医保定点机构申请书模板

医保定点机构申请书模板

医保定点机构申请书模板

随着社会在进步，我们会经常使用申请书，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。一起来参考申请书是怎么写的吧，下面是小编整理的医保定点机构申请书模板，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。医保定点机构申请书1尊敬的卫生局领导：你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的.计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的.问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。特此申请申请单位：洮南市大通乡卫生院 20XX-1-15 医保定点机构申请书2尊敬的县合医局领导：你们好! 我是XXX村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，

为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识;我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。申请人：XXX 20xx 年xx月x日

医保定点申请书

绍兴市基本医疗保险定点零售药店申请书 申请单位: 申请时间:

一、申请表 二、《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营企业 质量管理规范》（GSP)认证证书（核原件收复印件） 三、上年度市场监督管理部门公布药品质量信用等级情况； 四、经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件（核原件收复印件）； 五、零售药店企业总部法定代表人及经营者身份证（核原件收盖章复印件）、法人授权委托书、代理人身份证原件、复印件； 六、单位银行账户信息的证明材料； 七、药店购进（连锁医药企业为配送）、验收、销售等三个环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件（至少6张）； 八、《药学技术人员情况登记表》、《从业人员情况登记表》； 九、执业药师资格证、注册证、身份证； 十、《药店现销售的浙江省基本医疗保险目录内药品清单和统计表》 十一、近半年主营业务开展情况表；

十二、劳动(劳务)合同人员花名册及参保证明； 十三、工资表、排班表； 十四、承诺书 药店名称 注册地址 营业场所仓库使用面积m2 经营年限经营范围 执职称/ 电话药店负责人业资格药店质量负 /执职称电话责人业资格联系人联系电话 药品经营许可证 单位开户银行及帐 连锁公司或母公司名 执业（中）药师＿＿人共＿＿＿人，其药学技术人员高级职称＿＿中级职称＿＿初级职称＿ 取得职业资格书的从业人员其他人员 合 申请单位印)法人代表签 绍市保印审) 意见． 附件二： 承诺书 本单位承诺所提交的绍兴市基本医疗保险定点医药机构服务申请相关材料真实、合法、有效，如有不实，愿意承担一切责任、后果。

申请单位法人（签章）年月日 申请单位（签章）年月日 承诺书 本单位承诺在签约成为绍兴市基本医疗保险定点医药机构后，在绍兴市医疗保险服务协议存续期间，按医疗保险经办机构要求传送实时刷卡结算影像信息，如未能按要求传送，愿意解除定点服务协议并承担因此引起的其他一切责任和后果。 申请单位法人（签章）年月日

申请医保定点药店资料

申请基本医疗保险定点零售药店须知 一、申请基本医疗保险定点零售药店的依据 根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国办发[1998]44号）和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发[1999]16号）。 二、申请基本医疗保险定点零售药店的资格及条件 ㈠基本医疗保险定点零售药店的资格 在本市行政区域内取得《药品经营许可证》和《营业执照》，经市药品监督管理部门年检合格，能为参保人员提供处方外配服务； ㈡基本医疗保险定点零售药店的条件 1、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，通过GSP认证，一年内未发生药品质量事故； 2、严格执行药品价格政策，经物价部门监督检查合格，一年内未发生违反药品价格的行为； 3、具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力，备有基本医疗保险药品目录80%以上的药品； 4、能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经药品监督管理部门培训合格； 5、严格执行基本医疗保险制度有关政策规定和管理办法；有规范的内部管理制度；配备必要的管理人员和设备；有计算机管理系统和专职操作人员及财务结算人员； 6、符合《厦门市零售药店设置暂行规定》，并达到下列要求； （1）药品经营场所使用面积不少于120平方米，定点药店之间的服务半径大于500米； （2）零售药店注册资金不少于80万元。 三、申请基本医疗保险定点零售药店应提供的材料

㈠定点零售药店申请书； ㈡药品经营许可证和营业执照副本； ㈢药学技术人员、药工人员名册、职称证明、药工证和劳动合同； ㈣药品经营品种和药品进销清册； ㈤药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； ㈥药店主要设备及验资证明； ㈦房产证或房屋租赁合同原件及复印件； ㈧评审前一年业务收支情况； 四、审定基本医疗保险定点零售药店的办法及程序 基本医疗保险定点零售药店的审定遵循公平、公正、公开的原则。审定工作原则上一年两次，上半年下半年各一次。每次评审时，市劳动保障行政部门从厦门市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店评审专家库（由具有高级职称、从事医药管理和临床工作的专家组成）中随机抽取不少于8名的专家，从市劳动保障行政部门和社会保险经办机构抽调不超过4名的工作人员组成评审委员会进行评审。基本医疗保险定点零售药店按以下办法及程序进行审定： ㈠愿意为参保人员提供外配处方服务的零售药店向市劳动保障行政部门提出书面申请，并按规定及要求报送相关材料； ㈡市劳动保障行政部门根据零售药店和报送的材料进行审查，对材料齐全、具备定点零售药店资格的，提交评审委员会； ㈢评审委员会采用无记名投票制，对提交评审的零售药店进行表决，三分之二以上的委员投票赞成定点即获通过，未获通过的零售药店原则上一年内不得再次提出定点申请； ㈣市劳动保障行政部门对评审委员会评审通过的零售药店在厦门市劳动和社会保障网站上或用其他方式公示10个工作日，接受社会监督，如无异议，颁发定点零售药店资格证书； ㈤取得定点资格的零售药店与市社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议，

定点药店申请书模板

定点药店申请书模板 Application form template of designated drugstore

定点药店申请书模板 前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。 尊敬的化州市劳动和社会保障局领导： 你们好，我是xx大药房的企业负责人，我店现已具有符合定点零售药店的设置规划及条件。 如下： （一）我店持有有效的《药品经营许可证》和《营业执照》，取得《药品经营质量管理规范》认证证书，经药品监督管理部门年检合格； （二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保用药安全、有效和服务质量； （三）严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、药品监督、财政、审计、物价等部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格；

（四）具备及时供应基本医疗保险用药，24小时昼夜提 供服务的能力； （五）具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术 人员，能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员经市级以上药品监督管理部门培训合格； （六）具备支持参保人员购药网络结算的能力； （七）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和《化州市基本医疗保险定点零售药店动态管理暂行办法》规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备； （八）近3年无重大药品质量事故。 综合考虑我市区域内零售药店的分布、规模、功能、服 务质量、服务成本及参保人员的分布情况和购药需求，我店特向贵局申请为定点零售药店，望批准为盼！ 申请人：xxx 20xx年4月25日 -------- Designed By JinTai College ---------

医保申请书范文(精选多篇)

医保申请书范文(精选多篇) 目录 第一篇：医保申请书 第二篇：重症医保申请书 第三篇：慢性病医保申请书 第四篇：自愿放弃大学生医保申请书模板 第五篇：关于恢复医保资格的申请书更多相关范文 正文 第一篇：医保申请书医保定点零售药店申请报告桂林市四季堂药房成立于2020年7月，原来名称为桂林市四序大药房，位于桂林市北辰路51号7栋35-36号门面现在变更地址到桂林市大河乡乌石村委会下塘村33号，对面有南洲湾商务酒店距离50米左右，大河乡派出所100米，希望小学120米，附近有乌石街菜市距离大约180米，桂林工商局叠彩分局300米，桂林气象台350米左右，广信大药房170米（不是医保定点药店），春和堂药房200米（不是医保定点药店），龙昌医药连锁药店200米（不是医保定点药店），桂南药店10米（不是医保定点药店），百业物流批发城200米，距离火车始发站有约800米，由于中北菜市以北都没有医保定点药店，

所以服务对象有附近所有单位和居民还包括居住在八里街的桂林市有医保的住民，上年度的收支情况：总收支1.262万，一年药品销售额118000元，利润5.3万，税金1980元，工资3万，房租7800元，水电费600元：注册资金叁万元。业务用房：营业面积65.7平方米，进药情况：在桂阳医药有限公司，湖南万通医药有限公司，有药品谋划许可证等，证件齐全。医保目录药占经营药品的85%。医保目录药品品种备药率95%及 医保目录中非处方药的备药率94%。已经成立医保办理专门布局，医保定点刷卡办理组，由组长唐琳，组员李社香、唐植文卖力医保。管理制度完善，全天24小时营业，营业必须有一 名药师在岗。本药房药品销售实行计算机全品种数目，金额 管理。积年没有药品谋划，价格等方面的违法违规环境出现。本药房如作为医保定点零售药店，有医保卡的主顾比力多，营业员办事热情态度好，而且营业员都有富厚的临床经验，可以很好的给主顾引导购药，如今药品还不是很全，以后逐步完善。申请单位：桂林市四季堂药房 申请时间： 2020年10月18日 第二篇：重症医保申请书重症医保申请书蔡甸区医保办： 本人梁慧，生于1958年7月6日，女，患风湿性心脏病 已有32年。因为患病时间长且病情严重，被医生诊断为心脏 病重症患者。虽然这三十年我恒久对峙服药，但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状，医生说不克不及再接纳守旧治疗，必须举行手术治疗。2020年2月，我在武

定点医疗机构申请书

定点医疗机构申请书 导读：定点医疗机构是通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。接下来要给大家分享的是定点医疗机构申请书，欢迎大家的借鉴阅读！ 定点医疗机构申请书篇一 尊敬的卫生局领导： 你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX 年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的'法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好

新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请 申请单位： 20XX-1-15 定点医疗机构申请书篇二 尊敬的县合医局领导： 你们好!

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书深圳市职工基本医疗

医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档； （二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件交复印件）； （三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件)； （四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； （五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档； （六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件交复印件）。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。 七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。 八、需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。

社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料大全

社会医疗保险定点医疗机构资格 申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料： 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）； 3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)； 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）； 7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离； 8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。

深圳市社会医疗保险 定点医疗机构申请书 （2010年版） 申请单位 申请时间

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。

定点医疗机构申请书

临沂市基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位（章）————————————— 申请时间—————————————临沂市人力资源和社会保障局印制

填表说明 一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、书面申请； 2、《医疗机构执业许可证》副本原件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证明； 3、《诊疗科目核定表》、《大型医疗仪器设备清单》、上一年度业务收支情况、药占比和门诊、住院诊疗服务量； 4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；职工劳动合同签订登记表原件；职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表(同时报电子版卫生技术人员花名册）； 5、食品药品监督管理部门提供的药品使用质量管理规范确认材料； 6、卫生、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料； 7、医疗机构内部服务管理制度； 8、单位所处地理方位图及房契或租房协议; 9、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。 三、如《申请书》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。 四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于《申请书》后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。

基本情况 单位名称 单位地址 法人代表（负责人）联系电话联系人联系电话单位邮政编码开户银行及帐号所有制形式经营性质 组织机构代码 资格情况执业许可证登记号医疗机构类别 编制床位实际床位 医疗机构评审等级服务对象 诊疗科目 执业许可证有效期自年月日至年月日 参保人员情况养老保险工伤保险 失业保险 劳 动 合 同 签 订 情 况 职工总人数医疗保险签订人数生育保险未签订人数

定点医疗机构申请书

定点医疗机构申请书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-

附件 4 六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置

情况； （八）医疗设备清单； （九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。 医疗机构情况表

医保定点单位申请书总结

荆州普爱康复医院申请城镇基本医疗保险服务定点医疗机构的请示 荆州市劳动和社会保障局： 荆州普爱医院，是武汉同仁康健医疗投资管理有限公司在荆州投资创办的一所非营利性专科医院。位于荆沙大道马河渔场处，全院占地面积9990平方米，建筑面积6700平方米，业务用房面积3400平方米，固定资产达500万元，设病床40张。现有在职员工60人，副高职称5人，中级职称10人，初级职称35人，医院开设有内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，医疗人员技术力量雄厚。 我院预计每年业务量500万，收住院病人4000余人次，门诊病人30000余人次，为了更好的为城镇居民提供医疗服务，本着“便民、高效、规范”的服务宗旨，认真贯彻学习上级文件指示，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，切实为城镇居民解决看病难的问题。 我们的服务宗旨就是以人民群众的健康为中心，需要为导向，使每位公民都能获得优质卫生服务。做到无病早防，有病早治。鉴于我院特色突出，设备先进，收费合理，医德高尚，服务方便等优势，但由于没有成为城镇基本医疗保险定点单位，不能更好的为广大群众服务，特别是城镇居民，前来就诊的病人受到很大限制，为了更好的为病人服务，完善城镇医疗保险的普及和推广，推进医疗改革，切实搞好城镇基本医疗保险服务工作，解决城镇居民“看病难，看病贵”的问题，我院特申请成为城镇基本医疗保险服务（门诊、住院）定点医疗机构。 如果我院成为城镇基本医疗保险服务定点机构，将加强城镇医保信息系统建设，严格遵守物价收费标准，坚持因病施治，合理检查，合理用药，提高医疗服务水平，接受物价等有关部门监督。 特此申请，请审批。 荆州普爱康复医院2014年1月16日资料

医保刷卡申请资料

医药超市 医保定点药店申请书 县医疗保障局: 为方便广大群众购药需求,保障人民群众用药安全,保障药品价格公平合理,我店严格执行国家《药品管理法》,严格按照物价管理法规的相关精神守法经营,始终将人民的健康利益放在首位,坚持不懈以优质的药品、合理的价格,全心全意为人民群众用药安全提供优质的服务。根据县城镇职工基本医疗定点的相关规定,特申请办理医保刷卡手续。现将我店基本情况介绍如下: 我店属于//下属门店，位于//,营业面积约//平方米,依法取得《营业执照》、《药品经营许可证》，并通过新版GSP认证,具有合法经营资格。开业以来我店严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》操作规程执行,药品从采购、验收、养护、储存、销售及其售后服务环节严格把关,确保人民群众用药安全。严格执行药品零售价格政策,无经营假、劣药品现象,无价格违法行为,在周围群众中有较好的口碑和声誉,我店拥有较好的服务环境,并配备完善的设施设备。现有在职员6工人,其中药师1人,质量管理人员1人，验收养护人员1人，营业人员3人。主要经营品种:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生物制品(除疫苗)的零售业务，销售药品品种齐全,能基本满足城镇居民健康保健的用药需求。医药超市的进货渠道均源自正规的批发企业,并签定有质量保证协议,均能很好的保证药品质量。

医药超市在经营活动中将严格做到以下几点要求: (1)严格执行国家、省、市、县规定的药品价格政策,并经物价部门监督检查合格; (2)具备及时供应基本医疗保险用药及服务的能力; (3)药房配备有药师1名,确保在营业时间内为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务,营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗; (4)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定,规范内部管理制度,并配有专业的管理人员和技术设备。 (5)严格按照医保的有关规定加强管理,不段提高医保管理水平。医药超市根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检,现符合定点零售药店的申请条件,具备定点零售药店资格。 特此申请将列于我县医疗定点零售药店,恳请批复! 公司医药超市 2019年3月4日

医保定点机构申请书模板

医保定点机构申请书模板 医保定点机构申请书模板 随着社会在进步，我们会经常使用申请书，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。一起来参考申请书是怎么写的吧，下面是小编整理的医保定点机构申请书模板，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。医保定点机构申请书1尊敬的卫生局领导：你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的.计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的.问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。特此申请申请单位：洮南市大通乡卫生院 20XX-1-15 医保定点机构申请书2尊敬的县合医局领导：你们好! 我是XXX村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，

医保定点药店申请书3篇

医保定点药店申请书3篇 医保定点药店申请书一：医疗保险定点零售药店申请书河南省劳动和社会保障厅各位领导： 河南省百草堂大药房有限公司，是经郑州市食品药品监督管理局审核批准，通过药品GSP 认证验收的合法零售连锁药店，药品经营许可证证号为：豫DA37100865，GSP证书号为：C-HEN13-420，药店注册地址为郑州市经济技术开发区远大理想城A1-18-19号。药店面积200平方米，药店员工两人，其中执业药师1人。药品经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）等。共经营品种2000余种。我们的目标是丰富经营品种，力争品种数达到3000个以上，增加免费服务项目。 本着服务于民，还益于民的经营理念，我公司自开业以来每天为中老年顾客提供免费测血糖、测血压服务；对行动不便的老人实行送货上门。因公司所供药品品种齐全、价格合理，且服务用心周到，而广获周围社区群众的好评。 夜间有值班人员，能够保证周边社区24小时用药要求。药店所有人员熟悉药品质量管理及法律法规等专业知识，持证上岗，现已符合河南省省直职工基本医疗保险定点零售药店申报条件，特此申请！为盼！ 申请单位：河南省百草堂大药房有限公司 xx年xx月xx日 医保定点药店申请书二：医保定点药店申请书（419字）南康市医保局： 为方便大坪各单位职工和参保人员就医后购药及时，方便。特申请开办城镇职工基本医疗保险定点药店。经我店全体职工的共同努力，使我店的各项管理制度得到了进一步的完善。服务质量得到了进一步的提升。认为已经符合开办医保定点药店的要求： (一)我店持有和并经药品监督管理局年检合格。 (二)严格遵守和等有关法律规定。有健全和完善的药品质量保证制度和规范的药品进货渠道。能确保供药安全，有效。有良好的服务质量。 (三)严格执行国家，地方规定的药品价格政策。 (四)具备及时供应基本医疗保险用药和二十四小时提供服务的能力，营业人员经地级以上药品监督管理部门培训合格。

药店申请书

药店申请书 药店申请书范文 药店申请书一 人力资源和社会保障局： 药房于**年**月成立。药店营业面积**平方米。现有在职员工**人，驻店药师**人，审方员**人，占在职员工的**%.主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（限诊断药品）零售业务，现有药品**多种，并有中药饮片**种，另外还有各类保健、计生用品，基本满足城镇居民健康保健的用药需求。 药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业，如**医药有限责任公司、**医药有限责任公司等，并签定有质量保证协议，均能很好的保证药品质量。 经过药店依据**市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现大致符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店资格。 特此申请！ 申请人： 20**-4-25 药店申请书二 西安市食品药品监督管理局： 本人xxx，男，1978年出生，现年32岁，汉族，籍贯陕西省西安市长安区人，现住址西安市长安区西寨小区。大专文化。有在医药

经营企业的管理经验，无不良品行记录和《药品管理办法》第76条、第83条规定的`情形。 为进一步满足西安长安区长兴北路群众的用药需求，本着方便群众购药的原则，经考察，我个人现拟在西安长安区长兴北路丘山研究所门面房开一家新药店，xxx为新开药店的企业负责人，张苏娟为新开药店的驻店药师兼质量负责人，现特向贵局提出筹建申请。 拟开新店的房屋总面积为50平方米，其中拟设营业场所面积50平方米。拟申报经营范围：化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药和生物制品的零售。 新店所处地区为西安市长安区长兴北路，人口相对集中，经济条件好。周围规定行进距离150米内无药店，符合《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》第四条第五款对零售药店布局的要求，预计会有良好的经济和社会效益。 我将在组织机构、管理职责、人员设置、设施设备、药品购进、陈列储存养护、销售服务等各方面完全按照国家《药品经营管理规范》（GSP）要求高标准筹建，配备一流的设备和信息系统软件，严格把好药品进、存、销等各个环节的质量有关，守法经营，服务老百姓，让老百姓100%的满意，敬请局领导尽快考察批准为盼。 特此申请！ 申请人： 20xx-4-25 药店申请书三

基本医疗保险定点医疗机构申请书

编号苍南县基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 苍南县人力资源和社会保障局印制

填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度; 10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。

说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收 年月日年月日

定点零售药店申请书

定点零售药店申请书 篇一：定点零售药店申请书范文 请单位：惠州市民生药业有限公司申请单位：申请时间：XX年16日申请时间：XX年5月16日 惠州市劳动和社会保障局印制 单位名称 惠州市民生药业有限公司 44有限责任惠州市麦地路68号林小平粤4000086－122B－GD－12－16中国银行惠州分行：26职称13中职称1其他人员3职称1联系电话2261235法人代表邮政编码李国生516001 填写说明 营业执照号所有制形式 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点医疗机构资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本；2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证

明材料；5、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。 篇二： 定点零售药店申请书 申请单位申请时间 汕头市劳动和社会保障局印制 单位名称 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、药品经营许可证、合格证及营业执照的副本；2、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 3、药品经营品种及价格，属《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的药品应有标注； 4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 5、营业场所产权证（或租赁合同）原件和复印件； 6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。 营业执照号所有制形式单位地址联系人 法人代表电子邮箱

定点零售药店申请书

定点零售药店申请书 人力资源和社会保障局： 钟祥市好医生大药房位于胡集镇中心巷，成立于2013年元月，药店面积80平方米，现有职工2人，驻点药师1人，审方人1人。主要经营品种：中药饮片.中成药.化学药制剂，抗生素。生化药品。现有药品1千多种，并有中药饮片300多种。基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发企业，并能很好的保证药品质量。 药房在经营活动中将严格做到以下几点要求： ：严格执行药品价格政策，并经物价部门监督检查合格。 ：具备及时供应基本医疗保险用药。 ：严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有 关政策，规范内部管理制度。 ：严格按照医保的有关规定加强管理，不但提高医保管理水平。 经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店的资格。 特此申请药房列入我市医疗定点零售药店恳请批准！ 钟祥市好医生大药房 填写说明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料： 1、药品经营许可证、营业执照副本；、药师以上药学技术人员的职称证明材料；、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；、药品监督管理、物资部门监督检查合格的证明材料；、由统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。 五、申请书一式三份，统筹地区劳动保障行政部门、基本医疗保险经办机构和定点零售药店各一份。 六、申请单位名称、地址等发生变更，请及时报送劳动保障行政部门备案。同时在《定点零售药店申请表》“申请内容”栏说明变更原因。 定点零售药店申请表 定点零售药店申请书 请请 单位:宁夏通润医药连锁四分店 时间：年日 1 申申 2 3

定点零售药店变更申请表【模板】

定点零售药店变更申请表

需提供的材料：（1）申请单位变更后的药品经营许可证正、副本原件及加盖单位章的复印件；（2）申请单位变更后的营业执照的正、副本原件及加盖单位章的复印件。（3）变更记录（无变更记录的提供变更前证照复印件并加盖单位章）。（4）承诺书等。 定点零售药店变更单位名称承诺事项 本单位已知《**市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》有关变更单位名称的规定，特作如下承诺： 1.自年月日起，单位名称由 变更 为。 2.保证提供材料的真实性与准确性，如提供材料不真实、不准确，承担由此引起的一切经济和法律责任。 3.变更单位名称后，按规定及时重新签订医保服务协议，并对变更前单位的一切行为负责（包括经济、法律责任）。 违反上述承诺，愿承担一切责任。 单位法定代表人（签章）： 新单位（盖章）：

年月日 定点零售药店变更单位法定代表人承诺事项本单位已知《**市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》有关变更单位法定代表人等事项的规定，特作如下承诺： 1. 自年月日起，本单位法定代表人由 变更为。 2.保证提供材料的真实性与准确性，如提供材料不真实、不准确，承担由此引起的一切经济和法律责任。 3.变更单位法定代表人后，按规定及时重新签订医保服务协议，并对变更前单位的一切行为负责（包括经济、法律责任）。 违反上述承诺，愿承担一切责任。 承诺单位新法定代表人签名： 承诺单位（章）：

年月日

定点零售药店变更单位名称、法定代表人承诺事项本单位已知《**市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》有关变更单位名称、法定代表人等事项的规定，特作如下承诺： 1. 自年月日起，本单位法定代表人由 变更为。 单位名称由变更为。 2.保证提供材料的真实性与准确性，如提供材料不真实、不准确，承担由此引起的一切经济和法律责任 3.变更单位名称、法定代表人后，按规定及时重新签订医保服务协议，并对变更前单位的一切行为负责（包括经济、法律责任）。 违反上述承诺，愿承担一切责任。 新单位法定代表人（章）： 新单位（章）： 年月日

基本医疗保险定点医疗机构申请书

编号 苍南县基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 苍南县人力资源和社会保障局印制 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度;

10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。

说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复

印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收 年月日年月日

医保定点单位申请书

一、科室及个人有下列行为之一，市医保主管部门检查认定不予支付费用，并经本院医保管理专家指导小组确认属违规者，视情节将予以扣款数额50%至全额的处罚 荆州普爱康复医院申请城镇基本医疗保险服务定点医疗机构的请示 荆州市劳动和社会保障局： 荆州普爱医院，是武汉同仁康健医疗投资管理有限公司在荆州投资创办的一所非营利性专科医院。位于荆沙大道马河渔场处，全院占地面积9990平方米，建筑面积6700平方米，业务用房面积3400平方米，固定资产达500万元，设病床40张。现有在职员工60人，副高职称5人，中级职称10人，初级职称35人，医院开设有内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，医疗人员技术力量雄厚。 我院预计每年业务量500万，收住院病人4000余人次，门诊病人30000余人次，为了更好的为城镇居民提供医疗服务，本着“便民、高效、规范”的服务宗旨，认真贯彻学习上级文件指示，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，切实为城镇居民解决看病难的问题。 我们的服务宗旨就是以人民群众的健康为中心，需要为导向，使每位公民都能获得优质卫生服务。做到无病早防，有病早治。鉴于我院特色突出，设备先进，收费合理，医德高尚，服务方便等优势，但由于没有成为城镇基本医疗保险定点单位，不能更好的为广大群众服务，特别是城镇居民，前来就诊的病人受到很大限制，为了更好的为病人服务，完善城镇医疗保险的普及和推广，推进医疗改革，切实搞好城镇基本医疗保险服务工作，解决城镇居民“看病难，看病贵”的问题，我院特申请成为城镇基本医疗保险服务（门诊、住院）定点医疗机构。 如果我院成为城镇基本医疗保险服务定点机构，将加强城镇医保信息系统建设，严格遵守物价收费标准，坚持因病施治，合理检查，合理用药，提高医疗服务水平，接受物价等有关部门监督。 特此申请，请审批。 荆州普爱康复医院 2014年1月16日 页脚内容1

医保定点机构申请书范文

医保定点机构申请书范文 尊敬的卫生局领导： 你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX年以来一直被定为 合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相 适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的’各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管 理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策 规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医 疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民 就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好 地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续 从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请 继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请