病历管理制度

病历管理制度

病历管理制度「篇一」

一、患者住院期间，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历。科主任应重视病历质量管理，审查病历文书，根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。

二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。

三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印。

四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件到医务科办理审批手续后，去病案室调阅及复印病历。

五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字，经病案室批准后查阅，查阅后立即归还。

六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的病历资料，包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资

料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

病历管理制度「篇二」

1、所有借阅病历均要办理登记手续。

2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。

4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。

5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。

6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。

7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。

8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。

9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。

11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。

12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。

病历管理制度「篇三」

（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院病历质量的评价。

（二）、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

（六）、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

病历管理制度「篇四」

一、日常管理

（一）负责集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。

（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

（四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应

1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。

16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。

病历管理制度「篇五」

（I）出院（死亡）72小时后的所有病历应恢复到病历室。复印病案的相关资料必须在病案归档后到病案室办理。特殊情况由医务部门及时处理。

（2）患者的住院病历由所在病房统一集中保管，该病房在收到检测结果（检测报告）后24小时内纳入住院病历，住院患者医学影像检查资料及其他检查结果。退回病案室的病案结果检查表，由病案室给予补助。

（3）因医疗活动需要将住院病历带出病房时，病房应当指定专人负责携带和保管。病人转移时，不得将病历转移给病人本人或其家属。病人转移时，病房应当指定专人负责保管医疗记录不得出借。

（4）病房医务人员应当严格管理病历，任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢劫、盗窃病历。除参与对患者实施医疗活动的'名医务人员和医疗服务质量监控人员外，患者或ir家属不得擅自查阅病历，以非法手段（如盗窃、抢劫等）取得的病历视为无效。

（5）医疗、科研、教学，医院医务人员必须持签字借阅单，到病案室登记备查，看完后立即归还，不得随意带出病案室。如果必须借出，必须办理借出手续，并在2周内归还。逾期未归还的，按违规行为处罚。

（6）我院医务人员严禁帮助患者违反规章制度复制或复制病历相关资料，一经发现将严肃处理，不良后果自负。

（7）医疗事故处理程序病历盖章：

病历原件的盖章人-医生和患者都在场-双方签字盖章（副本保留在病历室）。

病历管理制度「篇六」

一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行

二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处

四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

病历管理制度「篇七」

i.日常管理

（1）负责全院病案的集中管理。

（2）所有出院病历应在出院后24小时内（死亡病历后一周内）从病历室收回。

（3）负责出院病人病历的整理、核对、登记、标引、编目、装订、保管，在病房交接病历时，将住院号、姓名、出院日期、交接日期一一登记，并在各交接登记处由双方签字。

（4）计算机团队和病历管理员应每月执行病历移交程序，认真录入和核对病历，制作表格并打印账目。

II.病历的储存和供应

1.负责临床、教学、科研和个人查阅病历的供应和恢复。

2.负责处理院际病案摘录和经医务部批准的外转接收。

3.配合统计人员整理分析相关统计数据。

4.检查病案书写质量，促进病案书写质量的持续改进。

5.做好病案库房的安全保卫工作，做好病案资料的保密工作。

病历管理制度「篇八」

一、监控组织

（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

主要职责：

1．负责确立病历质量管理目标；

2．对全院病历质量进行全程监控；

3．对重大病历质量问题进行研究处理；

4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；

（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

主要职责：

1．确立本科室病历质量管理目标

2．对本科室病历质量进行全程监控

3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

二、病历书写规范

（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）的有关要求。

（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[20xx]8号）文件的相关要求。

三、病历质量控制标准

执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：

包括：运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

（一）基础教育质量控制

1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）要求书写病历。

（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3．科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。

5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

（三）终末质量控制

1．医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。

2．各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

3．病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。

（四）护理文书书写管理办法

1．严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）有关要求。

2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

3．护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

4．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。

5．新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。

五、医疗、护理病历奖惩办法

（一）出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分；

（二）出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分；

(三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分；

超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。

（三）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。

（六）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。

（七）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。

（八）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。

（九）借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。

病历管理制度「篇九」

一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：

1、患者本人或其代理人；

2、死者近亲属或其代理人；

3、保险机构；

4、公安、司法机关；

二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明

材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的.法定证明材料。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

7、以上证明材料由医务科进行审核。

三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。

四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制，复印、复制时病案室工作人员应在场监督。复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医教科，医教科对复印材料进行审核并盖章。

五、复印或复制病历，医务科、病案室均需登记备案。

病历管理制度「篇十」

1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历

2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：

1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单

2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结

3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中

4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）

5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中

6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。

7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上

8.所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目

9.血液透析中心的'医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。月小结内容应包括：患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导

10.透析记录单需要记录内容包括：

1、患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源

2、透析日期、时间，透析次数

3、应用的透析机及透析器的型号

4、透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等）及透析通路

5、抗凝方式

6、干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量

7、透析液流量或血液滤过置换液量；透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度

8、透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果

9、透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗

10、监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果

11、由护士记录透析过程中透析通路的相关情况

所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心。如需了解患者相关透析情况，有透析中心医生出具相关内容的病历摘要。在患者由于各种原因退出透析后，将其全部病历资料整理后统一收存保管，资料保存3年。

病历管理制度（精选6篇）

病历管理制度 病历管理制度 一、管理制度的定义 管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。 二、病历管理制度（精选6篇） 为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。病历管理制度1 一、日常管理 (一)负责集中管理全院病案。 (二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。 (三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。 (四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。 二、病案保管与供应 1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。 2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。 3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。 4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。 5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。 6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及

接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。 7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。 8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。 9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。 10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。 12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。 13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。 14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。 15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。 16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。 病历管理制度2 1、病案科病案库由病案室管理人员专人管理，非本科室人员不得擅自进入库房。 2、库房内设置必要的设备，记录温、湿度，根据季节变化及时调节，保持适宜的温、湿度。 3、必须做好库房防火、防盗、防光、防尘、防虫、防霉等工作，及时更换防虫、防霉药物。 4、严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。研究在病案库房内使用违禁电器，

医院病历管理制度_医院病历管理制度条例

医院病历管理制度_医院病历管理制度条例 医院病历管理制度篇1 一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作。严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。 二、门诊和住院病人应有完整的病历。门诊病历未建档的，由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。 三、病历的日常管理制度 1、由病案管理员负责管理住院病历资料。 2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。 3、住院病历不外借。 4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。 5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 6、严守病历资料保密制度。 7、住院病历原则上要永久保存。 四、病历借阅制度 1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。 2、病历只限本院医生在本院内查阅。

3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。 4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。 医院病历管理制度篇2 为加强科室在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度。 一、科主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理。 二、在架运行病历书写质量由相应上级医师负责;护理病历质量由护士长负责。 三、患者出院后，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站，主班护士完成病历整理编页工作后统一送住院处签收。 四、科室定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的当事人根据《医院医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩。 五、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁。 六、医护人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站。 七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印。 八、严禁自私将病历资料提供给他人查阅、复制甚至带离病区。

病历管理制度(15篇)

病历管理制度(15篇) 病历管理制度1 一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。 二、门诊和住院病人应有完整的病历。门诊病历未建档的`，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。 三、病历的日常管理制度 1、由病案管理员负责管理住院病历资料。 2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。 3、住院病历不外借。 4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。 5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 6、严守病历资料保密制度。 7、住院病历原则上要永久保存。 四、病历借阅制度 1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。 2、病历只限本院医生在本院内查阅。 3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。 4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。 病历管理制度2 一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行 二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。 三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处

四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的.患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。 病历管理制度3 1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历 2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下： 1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单 2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结 3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中 4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时） 5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中 6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。 7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上 8.所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目

18项核心制度 病历管理制度

18项核心制度病历管理制度 1.病历书写规范制度：规定病历书写的基本要求和规范，确保病历的准确、完整和规范化。 2. 病历保密制度：明确病历保密的范围和原则，保障患者隐私权。 3. 病历查阅制度：规定病历查阅的程序和要求，确保病历查阅的合法性和安全性。 4. 病历存档制度：规定病历存档的程序和要求，确保病历的安全保存和有效利用。 5. 病历质量管理制度：建立病历质量评估体系，促进病历质量的不断提高。 6. 病历审核制度：明确病历审核的职责和程序，确保病历的准确性和规范性。 7. 病历归档制度：规定病历归档的程序和要求，确保病历的有序归档和方便检索。 8. 病历整理制度：规定病历整理的程序和要求，确保病历的完整性和规范化。 9. 病历电子化管理制度：建立病历电子化管理系统，提高病历管理的效率和质量。 10. 病历信息安全制度：确保病历信息的安全存储和传输，防止信息泄露和滥用。 11. 病历借阅制度：规定病历借阅的程序和要求，确保病历的安

全借阅和利用。 12. 病历销毁制度：规定病历销毁的程序和要求，确保病历的安全销毁和无害化处理。 13. 病历追溯制度：规定病历追溯的程序和要求，确保病历的准确性和全面性。 14. 病历管理责任制度：明确病历管理的责任分工和职责，确保病历管理的效率和质量。 15. 病历教育培训制度：建立病历管理教育培训体系，提高员工的病历管理能力和素质。 16. 病历管理考核制度：建立病历管理考核制度，促进病历管理的不断改进和提高。 17. 病历管理信息公示制度：建立病历管理信息公示制度，促进病历管理的透明度和公开性。 18. 病历管理投诉处理制度：建立病历管理投诉处理制度，及时处理和解决患者的投诉和意见。

病历管理制度

医院病历管理制度 为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定(2022 年版》等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度： 一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案惟一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少 15 年。住院病历保存不于少 30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照像关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 二、病历书写 医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)允许书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。 三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3 日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定赋予处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。 3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订

医院门诊病历管理制度

医院门诊病历管理制度 篇一：医院门诊管理制度 医院门诊管理制度 建立良好的门诊环境，配备高素质的精良队伍，装备优良的医疗技术设备，落实严格的门诊管理制度是门诊工作高质量、高水平、高效率的重要条件。其中管理是决定要素，制度又是实现有效管理的重要保证，因此必须高度重视门诊管理制度的建立和落实，以此强化门诊的岗位责任制。门诊工作的管理制度主要有以下方面： 一、门诊病历制度 门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。 二、预约诊疗制度

为了方便病人就医，简化就诊手续，便于门诊医师继续或连续观察病情，可采用签发预约券法，注明下次复诊时间。凡门诊医师因故不能到位时应指定专人接替。出院病人需随访观察者由专科门诊医师或病区医师预约门诊。上述预约门诊是一种计划医疗制度，是医院行为的预约制度。此外，病人为了合理安排时间，不论是否初复诊也可到医院或电话联系指定专科医师或提出专科医师资格要求的事先确定门诊时间的预约制度。现在在欧美国家的门诊病人中已有三分之二左右属预约门诊。随着医院改革的深化和人们观念的转变，医院要高度重视预约诊疗制度的建立和健全。 三、诊前准备制度 门诊部要抓好开诊前的一切准备工作，包括医护人员准时到岗，护理人员提前作好各种物质准备（有的科室还要准备好消毒器械设备），各种单据的规范存放，诊室的清洁卫生工作等，保证按时开诊。 四、检诊制度 国外医院普遍重视检诊工作，并设有中心预诊处，由助理医师或经验丰富的老护士负责此项工作。我国也应高度重视这样工作，对初诊病人进行预诊分诊，较准确地进入相应专科避免挂错号要转科转诊的麻烦和矛盾；可及时发现危重病人作出相应处理；可及时发现传染病人，实行早期消毒隔离。 五、会诊转诊制度 为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检和必要的辅助检查所见、初步诊断和会诊目的要求等。对此类会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并

病历归档管理制度

病历归档管理制度 在医疗机构中，病历是记录患者疾病诊断、治疗、病情变化等重要信息的文件。为了更好地管理和利用病历资源，提高医疗质量和患者满意度，许多医疗机构采取了病历归档管理制度。本文将详细介绍病历归档管理制度的相关内容。 一、病历归档管理的目的和意义 病历归档管理制度的目的是规范病历的整理、管理和利用，确保病历的完整性、准确性和机密性。通过有效的病历归档管理，可以提高医疗机构的工作效率，减少病历遗失和损坏的风险，为医疗工作和医学研究提供可靠的数据支持。 二、病历的归档流程 1. 病历整理：医疗机构应设立专门的病历整理员，负责对患者病历进行整理和归档。病历整理员要经过专门培训，熟悉病历的分类和整理要求。

2. 病历归档：病历归档是指将已整理的病历按照一定的分类标准整理存放在指定的位置。医疗机构可以根据需要建立电子病历归档系统，方便归档和管理工作，同时保护病历的机密性。 3. 病历检索：在需要病历信息时，医疗机构应建立快速、准确地检索系统，方便医务人员进行信息查询和利用。检索系统可以根据患者姓名、疾病诊断和就诊日期等关键词进行搜索。 三、病历归档管理的要求 1. 病历的完整性：归档的病历应包括患者的基本信息、临床资料、检验结果、治疗方案和随访记录等重要内容，确保病历的完整性和连续性。 2. 病历的准确性：医务人员在填写病历时要准确记录患者的病情和治疗情况，避免错误和遗漏。 3. 病历的机密性：医疗机构应采取措施保护病历的机密性，严禁泄露患者的个人信息和敏感内容。 4. 病历的存储与保管：病历归档室应保持清洁、干燥，避免日晒和潮湿，防止病历受损。 5. 病历的定期审核：医疗机构应定期对归档的病历进行审核，确保病历的质量和完整性，并及时补充遗漏和错误信息。

病历管理制度(精选21篇)

病历管理制度（精选21篇） 篇1：病历管理制度 （一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病 历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情景由医务科及时办理。 （二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当 在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。 （三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人 员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。 （四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的'医务人 员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法 手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。 （五）因医疗、科研、需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名 的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如 必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。 （六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的 有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。 （七）病历封存的处理程序： 封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。

篇2：病历管理制度 （一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质 量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入 医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档 病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职 称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一 次全院病历质量的评价。 （二）、贯彻执行部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师 及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 （三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出 院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记

医疗机构病历管理制度

医疗机构病历管理制度 一、制度背景 医疗机构是为了提供优质和安全的医疗服务而存在的，而病历是医疗过程中的重要文件，记录着患者的病情和治疗过程。为了更好地管理和保护病历信息，确保医疗质量和患者隐私的安全，医疗机构需要建立病历管理制度。 二、病历管理原则 1.合法合规原则 病历管理必须遵守国家法律法规和相关政策文件，确保合法合规。医疗机构要严格按照有关规定保存和使用病历信息，不得任意泄露或篡改病历内容。 2.完整准确原则 医疗机构应确保病历的完整性和准确性，记录医务人员在患者照顾过程中的重要信息，包括病史、体格检查、诊断、治疗方案等。病历内容应符合医学知识和规范，并经过医生签名确认。 3.保密原则 病历包含患者的个人信息和隐私，医疗机构必须采取措施确保病历的保密性。只有经过授权的医务人员才能查阅病历，并严禁将病历信息外传。 4.科学性原则

病历应规范、清晰地记录患者的病情和治疗过程，医疗机构应根据 现代医学科学发展要求，建立科学化的信息记录体系，以方便医务人 员疾病的分析、研究和互通交流。 三、病历管理流程 1.病历书写 医务人员在对患者进行诊疗时，需认真书写病历。病历应包括基本 信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情 况和医嘱等内容。每一次就诊都应书写完整且具体。 2.病历归档 医疗机构应对病历进行归档管理，设计合理的分类标准和归档流程，确保病历的安全和易于查阅。归档过程中，还需保证病历的密封性， 以防止病历内容被人员非法篡改。 3.病历查询 医务人员在需要查询病历时，应填写查询申请，并提交相关部门进 行审核和批准。只有经过授权的人员才能进行病历查询，并记录查询 记录，确保查询的合法性和安全性。 4.病历借阅 病历借阅需经过相关审批程序，借阅人需填写借阅申请，说明借阅 的目的和时间，并由相关负责人审核后才能借出病历。借阅期满后， 借阅人应及时归还，并将借阅目的和使用情况进行记录。

病历管理制度

病历管理制度 病历管理制度是为了维护医患双方合法权益、保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。 病历记录应使用碳素墨水书写，门(急)诊病历和需复写的 资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医生应签全名，字迹清晰可辨，否则视为未签字。 各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。病历一律用中文书写，通用的外文编写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断及手术名称应按照国际疾病分类标准填写。 度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。日期和时间应写作：例如2010.09.05.17：20.病历的每页均应

填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 门诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊病历封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、工作单位或住址、药物过敏史、血型等项目。 初诊病历应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征，必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、治疗处理意见和医师签名等。三次不能确诊应在患者第三次就诊时提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及下一步诊治计划，以便复诊时参考。 各种化验单、检查单的姓名、年龄、性别、日期及诊断，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不得写“成”字。医生未经亲自诊查患者，不得开具医学证明文书。

医院病历管理制度

医院病历管理制度 Ⅰ 目的 通过加强医院病历管理，持续提升病历质量，保证病历资料及时、客观、真实、准确、完整、规范，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。 Ⅰ 范围 全院各临床、医技及相关职能科室。 Ⅰ 制度 一、病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。 二、病历质控体系 （一）一级病历质控由科室质量与安全管理小组负责，负责本科室病历质量的督导检查与持续改进。科室质量与安全管理小组在患者出院3个工作日内（死亡病历时限设定为5个工作日内）对病历作出科前的终末审核，确认无误后提交病历，同时完成出院病历的质量评价，并定期分析质量缺陷和提出改进措施。

（二）二级病历质控由医务科、护理部、门诊办、病案管理科等行政职能部门有关人员组成，负责对门（急）诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 （三）三级病历质控由病案管理委员会负责，其办公室负责具体病历管理工作，定期审议、制定并组织实施病历质量管理的工作计划、考核指标和质量持续改进方案落实情况；负责对全院病历质量进行督导和评价，提出病历质量持续改进方案；每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 三、科室质量与安全管理小组职责 （一）负责对住院病历进行检查。 （二）按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分。 （三）每月向医务科提交书面科室病历质量管理报告。 四、权限管理 （一）电子病历系统采用可靠的电子签名，医务人员应用身份标识登录病历系统完成各项记录等操作后要及时退出系统，以防他人误用。 （二）操作人员对本人身份标识的使用负责，要妥善保管身份

病历管理制度

病历管理制度 1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2、医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立并保存病历。 3、有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4、医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。 5、患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后24至48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按扁号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。 6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。 除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借。院外单位持借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录

病史。 7、有病历的安全管理制度，设施与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。 8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9、住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。 10、二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1:50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。

病历管理制度

病历管理制度 随着医疗技术的不断进步和医疗质量的提高，病历管理制度越 来越成为医疗机构管理的重要环节。病历是医学工作的基础，它记 录了医生对患者诊疗的全过程，包含了许多重要信息，如病史、体征、检验结果、诊断、治疗方案、护理措施等。病历对医学研究、 医学教育、医疗质量和医疗纠纷等方面都具有重要意义，因此医疗 机构必须建立完善的病历管理制度，保证病历的及时、准确和完整。 一、病历管理制度的目的和意义 病历管理制度是指医疗机构为了规范病历书写、记录、保管和 利用等环节所制定的一系列规定和要求。病历管理制度的目的在于 保障医疗安全、提高医疗质量、防范医疗纠纷、促进医学研究、保 护患者合法权益等方面具有重要意义。 （一）保障医疗安全 病历是医学诊治的核心，它直接关系到患者的健康和生命安全。因此，建立完善的病历管理制度，可以提高医生诊治水平，保障患 者的安全和权益。 （二）提高医疗质量 病历记录了患者的诊疗全过程，是医疗质量评估的重要依据。 利用病历进行医学研究，可以发现医疗质量问题，制定改进措施， 提高医疗质量。

（三）防范医疗纠纷 病历是医疗纠纷的主要证据之一，建立完善的病历管理制度， 可以减少医疗纠纷的发生，防范和解决医疗纠纷，维护医疗秩序和 社会稳定。 （四）促进医学研究 病历包含了许多珍贵的医学资料，可以为医学研究提供重要的 数据支持。合理利用病历进行医学研究，可以提高医学科学的水平，为临床医学实践提供更多的科学依据。 （五）保护患者合法权益 病历是患者的个人隐私，医疗机构必须严格按照国家法律法规 保护患者的个人隐私和合法权益。建立完善的病历管理制度，可以 保护患者的隐私不被侵犯，维护患者的合法权益。 二、病历管理制度的内容和要求 （一）病历书写规范 医生在书写病历时，应遵守病历书写规范，写字清晰、工整、 规范，注重文字的合理搭配和语言风格的统一，确保病历质量的高 标准。 （二）病历记录完整

病历规范管理制度

病历规范管理制度 为保障医疗工作的顺利开展，病历的规范管理是非常重要的。因此，我们制定了以下的病历规范管理制度，以供大家参考。希望大家遵守这些规定，更好地完成我们的医疗工作。 一、管理要求 1.1 病历是医院开展医疗工作和保障医疗质量的基础。一切医务人员在从事临床工作中，必须认真书写病历，确保内容准确、完整、规范。 1.2 病历应规范统一管理。医院应制定完善的病历管理制度和标准，建立与之相配套的管理机构，并明确各个责任部门及人员的职责和工作内容。 1.3 病历应负有单独的责任人。医生负责书写病程记录、病历首页和其他病历内容。医院应建立病历质量控制机构，监督病历质量，定期对病历开展质量评估。 二、书写规范

2.1 病历应该按照医学常识和语言风格书写，确保病历的易读 性和准确性。 2.2 病历中应包括病史、体检、辅助检查、诊断、治疗等内容。其中病史应详细记录疾病发生、病程、病情变化等情况。 2.3 病历中涉及到的专业术语应该规范使用，必要时应该解释 清楚其含义。数字和符号应该书写清楚，不要出现歧义。 三、归档管理 3.1 病历应按期归档，长度不得低于十年。病历应根据患者病 历编号进行存档，保证归档和检索的方便性和准确性。 3.2 病历室应该设有负责记录和管理病历的人员，经过培训具 备管理和防火措施等相关知识。 3.3 病历只能在医学工作和管理中使用，不得在其他方面露出。如发生泄露、伪造、篡改等行为均需承担相应的法律责任。

四、保密要求 4.1 病历是患者的隐私，任何人都不得随意浏览或复印病历。 必须经过医务人员合法授权后方可浏览。 4.2 医务人员在病历书写和处理过程中，要牢记医疗保密制度，保守患者的隐私和秘密不得随意透露，更不得擅自利用。 4.3 医院应该建立保密管理制度，设立保密责任人，每年进行 保密审核，对于保密教育不到位，保密法规执行不到位，保密事 件处理不当等问题，进行批评教育，进一步强化医疗保密意识。 五、附则 5.1 病历管理制度应每年进行调整或修改。病历管理制度、课 本和制度进行修改时，应该设立制度责任人进行编制和参数管理，并通过适用性调查与标准化培训，将各制度事项落实到位。

医院病历借阅管理制度

医院病历借阅管理制度 第一章总则 第一条为了规范医院病历的借阅管理，保护患者隐私及医疗信息安全，提高医疗质量，制定本制度。 第二条本制度适用于医院内所有病历的借阅活动，包括内部人员和外 部人员的借阅。 第三条医院病历的借阅应当遵循合法、合规、有序、便利的原则。 第四条医院病历的借阅由医务部门负责管理，具体工作由病案部门负 责执行。 第五条病历借阅应当保证患者信息的安全。借阅人员应当具备相应的 权限，严禁未经授权的人员与机构浏览和使用病历。 第二章借阅程序 第六条内部人员如有借阅病历的需要，应当提出申请。申请表中需明 确借阅的目的、期限以及借阅人员的身份信息。 第七条病案部门收到申请后，进行审核，核实借阅人员的身份信息， 并根据借阅目的和内容进行评估。如有需要，可与相关科室工作人员进行 沟通了解。 第八条审核通过后，病案部门会制作借阅单，并记录借阅人员的基本 信息、借阅的病历编号、借阅时间等相关信息。 第九条病案部门负责将已借阅的病历进行标识，以便于管理和追溯， 确保病历的安全和完整。

第十条借阅病历的期限一般不超过7天。若需延期，借阅人员应提出 申请，病案部门进行评估后决定是否同意延期。 第十一条借阅病历归还时，病案部门进行核实，确认病历的完整性和 安全性。 第三章外部人员的借阅 第十二条外部人员包括其他医院的医务人员、教育及研究机构的人员、监管机构等。 第十三条外部人员借阅病历应提供相应的授权书，并填写借阅申请表。 第十四条病案部门审核通过后，外部人员按照内部人员的借阅程序进 行操作。 第十五条外部人员借阅病历的期限一般不超过14天，如有需要延期，需提前申请并经病案部门审核同意。 第十六条外部人员借阅病历归还时，病案部门进行核实，确保病历的 完整性和安全性。 第四章处罚和责任 第十七条未按规定手续借阅病历的人员将受到警告、严重的甚至可以 追究相应的法律责任。 第十八条因病历借阅引发的隐私泄露或数据损失问题，借阅人员和相 关部门将承担相应的法律责任。 第十九条本制度的解释权归医院所有，并且医院有权对本制度进行修 改和补充。

病历规范管理制度

病历规范管理制度 病历是医生记录患者疾病信息、诊断治疗过程及效果的重要文件，对于医疗机构的管理和患者的诊疗安全至关重要。为了确保病历的准确、完整和规范，制定病历规范管理制度是非常必要的。本文将介绍病历规范管理制度的相关内容和重要性。 一、病历规范格式 病历应当按照固定的格式进行书写，以确保信息的清晰和传达的准确。通常的病历格式包括以下几个方面： 1. 病案首页：记录患者的个人基本信息、入院时间、住院号等重要信息。 2. 门诊病历或者住院病历首页：包括病史摘要、体格检查、辅助检查等内容。 3. 诊断意见：详细描述医生对患者病情的判断和诊断结果。 4. 治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复护理等内容。 5. 随访记录：如果患者需要随访，则需要在病历中记录每次随访的时间、随访内容和结果。 二、病历信息的准确性和完整性 准确和完整的病历信息对于医生判断患者疾病状况和选择合适的治疗方案至关重要。为了提高病历信息的准确性和完整性，制定以下管理制度是必要的：

1. 医生责任：医生有责任确保病历中的信息准确可靠，要仔细填写 病历各项信息，包括患者的病史、过敏史、用药情况等。 2. 审核制度：病历应该设置审核制度，由专业人员对病历的内容进 行审核，确保信息的准确性和规范性。 3. 修改规定：对于病历的修改，应该有明确的规定，修改的内容要 与原始病历进行明确标注，以便追溯和核实。 4. 签名规定：对于病历中涉及到重要诊断、治疗等决策的内容，医 生应该在病历上签名，并记录日期和时间。 三、病历保密原则 对于患者的病历信息，医疗机构和医生有保密的责任。为了确保病 历信息不被未经授权的人员获取，应该制定以下管理制度： 1. 保密意识：医疗机构应该对医生和相关人员进行保密意识的培养，确保他们明白保护病历信息的重要性。 2. 访问权限：医疗机构应该设立病历访问权限，只有经过授权的人 员才能查看和获取病历信息。 3. 信息安全：医疗机构需要采取相应的技术手段，确保病历信息的 安全存储和传输，防止未授权的泄露。 四、病历文件的保存和归档

医院病历管理制度

医院病历管理制度 定义 指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。 基本要求 1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。 2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。 3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。 4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。 5.鼓励推行病历无纸化。 释义 1. 哪些文书需医疗机构保存，有何具体要求？ 答：自2014年1月1日开始施行的《医疗机构病历管理规定》（国卫医发[2013] 31 号）中规定，门、急诊病历若是由医疗机构保管的，保存时间自患者就诊之日起不少于15 年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30 年。 2. 保障病历资料安全的具体要求是什么？

答：医疗机构应建立病历资料安全管理制度，包括但不限于以下几项：（1）门、急诊病历：由医疗机构保管的，应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档。 （2）住院病历：在患者住院期间，由所在病区统一保管，因工作需要须将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。 （3）任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 （4）患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。 3. 病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求是什么？ 答：病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改（如特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹）。对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档。如有更改出院诊断等重要信息，应据实书写相关病历内容，并及时告知患者或家属。 4. 如何进行病案的封存与启封？ 答：需要封存病历时，应当在医务人员、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历原件或病历复制件。医院申请封存

医院病历管理制度

医院病历管理制度 医院病历管理制度 在不断进步的社会中，人们运用到制度的场合不断增多，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。相信很多朋友都对拟定制度感到非常苦恼吧，下面是为大家的医院病历管理制度，希望对大家有所帮助。 （一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。 （二）医师应当严格按照《病历书写根本标准》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 （三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。 （四）病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 （五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。 （六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院的医务人员审阅、修改并签名。 （七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（八）对需取得患者书面同意方可进展的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 （一）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯或工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记录于病历上，由医师书写签字。 （二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。 （三）每次诊察，均应当填写日期，急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。 （四）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 （五）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

病历管理制度(6篇)

病历管理制度(6篇) 病历管理制度1 为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（2023年版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度： 一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 二、病历书写 医师按照*《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科

室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。 1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。 3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修