盆腔器官脱垂的量化分期
盆腔器官脱垂的量化分期
现代社会中,随着人口的老龄化,盆腔器官脱垂(pelvic organ prolaps ,POP) 的发病率在逐步增高,并已严重干扰中老年妇女的生活质量。在发达国家中,POP 的修复重建手术已占到普通妇科大手术的40 %～60 %。就美国而言,1 年的盆底重建性手术已接近40 万例。美国的资料显示盆腔器官膨出已成为子宫切除术的第三大常见原因,盆腔器官膨出或尿失禁妇女人群手术的终身危险率是11% ,约30%的盆腔器官膨出患者接受一次以上手术。因为缺乏标准定义、社会特征和记录不完善等因素,盆腔器官膨出的发病率往往很难评估,故目前的数据大大低估了实际发病人群。
国际上对盆腔器官膨出尚无临床标准定义。目前推荐的定义为任何有生殖道膨出症状的生殖道支持组织缺陷,膨出的最远端超出处女膜缘。此外,任何有生殖道膨出症状的妇女,排除其他可能的病因后,即使膨出的最远端在处女膜缘以上,也定义为生殖道膨出。此定义表明,如对其进行分级应包括解剖学的改变和症状两个方面,但目前研究较多的是解剖学分期。
POP-Q (pelvic organ prolapse quantitive examination)是1995 年美国妇产科学会(American College of Obstetrics and Gynecology) 制定的盆底器官脱垂(pelvic organ prolapse ,POP) 的评价系统,至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。国内已将POP-Q 编入2004 年出版的第6 版《妇产科学》教材。以下就介绍国外临床应用POP-Q 的情况和对POP-Q 的评价。
1 POP - Q 分类法的内容
POP-Q 以处女膜为参照(0 点) ,以阴道前壁、后壁和顶部的6 个点为指示点(前壁2 点Aa 、Ba ,后壁2 点Ap 、Bp ,顶部2 点C、D) ,以6 点相对于处女膜的位置变化为尺度(指示点位于处女膜缘内侧记为负数,位于处女膜缘外侧记为正数) ,对脱垂作出量化。同时记录阴道全长(total vaginal length ,tvl) ,生殖道裂孔(genital hiatus ,gh) 长度、会阴体(perineal body ,pb) 长度的情况。各参考指示点及正常定位范围见表1 ,盆腔器官脱垂的分度标准见表2。
表1 盆腔脏器脱垂评估指示点（POP-Q）
指示点内容描述范围（cm）
Aa 距处女膜3cm的阴道前壁处－3，＋3
Ba 阴道前壁脱出离处女膜最远处－3，＋TVL
C 宫颈或子宫切除的阴道残端±TVL
D 后穹隆±TVL或空缺
Ap 距处女膜3cm的阴道后壁－3，＋3
Bp 阴道后壁脱出离处女膜最远处－3，＋TVL
GH 生殖道缝隙（mid-urethra to PB）No limit
PB 会阴体（PB to mid-anus）No limit
TVL 阴道总长度No limit
以处女膜为参照（0点）
表2 盆腔脏器脱垂（POP-Q）分度
表3 POP2Q 分度标准与MRI 分度标准
注：MPL 为耻骨中线
2POP-Q 的记录方法
POP-Q 的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法，如表3：
表3 POP－Q九格表记录方法
临床诊断：POP－Q分期
阴道前壁膨出：?期（Aa；Ba）；
阴道后壁膨出：?期（Ap；Bp）；
子宫或阴道穹隆脱垂：?期(C；D)期
如以后壁支撑缺陷为例（如图1）
九格表记录如下:
图1
文字记录如下:
临床诊断：POP－Q分期
阴道前壁膨出：0期（Aa-3；Ba-3）；
阴道后壁膨出：Ⅲ期（Ap+2；Bp+5）；
阴道穹隆脱垂：I期(C-6)
3应用POP-Q 的注意事项
美国首创POP-Q 的Bump 教授认为,行POP-Q 评价的前提是使患者在检查时处于最大脱垂状态(maxium prolapse) 。最大脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项情况: ①屏气时脱垂物变紧张; ②牵引膨出物时并不能导致脱垂程度进一步加重; ③检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨出程度相似,必要时使用一面小镜子以便使患者清楚观察膨出的情况; ④屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法。记录POP-Q 结果的同时,要特别记录以下内容:病人的体位(截石位、平卧位、站立位) ;使脱垂达最大程度的方法(Valsalva 动作、咳嗽) ;测量过程中使用的工具应具体到检查床、窥阴器、牵引器的类型;膀胱、直肠的充盈程度(如果膀胱空虚,是导尿还是自然排尿所致) ;测量方法的性质(定性估计、定量测量,如膀胱、直肠的充盈程度是估计还是测定了膀胱直肠内压力) ;和测量方法的可靠性(reliability) 。
Bump 认为以下情况可能对POP-Q 分度影响不大,但由于对手术仍有指导意义,故属于POP-Q 的辅助检查技术(ancillary physical examination techniques) ,包括:①屏气行直肠阴道检查,以鉴别重度直肠疝(rectocele)和小肠疝(enterocele) ; ②直肠阴道隔指诊(digital rectal- vaginal examination) 鉴别小肠疝是属于牵引疝(traction enterocele) 抑或压迫疝(traction enterocele) ,前者是由脱垂的阴道穹隆(vaginal cuff) 牵拉直肠子宫陷凹所致,后者才是脱垂的小肠的压迫使直肠阴道隔扩张而形成的疝; ③棉签试验测试尿道活动度; ④测量会阴膨出(perineal descent) ;
⑤记录生殖裂孔、膨出物的直径;⑥测量阴道容量; ⑦描述直肠脱垂的程度; ⑧其它的确定缺陷类型的检查,如检查确定阴道前壁膨出是中央型还是阴道旁缺陷paravaginal defect) ;必要时
可辅助内镜、直肠排粪造影(photography) 、影像学(MRI 或B 超)检查。
4国外对POP-Q 的评价
4. 1 POP-Q 是一种整体全面特异的评估系统
POP-Q基于现代解剖学整体、特异的观点,对盆底前、中、后三个腔室、DeLancey 第一、二、三水平作出了较全面和详细的评价。立足于以上观点,盆腔手术的观念和术式发生了革命性的变化,提出盆底支持组织功能缺陷(pelvic floor dysfunction ,PFD) 的概念。近年来国外已提倡以独立修补各处缺陷为原则的位点特异性修补术(site - specific repair) ,代替传统整体修补术(global repair) ;以恢复盆底解剖结构为目的的重建性手术( reconstructive surgeon) ,代替传统以缓解症状为目的的姑息性手术(palliative surgeon) 。POP-Q 为以上观念和术式的更新提供了量化的工具。
4. 2 比Baden - Walker halfway 客观、细致
经论证与半程(halfway) 法相比有良好的可靠性( reliability) 和重复性(reproducibility) ,已被国际尿控协会( InternationalContinence Society , ICS) 、美国泌尿妇科协会(American Urogynecologiy Society ,AUGS) 和妇科医师协会(the Society of Gynecological Surgeons , SGS) 认可,接纳并推荐在临床、科研中使用。
4. 3 POP-Q 表达繁琐,不利于学习和推广应用
虽然POP-Q 在临床、科研中使用至今已10 余年,是目前世界最为公认的盆腔器官脱垂评价体系,但POP-Q 的实际应用情况并不容乐观。最近一项问卷调查显示临床中使用POP-Q 的ICS 和AUGS 会员专家中仅40. 2 %;研究中常用POP-Q 的专家只占67. 9 %。调查者认为,POP-Q目前主要还是被专家应用于研究领域,在普通临床医师中的应用情况并未普及,POP-Q设计复杂难学是主要的原因,期待加以简化。
4. 4 POP-Q 不能评估所有的盆腔缺陷
阴道旁缺陷(paravaginal defect) 、阴道穹隆缺陷(apical defect) 、会阴体脱垂(perineal body prolapse) 常被忽略。阴道前壁膨出者其盆腔筋膜具体可在以下4个部位发生缺陷即:
①侧向缺陷:缺陷发生在耻骨宫颈筋膜附着于盆壁处,即阴道旁缺陷; ②中央缺陷:缺陷发生在两阴道侧缘之间紧贴阴道粘膜的前方; ③横向缺陷:缺陷发生在宫颈前方耻骨宫颈筋膜融入宫旁肌纤维处,或在子宫全切术后的阴道残端处; ④远侧缺陷,缺陷发生在尿道穿过尿生殖隔处。阴道前壁膨出者,阴道旁缺陷占79 %～80 % ,但在临床上常被忽略或未被充分评价。而临床已证实, 阴道旁缺陷如果用常规前壁修补术( urethropexy) 校正效果是很不好的,30 %因术后复发接受第二次手术。
4. 5 年龄对POP-Q 分度准确性的影响Bland 通过对绝经后妇女1 年的随访发现,Ba 、C、
D 位置均下降、tvl缩短。但POP-Q 对这些妇女作出的阴道顶部脱垂的诊断并不正确,因为以
上改变是由绝经期阴道造成的假相。提示POP-Q 所应用的参考点可能受年龄影响而改变,并非固定不变正常值。
4. 6 评估方法对评估结果准确性的影响由于POP-Q 没有统一具体操作细节的描述,如检查时取站立位(standing position) 还是仰卧截石位( supine lithotomy position) 、用与不用窥阴器和窥阴器的类型(type of vaginal specula) 、膀胱充盈与否(fulness of bladder) 、直肠内容物(content of rectum) 存在与否等等,均会对评估结果有一定的影响。Barber 等曾报道POP-Q 分度与截石位有很好相关性,但取站立位者POP-Q 分度增高。Visco等研究了不同检查方法对POP-Q 分度的影响,结果发现用与不用窥阴器观察对Aa 、Ba 、C、D、Bp 、Ap 6 点无影响,对阴道全长测量有影响但影响很小(0. 20 ±1. 0cm) ,子宫切除者用与不用窥阴器测量阴道全长分别为(8. 0 ±1. 5 cm ) 和(8. 3 ±1. 5 cm ) ( P < 0. 05) ,子宫未切除者差异无显著性;静息和加腹压对生殖道裂孔和会阴体测量有影响,静息时测量值大( P < 0. 01) ;取站立与截石位对膨出最高点有影响,取站立位膨出最高点位置低( P < 0. 01) 。用与不用窥阴器观察所作出的POP-Q 分度,符合率79 % ,20 %患者因用窥阴器而在POP-Q 分度中被记入更高一级。并且指出,由于POP-Q 没有明确检查评估的方法,故在评估时应注意上述因素的影响,建议: ①取站立位测量膨出最高点;②检查自始至终用同一种方法(或用窥阴器或不用) ;③根据检查目的和需要来决定采用静息或加腹压状态进行检查。最近Silva 等研究了膀胱充盈和体位对POP-Q 分度的影响,将患者分为膀胱排空/ 站立位组、膀胱充盈/ 站立位组、膀胱排空/ 仰卧截石位组、膀胱充盈/ 仰卧截石位组,对比各组POP-Q 分度结果,结果在控制了体重、孕产次等因素后,组与组间差异均有显著性,膀胱排空/ 站立位组与膀胱充盈/ 仰卧截石位组差异最大,膀胱排空/ 站立位可能将POP-Q 分度提高I 度或II 度。作者认为,行POP-Q 评估时应取膀胱排空/站立位以最大显示脱垂程度。由于这项研究采用了双盲法设计,循证医学推荐等级为II - 3。
4. 7 POP-Q 对尿道活动度的评价可能有局限性
子宫脱垂患者常合并压力性尿失禁,POP-Q 到底能否反映尿道功能或替代尿失禁的相关检查, Cogan 等对POP-Q 对尿道活动度的评价能力上作了研究。作者的结论是:脱垂分度越高,发生尿道过度活动的可能性越大,虽然棉签试验结果与POP-Q 中Aa 点的位置中度相关,但是仍然不能用Aa 点代替棉签试验诊断尿道过度活动。怀疑尿道活动度异常者还要做其他相关检查。
4. 8 POP-Q 不能判断阴道膨出的内容物
POP-Q 难以鉴别重度膀胱膨出(cystoceke) 与肠疝(enterocele) ,直肠膨出(rectocele) 与腹膜疝(peritoreocele) 。
5国外对POP-Q 评估系统的改进