定点医疗机构申请书

临沂市基本医疗保险

定点医疗机构申请书

申请单位（章）—————————————

申请时间—————————————

临沂市人力资源和社会保障局印制

填表说明

一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。

二、申报单位需同时附以下材料：

1、书面申请；

2、《医疗机构执业许可证》副本原件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证明；

3、《诊疗科目核定表》、《大型医疗仪器设备清单》、上一年度业务收支情况、药占比和门诊、住院诊疗服务量；

4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；职工劳动合同签订登记表原件；职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表(同时报电子版卫生技术人员花名册）；

5、食品药品监督管理部门提供的药品使用质量管理规范确认材料；

6、卫生、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；

7、医疗机构内部服务管理制度；

8、单位所处地理方位图及房契或租房协议;

9、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。

三、如《申请书》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。

四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于《申请书》后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。

说明：1、定点类别分为：职工住院定点、职工普通门诊定点、居民住院定点、居民普通门诊定点，“申请单位意见”一栏应写明所申请的定点类别；

县区审核意见也应写明定点类别。

2、大型医疗仪器设备价值由高至低填报，原则上填报价值10万元以上和单次收费标准50元以上的医疗仪器设备（不能满足填报需求，可以附表填报）。

救助申请书范文13篇

救助申请书范文13篇 救助申请书 救助申请书（一）： 尊敬的领导:你好! 我是xx市xx街xx社区居民xx，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。此刻生活举步维艰。 我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一向靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨，船迟又遇打头风”。在万般无奈的状况下，期望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。我深信政府会给我们解决实际

困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期盼着您的佳音。 此致敬礼! 申请人: xx年xx月xx日 救助申请书（二）： 大病救助申请书范文 尊敬的民政局领导: 我叫xxx，现年x岁，是xx镇xx村第x组村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于xx年x月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就医，现已经花去医疗费xx多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。 丈夫xxx，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。就这样，我家此刻仅靠x亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，个性是我还要继续化疗，需要超多的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办钱从哪儿来我真是不敢想象。近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的状况下，我想到了党，想到了政

临时救助申请书怎么写

本人*** ，男，1***年4月出生，***县**镇**村人，***年毕业于****，现在是广州一家网络公司普通职员，妻子****待业。本人****于20**年*月，于***年***月身体不适查出*****，从厦门转院到上海，又从上海转院至广州。治疗至今，本人***接受了***化疗、一次肿瘤切除手术，花费****万余元,以至于生活困难。现在***情况稳定，但是还需要进行巩固治疗以及周期性检查(每次检查都不属于报销范围)，因家庭实在难以支付以后的治疗费用，在借贷无门的情况下向政府部门求助，请求给予经济上的补助!万分感谢，待我发达之际，必定回报社会。 此致! 研究生处： 我叫张XX，系法学院九七级刑法学研究生。我来自××省××市一个贫穷落后的山区，一家七口人。上有爷爷奶奶，下有一个弟弟，一个妹妹，正在上学，而我又在读研究生，一家人的全部费用均靠父母守着的那几亩薄地的收入。我由于是自费生，家里已为我欠下了近万元的债务，每每念及这些，我总是心存深深的愧疚，惟有以加倍的努力学习来报答他们。最近听说研究生处要发放一笔困难补助金，我本不愿给学校添麻烦，但觉得若能拿到困难补助，也可以减轻些家里的负担，所以特此提出申请，望能批准。 此致敬礼 学生：张XX×年×月×日 某研究所负责同志： 我是一名下岗职工，原是我所某室的一名科员。由于各科室的重组分流，我被裁了下来，一月只能领到120元的生活费。下岗之后，我积极主动地四处寻找工作，但由于我年龄偏大，原来在办公室工作无什么一技之长。加上我又是一名女同志，所以虽然跑了几十个单位，但终究无人聘用。我参加过三次人才交流会，但也因以上所述原因，没能找到工作。我一家五口人，一个儿子在外地上学，我年迈的父母也跟我们生活。他们只有我这一个女儿，这样家里的日常开销很大，我和丈夫原有的一点积蓄，在我下岗找工作这段时间内，也已消耗怠尽。然而不幸的是上个月，我的丈夫又不幸出了车祸，虽保往了性命，但至今还躺在医院的病床上，神志时好时坏，为了给他治病，短短的一个月里，我已欠下了一万四千元的债务，亲戚朋友那里几乎借了一圈。丈夫的厂里见我们如此的窘迫，给我们提供了些帮助，工资可以照常发放。这多少让我心里好受一些，但家里的漏洞实在太大，而丈夫的病依旧需要花钱。我一个下岗的女工实在难以支撑，但我只有咬紧牙关设法渡过难关。在许多好心人的帮助下，我已在我们街区一处租了一间屋子，准备开一间小卖铺，希望借此可以有些收入，但需要有至少五千元的启动费，这五千元对我是个天文数字呀。我周围的人已给了我不少的帮助，我已不能再张口向他们借钱。在万般无奈的情况下我想到了你们，我知道现在一切都处在转折的节骨眼上，你们可能会有你们的难处，但我想这五千元对你们来说可能并不算什么，可对我却可以救活一个家庭，因此今天特向你们申请，希望能以借款的方式为我提供这五千元钱，另外希望在经济上可以给点困难补助。我想，作为一位在单位干了19年的老职工，你们会考虑的，衷心地感谢你们。

幼儿园资助申请书范文

幼儿园资助申请书范文 篇一:幼儿贫困申请书范文 幼儿贫困申请书范文 幼儿贫困补助申请书 尊敬的领导: 您好! 我是楠杆乡中心幼儿园班幼儿的家长 ,现因家庭经济困难特领导申请贫困补助,希望领导能考虑给我资助,以下是我的个人和家庭经济情况: 我是德江县乡村组的一个贫困家庭我的家中除了父母外,还有一个弱智的女儿,为女儿医病花尽了钱,现在生活十分艰难,家里只有一间破瓦房,生活、居住都成问题,是我们村组里的低保户对我们这样一个没有一点外来经济收入的家庭来说真的很困难 在此,特向领导申请贫困补助 以上便是我的个人情况和家庭经济情况,希望各位领导能考虑我们的实际情况,帮助我和我的家庭渡过难关,在此代表全家表示诚挚的感谢! 此致 敬礼 申请人:> (幼儿)> (家长)> 20 年月日 贫困补助申请书范文

尊敬的政府部门: 我是即将****校读书的一名学生***,因家庭经济困难,特申请贫困生我来自四川内江的一个贫苦家庭,父母都是老实本分的农民,每天早出晚归,勤勤恳恳,但是由于近几年天灾不断,家里庄稼几乎不能满足我们的需求,父母只能外出打工,建筑工地又常常拖欠工资,再加上前几年靠贷款修的房子,生活更是雪上加霜我还有一个正在读小学的妹妹也需要用钱,加上我上学高额学费,,使我们家庭难以承受,父母为了使家庭的生活水平好点,常常在外面打小工,努力挣钱,望着父母那一天天瘦下的身躯,我看在眼里痛在心里,望着妈妈那有黑变白的头发,望着爸爸那魁梧的身躯越来越瘦弱,我恨自己不能长大,为父母排忧解难,减轻家庭负担当我即将走进校门,听说国家对贫困学生有补助政策,非常高兴希望能得到补助, 减轻家庭负担,所以我申请了贫困补助其实贫困给了我对生活的一种信念,古人常说:“人穷志不穷”“穷且益坚”我想我自己不会被贫困击倒,而且会更加努力,来改变我们的现状,因此我希望得到政府部门的补助,缓解一点经济压力最后我想说:感谢我们的党,感谢我们的政府有这么好的政策,我会用今天的汗水浇筑明天的辉煌,来回报我们的社会 此致

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇

基本医疗保险定点医疗机构申请书 五篇 篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件； 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明； 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件； 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件； 5.卫生部门的书面意见； 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；

7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)； 8.计算机设备及网络设备清单； 9.内部管理各项规章制度； 10.上两年度业务收支和服务量情况； 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)； 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单； 13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。

记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收

贫困补助申请书范文15篇

贫困补助申请书范文15篇 各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢 贫困补助申请书范文15篇 篇一：失业人员家庭困难补助申请书范文 尊敬的领导： 你好! 我是**市**街**社区居民**，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。 现在生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间

打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。 我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音. 此致 敬礼 申请人：**** 200*年*月*日 篇二：员工家庭困难补助申请书范文尊敬的领导： 你好! 您们好!我是***，家住***，在公司***部分担任****，在公司工作的这段时间里，兢兢业业，丝毫不放松自己，为公司尽自己最大的努力，现在，我的家

庭经济状况出现了一些问题，希望公司能给予我帮助。 我现在患病在身，不能到公司上班挣钱，但是祸不单行，我的爱人于(今天12月12日)失业在家，家里还有老人和小孩，身为家里的经济支柱，我倒下来了，我的爱人也没有经济来源，现在不知道要怎么办，希望公司能拉我一把，在我最需要帮助的时刻，伸出援助之手，让我熬过这个难关，等我好起来了，一定为公司创造出更多的财富。 此致 敬礼 申请人：**** 200*年*月*日 篇三：大学生家庭困难补助申请书范文尊敬的校老师，领导： 你们好! 我来自家庭贫困的农村，父母都是农民，既没有文化，也没有本钱，又无一技之长，因此只好已做短苦工老维持生计，并且母亲身体一直不好。基本干

疾病救助申请书范文(精选多篇)

疾病救助申请书范文(精选多篇) 第一篇：特困群众重大疾病医疗救助申请书 申请 xxxx民政局领导： 我是某村村民xxx（身份证号），今年xx岁，长期患有xxx疾病，需要长期 服药，完全丧失劳动力，无任何经济收入，属于特困群众。 我于二零一四年xx月xx日，不慎摔伤导致xxxxxx（伤情说明），伤情严重，且住院治疗期间共花费大量医疗费，共计xxxx元，有相关票据为证。由于本人年 迈无收入，难以承担巨额医疗费用，特申请特困群众重大疾病医疗救助，望批准。 特此申请 申请人：日期 第二篇：疾病救助 转发《团市委、沈阳市大学生服务中心关于2014年第二批重大疾病救助金发放工 作的 通知》的通知 各学院团委： 现将《团市委、沈阳市大学生服务中心关于2014年第二批重大疾病救助金发 放工作的通知》转发给你们，请各学院按照文件要求，于12月15日14:00前将符合条件学生的申请材料报至校团委陈丽瑶处。 共青团沈阳农业大学委员会 2014年12月12日 团市委、沈阳市大学生服务中心关于2014年第二批重大疾病救助金发放工 作的 通知 各区、县（市）团委，各高校团委： 为进一步服务青少年成长成才，实现对特殊青少年群体的层次化帮扶，团市委、市大学生服务中心决定于2014年 12月开展本年第二批重大疾病救助帮扶工作，具体方案如下： 一、活动时间 2014年12月。 二、救助对象 家庭经济状况特殊困难的患重大疾病的青少年。 三、救助标准 经审核患病青少年符合贫困标准，依据实际情况一次性发放救助金5000元-

10000元。 四、救助病种范围 （1）急性心肌梗塞，是指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分 心肌坏死的疾病。 （2）冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路移植术），指为治疗严重的冠心病，实 施开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 （3）恶性肿瘤（癌），感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤不在救 助范围内。 （4）终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）。 （5）重要器官移植术或造血干细胞移植术。 （6）白血病。 （7）截瘫，是指胸腰段脊髓损伤后，导致的肌功能丧失。 （8）四肢瘫痪，是指因疾病或意外导致两个或两个以上肢体机能永久完全丧失。（残疾证为二级以上） （9）脑中风后遗症，是指因脑血管的突发病变引起的脑血管出血、栓塞或梗塞，导致神经系统（肢体机能、语言能力等）永久性功能障碍的疾病。 （10）严重烧伤，指烧伤程度为iii度，且烧伤面积达到全身体面积的20%或20%以上。 （11）主动脉手术，指实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。 （12）急性重症肝炎，指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭的疾病。 （13）严重疾病末期（终末期肺病、肾病等）。 上述病症必须出具市级医院或上级医院的诊断证明。 五、发放程序 1、患病本人须先提出救助书面申请，各团委对所患病种符合条件的学生以下 证件原件进行审核：（1）住院凭证、病历，并提供大病医疗费单据、医疗费用明 细清单；（2）贫困证或低保证；（3）学生证；（4）身份证（如本人无身份证， 家长身份证）；（5）户口本。经各团委审核合格后，患病者本人应填写《重大疾 病救助金申请表》（附件1）。由各团委于12月16日之前向团市委、市大学生服 务中心上报《重大疾病救助金申请表》，后附本人申请材料、所在院系或社区证明材料和市直团委证明材料原件及以上审核材料的复印件。 2、团市委、市大学生服务中心对上报的有关材料进行复审核实，审验合格后，团市委、市大学生服务中心通知学生本人携带有效证件领取救助卡。团市委、市大学生服务中心对受到救助者的相关材料统一归档保管。 六、具体要求

火灾补助申请书范文4篇

火灾补助申请书范文4篇 补助申请书范文（一）： 尊敬的领导： 我叫**。我和我爱人***都是**(单位)的**(职务)。最近了解到上级给我们每个单位必须的补助名额。结合我们家的实际状况，也思考到了单位的难处，再三思考，我还是决定申请困难补助。主要原因如下：(此段主要简单介绍自我的信息，下方罗列状况，最好不超过五点) 1。家庭经济困难。我家有*口人。我***年大学毕业，为了供我上大学，家里已经欠了很大一笔债。我刚工作，妹妹之后又上大学，家里父母都已年迈。于是我一边帮家里还债，一边承担弟弟大学的生活费。****年*月*日，我辞职来到了*****工作。在那里我们得到领导的格外关怀，生活有了好转，很是感激。但是由于家庭的原因，生活开支还是入不敷出。 2。买房子。去年我结婚了。为了能有一个属于自我的家，我们夫妻俩东挪西借，凑够首付，买了一个七十平米的房子。此刻每个月，基本我们夫妻半数的工资，都用在了房贷上。

综合上述的原因，我向***递交生活补助申请。期望上级领导批准，给予我们家庭相应的帮忙，我们感激不尽! 此致 敬礼! 申请人：xxx 申请日期： 补助申请书范文（二）： 尊敬的领导： 你好! 我是**市**街**社区居民**，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。

此刻生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定的经济。一向靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时光打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是屋漏偏遭连夜雨，船迟又遇打头风。在万般无奈的状况下，期望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。一齐去留学修改。 我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期盼着您的佳音。 此致 敬礼 申请人：**** 200*年*月*日 补助申请书范文（三）：

生活困难补助申请书3篇

生活困难补助申请书3篇 本文是关于生活困难补助申请书3篇，仅供参考，希望对您有所帮助，感谢阅读。 尊敬的xx县民政局领导： 我叫xx，年龄xx岁，家住xx县xx乡xx社区，家有5口人，都是农民，加上残疾的孙女一直治疗，家中已是入不敷出。那料祸不单行，我因患脑梗塞导致吞咽困难、语言功能障碍等疾病，以今年2月起不得不去医院治疗，曾先后到大新县人民医院、广西中医学院第一附院、广西壮族自治区人民医院医治，花去了即将近5万元的医药费，这对经济困难的家庭更是雪上加霜，不得不向亲戚朋友们借钱。我听说国家对家庭经济困难的人给以困难补助，我怀着激动、感恩的心情向政府申请，希望能得到政府的批准。 此致 敬礼 申请人： 篇一：特困教师补助申请书范文 尊敬的领导： 您好! 我是xx市大xx镇xx中心小学校的一名教师。很荣幸能够成为教育大军中的一员，为我们的教育事业添砖加瓦。 在这个平凡的岗位上，我已经工作了三十余年。三十多年，弹指一挥间。我深深地因为这个职业而感受着幸福和快乐，当然，心里也埋藏着苦恼和困惑，那就是来自经济方面的压力。 三十多年前，教师的薪水极其微薄，虽然物价也相对较低，但对于一个四口之家来说，仍然不堪重负。妻子没有工作，一双儿女嗷嗷待哺，全家的衣食住行就靠这点工资来维持。三十多年后，教师的福利待遇提高了，但物价却飞涨。妻子已年过五旬，赋闲在家，体弱多病。儿女长大了，要一步一步地升学。为了实现他们读书的美好愿望，我不仅倾其所有，而且欠了十万元的外债，至今还没有

偿还完毕。 每每想到这些，心情就变得沉重。我衷心地希望能够得到来自国家和学校的帮助，恳请领导给予批准。本人将不胜感激，将一如既往地热衷于教育事业，为我们的教育事业无怨无悔地奉献终生! 此致 敬礼 申请人： 篇二：教师家庭困难补助申请书范文 尊敬的各位领导： 我叫，今年刚好31岁，小一职称。从XX年开始进入教育界现今已有十载余。在这十年的时间里，我一直坚持着心中的做人梦想，奋斗在乡村教育的前沿。虽然物价飞涨的年代，工资显得很微薄，生活也不是很富足(似乎教师的工资从来都没有那么富足过)，然而，只要还站在讲台，还坚守教室，我就没有任何理由漠视在教室里坐着的几十个鲜活的生命的成长和发展，就无法漠视自身生命的开掘与燃烧。 我有一个贫瘠和幸福美满的家庭，工作每日在生活的重压下艰难而又顽强的与无情的命运抗争着。老公和我一家三口在外人的眼里是幸福的，是美满的，可是真实的情况却远远非外人所能想象。自从我嫁到现在的这个家庭，我的生活就彻彻底底的改变了。老公的家庭状况并非外人想象的那样和谐富足，在开始的时候我们也会为柴米油盐而犯愁，我的婆婆在老公高中求学的时候就落下了终生的偏瘫，这个家庭为治疗我婆婆的病当年欠下了巨额的外债和人情债，当我和现在的老公走到一起的时候才知道我面临现实 (文章转自实用文档频道XX09) 的残酷和白手起家的不易。 很多时候想起过放手，想起过未来的艰涩，可是看着心爱的孩子，我的心就软了，跟着这样的家庭我还有再选择的余地吗?!眼看着外面的世界，学校的同事每每我不能不怨老天的不公，老公的人生基础太差，婚姻是女性的第二次投胎，可我投对了吗?在心中不止一次的问过自己。和老公几年的打拼，日子渐渐有了起色，可是生活的境况和现实的残酷更是让我们始料未及的。在老公家，我是儿媳，

临时救助申请书格式范文

临时救助制度指国家对遭遇突发事件、意外伤害、重大疾病或其他特殊原因导致基本生活陷入困境，其他社会救助制度暂时无法覆盖或救助之后基本生活暂时仍有严重困难的家庭或个人给予的应急性、过渡性的救助。下面是小编整理的临时救助申请书格式范文，欢迎大家阅读! 【临时救助申请书格式范文1】_____村(社区)委员会： 我是___乡(镇)___村(社区)___组村民，身份证号码是：_______ ，现年__岁，全家__口人，系____ 对象(城镇低保/城镇优抚/城镇三无/城镇其他困难家庭/农村低保/农村优抚/农村五保/农村其他困难家庭)，现代表我家庭申请崇州市城乡困难群众临时救助，申请原因： 我保证所提供的城乡困难群众申请临时救助各项资料完全真实，绝对没有隐瞒收入和财产、骗取城乡困难群众临时救助，如有任何隐瞒或与实际情况不符，我愿立即终止申请办理;如已申请成功，我愿立即退出救助资格，退回已发款物;因此所造成的后果概由自己负责。 申请人：【临时救助申请书格式范文2】 尊敬的领导： 您好!

我是xx街10号12委居民xx，年龄38岁。父亲于1980年转业回地方后，在新发镇政府武装部工作。可是在1994年5月份父亲因车祸去世了，当时我正在辽宁盘锦服役，家里的生活负担全部都落在了体弱多病无职业的母亲身上，当时妹妹只有15岁在读书。母亲靠在街道上干零活，打工维持一家人的生活。更可怕的是母亲由于积劳成疾，患上了肺心病。这时候的她已经干不了重活。一年连吃药、住院的钱都没有。只好向亲属们借钱治病。最后只好把仅有的两间民房卖掉来还外债。 1996年我复原后，扛起了家庭生活的重担。在一家私企开货车，赚钱给母亲治病，供妹妹上学。由于急于赚钱，我加班加点的工作，使身体过度劳累，患上了腰间盘突出病，为了养活这个家，我还在坚持出车。由于无钱医治使病情越来越重，基本开不了车了。屋漏偏逢连夜雨，我又患上了肺结核病。因没有钱去大医院治疗，使病情一直没有好转，基本丧失了劳动能力。家庭收入仅靠老母亲每月300元的微博遗属生活补助费和妻子每月打工挣的800元钱来维持一家人的生活，可不幸的事情再次降临到我这个不幸的家庭，母亲于##年10月4日因心脏病离开了人世。现在一家三口人的生活费仅靠妻子每月打工的几百块钱来维持这个家。我连租房的钱都付不起，在万般无奈的情况下，只好投奔妹妹住在她的家里。就连母亲去世的丧葬费用也都是向亲属

个人贫困救助申请书范文【三篇】

个人贫困救助申请书范文【三篇】 尊敬的校领导： 我家住在云南一个落后的小山村，父母都是农民，一家四口仅靠 不到一亩的土地为生。 父亲今年都五十多岁了，但还得出去出卖劳力供我们上学。他每 天和那些20多岁的年轻小伙子一块去挑混凝土，挑沙灰。 又加上前年，因为我高考体检时被诊断为“斜颈”，医生说： “这会影响到我以后高考填报志愿，我有可能会与所梦想的大学失之 交臂。”父母为了让我实现我的理想。医生说：“这必须动手术，毕 竟她是一个女孩子，外表真的很重要。你看她现在肩头两边都不对称，右侧脸部的肌肉都萎缩了。如在不做手术，这会影响到她的前程。” 穆青不希望我以后的求职，结婚生涯中挫折重重，她决定为我懂手术。母亲向农村信用社借了10000元，为我懂了手术。 又在去年，父亲有因为“胃出血”而住进了医院，母亲为了治愈 父亲的病，有四处借钱。我们家所有的家当都用光了，家中已欠债累累，家中务农的收入毕竟还是有限，都不够我和妹妹一年上学的花出。 南方自然灾害频频，受冰雹，洪涝，滑坡，泥石流灾害，收入越 来越少。根本不够我们全家人的花销。妹妹今年也上高三了，马上也 要步入大学，昂贵的学费已经把这个小家压的喘不过气了。妹妹他们 学校的老师知道情况后，每年都为她减免了600元，不过人不能解决 这问题。 家中所住的房子都是土房，一遇到雨天，家中漏雨，几乎没有一 块能容身的地方，这些年来生活很是窘迫，父母都七八年没买过衣服了。几乎都是穿其他人送来的衣服，能够挡住冬天的严寒。家中贵重 的家具就是一台“彩色电视机”，这都还是办事处发放给我们家的。

这些年来，我们姐妹两一开学，母亲就就急着四处借钱交学费， 亲戚朋友中，街坊四邻里几乎都借边了，以后想要借就更难了。 农村里共两个孩子上学真的很不容易，特别是像我们这种偏远山 区来的孩子，大城市真的很美，很好。不过想我们这样边远山区的孩 子真的很难生存，又多少人知道他们过着“吃不饱，穿不暖的生活”，还饱受着别人的另样眼光。 真心的希望校领导，认真考虑我的情况给以协助。 申请人：### 20xx年xx月xx日 【篇二】个人贫困救助申请书范文 爱的学校领导： 本人是xx级机制本科三班学生xx，因家庭经济困难，特申请贫困补助。 我来自贵州的一个偏僻山区。那是一个生活简单中小农村，从我 懂事开始就知道父母都是认为只有凭读书跳出山区，跳出农村。所以 爸妈不尽辛苦的让我跟妹妹上学，在农村来讲，有两个儿女能够读书 的真的是件很惊奇的事情，同龄的孩子都羡慕我们，不过又有谁知道 背后的父母是多么的辛苦与劳累，尤其是交通不怎么方便的农村。妈 妈是一个文盲，什么都不懂，就只会在家里种田，种一些能够换钱的 农作物。因为山路不方便，有东西爸妈都得提前一天准备马车，将货 物托运到市场。爸爸是一个给别人修房屋的建筑工，考的是苦力，每 当我小的时候放学回家在路上看到爸爸在给别人拌水泥浆，那汗水直 往下流的时候，我那幼小的心灵就告诉我一定不要辜负爸妈的期望。 爸虽然是做建筑，但收入很不稳定。在我大一的时候，更是雪上加霜，爸爸在一外地修建筑，在送水泥浆的时候升的木架子突然断掉，爸就 摔了下来，从此脚就开始行动不便，也就不能再去工作，但是他却还

定点医疗机构申请书

定点医疗机构申请书 导读：定点医疗机构是通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。接下来要给大家分享的是定点医疗机构申请书，欢迎大家的借鉴阅读！ 定点医疗机构申请书篇一 尊敬的卫生局领导： 你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX 年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的'法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好

新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请 申请单位： 20XX-1-15 定点医疗机构申请书篇二 尊敬的县合医局领导： 你们好!

大学生困难补助申请书模板10篇

大学生困难补助申请书模板10篇 考入理想的大学是件不容易的事情，但是因为家庭原因无法顺利就读也是很苦恼的，还好目前大学都有相关的补助政策，您可以写一篇申请书为自己争取一下。 尊敬的各位领导： 你们好！ 我是**林业局高级中学的一名学生，现就读于咱们高三（1）班，综合自身实际情况，特向领导提出申请，肯请各位领导批准。 我家有三口人：妈妈、妹妹和我。爸爸在我很小的时候就与妈妈离婚，我与妹妹与妈妈生活，妈妈没有正式工作，家里所有的重活全靠母亲一人操劳。她身体一直不怎么好，每天还要辛辛苦苦地赚钱养家，可是家庭收入仍然微薄，现如今我和妹妹都上高中，使原本生活困难的家庭更是雪上加霜。 妈妈辛辛苦苦劳作，但每年开 __么大，支撑这个家庭确实很困难。看着妈妈为了我劳累，为了整个家操心，我却无能为力，心里真不是滋味，也不知道该怎么好，只有在心里默默的告诉自己一定要努力学习，不要辜负母亲对自己的期望。每每看着她面朝黄土背朝天的劳作

着，我就只有自己把泪往心里流，希望自己可以早日帮父母减轻一些负担。 一直以来我就坚信“知识改变命运”我深知只要不断的完善自己，增长知识，才能改变家庭状况，所以在进校之前我就下定决心本着“一份耕耘一份收获”的信念，积极主动学习专业文化知识。成绩优秀，因为只有这样，我们才能摆脱贫困，否则，我们会一直贫困下去。贫困不是我们的绊脚石，相反踏实是我们的动力。 同时，我非常感谢各位领导给予我的帮助，我会在以后的日子里，更加严格要求自己，学好科学文化知识，争取早日服务社会，为国家奉献一份力量，将来作一个对国家，对社会有用的人，尽自己所能来回报所有帮助过我的人，回报社会。 再次，真挚的感谢各位领导！ 申请人： **年10月17日 尊敬的院领导：

定点医疗机构资格申请表(填写样表)

南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格申请表 申请单位XXXXXX医院 申请时间年月日 南京市人力资源和社会保障局印制

填表说明 一、本表统一在“南京市人力资源和社会保障网”上下载，按填表说明要求如实填写后用A4纸打印，要求内容真实并与网上申请信息一致，不得涂改。 二、“申请时间”指向统筹地区人力资源和社会保障行政部门当面递交本表的时间，格式为“XXXX年XX月XX日”。 三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。 四、“所在区（县）”、“所在街道、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求如实填写。“开业时间”以医疗机构正式对外服务时间为准。 五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务面积、总床位数须和在卫生行政部门登记的内容以及实际提供的医疗服务情况一致。 六、医疗机构等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。 七、“申请代理人”指受法定代表人委托，代表医疗机构与劳动保障行政部门办理申请定点医疗机构资格等具体事宜的人。“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话和传真电话。 八、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部已成立或拟设立的专门负责基本医疗保险日常定点服务管理的部门，其联系方式须填写负责人的固定电话、移动电话。 九、下属分支机构申请时，申请单位处需加盖上级医疗机构的公章。 十、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时提供以下证明材料： （一）《医疗机构执业许可证》（副本）、《组织机构代码证》、《劳动保障证》原件及复印件； （二）药监和物价部门监督检查合格的证明材料； （三）大型医疗仪器设备清单（指利用医疗仪器设备进行检查或治疗，经物价部门核定单项（一次）收费标准100元以上的医疗仪器设备）； （四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务情况统计表； （五）符合医疗机构等级评审标准的证明材料； （六）医疗机构全体员工花名册，参加社会保险的缴费证明； （七）医疗机构医疗服务管理和内部管理制度目录； （八）房屋产权、使用权证明或租赁协议原件及复印件。

贫困补助申请书范文5篇

贫困补助申请书范文5篇 导读：本文贫困补助申请书范文5篇，仅供参考，如果能帮助到您，欢迎点评和分享。 贫困补助申请书怎么写?对此，为您总结了“贫困补助申请书范文5篇”，希望对您有所帮助。本文章仅供参考，精彩内容尽在。 贫困补助申请书范文5篇(一) 敬爱的学校领导： 本人是2017级机制本科三班学生xx，因家庭经济困难，特申请贫困补助。 我来自贵州的一个偏僻山区。那是一个生活简单中小农村，从我懂事开始就知道父母都是认为只有凭读书跳出山区，跳出农村。所以爸妈不尽辛苦的让我跟妹妹上学，在农村来讲，有两个儿女可以读书的真的是件很惊奇的事情，同龄的孩子都羡慕我们，可是又有谁知道背后的父母是多么的辛苦与劳累，尤其是交通不怎么方便的农村。妈妈是一个文盲，什么都不懂，就只会在家里种田，种一些可以换钱的农作物。由于山路不方便，有东西爸妈都得提前一天准备马车，将货物托运到市场。爸爸是一个给别人修房屋的建筑工，考的是苦力，每当我小的时候放学回家在路上看到爸爸在给别人拌水泥浆，那汗水直往下流的时候，我那幼小的心灵就告诉我一定不要辜负爸妈的期望。爸虽然是做建筑，但收入很不稳定。在我大一的时候，更是雪上加霜，爸爸在一外地修建筑，在送水泥浆的时候升的木架子突然断掉，爸就摔了下来，从此脚就开始行动不便，也就不能再去工作，但是他却还

是要我坚持读书，不要就这样放弃。否则就浪费了他的一条腿。从此家里就只有妈妈了，妈妈比往常更累，而现在我妹妹正在处于高考阶段，营养是最重要的，而我在学校里也是时常做兼职，赚取生活费。村子里看到我家这样的环境，都让我和妹妹不要读书了，我爸爸却是死都不同意。就这样村里没有办法，也只能每年补助一些口粮。 在校期间：我始终以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为校园建设尽心尽力,工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则;在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极参与院里的各项活动。最终，我连续两年被授予“优秀团干部”荣誉称号，所在支部连续两年被授予“校先进团支部”荣誉称号。 我们班的贫困生是比较多的,我想有贫困生也不是什么坏事,贫困能更磨练我们的意志.我是一名贫困生,我有我自己的经历,我的经历使我认识到,贫困不能给我们带来什么阻碍,我们最大的阻碍在我们心中,只有你克服了自己的贫困心理,你才能做的更好,”人穷志不穷”, ‘穷且益坚”,这么一句古语已经告诉我们了,我想我自己不会被贫困击倒.而且会更加努力.来改变我们的现状,因为只有这样我们才能摆脱贫困,否则我们会一直贫困下去.贫困不是我们的绊脚石,相反塌实我们的动力. 我会更努力!! 因此希望能够得到学院的补助，缓解一点父母的经济压力。 此致

困难群众临时救助申请书范文

困难群众临时救助申请书范文 此致 敬礼! xuexila 20xx年x月x日 瑞安市民政局陶山镇民政办： 我叫林钗妹，现住陶山镇棠梨埭村我现年已83岁，身体状况很差，独子陈庆柱由于患重病与今年6月份过世，而且自己本人由于 年事已高每天吃药维持生命，因迫于自身经济困难和我的实际情况，特申请临时生活困难救为盼! 此致 敬礼! xuexila 20xx年x月x日 尊敬的XX县民政局领导： 此致 敬礼! xuexila 20xx年x月x日 尊敬的民政部门： 您们好!

我是鼠场乡新合村坟山组村民李老英，本人今年40多岁，20XX 年丈夫不幸去世，留下一个9岁多的女儿和自己一起生活，但自己 由于智障，生活无法自理，平时大多靠邻居帮忙救济，现在女儿又 在油岜小学上学，无依无靠，十分困难。 20XX年，经过民主评议，政府已经把我家纳入低保户，但是低 保这点微薄的补助仍然显得微不足道，对于我们这样一个贫困的家 庭来说，也还远远不够。由于家中老木房已经破烂不堪，又无劳力 修缮，所以我们20XX年被列为危房改造户，20XX年政府请人给我 们盖了一层楼的平房，列为20XX年的危房改造户。 但是因为建房成本很高，只是建完了主体，门窗至今尚未完善。我希望上级民政部门能够考虑实际情况，来到我家调查了解实情， 如果属实，我殷切的期望上级领导能够给予我们一点帮助，能把我 家的门窗装好，让我们的心不再寒冷，不再让孩子受冻;如果有一点 出入，那我们也不会气馁，那就只有靠自己，靠父老乡亲和邻居， 盼望有一天能够过上好日子。 特此申请。 此致 敬礼! xuexila 20xx年x月x日 _____村(社区)委员会： 我是___乡(镇)___村(社区)___组村民，身份证号码是：_______，现年__岁，全家__口人，系____对象(城镇低保/城镇优抚/城镇三无 /城镇其他困难家庭/农村低保/农村优抚/农村五保/农村其他困难家庭)，现代表我家庭申请崇州市城乡困难群众临时救助，申请原因： 此致 敬礼!

社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料大全

社会医疗保险定点医疗机构资格 申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料： 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）； 3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)； 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）； 7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离； 8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。

深圳市社会医疗保险 定点医疗机构申请书 （2010年版） 申请单位 申请时间

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。

医疗临时救助申请书4篇

医疗临时救助申请书4篇 xx * 门： 本人xx，是xx人，由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡，生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了xx元，本人工作工资不高，且债务累累，因此向 * 门申请城乡困难人员医疗救助，恳请希给予帮助为盼。 此致 申请人： 年月日 尊敬的民政局领导： 我叫xxx，现年x岁，是xx镇xx村第x组村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于xx年x月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就医，现已经花去医疗费xx多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。就这样，我家现在仅靠x亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办？钱从哪儿来？我真是不敢想象。近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局

提出申请：请求组织上的救助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。 此致 敬礼 申请人：xxx xxXX年X月XX日 尊敬的领导： 你好！ 我是XX市XX街XX社区居民XX，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。现在生活举步维艰。 我本人由于长期失业，没有固定的经济。一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨，船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下，* 伸出救助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出救助之手！我们全家期待着您的佳音。 此致

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书深圳市职工基本医疗

医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档； （二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件交复印件）； （三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件)； （四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； （五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档； （六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件交复印件）。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。 七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。 八、需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。