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论病历所有权归属

【摘要】本文从病历的概念、特征，国外对病历所有权的相关规定，病历所有权的理论归属等方面来阐述笔者对病历所有权的观点，即病历应当归医疗机构所有。

【关键词】病历；病历所有权；所有权归属【中图分类号】913【文献标识码】【文章编号】1007—9297(2019)03-0199-03病历作为患者的就医文字“档案”，是集医疗、教学、科研三位于一体的宝贵资源，是医院提供和完成医疗保健服务的记录以及实现患者权利的具体反映。

由于其在医疗纠纷进行鉴定和处理中的重要作用，病历的所有权归属问题一直是理论界争论的焦点。

对于病历所有权的归属，仁者见仁，智者见智，人们始终没有达成共识．本文将阐述笔者对病历所有权观点，起到抛砖引玉的作用。

一、病历的概念及特征(一)病历的概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等；住院病历内容包括住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病历讨论记录等。

病案，是指当病例被医疗单位归档以后成为病案。

在病历使用上，可以以记载内容“是否需经医务人员凭借专业知识判断制作”为标准，将病历分为客观病历资料和主观病历资料。

1．客观病历资料．例如体温单、线片、血液生化检验数据等，系由医疗人员以仪器制作而成，其个人主观成分的因素较少，患者可有一定的使用权——即阅览权及获得复印件的权利。

2．主观病历资料，例如会诊意见、上级医师查房记录、疑难病历讨论记录等信息，其制作描述对象为患者之病情，但该项信息的完成为医师凭借专业知识、

经验，依据主观认识判断的结果，是制作者精神层面智能的结晶．且不同的医师可能得出不同的诊断．这部分资料一般不向患者提供。

(二)病历的特征1．病历是一种特定物，具有不可替代性。

所谓特定物是指其自身具有独立的特性或者被权利人指定而特定化，不能被他物所代替。

病历是特定医疗机构的医务人员对患者病情的特定记录．因此病历是典型的特定物，且对医院、医务人员及患者本人都有特定价值。

病历的特定性，决定了其具有独一无二性和不可替代性，一旦灭失，没有替代品。

2．病历还是一种不可分物，具有完整性。

以住院病历为例．可由一系列主观和客观的记录组成．虽然一份完整的病历包含多个部分．但从医学意义上看，无论离开了其中哪一部分．都将失去存在的意义．都将无法反映患者的完整治疗过程。

从诉讼法的角度看，病历是诉讼法上的证据，是书证、物证的一种，病历的完整与否直接影响到其证明力的大小．所以在医疗管理活动中十分强调病历的完整性。

二、国外对病历管理的相关规定(一)美国的概况据文献报道，美国在1974年制定了《联邦隐私【作者简介】古津贤(1963一)，男，天津人，法学硕士，副教授，主要研究方向：医事法学、误诊学。

1：+86-22—23542694；-：@．．·200·法》，医疗机构据此制定了向患者出示病案的规定。

1985年又颁布了包括病案请求权内容的《统一医疗信息法》，至此从法律上保证了患者及其家属对病案出示的请求权。

现在美国已有半数以上的州在立法中保证了患者请求病案出示的权利。

患者相应的请求权，可被看做是患者的“病案所有权”，该项权利通常可分为3种，即接触或得到有关信息复制件的权利、要求某种信息被改正的权利以及保密权利等，法律中规定了对患者信息权利侵犯的惩罚措施。

而在仍延续着传统的“病案应为保管病案的医疗服务提供者所有”的一些州，医疗服务提供者没有泄露、出售、销毁、改变或让其他任何人接触病历的权利，

论病历所有权归属

【摘要】本文从病历的概念、特征，国外对病历所有权的相关规定，病历所有权的理论归属等方面来阐述笔者对病历所有权的观点，即病历应当归医疗机构所有。【关键词】病历；病历所有权；所有权归属【中图分类号】d913【文献标识码】b【文章编号】1007—9297(20xx)03-0199-03病历作为患者的就医文字“档案”，是集医疗、教学、科研三位于一体的宝贵资源，是医院提供和完成医疗保健服务的记录以及实现患者权利的具体反映。由于其在医疗纠纷进行鉴定和处理中的重要作用，病历的所有权归属问题一直是理论界争论的焦点。对于病历所有权的归属，仁者见仁，智者见智，人们始终没有达成共识．本文将阐述笔者对病历所有权观点，起到抛砖引玉的作用。一、病历的概念及特征(一)病历的概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等；住院病历内容包括住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病历讨论记录等。病案，是指当病例被医疗单位归档以后成为病案。在病历使用上，可以以记载内容“是否需经医务人员凭借专业知识判断制作”为标准，将病历分为客观病历资料和主观病历资料。1．客观病历资料．例如体温单、x线片、血液生化检验数据等，系由医疗人员以仪器制作而成，其个人主观成分的因素较少，患者可有一定的使用权——即阅览权及获得复印件的权利。2．主观病历资料，例如会诊意见、上级医师查房记录、疑难病历讨论记录等信息，其制作描述对象为患者之病情，但该项信息的完成为医师凭借专业知识、经验，依据主观认识判断的结果，是制作者精神层面智能的结晶．且不同的医师可能得出不同的诊断．这部分资料一般不向患者提供。(二)病历的特征1．病历是一种特定物，具有不可替代性。所谓特定物是指其自身具有独立的特性或者被权利人指定而特定化，不能被他物所代替。病历是特定医疗机构的医务人员对患者病情的特定记录．因此病历是典型的特定物，且对医院、医务人员及患者本人都有特定价值。病历的特定性，决定了其具有独一无二性和不可替代性，一旦灭失，没有替代品。2．病历还是一种不可分物，具有完整性。以住院病历为例．可由一系列主观和客观的记录组成．虽然一份完整的病历包含多个部分．但从医学意义上看，无论离开了其中哪一部分．都将失去存在的意义．都将无法反映患者的完整治疗过程。从诉讼法的角度看，病历是诉讼法上的证据，是书证、物证的一种，病历的完整与否直接影响到其证明力的大小．所以在医疗管理活动中十分强调病历的完整性。二、国外对病历管理的相关规定(一)美国的概况据文献报道，美国在1974年制定了《联邦隐私【作者简介】古津贤(1963一)，男，天津人，法学硕士，副教授，主要研究方向：医事法学、误诊学。te1：+86-22—23542694；e-mail：gjx@tijmu．edu．cn· 200 ·法》，医疗机构据此制定了向患者出示病案的规定。1985年又颁布了包括病案请求权内容的《统一医疗信息法》，至此从法律上保证了患者及其家属对病案出示的请求权。现在美国已有半数以上的州在立法中保证了患者请求病案出示的权利。患者相应的请求权，可被看做是患者的“病案所有权”，该项权利通常可分为3种，即接触或得到有关信息复制件的权利、要求某种信息被改正的权利以及保密权利等，法律中规定了对患者信息权利侵犯的惩罚措施。而在仍延续着传统的“病案应为保管病案的医疗服务提供者所有”的一些州，医疗服务提供者没有泄露、出售、销毁、改变或让其他任何人接触病历的权利，其只是病案的拥有者，不能对病案行使完全的支配权，因此事实上仅仅授予了医疗服务提供者有限的权利，而强化的是他们保管病案的责任。

病历管理制度(15篇)

病历管理制度(15篇) 病历管理制度1 一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。 二、门诊和住院病人应有完整的病历。门诊病历未建档的`，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。 三、病历的日常管理制度 1、由病案管理员负责管理住院病历资料。 2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。 3、住院病历不外借。 4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。 5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 6、严守病历资料保密制度。 7、住院病历原则上要永久保存。 四、病历借阅制度 1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。 2、病历只限本院医生在本院内查阅。 3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。 4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。 病历管理制度2 一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行 二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。 三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处

四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的.患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。 病历管理制度3 1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历 2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下： 1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单 2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结 3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中 4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时） 5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中 6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。 7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上 8.所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目

病历管理制度(精选21篇)

病历管理制度（精选21篇） 篇1：病历管理制度 （一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病 历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情景由医务科及时办理。 （二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当 在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。 （三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人 员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。 （四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的'医务人 员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法 手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。 （五）因医疗、科研、需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名 的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如 必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。 （六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的 有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。 （七）病历封存的处理程序： 封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。

篇2：病历管理制度 （一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质 量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入 医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档 病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职 称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一 次全院病历质量的评价。 （二）、贯彻执行部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师 及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 （三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出 院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记

护理病历管理制度

护理病历管理制度 •相关推荐 护理病历管理制度（通用14篇） 现如今，需要使用制度的场合越来越多，制度是在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范。想学习拟定制度却不知道该请教谁？以下是小编精心整理的护理病历管理制度，希望对大家有所帮助。 护理病历管理制度篇1 一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行 二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。 三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处 四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。 护理病历管理制度篇2 （一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情况由医务科及时办理。 （二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。 （三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。 （四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医

务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。 （五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。 （六）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。 （七）病历封存的处理程序： 封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。 护理病历管理制度篇3 一、监控组织 （一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。 主要职责： 1．负责确立病历质量管理目标； 2．对全院病历质量进行全程监控； 3．对重大病历质量问题进行研究处理； 4．病历质量进行督促检查并提出改进意见； （二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。 主要职责： 1．确立本科室病历质量管理目标 2．对本科室病历质量进行全程监控 3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见 二、病历书写规范 （一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）的有关

医院门诊病历管理制度

医院门诊病历管理制度 篇一：医院门诊管理制度 医院门诊管理制度 建立良好的门诊环境，配备高素质的精良队伍，装备优良的医疗技术设备，落实严格的门诊管理制度是门诊工作高质量、高水平、高效率的重要条件。其中管理是决定要素，制度又是实现有效管理的重要保证，因此必须高度重视门诊管理制度的建立和落实，以此强化门诊的岗位责任制。门诊工作的管理制度主要有以下方面： 一、门诊病历制度 门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。 二、预约诊疗制度

为了方便病人就医，简化就诊手续，便于门诊医师继续或连续观察病情，可采用签发预约券法，注明下次复诊时间。凡门诊医师因故不能到位时应指定专人接替。出院病人需随访观察者由专科门诊医师或病区医师预约门诊。上述预约门诊是一种计划医疗制度，是医院行为的预约制度。此外，病人为了合理安排时间，不论是否初复诊也可到医院或电话联系指定专科医师或提出专科医师资格要求的事先确定门诊时间的预约制度。现在在欧美国家的门诊病人中已有三分之二左右属预约门诊。随着医院改革的深化和人们观念的转变，医院要高度重视预约诊疗制度的建立和健全。 三、诊前准备制度 门诊部要抓好开诊前的一切准备工作，包括医护人员准时到岗，护理人员提前作好各种物质准备（有的科室还要准备好消毒器械设备），各种单据的规范存放，诊室的清洁卫生工作等，保证按时开诊。 四、检诊制度 国外医院普遍重视检诊工作，并设有中心预诊处，由助理医师或经验丰富的老护士负责此项工作。我国也应高度重视这样工作，对初诊病人进行预诊分诊，较准确地进入相应专科避免挂错号要转科转诊的麻烦和矛盾；可及时发现危重病人作出相应处理；可及时发现传染病人，实行早期消毒隔离。 五、会诊转诊制度 为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检和必要的辅助检查所见、初步诊断和会诊目的要求等。对此类会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并

2023年病历书写基本规范与病历管理制度最新版

2023年病历书写基本规范与病历管理制度最 新版 在医疗保健领域，准确、规范的病历书写对于医务人员至关重要。病历是医务人员记录和沟通患者信息的重要工具，同时也是医疗质量评估和法律文件的一部分。为了保障病历的准确性和一致性，制定并遵守病历书写基本规范以及病历管理制度是必要的。本文将介绍2023年病历书写基本规范与最新版病历管理制度。 一、病历书写基本规范 1.书写者标识：为了确保病历的责任性和可追溯性，每位书写者在每份病历上应标明自己的姓名、职务和书写时间。 2.书写工具和媒介：病历书写应使用黑色或蓝色的墨水，不得使用铅笔或红色墨水。电子病历的书写应遵循系统设定的规范。 3.书写语言和术语：病历应以简洁、明确的语言进行描述，尽量避免使用缩写和非专业术语。若必须使用缩写，应在文档中提供相应的解释。 二、病历书写内容 1.患者信息：每份病历应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、出生日期、联系方式等。

2.主诉与病史：患者的主诉应详细记录，包括症状的发生时间、持 续时间、伴随症状等。病史包括既往病史、家族病史、过敏史等，应 尽可能完整地记录。 3.诊断和治疗：对于每位患者，应准确记录医生对其的诊断和相应 的治疗方案。治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复计划等内容。 4.医嘱与检查结果：医生下达的医嘱应清晰、明确，并包括用药、 剂量和用法等细节。检查结果应及时记录，确保医生和其他医务人员 能够及时获取这些信息。 三、病历管理制度最新版 1.备份与存档：病历的备份和存档应按照医疗机构的要求进行。电 子病历应定期进行数据备份，确保数据安全和可恢复性。 2.访问权限控制：医疗机构应建立健全的病历访问权限控制体系， 限制未授权人员对病历的访问和修改。 3.质量评审和改进：医疗机构应定期进行病历质量评审，发现问题 并采取措施加以改进。同时，定期进行培训，提高医务人员的病历书 写和管理水平。 结论 2023年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版旨在促进病历书 写的准确性和规范性，提高医疗质量和患者安全。医务人员应加强对 病历书写规范的学习和理解，切实履行自己的责任，为患者提供更好 的医疗服务。医疗机构应加强对病历管理制度的监督与改进，保持病

(最新版)医院病案归档制度

医院病案归档制度 一、出院患者的病案必须在患者出院后48小时内提交，死亡病案为7天（应完成死亡病历讨论并填写有关死亡资料）。 二、病案经由质控医生和质控护士审核无误后交病案归档人员上架。 三、实行《病历签收单》制度，病案室与各科室接收病案时，均要逐份登记核对并在签收单上签字。 四、病案室必须在病案回收后第二天整理录入归档完毕。 五、病案室认真检查病案的完整性及首页填写情况，并妥善保管。 六、病案室定期清查未归档病历，打印并下发各科室未归档病历名单，每周两次，并及时催回。 七、要求病案三日归档率达到100%,对未及时归档的科室及个人进行批评教育及罚款。 八、任何科室和个人不得截留私藏病案。 医院高危操作项目(含手术与介入)资格许可授权制度 一、高危诊疗操作需要实施人员具有一定的技术水平和操作能力，为确保诊疗操作质量与患者安全，对高危诊疗操作技术实行资格许可授权制度。 二、高危诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作

的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事高危诊疗操作。 三、高危诊疗操作项目包括手术(含介入)麻醉及二、三类医疗技术及医院自定项目，其中手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。 四、临床科室开展新技术、新项目应明确其技术风险性，属于高危诊疗技术的，医院应将其列入高危诊疗技术管理，操作者应同时申请高危诊疗技术操作资格授权。 五、资格授权程序 （一）各临床科室经科内考核后向医疗管理部门、护理部推荐高危诊疗技术操作资格人员名单。 （二）医疗管理部门、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，组织医院医疗技术临床应用能力技术审核专家组对申请者的理论水平和实际操作技能进行考核。 （三）医疗管理部门、护理部根据考核结果对通过授权医护人员名单发文确认。 六、医院对高危诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，当出现下列情况，则取消或降低其进行操作的权限： （一）达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。 （二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

2023病历书写管理规定

2023病历书写管理规定 2023病历书写管理规定 一、住院记录书写要求： 1. 入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。 2. 入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3. 对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1. 因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 2. 因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3. 书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4. 再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。三、表格式病历书写要求： 1. 表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2. 表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3. 表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1. 以病人为中心，重视疾病所引起的功

能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。 2. 侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3. 康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。 4. 综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。 5. 分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。五、病历中其他记录的书写要求： 1. 病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)，上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 2. 治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包括病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。治疗记录应包括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。治疗记录由经治疗是记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、评价会、转科应及时记录，病人病情突然变化时应随时记录。

最新病历排序规定

2016年住院病历最新病案排列顺序规定：（一）住院期间病历应当按照以下顺序排序： 体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单（以产妇、新生儿为序，排列逆序）、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结、（待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录）、手术同意书（妇科、剖宫产）、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后（产后）病程记录、护理记录单（逆序）、新生儿记录单、母乳喂养单、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单（逆序）、医学影像检查资料（彩超）、住院病案首页、住院通知书、医疗服务及守信就医承诺书、住院病历质量评定记录。 （二）出院归档病案应当按照以下顺序装订保存： 住院病案首页、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结（待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录）、手术同意书（妇科、剖宫产）、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后（产后）病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单（逆序）、医学影像检查资料（彩超）、体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单（以产妇、新生儿为序，排列顺序）、护理记录单（顺序）、新生儿记录单、母乳喂养单、住院通知书、住院病历质量评定记录、医疗服务及守信就医承诺书。 *按上述顺序排列后,应复查每页一般项目是否填全,遗漏的应补填。再依次在每页用纸(包括首页)的右下角编号1.2.3….经各级医师及科主任审核签名后送病案室存档。 备注：患者提供同级医院以上可参考的报告单原件及复印件，按病历内容等同排序。

2023医院病历书写基本规范与管理制度完整版

2023医院病历书写基本规范与管理制度完整 版 为确保医疗记录的准确性、完整性和规范性，以及提高医疗服务的 质量和安全性，本文将详细介绍2023年医院病历书写的基本规范与管 理制度。 一、病历书写规范 1. 病历纸张和封面 在病历纸张上应有明确的病人信息栏，包括姓名、性别、年龄、住 院号等。每页右上角应有病历编号，并且需要在每个病历页的下方进 行连续编码。 2. 病历书写规范 （1）时间：每一项记录都应标明具体的时间，包括就诊时间、医 疗操作时间等。 （2）记录者：每个记录的项目都应标明记录者的姓名和职称，确 保责任明确。 （3）项目清晰：每个项目都应具体、明确、准确地描述病人的病 情和治疗过程，避免模糊、笼统的描述，以免造成信息的丢失和误解。 （4）签名：每个病历项目的完成应有医师的签名和日期，确保责 任和权威的负责。

（5）记录修改：如有病历项目需修改，应修改错误部分，并在修改的地方注明修改原因和日期，并由相关人员签字确认。 3. 术语使用 医学术语的使用应准确，简练，避免使用缩写词，以免产生歧义。 4. 简明扼要和重点突出 每个病历项目应尽量控制其篇幅，并突出重点信息。不必重复性描述信息，做到简明扼要，瞻前顾后，突出问题和医疗记录的重点。 二、病历管理制度 1. 病历分类与整理 （1）入院记录：包括病历首页、入院记录、住院医嘱，应整齐摆放在病历夹的前部。 （2）病程记录：应按照时间顺序归类整理，每个时间段的病程记录需要连续地排列在一起。 （3）检查和检验结果：应整理在检查和检验报告夹中，以便查阅和核对。 2. 病历存档与传递 （1）电子存储：病历信息可通过医院信息系统进行电子存档，确保信息的安全性和便捷性。

出院病历归档管理规定

出院病历归档管理规定 一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。 二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括:24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。 三、归档日计算公式:,以72小时归档时间为例, 1、工作日出院的病历归档日计算:病案首页的出院日期+72小时。 2、节假日出院的病历归档日计算:出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。 四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病案室专人定期到病区收取出院病案～并双方签字。病案室专人收回病案后～当天在电脑中录入住院号进行签收登记。 2、病区送归病案～由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后～病案室打印交接单～接收人和送交人签字～交接单交由住院总保存。 3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。 4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历～有权拒收～由科室完善后当日送交病案室。 五、病历归档前的质量管理由治疗组负责～重点控制以下几个环节: 1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告

粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整～不得缺失～并按照本病历书写基本规范进行排列。 2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前～科室医师根据本科特点及本次诊治的内容～检查各类告知同意书是否齐全～缺失的应及时补齐。 3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前～医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。 4、保证护理记录文书的完整。病历归档前～护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控～并按照记录时间排序。 六、病历已到归档时间～但有检查化验没有出报告单的～先将病历归档～并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后～当日送到病案室。 七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时～如病历没有装订～直接由送交人放,贴,入病历。如病历已经装订～原则上不拆病历,科室必须写报告说明迟归原因～由科主任签字后交医务处审批, 医务处批准后～再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。 八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项～应及时通知科室住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。 九、病案归档前～病人如需复印病历～必须满足如下两个条件～否则病案室不予以复印:1、复印人证件齐全,2、病历资料符合归档病历质量要求。 对于满足复印条件的～由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人～更不得将病历私自带至院外复印,否则产生的一切后果由科室承担。

最新病历复印管理规定_病历复印管理规定

最新病历复印管理规定_病历复印管理规定 病历复印管理规定1 为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序，根据卫生计生委2022年11月20日发布的《医疗机构病历管理规定(2022年版)》，结合我院的工作实际，进一步规范和强化我院住院病历复印的管理。 一、病历复印合法人员：病历属于患者的隐私，根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，其他人员无权复印患者的病历： 1、患者本人或其委托代理人; 2、死亡患者近亲属或其代理人 3、保险机构; 4、公检法部门。 二、住院病历复印时间：分为两类： 三、住院病历必须到病案科复印，任何人员不得以任何方式复印病历。 四、病历复印必须向医院提供有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料及委托书; 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死 亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料及委托书; 5、申请复印未成年人病案，需持监护人身份证(原件)、患者户口本 或出生证原件。若代办人员为第三方(即非父母方)，代理人申请复印病案应持患者身份证及委托代理人身份证原件、患者签名或按指印委托书。其中新生儿(出生30天内)如需母亲办理需提供本人身份证(原件)，如父亲 代办需提供父母双方身份证(原件)。 6、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员 身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史。患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 7、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的，查阅或复印病历必 须出具证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案科进行查阅或复印。 五、病历复印的内容： 六、发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。封存的病历可以是复印件。

(完整版)最新版病历书写规范

最新病历书写规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。 一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求： 1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72 小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 5．实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。 6．门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。

浅析病历属性及其医患双方权利与义务

浅析病历属性及其医患双方权利与义务 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等活动获得有关资料并进展归纳、分析、整理，形成医疗活动行为的记录。病历直接产生于医疗活动之中，是来自临床的第一手资料。病历所表现出来的证据属性是对医患双方权利义务发生影响的基矗 在医疗活动、确认责任和处理纠纷过程中，病历的证据属性包括医学证据和法律证据的双重属性。一方面，病历是据以诊断治疗和医学研究的根据。通过直接、科学、系统的医疗信息搜集所形成的病历，不仅是医务人员诊断和治疗疾病的根据，而且也是医学研究和教学的重要资料，更重要的它还是患者安康状况的档案。因此，病历具有医学科学意义上的证据属性。另一方面，病历是据以确定医患双方承担法律责任的根据。病历是处理医疗纠纷并依法确定医患双方的民事、行政和刑事责任的法定证据。属于关于医疗行为的原始证据和直接证据，具有完全的证明力。因此，病历具有据以施行鉴定、判别是非、明确责任、解决争议等法律意义上的证据属性。为了确保病历的标准性制作，国务院及卫生部采取制定行政法规、规章的形式，对病历的制作和管理等技术性标准均作出了明确规定。 除门〔急〕诊病历外，住院病历的所有权属于医院。这种权利包括了所有权的占有、使用、处分和收益等全部权能，但其中处分权是受档案法和卫生行政法规所拘束的权利。从医患双方的病历权利内容来看，医方依法行使病历权利的内容：一是病历制作权。医方是病历的制作权主体，病历的制作必须是具有相应资格的医务人员依职务行为所为。不具备医学知识和医务技术的患者是没有病历制作权的。二是病历管理权。除特定条件下门〔急〕诊病历可以由患者保管外，住院病历和门〔急〕诊病历依法由医疗机构保管。医疗机构保管病历到达规定年限和病历已经不具保存价值时，可以决定销毁且不须征得卫生行政机关和患者同意。三是病历使用收益权。包括疾病诊断的使用和医学研究成果的收益等两个方面。病历虽然记载的是患者的疾病资料，但属于医疗机构的医务技术档案，也是疾病信息和医学经历的积累并赖以进展医学研究的科学资料。而患者的病历权利仅指知情权，包括病历查阅、复制、咨询等权利。

病历档案管理制度档案管理相关制度

病历档案管理制度档案管理相关制度 北京________医院肾内透析中心 2021版病历档案管理制度 血液透析病历档案分为四部分一、病人一般情况登记二、每次透析记录包括异常查体发现透析中不良反应及相应处理透析用药如EPO等。 三、每月化验检查结果及相应用药调整特殊并发症的处理等。 四、利用透析登记网络系统建立电子档案。 五、 1.医院应加强病历管理严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规保证病历资料客观、真实、完整严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2.医院必须设置专门部门或者配备专兼职人员负责全院病案门诊、急诊、住院的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3.对病历应有适宜的编号系统病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4.医院要求医师按照《病历书写基本规范试行》的规定书写病历并加强病历的内涵质量管理重点是住院病历的环节质量监控为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 5.病员出院死亡时由医师按规定的格式填写首页后由病案管理人员在出院死亡后24 至72 小时内回收病历并注意检查首页各栏及病历的完整性不得对回收的病历进行任何形式修改同时要做好疾病与手术名称的分类录入依序整理装订病历并按号排列后上架存档。 6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历借阅病案要办理借阅手续按期归还应妥善借用病历保管和爱护不得涂改、转借、拆散和丢北京________医院肾内透析中心2021版失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外其它院外单位一般不予外借持介绍信经医疗管理部门核准可以摘录病史 7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位病历封存或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

最新)医疗机构病历管理规定

最新)医疗机构病历管理规定 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，本规定特制定。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，病历归档后形成病案。本 规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，电子病历与纸质病历具有同等效力。医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责 病历和病案管理工作。医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为 同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院 病历应当标注页码或者电子页码。医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本

规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。 住院病历应当按照一定的顺序排序，包括体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照一定的顺序装订保存，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

2023年最新的病历管理规定

2023年最新的病历管理规定 病历管理规定 一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。 二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[2023]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。 三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、急诊病历。住院病历由卫生院病案室负责保管。 四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历资料。因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私。 五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理。 六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请：

一是患者本人或其代理人; 二是死亡患者近亲属或其代理人; 三是有合法资质的保险机构。 复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当面予以封存。住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。按照《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。 七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料。公安司法机关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的有效身份证明。复印复制的病历提供，应在医务人员按规定时限完成书写之后。复印复制工作应有申请人在场情况下，由卫生院工作人员操作，经申请人核对无误后，加盖卫生院公章，并按规定收取申请人工本费后交给申请人。 八、发生医疗事故争议时，卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由卫生院医务科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存时的签字人应当在场。 电子病历管理规定 第一章总则