家庭病床护理记录单的质量控制与管理

家庭病床护理记录单的质量控制与管理

罗孟兰　罗蝶华

摘　要　目的：探讨提高家庭病床护理记录单质量的方法。方法：通过统计2005~2008年家庭病床护理记录单质量，分析家庭病床护理记录单产生缺陷的主要原因，并采取针对性的质量控制管理措施。结果：实施护理记录单质量控制管理措施后记录单的合格率得到了明显的提高。结论：通过质量控制管理，使护理记录客观性、真实性、准确性、及时性和完整性等得到进一步提高，是一项行之有效的方法。

关键词　家庭病床；护理记录单；质量管理；质量控制 doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2012.06.071

家庭病床是医院为适应在家庭进行计划治疗和管理病人

而就地建立的病床，它既是医院的有机组成部分，也是社区卫

生服务的重要组成部分。家庭病床把医护患家庭联成一体，

融预防、保健、医疗、康复为一体［1］。我院从1998年开展家庭

病床服务，从最初的几张病床到目前的450多张病床，随着病

床数量增加，由此产生的护理记录单亦成倍增加，但根据历年

统计家庭病床护理记录单的合格率不高，为了提高其合格率，

护理部从2009年起有针对性地采取了质量控制管理措施，取

得了较好的效果，现报道如下。

1　资料收集

以我院2005~2008年家庭病床护理记录单18756份为

样本进行统计分析查找缺陷原因，并与2009~2010年实施质

量管理措施后比较。

2　方　法

2.1　家庭病床护理记录单质量问题原因分析　为了保证家

庭病床护理记录单质量，把可能造成护理记录单质量问题的

因素、环节加以控制，以达到按质、按量、按期完成档案归档的

目的，根据《病历书写基本规范》、护理文件的书写质量总标

准［2］和护理记录单评分标准［2］对护理记录单进行合格率统

计，对不合格的护理记录单查找缺陷种类见表1。

表1　2005~2008年家庭病床护理记录单质量缺陷原因

原因

填写内容不完整

填写不规范

错填或漏填页码

书写质量不合格

漏填或错填眉栏内容合计份数百分比（%）56237.05 45730.13 25316.68 17111.27 744.88 1517100.0

作者单位：528000　广东省佛山市禅城区向阳医院罗孟兰：女，本科，主管护师，护士长 通过统计分析，造成护理记录单质量缺陷的主要原因有：（1）填写内容不完整，主要表现在：病情观察及护理方面书写不完整，客观记录病情观察、护理措施和效果，不使用主观语言；日期、时间填写不完整。（2）填写不规范，主要表现在：护理记录存在补记现象；动态记录不满足医嘱要求；记录的改错不规范。（3）错填或漏填页码。

2.2　提高家庭病床护理记录单质量措施　针对家庭病床护理记录单产生质量问题的主要原因，为了提高护理记录单的合格率，我院护理部从2009年开始有针对性地采取以下强化家庭病床护理记录单的管理措施：

2.2.1　规范从业人员条件　社区护理人员的基本条件：（1）有国家护士执业资格并经注册。（2）通过地（市）以上卫生行政部门规定的社区护士岗位培训，2009年开始需参加省社区护士培训并通过考试。（3）有3年以上执业实践。

2.2.2　有针对性定期培训，提高理论知识　由于家庭病床病种多，要求护士知识面较广；根据家庭病床病人的需求对执业护士有针对性地开展护理的理论知识和操作技能培训。2.2.3　明确责任、明确分工　将护理记录管理工作的发展纳入医院日常行政管理当中，有明确的领导分管档案工作并列入分管领导岗位责任制。护理记录档案工作是一个长期的、琐碎的工作。若没有明确的分管责任人与奖惩标准很难将这一工作长期的坚持下去。

2.2.4　建立四级审查制度，定期抽查记录质量　建立由出诊护士对护理记录单进行整理和质量按《病历书写基本规范》进行自查，由组长复查，护士长审查，护理部按月抽查的四级审查制度；护理部按月抽查不少于10%的护理记录单进行护理质量考核。

2.2.5　强化护理记录档案意识，定期开展护理记录档案知识

［7］　任　宁，吴中亮，傅菊芳.影响癌症病人主要照顾亲属心理健康状况的因素分析［J］.中华护理杂志，2009，44（9）：859-860.［8］　卓子禄，李清燕.老年痴呆病人家属心理健康状况调查［J］.临床心理疾病杂志，2010，16（1）：62-63.

［9］　刘腊梅，周兰姝.老年人照顾者的健康状况及其影响因素的调查分析［J］.中华护理杂志，2008，43（7）：668-670.［10］　温利平，徐武敏，叶美素，等.血液透析病人家属焦虑状态的调查分析及对策［J］.护理与康复，2007，6（8）：513-514.［11］　王继辉，吴小立，张　帆，等.2型糖尿病痛性神经病变病人配偶焦虑情绪和应对方式［J］.中国预防医学杂志，2011，12（4）：350.

（收稿日期：2011-11-23）

（本文编辑　肖向莉）

万方数据

培训　家庭病床护士的工作内容、工作性质决定了在护士的护理过程中每一步骤应形成的材料如不及时收集，之后难以补齐。所以强化家庭病床护理记录管理首先要强化出诊护士的护理记录档案意识，做到严格按照护理步骤形成相应的护理记录。定期开展护理记录、档案知识培训，他们的护理记录、档案知识的水平直接决定了护理结束后所整理记录的质量。

2.2.6　使用适合医院规模和管理方式的管理系统　严格控制从家庭病床申请建立到结束归档的整个流程，将护理记录档案管理工作贯穿始终。从护士接收家庭病床申请开始就进入档案管理的流程，由档案管理员及时与出诊护士沟通，了解家庭病床护理进度情况，保证家庭病床取消后一定时间内及时归档，保证结案归档率，减少已取消家庭病床的护理记录单丢失情况，也可以保证当事人在查找材料时的及时、迅速。2.2.7　建立专门的护理记录档案室、购置档案设施设备　针对现在家庭病床的护理记录仍以纸质材料居多的实际情况，建立专门的档案室来存放，以保证护理记录档案的保存质量。

2.2.8　定期统计考核，及时发现并解决问题　对于护士形成的护理记录应及时统计核对，建立各出诊护士的个人护理记录情况登记表。及时掌握每位出诊护士的护理情况，并根据出诊日期及时与护士沟通家庭病床护理情况，提示护士及时归档，并将每月、年度的护理记录情况予以统计，做出归档情况分析表，并上墙公示；根据质量统计情况，列入考核指标。3　结　果

3.1　组长、护士长审查家庭病床护理记录单质量情况统计对比（表2）

表2　组长、护士长审查家庭病床护理记录单质量统计结果

年度护理记录单（份）合格数量（份）合格率（%）

20051650151992.06

20062630239691.10

20076240577292.50

20088236755291.69

2009119681165297.36

2010125321232098.31 3.2　护理部抽查家庭病床护理记录单质量情况统计对比（表3）

表3　护理部抽查家庭病床护理记录单质量统计结果

年度抽查护理记录单（份）合格数量（份）合格率（%）

200517015691.76

200625223191.67

200761156392.14

200875669792.20

20091200115696.33

20101254120395.93

表2、表3显示，自从2009年采取家庭病床护理记录单质量控制管理措施后，记录单的合格率得到了明显的提高。4　讨　论

4.1　加强家庭病床护理记录单质量控制的重要性、必要性的认识是质量控制的关键　根据2002年9月1日起实施的《医疗机构病历管理规定》，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。护理文件是临床医疗中的护理工作文字记录，反映护士在观察、护理病人过程中的执业行为，是护理工作质量具体、客观、真实的记录，既是衡量护理工作责任心、技术水平、理论知识和工作好坏的依据，也是医疗争议调解中院方举证责任倒置的重要依据［3］。在医患关系日益紧张的今天，从根本上讲除了提高家庭病床护理质量外，还要做好护理风险管理工作，特别是随着我国向老龄化社会迈进，家庭病床数量日益增多，做好护理记录单的档案管理工作，提高护理记录单的质量，对防范护理风险、提高医院家庭病床的抗风险能力具有重要意义。

4.2　家庭病床护理及其护理记录单的特点　家庭病床护理及其护理记录单的特点为涉及病种多、主诉为主、治疗过程未能完整记录，应严格按照《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的要求考核护士的护理记录，同时建立四级审查制度及定期考核制度，在家庭病床护理记录单书写质量控制中，起到了严格的监控作用［4］，可以有效的督促家庭病床护士按照医嘱护理，提高护士的护理记录单质量，可明显地提高护理记录单的合格率。规范这些护理记录，对于考核护士的护理质量，降低护士的执业风险具有重要意义。

4.3　现有的护理记录单为纸质材料，决定其利用效率较低　现代技术的发展使档案材料数字化成为可能，随着信息社会的来临，家庭病床应建立电子档案系统，开发专业软件，对于立卷、归档、编目、查询、借阅、统计等工作进行专业化、网络化、远程化管理，这也是新时代下档案管理发展的趋势所在。 总之，通过检查家庭病床护理记录单存在的缺陷，分析原因，提出质量控制措施，使护理记录客观性、真实性、准确性、及时性和完整性等得到进一步提高，多年实践证明是一项行之有效的方法。

参考文献

［1］　李本富主编.护理伦理学［M］.北京：科学出版社，2000：54.［2］　李秋洁主编.护理管理［M］.北京：人民卫生出版社，2003：158 -159，169-170，100-102.

［3］　袁　芹.护理记录缺陷分析及对策［J］.中国民族民间医药杂志，2010，17：221-222.

［4］　陈相平，张桂琴.加强护理文件书写质量控制和管理措施的探讨［J］.护理实践与研究，2010，7（11）：57-59.

（收稿日期：2011-09-19）

（本文编辑　王亚芹）

万方数据

2021年急诊科科室质量控制记录本

*欧阳光明*创编2021.03.07 张家港市中医医院 欧阳光明（2021.03.07） 急诊科 医疗质量管理与继续改进 记录表 科室：急诊科 年度：度 医疗质量继续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量继续改进记录表由科主任担任，质控员担任填写。 3、每年度科室要制订医疗质量继续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量继续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改办法，并对整改办法进行效果评价，由科主任审阅后签字担任。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对今年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责

科室医疗质量管理小组成员： 组长：龚正华 成员：朱建新，顾海萍，顾颖军 质控员：顾颖军 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组担任科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理办法和考核办法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 度急诊科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包含首诊担任制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者平安目标。 3、加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和介入能力，严格执行医疗技术操纵规范和惯例。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

《家庭病床服务规范》

家庭病床服务规范家庭病床服务就是基层医疗卫生服务重要形式, 就是适应我区经济社会发展与人口老龄化形势要求、方便社区患者获得连续性医疗卫生服务、提高基本医疗卫生服务可及性得有效方法, 就是基层医疗机构（包括社区卫生服务中心、民营医疗机构）医护人员走入社区, 走进家庭, 不断满足辖区居民、特别就是老年人医疗服务需求得重要举措。 为进一步规范家庭病床服务与管理, 提高基层医疗服务质量, 根据卫生部《家庭病床暂行工作条例》有关规定, 结合天津市及我区家庭病床现状, 我局组织拟订了《家庭病床服务规范》, 旨在规范家庭病床服务流程及项目, 为社区患者提供安全、规范、连续、便捷得家庭病床服务。 2014 年7 月20 日附件: 《家庭病床服务规范》《家庭病床服务规范》1 范围本标 准规定了家庭病床服务得定义、服务对象、服务内容与管理要求等。 2 定义家庭病床服务就是指对需要连续治疗, 又需依靠医护人员上门服务得患者, 在其家中设立病床,由指定医护人员定期查床、治疗、护理, 并在特定病历上记录服务过程得一种基层医疗服务形式。家庭病床服务对象就是居住在辖区内提出建床需求, 且符合家庭病床收治范围得 3 收治范围家庭病床得收治对象应就是诊断明确、病情稳定、适合在家庭条件下进行检查、治疗与护理得患者。具体包括: 诊断明确, 需连续治疗得慢性病患者, 因行动不便, 到医疗机构就诊确有困难, 并经医师, 确认病情稳定适合家庭病床治疗者。 经住院治疗病情已趋稳定, 出院后仍需继续观察与治疗, 并经医师确认适合家庭病床治疗者。 其她诊断明确、病情稳定得非危、重症患者, 需连续观察与治疗, 并经医师确认适合家庭病床治疗者。处于疾病终末期需姑息治疗, 并经医师确认适合家庭病床治疗得患者。 4 服务机构与人员 4、 1 原则上由社区卫生服务机构与具备开设家庭病床资质得民营医疗机构开展家庭病床服务。 4、 2 从事家庭病床工作得医生、护士, 应具有注册执业医师与注册护士资质, 并具有2 年以上临床工作经历, 能独立工作。 4、3 社区卫生服务机构建床数量应与其配备得医师、护士数与管理、服务能力相适应, 以保证家庭病床服务质量。 5 服务项目 5、1 服务项目应为适宜在家中开展得诊疗服务, 其提供应以安全有效为准则。应就是 在家庭中医疗安全能得到保障、治疗效果较确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械能拿到家庭使用、非创伤性、不容易失血与不容易引起严重过敏得项目。 5、 2 检查项目一般有血常规、尿常规、粪常规三大常规检查、心电图、测血糖、抽血化验等。 5、3 治疗项目一般有肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、换药、褥疮护理、导尿、吸氧、康复指导、护理指导、针灸、推拿等。 6 常用器材配置 6、 1 开展家庭病床服务应装备有适应工作需要得小型、便于携带得诊断、检查、治疗得器材与必要得通讯设备。家庭病床服务应配置出诊包、急救箱（含常用急救药品）。出诊包主要包括听诊器、血压计、体温表、手电筒、压舌板、注射换药器材及与所开展服务项目相关得器材等。 6、 2 各种器材应保证处于良好状态。 7 建床 7、1 患者（或家属）提出建床申请。医疗务机构根据收治范围与患者情况确定就是否建床。确定予以建床得, 应指定责任医师与护士。 7、2 责任医师、护士详细告知患者（或家属）建床手续、服务内容、患者及家属责任、查床及诊疗基本方案、收费与可能发生意外情况等注意事项, 给予家庭病床建床告知书（附录A）。责任医师或护士指导患者（或家属）按规定办理建床手续, 签订家庭病床服务协议书（附录B）。 7、3 责任医师首次访视应详细询问建床患者病情, 进行生命体征与其她检查, 并作诊断,

科室医疗质量安全管理与持续改进记录本模板.doc

医疗质量安全管理与持续改进记录本 （模板） 科室：________________ 年度：________________

科室质量与安全管理小组工作记录本 目录 一：科室质量与安全管理小组成员组成 二：科室医疗质量与安全管理小组职责 三：科室医疗质量与安全管理制度 四：科室疾病诊疗指南和临床操作规范 五：科室质量与安全管理小组工作计划 六：科室质量与安全管理教育与培训记录 七：科室质量与安全管理小组日常检查记录 八：科室质量与安全管理季度总结、改进措施

科室医疗质量与安全管理小组 一、人员组成： 组长： 副组长： 科室检查员： 小组成员： 二、科室医疗质量与安全管理小组职责： 1．全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进。 2、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。 3、认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室医疗质量的日常自查、自纠工作。 5、负责本科室医疗人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。 6、每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室医疗质量进行检查，内容包括：科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质控，病历、交接班记录等医疗文书书写，疑难、危重、死亡病例讨论，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。 7、每月召开一次科室医疗质量与安全工作会议，总结评估本科室本月的医疗质量，及时整改存在的问题。 8、科室医疗质量与安全管理小组每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

家庭病床相关制度

家庭病床管理制度； 一、家庭病床的分类 (一)医疗型:以收治老年性疾病、慢性病、常见病、多发病二中晚期肿瘤等病种为主体。 1、诊断明确或基本明确,病情稳定的非危、重症病人,由于住院困难且需连续观察治疗的病人; 2、长时间治疗、住院花费较高、病情允许在家庭治疗的病人; 3、年老体残,行动不便,到医院连续就诊困难的病人; 4、需予以支持治疗和减轻痛苦的中晚期肿瘤病人; 5、经住院治疗病情稳定,出院后仍需继续观察治疗的病人。 (二)康复型:心血管疾病等老年性疾病的康复期,可能或已经遗留后遗症(功能障碍或残疾),根据病情需进行以社区康复治疗为主的病人。 (三)综合服务型:以诊断明确、治疗方案单一、长期卧床、适宜家庭治疗的慢性疾病患者为主要对象。根据病情制定护理计划,开展心理卫生、营养膳食、功能锻炼、疾病防治、家庭医学保健知识指导，培训家属掌握必要的护理知识，作好家庭生活护理，预防和减少并发症的发生。

二、服务内容及收治对象 (一).服务内容建立健康档案、定期查床、基础护理、输液、注射、输氧(含雾化)、换药、拆线、导尿(含膀脱冲洗)、灌肠(含保留灌肠)、鼻饲、一般穿刺、物理降温、针灸、拔罐、刮莎、中药泡洗治疗、B超检查、心电图检查、临床检验及标本采集、医疗康复、心理咨询治疗、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导等。(二）、收治对象 1、病情适合在家庭医疗的老年病、常见病、多发病患者。 2、出院后恢复期仍需治疗、康复的患者。 3、老弱病残到医院连续就诊困难的患者。 4、适合家庭病床治疗的部分妇产科、传染病、职业病、精神病患者。 5、晚期肿瘤需要支持治疗和减轻痛苦的患者。 对在门诊看病困难而不需要住院的长期慢性病人，要搞好出诊，可不建床。 三、管理规范 (一)建床条件

护理记录单

护理记录单 The latest revision on November 22, 2020

CSICU护理记录单模板 手术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食 水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。 留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色//肉眼血尿，四肢采 取保护性约束措施，保暖。查血气生化。 手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。 拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。 转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管 针，局部无异常，拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2天，神 志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。 新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推 入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。 由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食， 抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。 出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、术，术毕返 ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离开监护室。 自动放弃出院:患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16时离开监护室。 死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术， 术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电 图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。 呕吐:患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。 动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。 IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常， 导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背 动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104mmHg左

科室质量控制记录本

世博高新医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 年度：

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长： 成员： 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特

2017科室质控管理记录本(麻醉)

喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室： ___麻醉科 _ 年度： 2017

科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。 二、职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，

制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等

家庭病床护理记录单的质量控制与管理

家庭病床护理记录单的质量控制与管理 罗孟兰　罗蝶华 摘　要　目的：探讨提高家庭病床护理记录单质量的方法。方法：通过统计2005~2008年家庭病床护理记录单质量，分析家庭病床护理记录单产生缺陷的主要原因，并采取针对性的质量控制管理措施。结果：实施护理记录单质量控制管理措施后记录单的合格率得到了明显的提高。结论：通过质量控制管理，使护理记录客观性、真实性、准确性、及时性和完整性等得到进一步提高，是一项行之有效的方法。 关键词　家庭病床；护理记录单；质量管理；质量控制 doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2012.06.071 家庭病床是医院为适应在家庭进行计划治疗和管理病人 而就地建立的病床，它既是医院的有机组成部分，也是社区卫 生服务的重要组成部分。家庭病床把医护患家庭联成一体， 融预防、保健、医疗、康复为一体［1］。我院从1998年开展家庭 病床服务，从最初的几张病床到目前的450多张病床，随着病 床数量增加，由此产生的护理记录单亦成倍增加，但根据历年 统计家庭病床护理记录单的合格率不高，为了提高其合格率， 护理部从2009年起有针对性地采取了质量控制管理措施，取 得了较好的效果，现报道如下。 1　资料收集 以我院2005~2008年家庭病床护理记录单18756份为 样本进行统计分析查找缺陷原因，并与2009~2010年实施质 量管理措施后比较。 2　方　法 2.1　家庭病床护理记录单质量问题原因分析　为了保证家 庭病床护理记录单质量，把可能造成护理记录单质量问题的 因素、环节加以控制，以达到按质、按量、按期完成档案归档的 目的，根据《病历书写基本规范》、护理文件的书写质量总标 准［2］和护理记录单评分标准［2］对护理记录单进行合格率统 计，对不合格的护理记录单查找缺陷种类见表1。 表1　2005~2008年家庭病床护理记录单质量缺陷原因 原因 填写内容不完整 填写不规范 错填或漏填页码 书写质量不合格 漏填或错填眉栏内容合计份数百分比（%）56237.05 45730.13 25316.68 17111.27 744.88 1517100.0 作者单位：528000　广东省佛山市禅城区向阳医院罗孟兰：女，本科，主管护师，护士长 通过统计分析，造成护理记录单质量缺陷的主要原因有：（1）填写内容不完整，主要表现在：病情观察及护理方面书写不完整，客观记录病情观察、护理措施和效果，不使用主观语言；日期、时间填写不完整。（2）填写不规范，主要表现在：护理记录存在补记现象；动态记录不满足医嘱要求；记录的改错不规范。（3）错填或漏填页码。 2.2　提高家庭病床护理记录单质量措施　针对家庭病床护理记录单产生质量问题的主要原因，为了提高护理记录单的合格率，我院护理部从2009年开始有针对性地采取以下强化家庭病床护理记录单的管理措施： 2.2.1　规范从业人员条件　社区护理人员的基本条件：（1）有国家护士执业资格并经注册。（2）通过地（市）以上卫生行政部门规定的社区护士岗位培训，2009年开始需参加省社区护士培训并通过考试。（3）有3年以上执业实践。 2.2.2　有针对性定期培训，提高理论知识　由于家庭病床病种多，要求护士知识面较广；根据家庭病床病人的需求对执业护士有针对性地开展护理的理论知识和操作技能培训。2.2.3　明确责任、明确分工　将护理记录管理工作的发展纳入医院日常行政管理当中，有明确的领导分管档案工作并列入分管领导岗位责任制。护理记录档案工作是一个长期的、琐碎的工作。若没有明确的分管责任人与奖惩标准很难将这一工作长期的坚持下去。 2.2.4　建立四级审查制度，定期抽查记录质量　建立由出诊护士对护理记录单进行整理和质量按《病历书写基本规范》进行自查，由组长复查，护士长审查，护理部按月抽查的四级审查制度；护理部按月抽查不少于10%的护理记录单进行护理质量考核。 2.2.5　强化护理记录档案意识，定期开展护理记录档案知识 ［7］　任　宁，吴中亮，傅菊芳.影响癌症病人主要照顾亲属心理健康状况的因素分析［J］.中华护理杂志，2009，44（9）：859-860.［8］　卓子禄，李清燕.老年痴呆病人家属心理健康状况调查［J］.临床心理疾病杂志，2010，16（1）：62-63. ［9］　刘腊梅，周兰姝.老年人照顾者的健康状况及其影响因素的调查分析［J］.中华护理杂志，2008，43（7）：668-670.［10］　温利平，徐武敏，叶美素，等.血液透析病人家属焦虑状态的调查分析及对策［J］.护理与康复，2007，6（8）：513-514.［11］　王继辉，吴小立，张　帆，等.2型糖尿病痛性神经病变病人配偶焦虑情绪和应对方式［J］.中国预防医学杂志，2011，12（4）：350. （收稿日期：2011-11-23） （本文编辑　肖向莉） 万方数据

家庭病床病历书写制度

家庭病床病历书写制度 家庭病床病历书写是指医务人员在建立家庭病床和巡诊的过程中，通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。家庭病床病历包括家庭病床病历封面、家庭病床巡诊日记记录单、家庭病床病历首页、病程记录、会诊记录、转诊记录、病例讨论记录、医嘱单、化验单（检验报告）、家庭护理评估表、护理记录单、撤床小结等。 一、家庭病床病历封面的主要内容：家庭病床号、患者姓名、性别、 年龄、现住址、联系电话、主管医生、主管社区护士。医保病 人在封面左下角填写身份证号码、医保卡号，在家庭病床号上 方填写医保中心号。 二、家庭病床巡诊日期记录单内容：患者姓名、性别、年龄、家床 号、地址、电话、及巡诊日期。 三、家庭病床病历首页采用表格式，包括：姓名、性别、年龄、职 业、婚姻状况、出生地、民族、病史陈述者、建床日期、记录 日期、联系人、关系、主诉、现病史、既往史、个人史及婚育 史、月经及家庭史、体格检查、诊断、医师签名及日期。其书 写要求及再次或多次建立家床记录、各专科建床记录书写的重 点书写内容及要求参考《广东省病历书写规范》。 四、病程记录： 病程记录是指继家庭病床病历首页之后，对患者病情和诊疗过 程所进行的连续性记录，内容包括患者病情变化及情况，重要

的辅助检查结果及临床意义，上级医师巡视意见，所采取的诊 疗措施及效果，医嘱更改以及理由，向患者及其近亲告知的重 要事项等。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级 医师巡视记录、阶段性小结、、抢救记录、撤床小结等，具体书 写要求参考《广东省病历书写规范》。 五、病例讨论记录： 病例讨论记录是指科室主任或者具有主治医师以上专业技术任 职资格的医师主持，召集有关医务人员对疑难、死亡病例讨论 的记录。内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、及参加人员 姓名、专业技术职务、讨论意见等。 六、会诊记录、转诊记录： 会诊记录（含会诊意见）是指患者在建床期间需要他科（院） 医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会 诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录应当简要 说明患者病情及诊疗情况、申请他科（院）会诊的理由和目的、申请会诊医师签名。会诊记录应当有会诊意见、会诊医师的科 （院）别、会诊时间及会诊医师签名。 转诊记录是指患者在建床期间由于病情变化需要转出家床时， 经转入单位或科室会诊并同意接收后，书写的转出记录。转诊 记录内容包括建床日期、转诊日期、患者姓名、性别、年龄、 主诉、建床时情况、建床诊断、诊治经过、目前诊断、目前情 况、转诊目的、转诊医师签名。转诊记录需有主治医师以上或 科室主任审阅签名。

社区家庭病床护理记录汇总

家庭病床护理记录 1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单; 2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。 护理评估表 姓名性别年龄岁病历号电话 民族婚否职业诊断 一、护理评估 T：36.5 ℃P：80 次/分R：20 次/分BP：170/100 mmHg 意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他 表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他 面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他 营养：身高170 cm 体重80 kg理想体重65 kg 过去三个月内体重有无减轻：■无□有（减轻kg） 体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型：□一般□消瘦■肥胖□其他 皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他 皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度） □其他 口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他 假牙：■无□有（□上□下□活动□固定）□其他 食欲：□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他 饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他 排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难 □滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升) 尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他 排便：■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细 大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他 活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂 （药名剂量） 昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时 感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他 ■听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他 疼痛：□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时

急诊科科室质量控制记录本(2015)

张家港市中医医院 急诊科 医疗质量管理与持续 改进 记录表 科室：急诊科 年度：2015年度

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长：龚正华 成员：朱建新，顾海萍，顾颖军 质控员：顾颖军 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

2015年度急诊科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性； 3、全面准确完成体格检查； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊

(完整版)家庭病床服务协议书

家庭病床服务协议书 患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。 患者（家属代）以了解责任医师讲解的疾病情况。 患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。 患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 1、家庭病床知情同意书； 2、其他应交给家属的文书； （注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签） 病人签名：（或）家属签名：与病人关系：本协议一式二份。 社区卫生服务中心（站） 年月日

家庭病床建床知情同意 患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下： 一、收治范围： 1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者； 2、连续到医院就诊困难的患者； 3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。 二、建床手续： 1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》； 2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。 3、与责任医师约定第一次上门服务时间。 三、服务内容： 1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查 床； 2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊； 3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导； 4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措施， 及时转院； 5、收费标准执行物价部门的相关规定。 四、您或家属的义务： 1、提供的病人资料情况属实; 2、通信方式保证准确通畅; 3、病人病情有变化及时通知医生； 4、配合责任医师、护士对病人的治疗；

科室质量控制记录本

世博高新医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 年度：

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长： 成员： 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 年度科室质量控制计划

一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

家庭病床操作手册(2)

家庭病床操作手册 1.1家床登记 入口：诊疗管理—家庭病床—家床登记—新增—填入相关信息（带*必填）—保存确定 ：持有医保卡的患者先登记基本信息后然后通过医保读卡设备将患者的医保信息录入到系统中。 操作流程：登记患者基本信息——医保卡插入医保读卡器——点击读卡——点击确定。 ：持有身份证的患者通过通过身份证读卡设备直接将改患者的相关信息录入到系统中。 操作流程：将身份证放置身份证读卡器——点击读身份证——完善患者相关信息——点击确定。 注意：录入病人信息，需要选中门诊号码或住院号码框内，然后点击回车，才能录入信息。1.2缴款管理 1.2.1缴款处理 入口：诊疗管理—家庭病床—缴款管理—缴款处理—在家庭病人预缴医药费收据录入信息（红色必填）—保存。

注：预交款费用用完后，可以在此处缴款。 1.2.2缴款查询 入口：诊疗管理—家庭病床—缴款管理—缴款查询。 1.3病人管理 入口：全科诊疗(GP)—诊疗管理—家庭病床—病人管理。 当前医生所分配管理的家床病人列表，如下图所示。

1.3.1病人信息 查看该家床病人的基本信息，记录病人情况，护理级别，饮食情况等，并且记录病人的过敏药物情况。 1.3. 2.管理计划 新建诊疗计划，录入家床病人的药品医嘱，诊疗项目医嘱，口头医嘱等。 1.3.3.查床管理 左侧记录查床期间，家庭医生对家床病人进行查床之后，记录病人查床情况，右侧录入长期或临时医嘱，调入诊疗计划，或对医嘱单停或全停，医嘱提交执行等。 注：此处点击编辑，可以录入建床诊断与撤床诊断，但是需要先点击一下保存，否则编辑按钮为

灰色。 1.3.4.护理计划 为家床病人制定护理计划，并在系统记录计划详情 1.3.5.护理记录 上门对家床病人进行的护理记录，或调入护理计划完成执行 1.3.6.医嘱处理 对家床病人开具长期或临时医嘱，记录医嘱开具详情等 医嘱开完后，点击执行按钮，随后弹出如下窗口：

一般护理记录单书写样本

一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、

脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家

科室质量控制记录本修订稿

科室质量控制记录本公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]

世博高新医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 年度：

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长： 成员： 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

护理记录单模板最新版

常用护理记录模板 一、脑梗塞 1、入院护理记录： 患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0 级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱 用药，留置尿管通畅。 2、日常护理记录： 患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！ 附、肌力分级标准 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。 1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。 4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。 5级：正常肌力。 二、冠心病 1、入院护理记录单： 患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴 大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌 酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管 等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼 吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双 下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康 的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护 胃治疗等。 2、日常护理记录单： 患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。 三、慢性支气管炎： 1、入院护理记录： 患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊 以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性

家庭病床管理规范方案

家庭病床管理规范 一、家庭病床的分类 (一)医疗型:以收治老年性疾病、慢性病、常见病、多发病二中晚期肿瘤等病种为主体。 1、诊断明确或基本明确,病情稳定的非危、重症病人,由于住院困难且需连续观察治疗的病人; 2、长时间治疗、住院花费较高、病情允许在家庭治疗的病人; 3、年老体残,行动不便,到医院连续就诊困难的病人;？ 4、需予以支持治疗和减轻痛苦的中晚期肿瘤病人;？ 5、经住院治疗病情稳定,出院后仍需继续观察治疗的病人。？ (二)康复型:心血管疾病等老年性疾病的康复期,可能或已经遗留后遗症(功能障碍或残疾),根据病情需进行以社区康复治疗为主的病人。(三)综合服务型:以诊断明确、治疗方案单一、长期卧床、适宜家庭治疗的慢性疾病患者为主要对象。根据病情制定护理计划,开展心理卫生、营养膳食、功能锻炼、疾病防治、家庭医学保健知识指导，培训家属掌握必要的护理知识，作好家庭生活护理，预防和减少并发症的发生。 二、服务内容及收治对象 (一).服务内容建立健康档案、定期查床、基础护理、输液、注射、输氧(含雾化)、换药、拆线、导尿(含膀脱冲洗)、灌肠(含保留灌肠)、鼻饲、一般穿刺、物理降温、针灸、拔罐、刮莎、中药泡洗治疗、B

超检查、心电图检查、临床检验及标本采集、医疗康复、心理咨询治疗、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导等。(二）、收治对象 1、病情适合在家庭医疗的老年病、常见病、多发病患者。 2、出院后恢复期仍需治疗、康复的患者。 3、老弱病残到医院连续就诊困难的患者。 4、适合家庭病床治疗的部分妇产科、传染病、职业病、精神病患者。 5、晚期肿瘤需要支持治疗和减轻痛苦的患者。 对在门诊看病困难而不需要住院的长期慢性病人，要搞好出诊，可不建床。 三、管理规范 (一)建床条件 1、建立家庭病床的病员是定点社区卫生服务中心的签约病人,建有个人健康档案。 2、建立家庭病床须由患者或家属向社区卫生服务中心提出建床要求,并填写申请表。 3、生活不能自理的病人在医务人员进行医疗服务时须有具备完全民事行为能力的家属或看护人员在场。 4、建立家庭病床双方应签定建床协议,协议内容包括:建床原因、服务模式、医务人员责任、病人及家属的责任、查床及诊疗基本方案、收费、可能发生的意外情况等。