急□85.皮肤易过敏起疹□ 11 ?牙齿松动易脱落□36.身体井味□ 61 ?尿等待.尿不尽□86.脂肪瘤□ 12 ?刷牙易流血□37. 口干舌燥□ 62?尿痛、尿分叉□87.晕车□ 13.身体局部麻木□38.于?脚冰冷□ 63.高尿酸□88.常感冒□ 14 ?肌肉酸痛□39?富贵于、脱皮□ 64?耳鸣、耳背□89.常上火发炎□ 15 ?肩膀僵锁疼痛□40?香港脚、脚挚□ 65.易掉头发□90.体温较热□ 16.脊稚個砚疼痛□41.潮热潮红畏寒□ 66?四肢泛肿、麻痛□91.易流鼻血□ 17.关节痛或变形□42.易出汗□ 67?腰酸背痛□92.痛风□18?骨折銃松、易骨折口43.皮肤过干或过油□ 68.女性痛经□93.各种癌变□ 19.易抽筋□44.皮肤易长界物□ 69 JJ经不顺□91.免疫系统紊乱症□ 20.易怒、心情郁闷□45 ?消化不良□ 70.分秘物异常□95.大烟大酒、常熬夜□ 21.眼睛酸痛胀□46.食址突然増减□ 71.女性川经分泌界常□96.易出意外□ 22.眼睛疾劳□47 ?偏食或厌食□ 72 ?性功能障碍□97.无名痛□ 23.眼怕光□48.长期便秘或腹汚□ 73 ?不孕不育症□98.是否有家族遗传橋史□ 24.眼T?或流泪□49?排便臭.色深□ 74.其他方面性病□99.现正服用何种药物□ 25.眼屎多□50.喜吃辛辣食物□ 75.精神紧张□100.是否做过于?术□ 1-13血循环系统14-18运动系统19-44内分泌系统（19-28主肝）45-58消化系统 59-74泌尿生殖系统75-76神经系统77-86呼吸系统87?94免疫系统 说明：符合的项目请打“ V",为准确了解您的身体情况，请您认真填写！
康复评定量表格模板
脑卒中恢复期康复评定常用量表 修订Ashworth 痉挛评定量表 分级 评价标准 0级 无肌张力的增加 Ⅰ级 肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，ROM 之末未出现突然的卡主，然后释放或出现最小的阻力 Ⅰ+级 肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM 后50%范围内突然出现卡主，当继续把ROM 检查到底时，始终有小的阻力 Ⅱ级 肌张力较明显增加，通过ROM 的大部分时，阻力较明显的增加，但受累部分仍能较容易的移动 Ⅲ级 肌张力严重增高，进行PROM 检查有困难 Ⅳ级 僵直，受累部分不能屈伸 徒手肌力检查MMT 分析标准 测试结果 Lovett 分级 MRC 分级* 占正常肌 力%** 能抗重力及正常阻力至测试姿位或维持此姿位 正常，Normal ，N 正常，Normal ，N 5 5- 100 95 同上，但仅能抗中等阻力 良+，Good+，G+ 良，Good ，G 4+ 4 90 80 同上，但仅能抗小阻力 良-，Good-，G- 好+，Fair+，F+ 4- 3+ 70 60 能抗肢体重力至测试姿位或维持此姿位 好，Fair ，F 3 50 抗肢体重力运动至接近测试姿位，消除重力时运动至测试姿位 好-，Fair-，F- 3- 40 在消除重力姿位作中等幅度运动 差+，Poor+,P+ 2+ 30 在消除重力姿位作小幅度运动 差，Poor,P 2 20 无关节活动可扪到肌肉收缩 差-，Poor-,P- 微，Tince,T 2- 1 10 5 无可测知的肌收缩 零，Zero ，0 评定说明：所需检查肌力的检查方法 检查肌肉 检查方法
1级2级3、4、5级 髂腰肌仰卧，试图屈髋时于腹 股沟上缘可触及肌活动向同侧侧卧，托住对侧下肢， 可主动屈髋 侧卧，小腿悬于床缘外，屈髋， 阻力加于骨远端前面 股四头肌俯卧，试图伸膝时可触 及髌韧带活动向同侧侧卧，托住对侧下肢， 可主动伸膝 仰卧，小腿在床缘外下垂，伸 膝，阻力加于小腿远端前侧 腘绳肌俯卧，试图屈膝时可于 腘窝两侧触及肌腱活动向同侧侧卧，托住对侧下肢， 可主动屈膝 俯卧，膝从伸直至屈曲，阻力 加于小腿远端后侧 注意lovett六级只有0、1、2、3、4、5 Fugl—Meyer下肢平衡评定量表 评定项目评分标准 ⑴无支撑坐位0—?没有大的支撑患者无法保持坐位，即患者往后靠在椅子背 上，周围放置靠垫，或使用腰带支撑坐位； 1—?只能在凳子上或床坐一会，腿悬空； 2—?至少在无支撑下坐5分钟，这样就会调整姿势以适应重力 的影响 ⑵健侧的降落伞反应 （患者坐位闭上或蒙上眼睛，在健侧给予有力的一推）0—?没有外展肩关节或伸直肘关节来避免跌倒；1—?受损的降落伞反应； 2—?正常的降落伞反应 ⑶患侧的降落伞 反应 （同上，推患侧） 同上 ⑷支撑站立0—?根本不能站立； 1—?需要在他人大力帮助下才能站立； 2—?在他人少量帮助或象征性帮助下可以站立至少1分钟⑸无支撑站立0—?在没有支撑下不能站立； 1—?能站立但不到1分钟或超过1分钟但有点摇摇晃晃； 2—?立位平衡良好，能保持平衡1分钟以上且无安全顾虑 ⑹健侧单肢站立位0—?至多维持该位置几秒钟，且摇摇晃晃；1—?能保持立为平衡4~9秒钟； 2—?能保持立为平衡10秒以上
健康自测问卷
健康体检自测问卷）行（试一、基本信息 姓名：性别：□男□女出生 日期：年月日 身份证号：民族：□汉族□少数民族出生地： 省市县 婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本 科/专科□研究生及以上 职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员 □工人□农民□学生 □现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他 医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他 □无 联系电话： 二、健康史—家族史 1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A.是 B.否
1-1请选择疾病的名称：（可多选） A.高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.心 力衰竭 F.糖尿病 G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J. 骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N精神疾病 O.其他 1-2请确定所患的恶性肿瘤名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌 R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他 1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ A.是 B.否 三、健康史-现病史 2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A.是 B.否 2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间） A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E. 糖尿病 F.脂肪肝 G.慢性肾脏疾病
自测健康评定量表的评分及测试注意事项
自测健康评定量表的评分及测试注意事项 1 SRHMS的构成 SRHMS由10个维度，48个条目组成，涉及到个体健康的生理、心理和社会三个方面，其中1至18条目组成自测生理健康评定子量表，19至34条目组成自测心理健康评定子量表，35至47条目组成自测社会健康评定子量表。SRHMS的构成见表1。 表1 SRHMS维度及其条目分布 2 SRHMS的评分 2．1 条目分、维度分、子量表分和量表总分的计算 SRHMS的48个条目评分采用模拟线性方式，各个条目的回答是在一条有两个极端点的10cm线上划标记（如划上“×”号）。48个条目中正向评分的条目有37条，反向评分的条目有10条。因为有反向评分的条目，需要对48个条目的原始分进行重新评分，正向评分条目的重新评分与原始分相同，反向评分条目的重新评分等于10减去原始分。SRHMS的10个维度包括不同的条目，评分方法概括地说有三点：（1）有10个反向评分条目；（2）有37个正向评分条目；（3）健康总体自测维度即维度10中的四个条目不参与子量表分和总量表分的计算，将以分类变量的形式进行独立分析如效标关联效度研究等。维度分、子量表分、
量表总分是基于48个条目的重新评分计算，具体计算方法见表2。 每个条理论最高值是10，最小值为0；自测生理健康、自测心理健康、自测社会健康三个评定分子量和自测健康评定量表总分的理论最高值分别为170，150，120，440；理论最小值均为0。 2．2 SRHMS的评分注意事项 2．2．1 SRHMS需要标记的条目
有以下几种情况时，需要对条目进行标记，便于资料的统计分析。 （1）被试对某一条目同时在一个标尺的不同位置上划上两个“×”号，可任取其中之一作为该条目的评分值，同时对该条目进行标记； （2）被试对某一条目同时在一个标尺的不同位置上划上三个以上“×”号，把该条目作为缺损值标记； （3）被试给予某一条目的答案是在标尺的两个极端之外的位置划上“×”号，把该条目作为缺损值标记； （4）有11个反向评分的条目，应给予标记； （5）没有作出评价的条目，应作为缺损值标记。 （6）缺损值标记的量表全部剔除。 类 别 统 计 量 生 理 健 康 心 理 健 康 社 会 健 康 身体症状与器官功能 日常生 活功能 身体活 动功能 子量 表分 正向 情绪 心理症 状与负 向情绪 认知 功能 子量 表分 角色活 动与社 会适应 社会资 源与社 会接触 社会 支持 子量 表分 总分 类 别 统 计 量 身 高 (cm ) 体 重 (kg) 身 高 标 台 阶 肺 活 量 (m l) 肺 活 量 (m l) 肺 活 量 50m 或 立 握 力 或 总 分 (N ＝800) SD 性别、城乡、独生子女与非独生子女、年级、不同专业、《大学生体育合格标准》等之间进行比较。 本课题数理统计采用以下公式： SD ＝ M ＝ ——— N 代表倒数，M 代表平均数，SD 代表标准差。 εx N
心理健康自我测试表
心理健康自测表 以下题目可以帮助你了解自己的心理健康程度，使你更清楚的认识自己。请你根据自己的实际情况，在选项A：是。B：无法确定。C：不是。从中选出和你自己最接近的选项，填到后面的括号内。 1. 心情总是闷闷不乐，情绪善变。( ) 2. 老是担心门没锁好，电源可能有问题，因而多次检查，甚至走了好远还拐回来看看。( ) 3. 虽未曾患过恶性疾病，却一直担心会不会染上什么严重的病.。( ) 4. 容易脸红，害怕站在高处，害怕当众发言。( ) 5. 由于关心呼吸和心脏跳动的情况而难以入睡。( ) 6. 每天总是多次洗手，认为公用电话不洁，而不敢使用。( ) 7. 总是担心“这样做是否顺利?”以致无法放手去做。( ) 8. 有些奇怪的观念总是出现在脑海，明知这些念头很无聊，却又无法摆脱。( ) 9. 离开家门时，如果不从某只脚开始走，心里总是不安。改变床附近的东西就无法入睡。( ) 10. 尽管四周的人在欢乐的取闹，自己却觉着没有什么意思。( ) 11. 外界的东西犹如影子一般朦胧，见到的东西无法清晰的回忆出来。( ) 12. 总觉得父母或亲友最近对自己太冷漠，或者不知为什么总是很反感或产生强烈的孤独感。( ) 13. 心中无端的产生“这个世界正趋于灭亡，新的世界即将开始”的感觉。( ) 14. 总觉得有人在注意、凝视自己或追赶自己。( ) 15. 有时会产生被人左右或是不由己的感觉。( ) 16. 常自言自语或暗自发笑。( ) 17. 虽然没人却总觉着有声音，晚上睡觉时总觉着有人进入了房间。( ) 18. 遭遇失败或于同学不和谐时，会很敏感的觉着“我被人嘲笑”。( ) 19. 当自己的权利受到侵害时拼死力争。;( ) 20. 当东西丢掉时，便不由自主的想到“大概是某某偷去的”，当受到老师的批评时，立即会想到“一定是某某告密的”。( ) 评分标准
自测健康评定量表
自测健康评定量表（SRHM）S （Self-rated Health Measurement Scale 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而 且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求： 本量表由48 个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10 个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“ * ”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“ *”号）例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0----------- 4 ---- 5---- 6 ---- 7 ---- 8---- 9 ---- 10 非常好 0 ：表示睡眠非常差；10 表示睡眠非常好；在0—10 间；越靠近0 表示睡眠却差，越靠近10 表明睡眠越好；图例标出的本答案（*的位置）：5 表示睡眠一般。 面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！ 填表时间：姓名： 性别：年龄：民族 婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其他 文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生 其他经济状况：您的家庭人均月收入：元/月/ 人（人民币）
您弯腰、屈膝有困难吗？ 根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？ 根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的视力怎么样？ 非常差 0 ---------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的听力怎么样？ 非常差 0 ---------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的食欲怎么样？ 非常差 0 -------- 4 5 6 7 8 9 10 您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 从来没有 0 ----------- 4 5 6 7 8 9 10 您容易感到累吗？ 非常不容易 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的睡眠怎么样？ 非常差 0 ---------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的身体有不同程度的疼痛吗？ 根本不疼痛 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您自己穿衣服有困难吗？ 根本不能 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9---- 10 您自己梳理有困难吗？ 根本不能 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好 非常好 非常好 一直有 非常容易 非常好 非常不疼痛 无任何困难 无任何困难 您承担日常的家务劳动有困难吗？ 根本不能 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ----7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您能独自上街购买一般物品吗？ 根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ----9 ---- 10 您自己吃饭有困难吗？ 根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ----9 ---- 10 无任何困难 无任何困难 无任何困难 1， 2， 3， 4， 5， 6， 7， 8， 9， 10， 11， 12， 13， 14， 无任何困难 无任何困难
自测健康评定量表(SRHMS)教学文案
自测健康评定量表 (S R H M S)
自测健康评定量表（SRHMS） (Self-rated Health Measurement Scale Version1.0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求： 本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“*”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“*”号） 例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0表示睡眠却差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案（*的位置）：5 表示睡眠一般。
下面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！填表时间：姓名： 性别：年龄：民族： 婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其他 文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生 其他经济状况：您的家庭人均月收入：元/月/人（人民币） 1，您的视力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 2，您的听力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 3，您的食欲怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 4，您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 从来没有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直有 5，您容易感到累吗？
健康自测问卷(最新版)
健康体检自测问卷（试行） 一、基本信息 姓名：性别：□男□女出生日期：年月日 身份证号：民族：□汉族□少数民族出生地：省市县 婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他 文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上 职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无 联系电话： 二、健康史—家族史 1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病 A.是 B.否 1-1请选择疾病的名称：（可多选） A.高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.心力衰竭 F.糖尿病 G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J. 骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N精神疾病 O.其他 1-2请确定所患的恶性肿瘤名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他 1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗 A.是 B.否 三、健康史-现病史 2.您是否患有明确诊断的疾病或异常 A.是 B.否 2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间） A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E. 糖尿病 F.脂肪肝 G.慢性肾脏疾病 H.慢性胃炎或胃溃疡 I.幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K.肠道息肉 L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O. 骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒（HPV）感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他 2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:
自测健康评定量表
自测健康评定量表 (Self—rated Health Measurement Scale Version l．0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价和期望，自测健康评定是目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是生理、心理和社会上的完好状态。个体的健康应该是生理健康、心理健康和社会健康的总和。本量表就是让您从生理、心理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求： 本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“×”号在标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“×”号） 填表时间：年月日 姓名（或编号）： 性别：年龄：岁民族： 婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其它 文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生其它 目前职业：学生工人农民国家干部个体职业者无职业者其它 经济状况：您的家庭人均月收入元/月/人（人民币） 目前您的家庭住址：城市农村郊区 1您的视力怎么样？ 非常差→非常好 2您的听力怎么样？ 非常差→非常好 3您的食欲怎么样 非常差→非常好
4您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 从来没有→一直有 5您容易感到累吗？ 非常不容易→非常容易 6您的睡眠怎么样？ 非常差→非常好 7您的身体有不同程度的疼痛吗？ 根本不疼痛→非常疼痛 8您自己穿衣服有困难吗？ 根本不能→无任何困难 9您自己梳理有困难吗？ 根本不能→无任何困难 10您承担日常的家务劳动有困难吗？ 根本不能→无任何困难 11您能独自上街购买一般物品吗？ 根本不能→无任何困难 12您自己吃饭有困难吗？ 根本不能→无任何困难 13您弯腰、屈膝有困难吗？ 根本不能→无任何困难 14您上下楼梯（至少一层楼）有困难吗？ 根本不能→无任何困难 15您步行半里路有困难吗？ 根本不能→无任何困难 16您步行三里路有困难吗？ 根本不能→无任何困难 17您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗？ 根本不能→无任何困难
自测健康评定量表正式版
自测健康评定量表（Self-rated Health Measurement Scale Version1.0）指导语：本量表由48 个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10 个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“×”号在标尺上做出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“×”号） 例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 -x---6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好 0：表示睡眠非常差；10 表示睡眠非常好；在0---10 间：越靠近0 表明越差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案（×的位置）：5.2 表示睡眠一般。 下面请您先填上您的基本资料，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！ 填表时间____年_____月____日 性别_________ 年龄________岁民族_________ 是否独生子女：1是 2 否是否学生干部：1是 2 否 专业：1、文科2、理科3、工科4、艺术 文化程度：大专____年级本科___年级研究生____年级 经济状况：您的家庭人均月收入__________ 元/月/人（人民币） 目前您的家庭住址：城市农村 1、您的视力怎么样？ 非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好 2、您的听力怎么样？ 非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好 3、您的食欲怎么样？ 非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好 4、您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 从来没有0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10一直有 5、您容易感到累吗？ 非常不容易0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常容易 6、您的睡眠怎么样？ 非常差0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常好 7、您的身体有不同程度的疼痛吗？ 根本不疼痛0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10非常疼痛 8、您自己穿衣服有困难吗？ 根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难 9、您自己梳理有困难吗？ 根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难 10、您承担日常的家务劳动有困难吗？ 根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难 11、您能独自上街购买一般物品吗？ 根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难 12、您自己吃饭有困难吗？ 根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难 13、您弯腰、屈膝有困难吗？ 根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难 14、您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？ 根本不能0 ---- 1---- 2---- 3---- 4 ----5 ----6---- 7---- 8 ----9---- 10无任何困难