股骨髁骨折
股骨髁骨折临床路径
（2011年版）
一、股骨髁骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为闭合性股骨髁骨折（ICD-10：S72.401）
行股骨髁骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.55/79.15/ 79.35）。
（二）诊断依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.病史：外伤史。
2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。
3.辅助检查：X线检查发现股骨髁骨折。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.年龄在16岁以上。
2.伤前生活质量及活动水平。
3.全身状况允许手术。
4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。
（四）标准住院日为≤16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S7
2.401股骨髁骨折疾病编码。
2.外伤引起的单纯性、新鲜股骨髁骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并其他部位的骨折和损伤。
5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）0-7天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、血型、尿常规+镜检；
（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；
（3）胸部X线平片、心电图；
（4）骨科X线检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。
2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。
（八）手术日为入院第1-7天。
1.麻醉方式：椎管内麻醉和/或全麻。
2.手术方式：股骨髁骨折内固定术。
3.手术内固定物：钢板螺钉或带锁髓内钉（开放骨折可考虑选择外固定架）。
4.术中用药：麻醉用药、抗菌药。
5.输血：视术中具体情况而定。
（九）术后住院恢复6-9天。
1.必须复查的项目：血常规、X光检查。
2.可选择的检查项目：电解质、肝肾功能、CT。
3.术后用药：
（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；
（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（3）预防静脉血栓栓塞症：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》；
（4）其他药物：消肿、促骨折愈合等。
4.保护下功能锻炼。
（十）出院标准。
1.体温正常，常规化验检查无明显异常。
2.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。
3.术后X线片证实复位固定满意。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等。
2.合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。
3.内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。
4.开放性骨折不进入本路径。
二、股骨髁骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为闭合性股骨髁骨折（ICD-10：S72.401 ）
行股骨髁骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.55/79.15/79.35）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：
股骨骨折诊疗指南
股骨颈骨折 股骨颈骨折多数为关节囊内骨折,是50岁以上老年人最常见的骨折,尤以女性或骨质疏松者多见;致残和病死率较高,严重危害老年人生活质量;中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起;由于局部血供因素,常可导致骨不连接或股骨头缺血性坏死等并发症; 临床表现多见于老年女性,多有绊倒、扭伤或其他外伤病史,暴力有时不剧烈,可因疏忽而延误诊治; 诊断 1．症状 1外伤后引起髋部疼痛; 2髋关节主动活动受限; 3除少数外展嵌顿型骨折以外,多数患者伤后站立、行走功能明显受限; 2．体征 1患者髋部轻度屈曲、内收位; 2下肢450～600外旋、短缩畸形; 3髋关节被动活动感觉疼痛; 4腹股沟中点压痛; 5大转子上移并有叩痛; 6下肢纵向叩击痛阳性; 3．辅助检查髋关节X线正侧位片可明确诊断,注意有无骨质疏松;按骨折线移位程度Garden分类可分为： 1不完全骨折,外展嵌顿型; 2无移位的完全骨折; 3部分移位的完全骨折; 4完全移位的完全骨折;
如早期X线片阴性,而临床症状明显,怀疑有骨折可能,应卧床休息,穿防旋鞋制动,相隔2～3周后再次摄片,以排除骨折; 治疗原则 1．无移位Garden工、Ⅱ或外展嵌顿型骨折对于老年人,如条件允许,可行简单内固定治疗,稳定性骨折端,减少再移位可能,亦便于护理,减少并发症;如无条件,可采用患肢外展位皮肤牵引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋转中立位;鼓励半卧位、股四头肌舒缩活动; 2．有移位 GardenⅢ、Ⅳ骨折明确诊断后,检查和调节全身状况,除外手术禁忌,择期手术;手术治疗方案应根据患者具体情况,包括年龄、体质、骨骼密度、内科疾病、外伤持续时间、骨折移位程度和经济情况以及手术的医师经验与条件,选择下列手术： 1闭合复位内固定：内固定可选用多钉固定,如3枚加压空心螺钉内固定; 2人工股骨头或全髋关节置换术：多根据患者生理年龄、体质、活动度、骨折类型、髋臼有无病变等诸多因素选择; 3．年龄过大、体力较差、伴有严重的内科疾病而不宜采用手术治疗或患者与家属拒绝进一步治疗者,如骨折无移位,可做下肢皮肤或骨牵引;牵引时下肢外展、中立位,在抬高床脚的同时患者取半卧位,加强护理,避免并发症的发生;如骨折已有移位,则不可能通过牵引使骨折愈合,可放弃骨折治疗,早期坐起,有条件时即离床用双拐或轮椅活动; 4．儿童和青少年股骨颈骨折骨骼牵引、闭合复位、细圆针或螺纹钉内固定,应推迟开始负重时间; 股骨转子间骨折 股骨转子间骨折指股骨颈基底到小转子下平面区域内的骨折,
骨折及鉴别诊断
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上肢及上肢带骨骨折 锁骨骨折 ［类病鉴别〕 1、肩锁关节脱位锁骨外端高于肩峰，甚至形成梯状崎形，向下牵拉上肢时，骨外端隆起更明显；向下按压骨外端可回复，松手后又隆起；X线片显示肩锁关节脱位。 2、胸锁关节脱位两侧胸锁关节不对称，可有异常活动，锁骨内端可突出或空虚。 3、臂丛神经瘫疾易与婴幼儿锁骨骨折相混淆。前者锁骨仍完整，同时可见典型的肩部内收内旋、肘部伸直畸形；一般在2个月—3个月后可有显著恢复。 肩胛骨骨折 〔类病鉴别〕 1、肋骨骨折伤后胸部疼痛，咳嗽及深呼吸时疼痛加重；挤压胸廊时，骨折部分疼痛加剧；有时可合并气、血胸；X线片示肋骨骨折． 2、肱骨外科颈骨折多为传达暴力所致，上臂内侧可见瘀斑，有疼痛、压痛、功能障碍，可触及骨擦感及异常活动． 肱骨大结节骨折 〔类病鉴别〕 l,肩关节前脱位受伤机制与本病相近，也表现为肩部肿痛，活动受限．但有方肩畸形，可扪及异位肱骨头，肩关节弹性固定．有时两者常合并存在． 2、肩峰骨折均为肩部肿痛，但压痛点位于肩峰部，被动外展时可有一定的活动度；x线片可见肩峰骨折． 3、肱骨外科颈骨折症状、体征相似，但本病肿胀及瘀斑较明显，肱骨上端环形压痛，可有异常活动；X线片见骨折线位于肱骨外颈．亦可两者合并存在．
肱骨外科颈骨折 〔类病鉴别〕 1,肩关节前脱位亦表现肩部疼痛、压痛、活动受限，典型方肩畸形；但伤肢外展250一300位弹性固定，搭肩试验阳性；X线可鉴别．有时两者合并存在． 2、肱骨大结节骨折肩外侧大结节处压痛，外展活动受限，上臂内侧无瘀斑，无环形压痛． 3、肩部挫伤系直接暴力所致．局部皮肤有擦伤、瘀斑，肿胀、压痛局限于着力部位，无环形压痛及纵向叩击痛；X线片无骨折征象． 肱骨干骨折 〔类病鉴别〕 1, 肱骨外科颈骨折肿痛在肩部，肱骨上端压痛；X线正位片及穿胸位可显示骨折线在肱骨解剖颈下2厘米一3厘米；治疗后骨折多能愈合。 2、肱骨肱骨上骨折多发生于儿童，肘部肿胀较明显，呈靴状畸形；X线片示骨折线在肱骨下端扁薄处；治疗后常遗有肘内翻畸形． 3、上臂扭伤压痛局限于损伤部位，有牵拉痛，上臂功能障碍较轻；无环形压痛及纵向叩击痛，无异常活动． 肱骨髁上骨折 〔类病鉴别〕 1、肘关节后脱位儿童肘关节后脱位极少见，脱位后肘后三角关系改变，患肢缩短，屈肘弹性固定；X线摄征可确诊． 2、肱骨外髁骨折肿胀及压痛局限于肘外侧，有时可触及骨折块；X片摄片桡骨纵轴线不通过肱骨小头骨化中心． 肱骨髁间骨折 〔类病鉴别〕
高清多图！讲清Hoffa骨折手术入路及最新固定方法！
高清多图！讲清Hoffa骨折手术入路及最新固定方法！ “简要介绍： Hoffa骨折发生在股骨髁的冠状面，通常发生在运动损伤、跌倒损伤和机动车事故中。这种类型的骨折非常少见，约占股骨远端骨折的8.7%～13% 。本文介绍了内外侧单踝Hoffa骨折手术入路方法及由病例分享引出的最新治疗方法，即为跟骨网状钢板联合空心螺钉内固定治疗Hoffa骨折。 什么情况下会发生Hoffa骨折？ Hoffa骨折是膝关节股骨髁突受到剪切暴力引起。高能量损伤往往引起股骨远端髁间髁上骨折。最常见的机制，包括机动车辆和机动车意外事故以及高处坠落伤。Lewis等人指出，大部分患者相关损伤是其骑电单车膝关节屈曲90°时外侧股骨髁受到直接冲击暴力引起。 Hoffa骨折有什么临床表现？ 单一的Hoffa骨折主要症状有膝关节积液与关节积血，肿胀，以及轻微的膝内翻或外翻、膝关节不稳定。与髁间髁上骨折不同的是，Hoffa骨折极有可能在影像学检查时被偶然间发现。因为大多数Hoffa骨折来自高能量损伤，必须排除合并髋部、骨盆、股骨、髌骨、胫骨、膝关节韧带与腘血管的损伤。 Hoffa骨折有哪些分型？ Hoffa骨折根据Muller's的分型方案分为B3型和AO/OTA分型中的33.b3.2型，后来，Letenneur等依据股骨骨折线位于股骨后侧皮质的距离，将骨折分成3型（图1）。
图1 Hoffa骨折Letenneur分型 Ⅰ型：骨折线位于且平行于股骨干后侧皮质。 Ⅱ型：骨折线到股骨后侧皮质线的距离，又根据折线到后侧皮质骨的距离多少，分成Ⅱa, Ⅱb和Ⅱc亚型，Ⅱa型离股骨干后侧皮质最近，而Ⅱc离股骨干后侧皮质最远。 Ⅲ型：斜行骨折。 有哪些手术入路？ Hoffa骨折在肢体骨折中的发生率较低，多见于单纯股骨外侧髁或内侧髁，双髁骨折少见。据报道，股骨外侧髁比内侧髁更常见，文中只举例内、外侧单踝Hoff骨折手术入路： 外髁Hoffa骨折的手术入路： 1、直接外侧入路： •沿股骨外髁与Gerdy结节后缘连线作5cm左右纵行切口，可根据情况向上下延伸（如下图）。 •直接外侧入路虽然可以显露股骨远端及外侧部分，但由于髂胫束的遮挡，对股骨髁后侧部分显露不够充分。 •直接外侧入路适用于部分骨折块较大的Letenneur I、III型外髁Hoffa骨折，对II型(完全囊内骨折、靠后)及后髁粉碎者不适合。
股骨髁骨折
股骨髁骨折临床路径 （2011年版） 一、股骨髁骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为闭合性股骨髁骨折（ICD-10：S72.401） 行股骨髁骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.55/79.15/ 79.35）。 （二）诊断依据。 根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。 1.病史：外伤史。 2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。 3.辅助检查：X线检查发现股骨髁骨折。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.年龄在16岁以上。 2.伤前生活质量及活动水平。 3.全身状况允许手术。 4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。 （四）标准住院日为≤16天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：S7 2.401股骨髁骨折疾病编码。 2.外伤引起的单纯性、新鲜股骨髁骨折。 3.除外病理性骨折。 4.除外合并其他部位的骨折和损伤。 5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）0-7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规+镜检；
（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （3）胸部X线平片、心电图； （4）骨科X线检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。 2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。 （八）手术日为入院第1-7天。 1.麻醉方式：椎管内麻醉和/或全麻。 2.手术方式：股骨髁骨折内固定术。 3.手术内固定物：钢板螺钉或带锁髓内钉（开放骨折可考虑选择外固定架）。
股骨髁间骨折固定手术记录
股骨髁间骨折固定手术记录手术日期：xxxx年xx月xx日 手术医生：xxx医生 手术助手：xxx医生 术前准备： 1. 核对患者基本信息，确认身份、手术部位和手术要求。 2. 术前评估患者的一般健康状况，包括患者年龄、性别、体质指数等。 3. 检查患者的X光片、CT扫描结果，了解股骨髁间骨折的具体情况。 4. 术前安抚患者，解释手术目的、过程、可能风险及术后康复等事项，取得患者同意手术。 5. 评估患者的麻醉相关情况，确定使用麻醉方法。 手术过程： 1. 原位消毒：根据手术需要，将患者准备好手术服，进行局部皮肤消毒，确保手术区域干净。 2. 局麻麻醉：根据麻醉师的指导，进行局部麻醉。 3. 皮肤切口：医生在股骨髁间骨折区域做出适当切口，暴露骨折部位。
4. 手术复位：医生通过适当的牵拉和旋转操作，将骨折部位复位，恢复骨折段的正常位置。 5. 钢板固定：医生选择合适的钢板，将其固定在骨折部位。固定钢板时要确保钢板与骨折段紧密接触，以提供稳固的骨折固定。 6. 输血：根据患者情况，将输血操作与手术同时进行，以保证患者在手术过程中的血液供应。 7. 术中监测：通过术中监测仪器，监测患者的生命体征，如心率、血压、血氧饱和度等。 8. 切口缝合：手术结束后，医生将肌肤层和皮肤层进行逐层缝合，确保切口愈合。 9. 敷料覆盖：在手术切口上进行无菌敷料覆盖，以保护伤口。 10. 术后处理：将患者转移到恢复室，继续观察患者的生命体征，确保术后患者安全。 术后指导： 1. 术后镇痛：根据患者疼痛程度和麻醉医师建议，给予适当的镇痛治疗。 2. 活动指导：根据患者的手术情况，制定合理的康复计划，包括早期活动指导和康复锻炼指导。 3. 伤口护理：教育患者及家属正确处理术后伤口，包括定期更换敷料、保持伤口清洁等。
『8分钟创伤』股骨髁上骨折：切开复位和内固定
『8分钟创伤』股骨髁上骨折：切开复位和内固定 股骨髁上骨折治疗技巧要求较高，需要对变形力、并发症、内植物局限性以及外科技术有非常透彻的了解。采用髓内钉固定时，远端螺钉的选择变化较多，它是提供足够稳定性的关键因素。今天，就来全面了解一下股骨髁上骨折的手术治疗技巧。 适应证 •移位/无法复位的骨折 •不稳定/粉碎性骨折 •关节内骨折(部分或完全性) •开放性骨折(分级 ) •病理性骨折 •双侧股骨骨折 •同侧胫骨骨折 •血管损伤(可能被分级了) •伴随膝关节韧带损伤 检查/影像 •诊断要明显的临床化 •至少需要高质量的前后位和侧位平片 •牵引和夹板固定可为术前准备提供很大帮助 •术前健侧的股骨/膝关节影像同样有很大帮助 •通常不需要CT扫描，除非骨折累及关节面 外科解剖 •有风险的最重要结构是股浅动脉，其在膝关节近端约10cm处穿行大收肌进入腘窝(特别要注意内侧入路)。 •软组织 •前部的股四头肌(股直肌，股内侧肌，股中间肌和股外侧肌)通过内、外侧肌间隔与后间室(腿后肌)分离，这些肌肉使骨折短缩移位，在复位中必须克服它们的力量。
•腓肠肌附着在股骨髁后并对髁突造成一个牵伸的力。这将造成股骨髁上骨折典型的伸直和短缩畸形。 ▲腓肠肌附着在股骨髁后并对髁突造成一个牵伸的力，这将造成股骨髁上骨折典型的伸直和短缩畸形 •骨 •股骨远端有很多独特的特性，这些特性对于理解复位和固定术至
关重要。 •干骺端在股骨干的末端增宽，并且支持股骨髁。在其前部的髁突之间有一个浅的关节凹槽，此凹槽为髌骨提供一个接触面。股骨髁后面髁间窝将髁突分离开来，并为交叉韧带提供附着点。 •在侧位片中可以看到，股骨干与股骨髁的前半部在一条直线上。 ▲ 示意图 •股骨外侧髁前后径比内侧踝要大并且有一个平的外侧面。而内侧髁的后面较宽，从股骨远端向上看形成了一个梯形的平面，这对于放置固定器，避免错误的器械放置和复位不良(例如股骨内上髁平移)是极为重要的。
股骨骨折诊疗指南(干货分享)
2020年股骨骨折诊疗指南（课 件） 股骨颈骨折 股骨颈骨折多数为关节囊内骨折，是５0岁以上老年人最常见的骨折，尤以女性或骨质疏松者多见。致残和病死率较高，严重危害老年人生活质量。中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起.由于局部血供因素,常可导致骨不连接或股骨头缺血性坏死等并发症。 【临床表现】多见于老年女性，多有绊倒、扭伤或其他外伤病史，暴力有时不剧烈,可因疏忽而延误诊治。 【诊断】 1．症状 (1）外伤后引起髋部疼痛。 （2）髋关节主动活动受限。 （3）除少数外展嵌顿型骨折以外,多数患者伤后站立、行走功能明显受限. ２.体征 （1)患者髋部轻度屈曲、内收位。 (2)下肢4５0~600外旋、短缩畸形。 (3）髋关节被动活动感觉疼痛。 （4)腹股沟中点压痛。 （5）大转子上移并有叩痛。 (6）下肢纵向叩击痛阳性。 3．辅助检查髋关节Ｘ线正侧位片可明确诊断,注意有无骨质
疏松.按骨折线移位程度（Gａrｄen分类）可分为： (1)不完全骨折，外展嵌顿型。 （2）无移位的完全骨折。 (3）部分移位的完全骨折。 （４)完全移位的完全骨折。 如早期X线片阴性,而临床症状明显，怀疑有骨折可能,应卧床休息，穿防旋鞋制动，相隔２～3周后再次摄片,以排除骨折. 【治疗原则】 1．无移位(Gardeｎ工、Ⅱ）或外展嵌顿型骨折对于老年人，如条件允许，可行简单内固定治疗，稳定性骨折端，减少再移位可能，亦便于护理，减少并发症。如无条件，可采用患肢外展位皮肤牵引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋转中立位。鼓励半卧位、股四头肌舒缩活动。...... 2。有移位（ＧardeｎⅢ、Ⅳ)骨折明确诊断后，检查和调节全身状况，除外手术禁忌，择期手术.手术治疗方案应根据患者具体情况，包括年龄、体质、骨骼密度、内科疾病、外伤持续时间、骨折移位程度和经济情况以及手术的医师经验与条件,选择下列手术：...... (1)闭合复位内固定：内固定可选用多钉固定，如3枚加压空心螺钉内固定。 （2)人工股骨头或全髋关节置换术：多根据患者生理年龄、体质、活动度、骨折类型、髋臼有无病变等诸多因素选择。 3．年龄过大、体力较差、伴有严重的内科疾病而不宜采用手术治疗或患者与家属拒绝进一步治疗者，如骨折无移位，可
股骨粗隆间骨折标准手术
股骨粗隆间骨折标准手术 一、分型： 1、Boyd-Griffin分型Ⅰ型：同大粗隆至小粗隆沿着粗隆间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单(占21％)。 Ⅱ型：骨折位于粗隆间线，同时伴有皮质骨的多处骨折，为粉碎性骨折，伴有移位，复位较困难，一旦复位可获得稳定。其中有一种特殊骨折——粗隆间前后线型骨折，骨折线只能在侧位片上看到(占36％)。 Ⅲ型：基本属于粗隆下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小粗隆或小粗隆以远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定，复位比较困难，手术期、恢复期并发症较多(占28％)。 Ⅳ型：粗隆区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折包括粗隆下部分，不稳定。 2、AO分型 AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中归为A类骨折。 A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。 A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。 A3型：反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。1、斜形；2、横形；3、粉碎。AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议。 3、Evans分型， Evans根据骨折线方向分为两种主要类型。 Ⅰ型中，骨折线从小粗隆向上外延伸； Ⅱ型中，骨折线是反斜形。 其中Ⅰ型1度和Ⅰ型2度属于稳定型占72％，Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型属于不稳定型占28％。Evans观察到稳定复位的关键是修复股骨转子区后内侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于理解稳定性复位的特点，准确的预见股骨转子间骨折解剖复位和穿钉后继发骨折移位的可能性。 4、Jensen分型 Jensen对于Evans分型进行了改进，基于大小粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。 Ⅰ型：2骨折片段，骨折无移位。 Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。 Ⅲ型：3骨折片段，因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持。 Ⅳ型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏内侧支持。 Ⅴ型：3骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。 Jensen研究发现Ⅰ、Ⅱ型骨折94％复位后稳定；Ⅲ型骨折33％复位后稳定；Ⅳ型骨折21％复位后稳定；Ⅴ型骨折8％复位后稳定。Jensen指出大小粗隆的粉碎程度与复位后骨折的稳定性成反比。Jensen等在Evans分型的基础上改良，应用更广，研究表明，Jensen等改良的Evans分型为判断复位后的稳定性和骨折再次移位的风险提供了最为可靠的预测。 二、诊断：
股骨骨折诊疗指南
股骨颈骨折 股骨颈骨折多数为关节囊内骨折，是50岁以上老年人最常见的骨折，尤以女性或骨质疏松者多见。致残和病死率较高，严重危害老年人生活质量。中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。由于局部血供因素，常可导致骨不连接或股骨头缺血性坏死等并发症。 【临床表现】多见于老年女性，多有绊倒、扭伤或其他外伤病史，暴力有时不剧烈，可因疏忽而延误诊治。 【诊断】 1．症状 (1)外伤后引起髋部疼痛。 (2)髋关节主动活动受限。 (3)除少数外展嵌顿型骨折以外，多数患者伤后站立、行走功能明显受限。 2．体征 (1)患者髋部轻度屈曲、内收位。 (2)下肢450～600外旋、短缩畸形。 (3)髋关节被动活动感觉疼痛。 (4)腹股沟中点压痛。 (5)大转子上移并有叩痛。 (6)下肢纵向叩击痛阳性。 3．辅助检查髋关节X线正侧位片可明确诊断，注意有无骨质疏松。按骨折线移位程度(Garden分类)可分为： (1)不完全骨折，外展嵌顿型。 (2)无移位的完全骨折。 (3)部分移位的完全骨折。
(4)完全移位的完全骨折。 如早期X线片阴性，而临床症状明显，怀疑有骨折可能，应卧床休息，穿防旋鞋制动，相隔2～3周后再次摄片，以排除骨折。 【治疗原则】 1．无移位(Garden工、Ⅱ)或外展嵌顿型骨折对于老年人，如条件允许，可行简单内固定治疗，稳定性骨折端，减少再移位可能，亦便于护理，减少并发症。如无条件，可采用患肢外展位皮肤牵引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋转中立位。鼓励半卧位、股四头肌舒缩活动。 2．有移位( GardenⅢ、Ⅳ)骨折明确诊断后，检查和调节全身状况，除外手术禁忌，择期手术。手术治疗方案应根据患者具体情况，包括年龄、体质、骨骼密度、内科疾病、外伤持续时间、骨折移位程度和经济情况以及手术的医师经验与条件，选择下列手术： (1)闭合复位内固定：内固定可选用多钉固定，如3枚加压空心螺钉内固定。 (2)人工股骨头或全髋关节置换术：多根据患者生理年龄、体质、活动度、骨折类型、髋臼有无病变等诸多因素选择。 3．年龄过大、体力较差、伴有严重的内科疾病而不宜采用手术治疗或患者与家属拒绝进一步治疗者，如骨折无移位，可做下肢皮肤或骨牵引。牵引时下肢外展、中立位，在抬高床脚的同时患者取半卧位，加强护理，避免并发症的发生。如骨折已有移位，则不可能通过牵引使骨折愈合，可放弃骨折治疗，早期坐起，有条件时即离床用双拐或轮椅活动。 4．儿童和青少年股骨颈骨折骨骼牵引、闭合复位、
股骨骨折中西医结合治疗规范
股骨骨折 中医概念： 股骨是人体中最长的管状骨，股骨干是指股骨转子下至股骨髁上的部分。股骨干有一个轻度向前外的弧度，有利于股四头肌发挥其伸膝作用，骨干表面光滑，后面有一条隆起的粗线，称为股骨嵴，是肌肉附着处。股骨干的皮质厚而致密，骨髓腔略呈圆形，上、中1/3的内径大体均匀一致，下1/3的内径较膨大。股骨干周围由三群肌肉包围，其中以股神经支配的前侧伸肌群（股四头肌）为最大，由坐骨神经支配的后侧屈肌群（胭绳肌）次之，由闭孔神经支配的内收肌群最小。坐骨神经和股动脉、股静脉，在股骨下1/3处紧贴股骨下行至胭窝部，若此处发生骨折，最易损伤血管和神经。 西医概念： 股骨干骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的股骨骨折，占全身骨折的4～6％，男性多于女性，约2.8：1。10岁以下儿童占多数，约为总数的1／2。 病因病机： 股骨干骨折多见于儿童及青壮年，男性多于女性，以股骨干中部骨折最多，可为横断、斜形、螺旋、粉碎及青枝型。多由直接暴力所造成，间接暴力所产生的杠杆作用、扭转作用亦能引起骨折。直接暴力引起者多为横断或粉碎骨折；间接暴力引起者多为斜形或螺旋骨折，此骨折均属不稳定性骨折。青枝型骨折仅见于小儿。股骨干骨折多由强大暴力所造成，骨折后断端移位明显，软组织损伤常较重。骨折移位的方向，除受外力和肢体重力的影响外，主要是受肌肉牵拉所致。1．股骨干上1/3骨折骨折近端因受髂腰肌、臀中肌、臀小肌，以及其他外旋肌群的牵拉而产生屈曲、外展、外旋移位；骨折远端由于内收肌群作用则向后、向上、向内移位。 2．股骨干中1/3骨折两骨折段除有重叠畸形外，移位方向依暴力而定，但多数骨折近端呈外展屈曲倾向，远端因内收肌的作用，其下端向内上方移位。无重叠畸形的骨折，因受内收肌收缩的影响有向外成角的倾向。 3．股骨干下1/3骨折因膝膝方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后移位。严重者，骨折端有损伤腘动、静脉及坐骨神经的危险。 西医病因、类型及骨折移位机理 股骨干骨折多由强大暴力所造成。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折发生的部位以股骨干中下1／3交界处为最多，上1／3或下1／3次
股骨外侧髁冠状面骨折的手术治疗概要
股骨外侧髁冠状面骨折的手术治疗 周海林何小健潘福根郑奋金冬泉 股骨外侧髁冠状面的骨折称Hoffa骨折，Hoffa于1902年首先命名。股骨外侧髁冠状面的骨折在AO分型中属于33B3型骨折，此类骨折发生率低，受伤机制不明，治疗方法存在争议。2007年1月至2009年12月，我院采用手术治疗股骨外侧髁冠状面骨折11例，疗效满意。 1临床资料 1.1 一般资料本组11例，男7例，女4例；年龄43~62岁；平均47.6岁。左侧5例，右侧6例。致伤原因：交通伤6例，坠落伤3例，摔伤2例。按照letenneur 分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型2例（Ⅱa型1例，Ⅱc型1例），Ⅲ4例。合并同侧桡骨远端骨折2例，同侧肩胛骨骨折和多发肋骨骨折各1例，11例患者均无血管、神经损伤。受伤至手术时间2～9d，平均4.2天。 1.2 手术方法患者仰卧位，采用连续硬膜外阻滞麻醉，大腿上端使用消毒止血带。手术取膝关节前外侧入路，切口远端呈弧形止于胫骨Gerdy结节。切开皮肤、皮下组织、髌旁支持带，打开膝关节腔，将髌骨拉向内侧，并屈曲膝关节以充分暴露外侧髁的前后部。直视下通过撬拨和推顶骨块使骨折复位，用点式复位钳维持。随后根据骨块大小及骨折线走向，避开关节软骨面，用2～3根空心钉导针由前向后钻入将骨折块临时固定。C臂机透视证实骨折解剖复位后，按导针进入方向拧入2～3枚6.5mm空心螺钉固定。如骨折块较小显露不满意加行2枚克氏针交叉固定，本组2例。如骨折块较大又有明显骨质疏松单纯螺钉固定不稳时应加用髁支持钢板，本组3例。术后均长腿支具托固定。 1.3 术后处理术后常规放置负压引流2d，使用抗生素3～5d。膝关节伸直位固定2周，期间行股四头肌等长收缩锻炼及踝关节背伸、跖屈活动。2周拆线后，患肢进行主动屈伸功能锻炼。术后6周，扶双拐患肢不负重行走。复查X线片示骨折愈合后逐渐弃双拐负重行走。 2 结果 所有患者均得到随访，随访时间8个月~3年（平均1.6年）。骨折全部愈合，平均愈合时间3.2个月。未见切口感染及骨坏死。所有病例短期内均未见创伤性关节炎改变。一例老年女性患者骨质疏松，支具外固定6周后功能锻炼不足，膝关节屈伸范围仅达80°根据letenneur标准进行分类评价。优7例，良3例，差1例。 3 讨论 3.1 骨折机制的探讨股骨远端冠状面的骨折较为罕见，其确切的受伤机理尚不十分清楚。综合本文病例和有关文献，股骨髁骨折多数是车祸及高处坠落等所致，为高能量损伤，而且外髁骨折是内髁骨折的2~3倍。股骨外髁骨折的机理主要有
JOT：膝关节内侧入路---股骨内侧髁骨折MIPO入路的解剖学研究
JOT：膝关节内侧入路---股骨内侧髁骨折MIPO入路的解剖学 研究 原文标题：Medial Knee Approach: An Anatomical Study of MIPO in Medial Femoral Condylar Fracture. 原文作者：Sirisreetreerux N, Shafiq B, Osgood GM, Hasenboehler EA 原文出处：J Orthop Trauma. 2016 Jul 21. 前言 单独股骨髁骨折(AO分型33 B1-B3型) 较股骨髁间骨折(AO分型33 C1-C3型)临床较为少见。移位的B型股骨内髁骨折通常需要拉力螺钉或支撑钢板进行固定。而严重的内侧髁C型粉碎性骨折，通常需要内、外侧显露双钢板进行固定。但是术中在进行内侧钢板固定时，往往需要对周围软组织进行广泛剥离。 膝关节解剖结构复杂，术中易伤及周围的神经血管结构如：Hunter管处的股浅动脉，股深动脉，膝关节周围的动脉分支以及股神经的分支等。术中一旦伤到这些神经血管结构，会造成支配肌肉的萎缩。目前尚无关于这些结构的解剖位置和术中相关标记物的研究。 临床上对于股骨远端内侧的显露一直具有挑战性。股骨内侧髁骨折时外科医生多数选择采用内侧髌旁入路对股骨远端内侧进行显露，但是该方法创伤较大，容易留下较大的疤痕。因此临床提出进行微创内固定（如传统的股内侧肌下方入路等），但是前提是需要对股内侧肌周围的神经血管结构（如：膝降动脉的肌支和关节支、股神经、隐神经）充分的了解，这样才能取得理想的治疗效果。
Kim等采用CT血管造影技术，通过详细描述股动脉的分步，提出了股骨远端前内侧的安全区。Jiamton和Apivatthakakul也通过解剖研究评估了采用MIPO技术治疗股骨远端内侧骨折的可行性。但是股骨远端骨折采用MIPO技术进行固定，对周围小的神经血管结构的影响目前尚无报道。因此本研究的目的是：1）描述股骨远端骨折采用MIPO技术进行固定时，对周围小的神经血管结构的影响；2）确定神经血管结构与内收肌结节之间的位置关系；3）找出股骨远端骨折采用MIPO技术固定的安全区。 研究方法 对11具（22例下肢）完整的新鲜冰冻的尸体标本进行局部解剖研究。股骨内侧髁的中部作为切口的标志，从膝关节内侧近端1cm处，作一纵行的切口，向上延伸至股骨近端1/3，根据具体情况可以向近端适当扩大切口，最大达35cm。仔细分离股骨远端内侧表浅和深部的肌肉和神经血管结构（见图1A所示），游标卡尺测量周围的神经血管结构距离内收肌结节的距离（见图1B所示），来确定采用MIPO技术固定的术中安全区。 图1A 所示标本分离后显示，股神经的分支支配股内侧肌（白箭头所示）。牵开器置于骨盆的近端位置。 图1B 所示电子游标卡尺测量膝降动脉（粗的白色箭头）与内收肌结节（细的白色箭头）之间的距离。 结果
1.右股骨外髁开放性粉碎性骨折
入院记录 姓名：吴志龙职业：学生 性别：男家庭地址：江西波阳县田畈镇 年龄：19岁入院日期：2006-07-21 11：00 婚否：未婚病史采集日期：2006-07-21 12：30 籍贯：江西波阳县病史记录日期：2006-07-21 12：40 民族：汉病情陈述者：患者本人（可靠）主诉：撞伤后右膝疼痛、流血、活动受限2天。 现病史：患者于2006-07-19下午5点左右在老家乘坐摩托车与小货车侧面相撞，直接撞击右膝部，当即出现右膝部畸形、皮肤破裂流血，疼痛剧烈，呈持续性，不能站立活动，无昏迷、意识障碍、头昏、恶心呕吐，被他人即送当地医院就诊摄片“右股骨下端骨折，移位明显”，当时予以清疮缝合留置引流管接引流袋，并给予补液、抗炎、止血、及破抗肌注等处理。患者为求进一步手术治疗于今日从江西赶来我院经由急诊收住入我科。患者病程无明显畏寒发热，无胸闷、气急，无咳嗽、咳痰，无胸腹疼痛、呕吐，无腰痛、血尿、脓尿及排尿困难，无大小便失禁，无四肢抽搐及肢瘫，小便自解，大便未解。 过去史：否认有肝炎、结核、伤寒等传染病史；无糖尿病、高血压病、心脏病史；无无其它外伤手术史；预防接种史不详。主诉青霉素皮试阳性。 个人史：生居于原籍，无外地久居史，否认疫水接触史。无烟酒嗜好。未婚，有一弟一妹。 家族史：家人均体健，否认家族性遗传病和类似病史。 体格检查 T：36.4℃ P：88次/分 R：18次/分 BP：120/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，平车推入病房，对答切题，查体合作。全身皮肤 和粘膜无黄染，皮肤划痕征阳性，浅表淋巴结未及。头颅无畸形，毛发分布均匀、黑色。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及 脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双肺叩