脐疝首次病程记录

脐疝第—次病程记录

脐疝又名脐突，西医亦称脐疝或脐膨出，乃因小儿腹壁肌肉薄嫩松弛，或先天发育缺陷，脐孔闭合不全，复加啼哭努挣，气迫于脐，使小肠脂膜突入脐中所致，是一种以脐部呈半球形或囊状突起为主要表现的新生儿疾病。

（传承概略）

师祖欧阳履钦早在二十世纪四十年代，就在（增补时方歌括）中曰：“小儿脐突五分长，气旺不收致反张，通橘五分车茯十，二分甘草灸尤良〞，至今仍有临床有用价值。

师尊欧阳锜在（临床必读）中构建了脐疝的诊治体系，总结出脐疝的病因病机、临床表现、诊断要点、鉴别诊断、分证施治等内容，至今仍应用于临床。

第三代传人杨维华用健脾化滞法并外用压脐法医治，丰富了脐疝的辨治内容。

（临床表现）

1．脐部呈半球形或囊状突起，虚大光浮，皮色如常，大小不一。

2．以指按之，肿物可推回腹内，咳嗽、啼哭、努挣时复出。

3．常伴曲腹啼哭、躁扰不宁、不思乳食等病症。

（诊断要点）

1．多见于新生儿。

2．脐部突起呈半球形或囊状，虚大光浮。

（鉴别诊断）

脐疮：脐部湿润，红肿化脓，与啼哭、咳嗽无明显关系。

（证治特色）

1．脾虚气陷证

主症] 脐突，用力则复出，平卧则缩回。纳少便溏，睡卧露睛，舌质淡，上腭黏膜乳白色，指纹淡滞。

治法] 健脾益气，升阳举陷。

方药] 补中益气汤加减。

黄芪3g，党参3g，白术3g，升麻2g，柴胡2g，陈皮2g，神曲3g，甘草〔炙〕1g。

加减]腹胀者，加大腹皮。

2．小肠气滞证

主症] 脐突。咳嗽、啼哭时更甚，不思乳食。舌苔白厚，指纹滞。

治法] 理肠顺气。

方药] 四磨汤加味。

人参3g，槟榔3g，沉香3g，乌药3g，白芍3g。

加减]假设大便秘结、嗳气腹胀者，加枳实、大黄。

3．湿热下注证

主症]脐突肿、色微红。曲腹啼哭、躁扰不宁，尿黄。舌质红、苔黄，指纹紫。

治法]清热利湿。

方药]地榆散加减。

地榆3g，黄连1g，茜草根3g，黄芩3g，茯神3g，栀子仁1g。

加减]假设舌质红、苔黄者，加苍术、黄柏。

（其他疗法）

压脐法：先将突出脐外的小肠脂膜推回腹内，再以纱布棉花包裹光滑稍硬薄片，垫在脐部腹壁处，外用纱布紧扎，可逐渐痊愈。

（传承实录）

1．脐疝的内外合治方法〔师祖欧阳履钦经验〕

小儿脐突方：小儿初生，肚脐突出半寸许，此气旺不收也，宜此方。并以杯覆脐上，以豆大艾绒置杯底，燃火灸之。假设不急安之，往往变为角弓反张。小儿脐突五分长，气旺不收致反张，通橘五分车茯十，二分甘草灸尤良。通草、陈皮各五分，车前子、茯苓各一钱，甘草二分。如无通草，用灯心一团，共煎汤灌之。一剂即安，神方也。〔（增补时方歌括）〕

2．脐疝脐疝的经验用方〔师尊欧阳锜经验〕

赤小豆、淡豆豉、天南星、白蔹各适量，调敷。患儿腹胀哭闹，可用木香、白芍磨汁内服。〔（中医临床实习手册）〕。

3．脐疝从脾虚气郁辨治〔第三代传人杨维华经验〕

脾虚气郁案：李某，男，35日，长沙市人。因哭闹不休5天而于2022年10月8日就诊。患儿5天前因闻炮竹受惊，一直哭闹不休，吮乳可，大便稀溏、日3－5次，睡中露睛。查其腹胀如鼓，脐部囊状突起约5cm长，用指按之，可推回腹内，啼哭时复出。上腭黏膜色白，舌质淡红、苔乳白，指纹淡红。诊断为脐疝，辨证为脾虚气滞证。治宜健脾和胃，理气行滞。方用柴芍六君子汤加减，药用党参3g，白术〔炒焦〕3g，茯苓3g，陈皮2g，白芍5g，柴胡〔麸炒〕2g，钩藤3g，香附3g，木香2g，蝉蜕2g，琥珀2g，甘草1.5g。另用1元硬币包裹7～8层纱布，将脐部囊状突起推回腹内，盖上纱布包好的硬币，外用纱布紧扎。另用自拟朱珀散〔朱砂、琥珀各等分，凡士林调成膏状〕敷内关、膻中，晚贴晨揭，连续3日。用药当晚夜啼止，3日后脐疝愈。

按：此案起于受惊恐之后，惊则气乱，致患儿神魂不安而夜啼；“恐则气下〞，脾气虚弱，加之啼哭过多，气冲于脐，使小肠脂膜突入脐中而成脐疝。上腭黏膜色白，舌质淡红、苔乳白，指纹淡红，皆脾虚之征；腹胀如鼓，为气乱不顺壅滞之象。故内服柴芍六君子汤加味以健脾和胃，理气行滞，外用朱珀散敷内关、

膻中以安神定惊，同时配合用纱布裹硬币压脐，内外并举，病遂速愈。

脐疝首次病程记录

脐疝第—次病程记录 脐疝又名脐突，西医亦称脐疝或脐膨出，乃因小儿腹壁肌肉薄嫩松弛，或先天发育缺陷，脐孔闭合不全，复加啼哭努挣，气迫于脐，使小肠脂膜突入脐中所致，是一种以脐部呈半球形或囊状突起为主要表现的新生儿疾病。 （传承概略） 师祖欧阳履钦早在二十世纪四十年代，就在（增补时方歌括）中曰：“小儿脐突五分长，气旺不收致反张，通橘五分车茯十，二分甘草灸尤良〞，至今仍有临床有用价值。 师尊欧阳锜在（临床必读）中构建了脐疝的诊治体系，总结出脐疝的病因病机、临床表现、诊断要点、鉴别诊断、分证施治等内容，至今仍应用于临床。 第三代传人杨维华用健脾化滞法并外用压脐法医治，丰富了脐疝的辨治内容。 （临床表现） 1．脐部呈半球形或囊状突起，虚大光浮，皮色如常，大小不一。 2．以指按之，肿物可推回腹内，咳嗽、啼哭、努挣时复出。 3．常伴曲腹啼哭、躁扰不宁、不思乳食等病症。 （诊断要点） 1．多见于新生儿。

2．脐部突起呈半球形或囊状，虚大光浮。 （鉴别诊断） 脐疮：脐部湿润，红肿化脓，与啼哭、咳嗽无明显关系。 （证治特色） 1．脾虚气陷证 主症] 脐突，用力则复出，平卧则缩回。纳少便溏，睡卧露睛，舌质淡，上腭黏膜乳白色，指纹淡滞。 治法] 健脾益气，升阳举陷。 方药] 补中益气汤加减。 黄芪3g，党参3g，白术3g，升麻2g，柴胡2g，陈皮2g，神曲3g，甘草〔炙〕1g。 加减]腹胀者，加大腹皮。 2．小肠气滞证 主症] 脐突。咳嗽、啼哭时更甚，不思乳食。舌苔白厚，指纹滞。 治法] 理肠顺气。 方药] 四磨汤加味。 人参3g，槟榔3g，沉香3g，乌药3g，白芍3g。 加减]假设大便秘结、嗳气腹胀者，加枳实、大黄。 3．湿热下注证

病历格式

姓名 住院病历 姓名: 出生地: 性别: 常住地址: 年龄: 单位: 民族: 入院时间:年月日时 婚况: 病史采集时间:年月日时 职业：病史陈述者: 发病节气: 主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。 现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊半疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括： （1）起病情况，发病的时间地点。 （2）主要症状、特点及演变情况变化。 （3）伴随症状，描述伴随症状的有关情况。 （4）结合中医“十问”。记录目前情况。 （5）诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。 （6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。 （7）如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。 既往史：系统全面记录既往健康状况，防止贵漏，包括以下内容： （1）既往健康情况。虚弱还是健康。 （2）患过哪些疾病，传染病、地方病、职业病及其他疾病应接时间顺序记录诊断、治疗情况。 （3）手术外伤、中毒及输血史等。 个人史：

（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。 （2）居住环境和条件。 （3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。 （4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘，毒物、放射性物质、传染病接触史等。 （5）其他重要个人史。 过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。 婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况，月经史记录格式为： 每次行经天数 月经初潮年龄------------------------ 闭经年龄或末次月经时间 经期间隔天数 家庭史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。 体格检查 一、生命体征 体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP） 二、整体状况 望神：包括神志、精神状况、表情等。 望色：面容、色泽、病容等。 望形：包括发育、营养、体型、体质等。 望态：包括体位、姿势、步态等。 声音：语言清晰度，语言强弱如前轻后重、低微，异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等。 气味：是否正常、有无特殊气味等。 舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。 脉象：各种脉象。

12、儿科病历

12、儿科病历

----第十四节儿科病历 -----------儿科病历书写要求（附新生儿反射） （一）病史 病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求： 个人史新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。 1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。

2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。 3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。 4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。 过去史 1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。

详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点： 1．一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压（3岁以下酌情免测），必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。 2．一般情况包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。 3．头部毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。

产科住院病历范文产科病历书写范文

产科住院病历范文产科病历书写范文 主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压 16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。 过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。 系统回顾

五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。

12、儿科病历

----第十四节儿科病历 -----------儿科病历书写要求（附新生儿反射） （一）病史 病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求： 个人史新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。 1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。 2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。 3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。 4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。 过去史 1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。 2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。 3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。 家族史 1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。 3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。 （二）体格检查 详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点： 1．一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压（3岁以下酌情免测），必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。 2．一般情况包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。 3．头部毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。 4．胸部胸廓大小，有无畸形、肋骨串珠、哈里逊沟、肋间隙宽狭、膨隆或凹陷，有无三凹征及心前区膨隆。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤及语音传导，婴儿正常呼吸音响亮，类似成人支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围，心率、心律、杂音。 5．腹部有无蠕动波及肠型，脐部有无分泌物或脐疝，有无包块，肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法须轻巧，宜争取在患儿不啼哭进行。3岁以内正常乳幼儿的肝脏下缘常可在锁骨中线右肋缘下1～2cm处触及，1岁以内正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。 6．神经系统已详神经科病历。 7．疑为遗传、先天或后天性疾病影响智力的，应作智能测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。 附新生儿反射 小儿生后即出现一些原始反射，随着大脑皮层的发育成熟而逐渐消失。这些反射如出现和消失的时期失常，均属病理现象。 惊跳反射（Mororeflex）又称拥抱反射。用力敲击小儿头部两侧的床垫，可引起此反射，最好用手托住小儿头、背部，使呈斜坡卧位，躯干与床而呈30°角，然后迅速使其头部向后倾10°～15°，引起上、下肢外展，同时躯干及手指伸直，然后上肢屈曲呈现拥抱状。此反射生后头3个月表现明显。6个月后完全消失。新生儿期无此反射，说明有脑损伤，若一侧上肢缺乏惊跳反射，提示臂丛神经因产伤或其他原因所致的麻痹或锁骨骨折。脑部有损

门诊病历书写范文-病历书写范文

门诊病历书写范文|病历书写范文 住院志 患者___，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省__县__村。主因___于____-5-10，9：00入院。 患者缘于 1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等; 2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等; 3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等; 4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。 曾于当地诊所诊断为;___;，给予__等药物治疗(具体药量不详)，无明显好转，为进一步诊治而来我院。 自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便 即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14(3-5/28)55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。 体格检查 TpRBp

发育正常，营养中等，(自动、端坐、强迫、平卧)体位，神志(清楚、不清)，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无(充血、苍白)，两侧瞳孔等大正圆，对光反射(灵敏、迟钝、消失)，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音(清或粗)，(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。[医学搜集整理] 初步诊断： ___ 医师签名 ____-5-10 病程记录 ____-5-10，9：00 患者___，女性，60岁，主因___于____-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往3.患者缘于4.查体5.血常规、_线、CT提示，初步

呼吸内科完整病历范文(合集5篇)

呼吸内科完整病历范文(合集5篇) （经典版） 编制人：__________________ 审核人：__________________ 审批人：__________________ 编制单位：__________________ 编制时间：____年____月____日 序言 下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢! 并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注! Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!

中医住院病历体格检查基本内容

住院病历体格检查基本内容 1. 生命体征：体温脉搏呼吸血压 2. 一般情况 望神：神志精神状况表情 望色：面容色泽病容 望形：发育营养体型体质 望态：体位姿势步态 声音：语言清晰度语言强弱如前轻后重、低微异常声音如咳嗽、呃逆嗳气、哮鸣、呻吟 气味：是否正常有无特殊气味舌象：舌体形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液脉象：各种脉象 3. 皮肤、粘膜包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白倍、疮疡、疤痕、肿物、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及程度。 4. 全身浅表淋巴结 有无瘰疬（核），若有，应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。5．头部及其器官头部：有无畸形、肿物、压痛、头发情况（疏密、色泽、分布），有无疖、癣、疤痕 眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（有无倒睫）、眼睑（水肿、下垂、闭合、喝斜）、眼球（活动情况、震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤 泡、、巩膜（黄染、充血、、角膜（浑浊、瘢痕、反射、、瞳神（大 小、两侧是否等大、等圆、得神、失神、神呆、、对光反射等耳：耳廓形状，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况鼻：有我畸形，中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状，出血（部位、数 量），副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等 口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根、并注

明其位置），齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩），口腔粘膜有无 发疹、出血溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体（大小及有无充血与分泌物、假 膜），咽（充血及反射等），悬雍垂是否居中等. 6．颈部： 颈部是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动度是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤（如有，应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音） 7.胸部胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、肿块，筋脉有无怒张及回流异常 乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、压痛，有无结节、肿块，若有应记录其部位、大小、活动度、数目、压痛质地 肺脏：呼吸类型、动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度与特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起、凹陷）。语颤摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音）、强度（减弱、增强、消失）、有无干湿啰音，语音传导有无异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心脏：心尖搏动性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦音（部位、时间与 强度）。心脏左右浊音界（见下表）。心脏搏动节律、频率，心音强弱、 分裂，肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音比较，额外心音、奔马律等。有无心脏杂音及杂音部位、性质、心动周期传导方向。、何处最响、强度。 心包摩擦音。心律不齐时应比较心率与脉率。血管：桡动脉频率、节律，有无奇脉，股动脉及肱动脉有无枪击音。毛细血管搏动征，射枪音，水冲脉，动脉异常搏动，Duroziez征（杜罗济埃征）。 8.腹部

护理病历书写范文

护理病历书写范文 导读：本文是关于护理病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！ 【篇一：儿科病历书写范文】 1.与现病相同或类似的疾病。 2.急性传染病史。 3.药物及其他过敏史。 4.创作、手术史。 二、个人史 应从以下四个方面重点描述： 1.出生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新法或旧法，医院或家中)，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。 2.喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。) 3.生长发育史：体格发育(何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能让人能发单字及短句;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)

4.预防接种史：包括结核、麻诊、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？) 三、家庭史 1.家庭成员及密切接触者的健康情况。 2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。 3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。 4.母亲各次分娩情况，孕期健康情况。 5.同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄) 四、体格检查 1.体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定X发育营养状况，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦燥)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。 2.头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡)，牙(数目、形状，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态、舌质、颜色、青苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。舌下有无囊肿，口腔粘膜(颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻诊粘膜斑、鹅口疮)，腭(有无腭裂。上皮珠、淤点、溃疡)，因(颜色、吞咽情况、

疝气手术病历

晓歌医院住院病历 病区：外科床号：8床门诊号：住院号： 姓名：马海贵性别：男年龄：67 民族：回族婚否：已婚 职业：农民籍贯：新疆 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠住址：哈拉苏乡 入院日期：2011年12月29号记录日期：2011年12月29号主诉：双下肢外踝肿疼三年 。 现病史：患者三年前无明显诱因下开始出现，双下肢肿痛，曾就诊于当地卫生院，予静滴先锋VI，症状未见改善。于今天来我院门诊就诊，初步诊断双侧外踝囊肿收住院治疗带临床检查后预以则其手术既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无烟酒嗜好。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T：37.3℃P：84次/分R：20次/分BP：12/8kp ，神志清楚，。发育正常，营养一般，体型偏瘦，，姿势自然。语言清晰，。无特殊气味.舌红，苔白。皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，头颅正常无畸形、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏.耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，腭垂居中。颈对称，无异常肿块。无抵抗强直、压痛，活动度正常。气管位置居中。甲状腺无肿大或结节。颈脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，皮下气肿、。乳房对称，无红肿压痛。肺呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺

完整大病历模板

住院志 姓名：职业： 性别：住址： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 籍贯：病史陈述者： 婚姻：可靠程度： 主诉： 现病史： 患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。 既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。 呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。 循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。 消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。 血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况 代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重 肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形 神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。 精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力 体格检查 T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染、苍白、紫绀；温度可，湿度中，弹性可；无皮疹，皮

完整病历摘要范文

完整病例范文 病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务 人员审阅、修改并签名。 住院病历书写的范文 中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。 入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者： 患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿 5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门 诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。 入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史， 无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。 否认家族遗传病史。体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常， 皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突 无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛， 嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。 颈部：形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

2023年康复科会诊记录示例康复科会诊记录

2023年康复科会诊记录示例康复科会诊记录 康复科会诊记录示例康复科会诊记录篇一 为贯彻落实《xxxxxx关于深化医药卫生体制的意见》提出的“注重预防、治疗、康 复三者结合”的要求，逐步构建分层级、分阶段的康复医疗服务体系，不断完善功能，提高能力，满足人民群众基本康复医疗服务需求，xxx市中医医院康复科积极 传达文件精神，结合xxx市中医医院实际，开展了建立完善康复医疗服务体系试 点工作。现将有关工作总结如下： 一、强化基础，业务指标再上新台阶。 20xx年一月至十月，康复科共接待门诊病人3261人次，住院病人566人次，业 务收入达5452268元。 二、完善康复治疗设备，不断优化硬件资源； 按照xxx市建立和完善康复医疗服务体系试点工作的实施方案，xxx市中医医院康 复科将建设成为能综合应用康复医学诊断和治疗技术，为患者提供全面、系统的康复医学专业诊疗服务的临床诊疗科室。康复科在原有的康复诊室、康复评定室、运动治疗室、中药熏洗治疗室、作业治疗室、牵引理疗室、手法治疗室、冷热治疗室、针灸治疗室、中医特色诊室等设备的基础上，引进了骨质疏松治疗仪、低频治疗仪、set悬吊工作台等，并采用国际通用的康复评定量表，形成了系统的康复诊疗规范，建立健全了质控体系，完善了科室的康复诊疗手段。 三、继续坚持业务知识的学习，继续打造学习型、创新型团队。 发挥xx省重点专科的优势，成立了“中西医结合骨伤康复研究室”。设置了物理康 复技术、老年康复技术、儿童康复技术、工伤康复技术、中医康复技术指导中心等，以对应慢性病，老年化和亚健康人群对康复的需求，并通过全科人才培养计划定期派送人员外出学习，不断增加康复医学专业人才，提高队伍素质，不断提高康复医师、治疗师及护士的职业技能水平。多次派医生和治疗师到参加全国康复学术交流。 20xx年，科室共接收xx中医学院、xx体育大学、xxxx职业学院实习生、各个区 县级医院进修生100余名；并将在11月举办继教项目“中西医结合骨伤康复高级 研修班”，同时科室还承办医管局会议“xxx市康复医疗服务研讨班”。 四、做好科研工作，提高康复医学专业的服务能力 按照xxx市建立和完善康复医疗服务体系试点工作的实施方案，各试点医院中的 三级医院要加强康复医学的课题研究，发展新的医疗技术。科室通过相应的策，鼓励各成员积极参与到学术科研工作中来。我科在认真完成去年课题的基础上，刻苦钻研，共完成论文8篇；此外，康复科作为国家“十二五”科技攻关课题“脑卒中后 手功能障碍的中医康复临床规范和评价研究”的分中心，目前已参与完成病例8例。

病历书写特点

【妇产科病历书写特点】 1.婚育史及月经史需重点询间及描记。 2.系统询问妇科疾病的四大症状： （1）阴道出血或月经失调：重点询间阴道出血与月经的关系，有无排出物及月经失调的可能诱因。有无并发症状。 （2）白带异常：应注意白带的量、气味及性状，有无血性，并记录发病时间。 〔3）腹部肿块；注意肿块发生的时间、部位、大小、硬度、活动度、压痛及其他伴随症状。 （4）急性下腹痛：注意部位、性质、程度、发作与持续时间，与月经关系等。 3.询问病史时，要注意青年女性怕羞的特点，耐心引导，掌握病人求治的主要目的。 【儿科病历书写特点】 1，医师问病史必须耐心引导，帮助回忆，才能获得较为可靠的病史。 2，不同年龄期的病史特点： （1）新生儿期：易患败血症、脐炎、溶血症、室息、颅内出血、低钙抽搐等。 （2）婴儿期：易患呼吸道感染、急性传染病（如麻疹、水痘）、营养缺乏性疾病等。 （3）幼儿期：易患急性呼吸道疾病、肠蛔虫病、急性胃肠炎、菌痢等。 （4）学龄前及学龄期：易患急性扁桃体炎、风湿热、急性胃肠炎、流脑、结核病等。 3.儿科特殊病史：每份病历必须记载生产史、喂养史、生长发育史、预防接种史以及生活史，3岁以下则应重点写。入院病历 姓名李俊 性别男 年龄9月 籍贯上海市 民族汉 亲属姓名儿母吕一敏 住址上海哈密路1220号 入院日期1991—12—6 9：00 病史记录日期1991—12—6 9：40 病史陈述者儿母 主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史 患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，apgdr评分10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。 喂养史 母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。 生活习惯 每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 过去史 一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史无药物及食物等过敏史。 外伤手术史无外伤手术史。 预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。家族史 父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。 家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。 体格检查 一般测量体温38．9℃（R），脉搏140／min，呼吸38／min，血压9．4/7．4kpa（70／55mmHg），体重8．0kg，身长74cm。，坐高42．5cm，头围45cm。胸围44crn。 一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。 皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。 淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。 头部 头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2．0×2．0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。 眼部双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。 耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。 口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出

病历书写竞赛试题及答案

病历书写竞赛试题及答案 姓名_________ 科别_________ 职称__________ 分数_________ 第一部分(共30分) 一、选择题（共5分，每题1分） 1、卫生部《病历书写基本规范》（试行）于什么时间开始施行？ A、1995年5月1日 B、1999年5月1日 C、2002年9月1日 D、2004年5月1日 E、2005年9月1日 2、下列主诉书写哪一例不符合《病历书写规范要求》？ A、咳嗽，不咯血4天，发热2天 B、全身抽搐发作3次 C、胸闷20年，心悸、气促9个月，再发胸闷10小时 D、关节痛、面部红斑5年，发热1周 E、间歇性上腹隐痛3年 3、病史的主体部分是： A、系统回顾 B、月经生育史 C、现病史 D、主诉 E、既往史 4、患者住院期间因出现其他情况,经有关科室会诊同意转科,应由原科经治医师 书写转科记录,其记录内容下列哪项除外? A、主要病情 B、诊疗经过 C、转出理由 D、转入他科的治疗意见 E、提请拟转入科注意事项

5、在以下各病历管理要求中，不符合管理规定的是： A、观察室病历书写要求同入院记录 B、患者现病历由所在病区负责集中、统一保管 C、当发生医疗事故争议时，封存的病历由医院主管部门保管 D、当发生医疗事故争议时，封存的病历可以是复印件 E、医院在受理住院患者复印病历申请时，应当立即提供病历 二、填空题（共10分，每题2分） 1、对急诊、抢救患者的首次病程记录的书写，应在治疗、抢救结束后6小时内 据实补记，并注明___________时间及_________时间。 2、某科10岁男性患者，临床需行特殊治疗，应当由____________签署同意书。 3、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按 ___________________书写。体格检查应当按____________________书写。 4、门（急）诊病历质控标准为10分，质控结果_____分为合格病历;病房床位医师发生变更时，交班记录应当在交班前由__________书写完成，接班记录应当由接班医师于__________________完成。在病房病员管理中，对药敏试验的结果，应于细菌室出报告后_____小时内填写《医院感染调查记录表》。 5、患者因旧病复发需再次入院治疗时，书写再入院记录可以将_______________从略，只补记新的情况。 三、名词解释（共5分，每题2.5分） 1、主诉 2、入院诊断 四、简答题（选做两题）（共10分，每题5分） 1、试述病历书写的基本原则。

【精品】腹部外科病历

腹部外科病历—病历书写规范各专科病历的书写要点 1.现病史 (1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况;腹痛发生的时间、发病诱因和缓急,疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味;有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。 (2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。 （3)肿块：发现时间，持续存在或间歇出现,部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。 2。过去史 有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况）,既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。 3.个人史 有无烟洒嗜好及其程度等. 4。家族史 有无肿瘤及家族遗传性疾病。 5.体格检查 （1)腹部的四诊(视、触、叩、听）检查。

（2）腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。 （3）肛门指检:注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等

烧伤外科病历—-病历书写规范各专科病历的书写要点 1.现病史 (1）病历的基本要求同一般病历。 （2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤,伤后距入院已×天×小时。 （3)致伤因子（物):常见的有 热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少. 化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。 电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。 其他：注重多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤.［医学教育网搜集整理] （4)致伤物与受伤部位的作用时间，现场抢救措施（火焰应包括灭火方式）。 (5）受伤环境：现场的卫生状况，通风情况（如在密闭的室内还是在井下)，当时病人所处的状态、衣着等。 （6）伤后病情演变情况:伤前健康状况，伤后有无口渴、烦躁，有无心慌、气急，其出现的时间；饮水量和性质，尿量，尿的颜色；有无恶心、呕吐，发生的频数，呕吐物的量和性质;有无意识障碍，其发生的时间。