14上 神经系统疾病

第十四章神经系统疾病
神经系统的结构和功能与机体各器官关系十分密切。神经系统病变可导致相应支配部位的功能障碍和病变；而其他系统的疾患也可影响神经系统的功能，如机体的失血、缺氧、窒息和心脏骤停可导致缺血性脑病、脑水肿、脑疝进而危及生命。
神经系统在解剖和生理上的特殊性使其在病理学上具有与其他器官不同的特点：①病变定位与功能障碍之间关系密切，如一侧大脑基底节的病变可引起对侧肢体偏瘫，，1缶床上可据此做出病变的定位诊断：(萤同种病变发生在不同部位，可出现不同的临床表现和后果，如额叶前皮质区的小梗死灶可无任何症状。但若发生在延髓就可导致严重的后果，甚至致命；⑧不同性质的病变可导致相同的后果．如颅内出血，炎症及肿瘤均可引起颅内压升高；④除了一些共性的病变(如损伤、血液循环障碍、炎症及肿瘤等)外，常见一些颅外器官所不具有的特殊病变表现，如神经元变性坏死、髓鞘脱失、胶质细胞增生和肥大等；(9免疫特点在于颅内无固有的淋巴组织和淋巴管，免疫活性细胞来自血液循环；(9某些解剖生理特征具有双重影响，如颅骨虽起保护作用，却也是引发颅内高压的重要条件。由血一脑屏障和血管周围间隙(Virc。how-Robin间隙)构成的天然防线．在一定程度上限制了炎症反应向脑实质扩展，但也影响某些药物进入脑内发挥作用；⑦颅外器官的恶性肿瘤常可发生脑转移．但颅内原发性恶性肿瘤则极少转移至颅外。
第一节神经系统疾病的基本病变
神经系统是由神经元、胶质细胞(包括星形胶质细胞、少突胶质细胞、室管膜细胞)、小胶质细胞、脑膜的组成细胞以及血管所组成的结构精巧而复杂的系统。据估计约半数或半数以上的人类基因具神经系统特异性。
一、神经元及其神经纤维的基本病变
神经元(netlron)是中枢神经系统的基本结构和功能单位，是机体中结构和功能最复杂、最特殊的细胞之一，对缺血缺氧、感染和中毒等极为敏感。

(一)神经元的基本病变
t_神经元急性坏死 神经元急性坏死又称红色神经元(red neuron)，为急性缺血缺氧、感染和中毒等引起的神经元的凝固性坏死。形态学表现为神经元核固缩，胞体缩小变形，胞质尼氏小体(Nissl body)消失，HE染色胞质呈深红染，因此称红色神经元(图14—1)，继而出现细胞核溶解消失。残留细胞的轮廓或痕迹称为鬼影细胞(ghost cell)。由缺血引起的红色神经元最常见于大脑皮质的锥体细胞和小脑Purkinje细胞。
2．单纯性神经元萎缩(sIrnple neuronaIatropllv)单纯性神经元萎缩是神经元慢性渐进性变性以至死亡的过程，多见于缓

慢进展，病程较长的变性疾病，如多系统萎缩，肌萎缩性侧索硬化。特征性表现为神经元胞体及胞核固缩、消失，无明显的尼氏小体溶解，一般不伴炎症反应。病变早期很难察觉此类神经元的丢失．晚期局部伴明显胶质细胞增生，可提示该处曾经有神经元的存在。
3．中央性尼氏小体溶解(cerltral chrorrlatolysis) 中央性尼氏小体溶解常由病毒感染、缺氧、维生素B缺乏及轴突损伤等引起。表现为神经元肿胀变圆、核偏位，胞质中央尼氏小体崩解。进而溶解消失，或仅在细胞周边区有少量残留，胞质呈苍白均质状(图14—2)。此改变由粗面内质网脱颗粒所致，由于游离核糖体使神经元蛋白质合成代谢大大增强，故早期病变可逆，但若病因长期存在，可导致神经元死亡。
4．包涵体形成神经元胞质或胞核内包涵体可见于某些病毒感染和变性疾病，其形态、大小和着色不同，分布部位也有一定规律，如Par·kinsm·病患者黑质神经元胞质中的Lewv小体(图14—3)；患狂犬病时海马和脑皮质锥体细胞胞质中的Negri小体(图15—12)，该小体具有诊断价值；巨细胞病毒感染时包涵体可同时出现在核内和胞质内。此外，神经元胞质中出现的脂褐素多见于老年人，和全身其他组织一样，脂褐素源于溶酶体的残体。

5．神经原纤维变性(rletJrofibr。illary degerleratiorl)用镀银染色法在Alzheimer病等的皮层神经元细胞质中可显示神经原纤维变粗，并在胞核周围凝结卷曲呈缠结状。又称神经原纤维缠结(netlrofibrillaiy tarlgles，图14—4)。电镜下为直径7～1()nm双螺旋微丝成分。这是神经元趋向死亡的一种标志，除变性的原纤维外，细胞其余部分最终消失，残留变性的原纤维常聚集成团，引起胶质细胞反应，形成老年斑(senile plaque)。
(二)神经纤维的基本病变
1．Waller。变性(Walleriawl degeneratiorl) Waller变性或称轴突反应是中枢或周围神经轴索被离断后，轴突出现的一系列变化，整个过程包括三个阶段：①轴索断裂崩解．即远端和部分近端的轴索(包括其所属髓鞘)发生变性、崩解、被吞噬消化；②髓鞘崩解脱失，游离出脂滴，呈苏丹Ⅲ阳性染色；③细胞增生反应，即吞噬细胞增生吞噬崩解产物。
2．脱髓鞘《derrlyelir诃tiorl) Schwann细胞变性或髓鞘损伤导致髓鞘板层分离、肿胀、断裂，并崩解成脂滴，进而完全脱失称脱髓鞘，此时轴索相对保留。随着病情的发展，轴索可出现继发性损伤。中枢神经系统具有有限的髓鞘再生能力。患者的临床表现取决于脱髓鞘继发性轴索损伤和再生髓鞘的程度。脱髓鞘可发生在脱髓鞘疾病，称原发性脱髓鞘。创伤、感染和缺氧等引起的脱髓鞘称为继发性

脱髓鞘。
一、神经胶质细胞的基本病变
神经胶质细胞(neLlro咖a)包括星形胶质细胞(astroc：yte)、少突胶质细胞(。3ligoden—drocyte)和室管膜细胞(ependyihal cell)，总数是神经元的5倍。
(一)星形胶质细胞(astrocyte)的基本病变
星形胶质细胞具有广泛的功能，任何损伤均可引起星形细胞的反应，其基本病变有肿胀、反应性胶质化、包涵体形成等。
1．肿胀该病变是缺氧、中毒、低血糖以及海绵状脑病等引起神经系统受损后．最早出现的形态变化。星形胶质细胞核明显增大、染色质疏松淡染。如损伤因子持续存在．肿胀的星形胶质细胞核可逐渐皱缩、死亡。
2．反应性胶质化(reactive astr。ogliosis) 反应性胶质化是神经系统受到损伤后的修复反应。表现为星形细胞的增生和肥大，形成大量胶质纤维，最后成为胶质瘢痕。与纤维癜痕不同，胶质瘢痕没有胶原纤维和相应的间质蛋白，故机械强度较弱。缺氧、感染、中毒及低血糖均能引起星形细胞增生。
3．淀粉样小体(COl’pora arrlylacea) 老年人的星形胶质细胞突起聚集，形成在HE染色中呈圆形、向心性层状排列的嗜碱性小体，称为淀粉样小体。多见于星形胶质细胞突起丰富的区域如软脑膜下、室管膜下和血管周围。
4．Rosentl"1al纤维(Rosenttlal fiber) Rosenthal纤维是在星形细胞胞质和突起中形成的一种均质性、毛玻璃样嗜酸性小体，呈圆形、卵圆形、长形和棒状，PTAH染色呈红色至紫红色。该纤维是因胶质纤维酸性蛋白(GFAP)细丝变异而形成，常见于一些缓慢生长的肿瘤如毛细胞型胶质细胞瘤和慢性非肿瘤性疾病中胶质纤维增生区(如多发性硬化)。
(二)少突胶质细胞的基本病变
卫星现象(satellitosis) 在灰质中1～2个少突胶质细胞常分布于单个神经元周围。如果一个神经元由5个或5个以上少突胶质细胞围绕称为卫星现象(图14—5)，此现象与神经元损害的程度和时间无明确的关系，意义不明，可能和神经营养有关。
(三)小胶质细胞的基本病变
小胶质细胞(micr()glia)并不是真正的胶质细胞，它实属单核巨噬细胞系统，各种损伤均可导致其快速活化。常见的病变有：
1．噬神经细胞现象(rleurorlop[1agia)是指坏死的神经元被增生的小胶质细胞或血源性巨噬细胞吞噬(图14—6)，例如乙型脑炎时，大脑皮质神经元被吞噬，这是小胶质细胞对坏死神经元的一种反应。
2．小胶质细胞结节(rnicroglial nodlJIe)中枢神经系统感染，尤其是病毒性脑炎时，小胶质细胞常呈弥漫性或局灶性增生，后者聚集成团．形成小胶质细胞结节(图14—7)。
3．格子细胞(gitter‘cell)小胶质细胞或巨噬细胞吞噬神经组织崩解产

物后，胞体增大，胞质中出现大量脂质小滴．HE染色呈空泡状，称为格子细胞或泡沫细胞，苏丹Ⅲ染色呈阳性反应。
(四)室管膜细胞的基本病变
室管膜细胞呈立方形覆盖于脑室系统内面。各种致病因素均可引起局部室管膜细胞丢失，由室管膜下的星形胶质细胞增生，充填缺损，形成众多向脑室面突起的细小颗粒，称为颗粒性室管膜炎(ependyn·a1 granulation)。病毒感染尤其是巨细胞病毒感染可引起广泛室管膜损伤。残留的室管膜细胞内可出现病毒包涵体。
第二节 中枢神经系统疾病常见并发症
中枢神经系统疾病最常见而重要的合并症为颅内压升高、脑水肿和脑积水。_二者常合并发生，互为因果，后果严重，可导致死亡。
一、颅内压升高及脑疝形成
(一)颅内压升高
侧卧位时脑脊液压持续超过2kPa(正常为0．6～1．8kPa)时，驯为颅内』士．增高，这是由于颅内内容物的容积增加。超过了颅腔所能代偿的极限所致。颅内压增高的主要原因在于颅内占位性病变和脑脊液循环障碍所致的脑积水。常见的占位性病变为脑出血和颅内血肿形成、脑梗死、肿瘤和炎症(如脑脓肿及脑膜脑炎)等，其后果与病变的大小及其增大的速度有关。有时将其分为弥漫性颅内压增高和局限性颅内压增高。颅内压增高可分为三个时期：
1．代偿期 通过反应性血管收缩及脑脊液吸收增加和(或)形成减少，使颅内血容量和脑脊液容量相应减少，颅内空间相对增加，以代偿占位性病变引起的脑容积增加。
2．失代偿期 占位性病变和脑水肿使颅内容物继续增大，超过颅腔所能容纳的程度，可引起头痛、呕吐、眼底视乳头水肿、意识障碍、血压升高及反应性脉搏变慢。甚至脑疝形成。
3．血管运动麻痹期 颅内压严重升高使脑组织灌流量减少，导致脑缺氧造成脑组织损害和血管扩张，继而引起血管运动麻痹，加重脑水肿，引起意识障碍甚至死亡。
(二)脑疝形成
颅内压升高可引起脑移位和脑室变形，使部分脑组织嵌入颅脑内的分隔(如大脑镰、小脑天幕)和颅骨孔道(如枕骨大孔等)导致脑疝形成(her—niation)。常见的有i种类型(图14—8)。
1．扣带回疝 又称大脑镰下疝．是因一侧大脑半球特别是额、顶、颞叶的占位性病变引起中线向对侧移位，同侧脑扣带回从大脑镰的游离缘向对侧膨出，而形成扣带回疝。疝出的扣带回背侧受大脑镰边缘压迫形成压迹，受压处的脑组织可发生出血、坏死。大脑前动脉的胼胝体支也可因受压而引起市H应脑组织梗死。
2．小脑天幕疝 又称海马沟旧疝。小脑天幕以上的脑肿瘤、血肿或梗死等病变引起脑组织肿大，致颞叶的

海马钩回经小脑天幕孔向下膨出，形成小脑天幕疝。可导致以下后果：①同侧动眼神经在穿过小脑天幕孔处受压，引起同侧瞳孔一过性缩小，继之散大固定，同侧眼上视和内视障碍；②中脑及脑干受压后移，可致意识丧失；导水管变窄，脑脊液循环受阻加剧颅内压增高；血管牵拉过度，引起中脑和桥脑上部出血梗死，可致昏迷和死亡；③中脑侧移，使对侧中脑的大脑脚抵压于该侧小脑天幕锐利的游离缘上形成压迫性Kemohan切迹：④压迫大脑后动脉引起同侧枕叶距状裂脑组织出血性梗死。
3．小脑扁桃体疝又称枕骨大孔疝，主要凶颅内高胜或后颅窝占位性病变将小脑和延髓推向枕骨大孔并向下移位所致。疝人枕骨大孔的小脑扁桃体和延髓呈圆锥形，其腹侧出现枕骨大孔压迹。由于延髓受压，生命中枢及网状结构受损，严重时町敛呼吸、循环衰竭而猝死。在颅内压升高的情况下，若腰穿放出脑脊液过多、过快，可诱发或加重小脑扁桃体疝的形成，临床医生应予特别注意。
二、脑水肿
脑水肿(brain edezna)是指脑组织内液体过多贮积而引起脑体积增大的一种病理状态．也是颅内压升高的重要原因之一。缺氧、创伤、梗死、炎症、肿瘤和中毒等病理过程均可伴发脑水肿。脑组织易发生水肿与其解剖生理特点有关：①血一脑屏障的存在限制r血浆蛋白通过脑毛细血管的渗透性运动；②脑组织无淋巴管以运走过多的液体。常见的脑水肿类型有：
(一)血管源性脑水肿【Vasogenic edema)
此型最常见，是血管壁通透性增加的结果。此时血管内富于蛋白质的液体通过血管壁进入脑组织间隙，致脑水肿形成。常见于脑肿瘤、出血、外伤或炎症(如脑膜炎，脑膜脑炎)等。
(二)细胞毒性脑水肿(cytotoxic edema)
多由缺血缺氧、中毒引起细胞损伤，Na’一K’一ATP酶失活，细胞内水、钠潴留所致。
在许多疾病过程中，两种类型的脑水肿常合并存在，在缺血性脑病时更为显著。肉眼观，脑体积和重量增加，脑回宽而扁平，脑沟浅而窄，白质水肿明显，脑室缩小，严重的脑水肿常伴有脑疝形成。光镜下，血管源性脑水肿时，脑组织疏松，细胞和血管周围间隙变大，有大量液体积聚。细胞毒性脑水肿时，由于神经元、神经胶质细胞及血管内皮细胞内均有过多水分积聚，可见细胞体积增大。胞质淡染，而细胞外和血管周间隙扩大不明显。电镜下，血管源性脑水肿时，细胞外间隙增宽，星形胶质细胞足突肿胀，而细胞毒性脑水肿仅见细胞肿胀。
三、脑积水
脑室系统内脑脊液含量异常增多伴脑室持续性扩张状态称为脑积水(hydrocephalus)。脑积水发生的主要原因

有：①脑脊液循环通路阻塞：如脑囊虫、肿瘤、先天性畸形、炎症、外伤、蛛网膜下腔出血等。脑室内通路阻塞引起的脑积水称阻塞性脑积水或非交通性脑积水；②脑脊液产生过多或吸收障碍：常见于脉络丛乳头状瘤(分泌过多脑脊液)、慢性蛛网膜炎(蛛网膜颗粒或绒毛吸收脑脊液障碍)等，此类脑积水称为非阻塞性脑积水或交通性脑积水。
脑积水的病理变化依其部位和程度不同而有所差异。轻度脑积水时，脑室轻度扩张，脑组织轻度萎缩。严重脑积水时，脑室高度扩张。脑组织受压萎缩、变薄，甚至可菲薄如纸．神经组织大部分萎缩消失(图14—9)。
婴幼儿颅骨闭合前如有脑积水则头颅渐进性增大，颅骨缝分开，前囟扩大；因大脑皮质萎缩，患儿智力减退，肢体瘫痪。成人颅骨闭合后因颅腔不能增大，发生脑积水时颅内压进行性升高，颅内压增加的症状发生较早也较严重，严重者可致脑疝形成。
第三节 中枢神经系统感染性疾病
中枢神经系统的感染可由细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌和寄生虫等引起。病原体可通过下列途径侵入：①血源性感染：如脓毒血症的感染性栓子等；②局部扩散：如颅骨开放性骨折、乳突炎、中耳炎、鼻窦炎等；③直接感染：如创伤或医源性(腰椎穿刺)感染；④经神经感染：某些病毒如狂犬病病毒可沿周围神经，单纯疱疹病毒可沿嗅神经、三叉神经侵入中枢神经系统而引起感染。
一、细菌性感染疾病
常见的颅内细菌性感染为脑膜炎(nlenm‘gt‘tx‘s)和脑脓肿(bEtin abscess)。
(一)脑膜炎(『"tierlingⅢs)
脑膜炎包括硬脑膜炎(pachymeni。ngitis)和软脑膜炎(1eptotnem‘ngm‘’s)。由于各种抗生素的问世和临床应用．继发于颅骨感染的硬脑膜炎发病率大为降低。故现在脑膜炎一般是指软脑膜炎，包括软脑膜、蛛网膜和脑脊液的感染。严重及病程较长者可累及脑实质而引起脑膜脑炎。
脑膜炎一般可分为三种基本类型：化脓性脑膜炎(多由细菌引起)、淋巴细胞性脑膜炎(多为病毒所致)和慢性脑膜炎(可由结核杆菌、梅毒螺旋体、布鲁斯杆菌及真菌引起)。本节以流行性脑脊髓膜炎为例叙述急性化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎将在结核病中予以介绍。
流行性脑脊髓膜炎(epl’(temic·cerebrospinal rrleningitis)是由脑膜炎双球菌感染引起的脑脊髓膜的急性化脓性炎症。多为散发性，在冬春季可引起流行，因此称为流行性脑膜炎(简称流脑)。患者多为儿童和青少年。临床上可出现发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点(斑)和脑膜刺激症状，严重者可出现中毒性休克。
病因及发病机制 脑膜炎双球菌具有荚膜，能抵抗体内白细胞的吞噬

作用。病人或带菌者鼻咽部分泌物中的细菌通过咳嗽、喷嚏等借飞沫传播，经呼吸道侵人人体，但大多数不发病，或仅有局部轻度卡他性炎，成为带菌者。当机体抗病能力低下或菌量多、毒力强时，细菌在局部大量繁殖，产生内毒索，引起短期菌血症或败血症。约2％～3％机体抵抗力低下患者，病菌到达脑(脊)膜，定位于软脑膜，引起化脓性脑膜炎。化脓菌可在蛛网膜下腔的脑脊液中迅速繁殖、播散，因此脑膜炎症一般呈弥漫性分布。
病理变化 根据病情进展，一般叮分为三期：
1．上呼吸道感染期 细菌在鼻咽部黏膜繁殖，经2～4天潜伏期后。出现上呼吸道感染症状。主要病理改变为黏膜充血、水肿、少量中性粒细胞浸润和分泌物增多。约1～2天后，部分患者进入败血症期。
2．败血症期 大部分病人的皮肤、黏膜出现瘀点(斑)，为细菌栓塞在小血管和内毒素对m管壁损害所致的}H皿灶，该处刮片也常可找见细菌，此期血培养可阳性。因内毒素的作用，患者可有高热、头痛、呕叶及外周【I『L中性粒细胞增高等表现。 ‘
3．脑膜炎症期 此期的特征性病变是脑脊髓膜的化脓性炎症。肉眼观。脑脊膜血管高度扩张充血。病变严重的[义=域，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，覆盖于脑沟脑回，以致结构模糊不清(图14—10)，边缘病变较轻的区域可见脓性渗出物沿血管分布。脓性渗出物可累及大脑凸面矢状窦附近或脑底部视神经交叉及邻近各池(如交叉池、脚问池)。由于炎性渗出物的阻塞，脑脊液循环发生障碍，可引起不同程度的脑室扩张。镜下，蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，其中见大量中性粒细胞、浆液及纤维素渗出和少量淋巴细胞、单核细胞浸润(图14—11)。用革兰染色。在细胞内外均可找见致病菌。脑实质一般不受累，邻近的脑皮质可有轻度水肿。严重病例可累及邻近脑膜的脑实质，使神经元变性，称脑膜脑炎。病变严重者，动、静脉管壁可受累，进而发生脉管炎和血栓形成，从而导致脑实质缺血和梗死．．临床病理联系
1．脑膜刺激症状 表现为颈项强直和屈髋伸膝征(Kemig sigll)阳性。颈项强直是由于炎症累及脊髓神经根周围的蛛网膜、软脑膜和软脊膜，使神经根在通过椎问孑L处受压．当颈部或背部肌肉运动时，牵引受压的神经根而产生疼痛。这是颈部肌肉发生的一种保护性痉挛状态。在婴幼儿，其腰背部肌肉发生保护性痉挛，可形成角弓反张(episthotollus)的体征。Kemig征阳性是因腰骶节段脊神经后根受到炎症波及而受压，当屈髋伸膝试验时，坐骨神经受到牵引而发生疼痛。
2．颅内压升高症状 表现为剧烈的头痛

、喷射性呕吐、视神经乳头水肿、小儿前囟饱满等症状和体征。这是由脑膜血管充血，蛛网膜下腔脓性渗出物积聚，蛛网膜颗粒因脓性渗出物的阻塞而致脑脊液吸收障碍等原冈所致，如伴有脑水肿则颅内压升高更显著。

3．脑脊液改变表现为压力增高，混浊或呈脓性，细胞数及蛋白含量增多，糖量减少，涂片及培养均可找到脑膜炎双球菌。
结局和并发症由于及时治疗及抗生素的广泛应用，大多数患者可痊愈。目前病死率已从过去的70％～90％下降至5％以下。只有极少数患者可并发以下后遗症：①脑积水：由于脑膜粘连，脑脊液循环障碍所致；②颅神经受损麻痹：如耳聋、视力障碍，面神经麻痹等；③颅底部动脉炎致阻塞性病变，引起相应部位脑梗死。
少数病例(主要是儿童)起病急骤，病情危再，称为暴发性流脑。根据临床病理特点，又可分为以下两型：
1．暴发型脑膜炎双球菌败血症主要表现为败血症性休克．脑膜的炎症病变较轻。短期内即出现皮肤和黏膜的厂‘泛性出血点和瘀斑及周罔循环衰竭等严重临床表现。过去认为是因严重感染致双侧。肾上腺广泛m m以及急性肾上腺功能衰竭所致，并将这种综合表现称为华一佛综合征(Waterhotlse—Friderichserl syndt·01Tle)。现认为其发生机制是由于脑膜炎双球菌败血症时，大量内毒素释放到血液中引起中毒性休克及弥散性m管内凝m，两者相互影响，引起病情进一步恶化的结果。
2．暴发性脑膜脑炎脑膜炎波及软脑膜下的腑组织，主要是因内毒素的作用，使得脑微循环障碍和ff『L管壁通透性增高，引起脑组织瘀m1．和大量浆液渗出，进而发生严重脑水肿，颅内压急骤升高。临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐，常伴惊厥、昏迷或脑疝形成。若抢救不及时。可危及生命。
(二)脑脓肿
脑脓肿的致病菌多为葡萄球菌、链球菌等需氧菌。近年来厌氧菌属无芽胞革兰阴性菌、类杆菌等致病菌也常见。脑脓肿的发病部位和数目与感染途径有关。血源性感染者常为多发性，可分布于大脑各部。由局部感染灶直接蔓延所致者常为单个，其中耳源性(化脓性中耳炎、乳突炎)脑脓肿多见于颞叶或小脑；鼻窦(额窦)炎引起的脑脓肿多见于额叶。
脑脓肿的病理变化与颅外器官的脓肿相似。急性脓肿发展快．境界不清，无包膜形成，可向周围扩展．甚至破入蛛网膜下腔或脑室．引起脑窜积脓，可迅速致死。慢性脓肿边缘可形成炎性肉芽组织和纤维包膜，境界清楚(图14—12)。脑脓肿周同组织水肿明显，伴有星形胶质细胞增生。
二、病毒性感染疾病
引起中枢神经系统病毒性疾病的病毒种类

繁多。如疱疹病毒(DNA病毒，包括单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒等)、虫媒病毒(RNA病毒，包括乙型脑炎病毒，森林脑炎病毒等)、肠源性病毒(小型RNA病毒，如脊髓灰质炎病毒、c；ox—ackie病毒、ECI-jo病毒等)、狂犬病病毒以及人类免疫缺陷病毒(HIv)等。本节主要介绍流行性乙型脑炎(epidemic：en(：ephalitis B)。
流行性乙型腩炎是一种南乙型腑炎病毒感染引起的急性传染病。本病首先发生于日本，且在夏秋之交流行，又称日本夏季脑炎。冈与冬季发生的甲型昏睡型脑炎不同，故义称为乙型腩炎。本病起病急。病情_蕈，死亡率高。临床表现为高热、嗜睡、抽搐、昏迷等。儿童发病率明显高于成人，尤以10岁以下儿童为多，约占乙型脑炎的50％～70％。
病因及发病机制 本病的病原体是噬神经性乙型脑炎病毒，为有膜RNA病毒。传染源为乙型脑炎病人和中间宿主家畜、家禽。其传播媒介为库蚊、伊蚊和按蚊，在我国主要为三节吻库蚊。带病毒的蚊子叮人吸血时，病毒可侵入人体，先在血管内皮细胞及全身单核巨噬细胞系统中繁殖，然后人血引起短暂病毒血症。病毒能否进人中枢神经系统，取决于机体免疫反应和血一脑屏障功能状态。凡机体免疫力强，血一脑屏障功能正常者，病毒不能进入脑组织致病，成为隐性感染，多见于成人。在免疫功能低下，血一脑屏障不健全者。病毒可侵入中枢神经系统而致病。由于受感染的神经细胞表面有膜抗原存在，机体可产生相应的抗体并与其结合。同时激活补体，通过体液免疫或细胞免疫反应引起神经细胞损伤，是本病发病的基础。
病理变化 本病的病变广泛累及脑脊髓实质。引起神经细胞变性、坏死，胶质细胞增生和血管周围炎细胞浸润。病变以大脑皮质、基底核和视丘最为严重：小脑皮质、丘脑和桥脑次之：脊髓病变最轻，常仅限于颈段脊髓。肉眼观：软脑膜充血、水肿，脑回变宽，脑沟窄而浅。切面脑组织充血水肿，严重者脑实质有散在点状出血．可见粟粒或针尖大小的半透明软化灶，其境界清楚。弥散分布或聚集成群，一般以顶叶及丘脑等处最为明显。镜下，通常出现以下几种基本病变：
1．血管改变和炎症反应 脑实质』『『L管高度扩张充血．有时可见小灶性出血：脑组织水肿，血管周围间隙增宽。浸润的炎细胞以淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主．仅在早期有为数不多的中性粒细胞。炎细胞浸润多以变性坏死的神经元为中心，或围绕血管周围间隙形成淋巴细胞套(图14—13)。
2．神经细胞变性坏死 病毒在神经细胞内增殖。破坏其代谢、功能和结构，引起神经细胞肿胀，尼氏

小体消失，胞质内出现空泡，核偏位等。重者神经细胞可发生核固缩、核溶解。可见卫星现象(图14—5)和嗜神经细胞现象(图14—14)。
3．软化灶形成 病变严重时，可发生灶性神经组织的液化性坏死．形成质地疏松，染色较淡的镂空筛网状病灶。称为筛状软化灶(图14—15)，对本病的诊断具有一定的特征性意义。软化灶可被吸收，由增生的胶质细胞所取代而形成胶质瘢痕。关于软化灶的发生机制至今尚未能肯定，除病毒或免疫反应对神经组织可能造成的损害外，局部血液循环障碍也可能是造成软化灶的因素之一。

4．胶质细胞增生 主要是小胶质细胞呈弥漫性或局灶性增生，后者多位于坏死的神经细胞附近或小m管旁，形成小胶质细胞结节(图14—7．图14—14)。
临床病理联系 本病早期有高热、全身不适等毒m症的表现。由于神经细胞广泛受累和脑实质的炎性损害，病人出现嗜睡、昏迷。脑神经核团受损严贡时，町出现肌张力增强，腱反射亢进，抽搐、痉挛等上运动神经元损害的表现。桥脑和延髓的运动神经细胞受损严重时．出现吞咽困难，甚至发生呼吸、循环衰竭。由于脑实质血管高度扩张充m，血管壁通透性增加而发生脑水肿，颅内压升高，患者出现头痛、呕吐。严重的颅内压增高可引起脑疝．常见的有小脑扁桃体疝和海马钩回疝。小脑扁桃体疝可致延髓呼吸和心m管中枢受挤压，引起呼吸、循环衰竭而致死。南于脑膜有轻度的炎症反应，临床上也有脑膜刺激症状。
多数病人经治疗后痊愈。少数病例因脑组织病变较重而恢复较慢，甚至不能恢复而留有痴呆、语言障碍、肢体瘫痪等后遗症。病变严莆者，有时可因呼吸循环衰竭或并发小叶性肺炎而死1l=。
三、海绵状脑病
海绵状脯病(spong,1‘南rm encephak~patl】y)是一组以前被划归为慢病毒感染的疾病，以中枢神经系统慢性海绵状退行性变为特征。包括克一雅病(creutzfeldt—Jacob disease，clD)、库鲁病(kunl disease)、致死性家族性失眠症(fatal familia】I‘BS01Tlnia FFl)、Get’ston-l—ann—stra／．isslm·综合衙((；SS)。以及动物的疯牛病、羊瘙痒症等。
病因及发病机制 该病的致病因子是一种称为pI"1‘011的糖脂蛋白，又称朊蛋白(prjlOllDrot自n，PrP)，因此该病又称为PrP(朊蛋白)病。正常的PrP(PrP‘：)是神经元的跨膜蛋白，可被完全降解。由于患病时其蛋白构型自d一螺旋转变为p一折叠，这种异常的PrP(Prp)不能被降解，同时还具有传染性，而且可将宿主的PrP‘复制成PrP“，这种异常的Prp可在神经系统中沉积并导致神经系统病变，故目前将PrP病归类为一种蛋白质构型病。不过．尚不清楚Pr旷是如何引起细胞

质内空泡形成以及细胞逐渐死亡的。现已证明，人类PrP蛋白的控制基因位于第20号染色体，称为PR。NP基冈，具有一个开放的读码框架和一个外显子．对来自任何种系的具转染力的PrP高度敏感。因此，由PrP基因突变引起的散发病例和摄人含有异常朊蛋白的感染病例(如90年代初英国疯牛病)可同时存在。
病理变化及临床表现 病变主要累及大脑皮质，有时基底核、丘脑、小脑皮质等也可受累。肉眼观为大脑萎缩。光镜下，神经元胞质内及神经毡(neuropil) (即神经突起、胶质细胞突起构成的网状结构)m现大量的空泡，呈海绵状外观(图14—16)，伴有不同程度的神经元缺失和反应性胶质化，但无炎症反应。PrP”常沉积于神经突触，可用免疫组织化学技术检测。PrP‘。在细胞间质中的大鼍沉积形成库鲁斑(kuru plaque)，呈现刚果红和PAS阳性染色，多见于(；SS小脑和变异性cID的大腑皮质。电镜下，空泡内可见含有与细胞膜碎片相似的卷曲结构。

临床表现多样，多以人格改变起病。继而出现进行性智力衰退，无发热。cTD患者表现为快速进行性痴呆，常伴有步态异常和肌阵挛。大多数病人病情进行性发展，往往在起病后1年内死亡。
第四节神经系统变性疾病
变性疾病是一组原因不明的以神经元原发性变性为主要病变的中枢神经系统疾病。常见的有Alzlleimer病、Pat·kiYISOtl病、Pick病、慢性进行性舞蹈病、肌萎缩性脊髓侧索硬化及纹状体黑质变性等。其共同病变特点在于选择性地累及某1～2个功能系统的神经元．引起受累部位神经元萎缩、死亡和星形胶质细胞增生，从而产生受累部位特定的临床表现。累及大脑皮层神经细胞的病变主要表现为痴呆；累及基底核锥体外系则引起运动障碍，表现为震颤性麻痹；累及小脑可导致共济失调。不同的疾病还可有各自特殊的病变。如在细胞内形成包涵体或神经原纤维缠结等病变。