动物伦理申请表填写要求【模板】

动物伦理申请表填写要求

1.项目意义及必要性（动物伦理申请重点审查内容）

简述研究背景和前期工作基础，动物实验采用方法，以说明项目意义和必要性。是否可采用低等生物、微生物、细胞、计算机模拟等替代现有试验。如为重复实验，说明已完成实验结果，重复实验的理由。

2.动物品系数量

根据申请需要购买的动物品系数量填写。如申请2个以上品系动物，请按品系数量填写增补表。在申请某些转基因品系时，如转基因鼠背景为C57BL/6小鼠，正常对照组需使用C57BL/6小鼠，则动物品系数量应填“2”。

3.品种/品系选择依据

（1）填写完整的动物品系品种名称（所有品系均应填写），如ICR小鼠，SD大鼠；（2）申请多个品系的需要列出全部品系；（3）根据动物生物学特性（简述该特性和实验内容的匹配情况）或参照文献（请在附件中列出有助说明选择依据的主要参考文献）说明依据。

4.动物用量确定依据（具体到每组用途及数量）

按方案内容，如有一个以上实验则依次分别填写：（1）动物具体分组组别名称（具体剂量可在方案中列出）；（2）每组动物数量；（3）如有预留动物说明预留只数。累计总数应与申请数量一致。

5.疾病动物模型

购买疾病模型动物和自行制备模型动物均应选择“涉及”，并说明动物模型名称。模型名称应具体。对于肿瘤模型实验，说明何种肿瘤模型，如小鼠肝癌移植瘤模型，或小鼠肝癌原位移植瘤模型。

6.动物实验类别

选择“常规”可在本中心动物设施进行实验，其他如感染性、化学毒性、放射性等可造成环境污染和人员伤害的实验不能进入本中心实验设施进行。

7.动物尸体处理

如选择“自行处理”请说明具体处理方法，通常选择“委托动物实验设施所属单位统一处理”，存放时按要求进行登记。

8.是否基因修饰动物

选择“是”请说明修饰基因名称及其对动物健康和生活质量的影响。

9.动物信息

请在系统中选择。如系统中没有需要的品系，请联系动物中心添加相应动物信息。完整动物信息包括生产厂家、动物级别、品种品系、体重或年龄四个要素。

10.动物用量

订购动物总数应与动物用量确定依据栏的累计总数、方案中动物数量一致。

11.动物实验设施

（1）小鼠、大鼠选择屏障设施；（2）兔、豚鼠和犬选择普通设施。

12.饲养管理

选择“特殊饲养”需说明饲养要求。

13.实验终点

“动物死亡”通常不能作为实验终点，极少数需观察动物生命周期实验，应在“预期本实验对动物的伤害及其处理预案”说明在动物体重减轻达20%以上或动物虚弱无法进食时需进行安乐死；

选择固定时间点作为实验终点应说明实验计划解剖时间；

选择特定临床症状/体征应说明具体的症状/体征。

14.实验操作

选择填写内容应与方案内容一致。每项操作均需在方案中说明详细步骤。

注意事项：

（1）给药栏填写受试物的给药途径。

（2）大鼠、小鼠等眼底静脉采血，方案中应有麻醉方法，包括麻醉药剂量、浓度、给药途

径和给药体积。水合氯醛不能作为动物麻醉药物。

（3）采集活体组织是指动物采集组织后仍保持存活状态。安乐死后采集组织不是活体组织采集。

15.预期本实验对动物的伤害及其处理预案

（1）是否存在疼痛/应激：□短暂或轻微的□可通过适当方法缓解□持续而无法缓解□强烈而无法缓解

（2）是否造成肢体残缺/功能丧失：

（3）是否造成疾病/临床症状：

（4）简述控制动物疼痛和应激的措施以及一旦动物不能继续耐受实验时的处理：

16.预期实验操作中的意外情况及其处理预案

说明预期实验操作过程中对动物造成的意外伤害及其处理方法。预先设想对动物采取安乐死等的判断准则和处理方式。

10. 安乐死方法

大鼠（>200 g）通常不采用颈椎脱臼方法。

过量麻醉时应说明麻醉药名称、剂量、浓度、给药途径和给药体积，剂量为常规麻醉剂量的2-3倍。水合氯醛不能作为动物麻醉药物。

动物需腹主动脉或颈总动脉取血后安乐死，可采用麻醉取血后放血处死方法。方案中需说明麻醉剂名称、剂量、浓度、给药途径和给药体积。

伦理审查申请表填完后请打印预览，检查：

（1）是否能打印；

（2）表格内容是否填写正确完整。

《实验动物伦理福利审查申请书》填写指导

《实验动物伦理福利审查申请书》填写指导 1.申请表须至少在实验前2个月提交。审核经过初审-修改-初审-复审过程。初 审每周审核2次，不合格提供修改意见，课题组修改后再提交，直到初审合格；复审约10-15个工作日回复意见，要求修改的直到修改合格后通过，进行编号。基本信息的中英文双语栏请填写完整。 2.实验名称：要用科学的语言描述具体科学实验课题。能合并填写的动物实验 要合并申请。例如实验设计和操作相同的不同品系、药物的动物实验。如果该申请的动物实验内容是大课题的一部分，请填写本部分动物实验附属的小课题的名称。 3.项目来源及编号：项目名称编号或自选课题。 4.拟实验时间：由于实验应在伦理审查通过之后开展，而伦理申请有效期为3 年，所以建议拟实验开始时间至少在审查申请通过后（或提交后2个月），持续时间不要超过3年。 5.申请人信息：申请表填写人的信息要真实全面，不能缺漏，否则表格填写的 问题没办法反馈。 6.实验负责人信息：实验负责人一般指课题的负责人，信息要详尽、完备、真 实。 7.单位部门：要体现与南京医科大学之间的附属关系，即“南京医科大学……” 例如“南京医科大学第一附属医院”不要写成“江苏省人民医院”。 8.实验人员：实验人员一定要有资格证号，否则不能通过审查。实验人可以随 着实验的持续变化，有所增加或改变，但要提交申请文件备案。 9.研究目的及科学贡献：要写明课题的背景、目的、意义，动物实验的必要性， 实验手段、设计逻辑和拟解决的问题。首次出现英文及字母缩写需要中英文全称。 10.主要参考文献：小于5篇，文献需要涵盖动物操作与实验背景等相关知识。 11.是否有关联项目通过审核：如实填写，无或有，并备注项目名称，IACUC编 号。 12.动物来源：繁育中心（目前繁育中心提供ICR、C57B6、Balb/c、SD四个品系， 小鼠是SPF级，大鼠是清洁级）；五台动物房（净化），基地共用平台的动物

动物伦理申请表填写要求【模板】

动物伦理申请表填写要求 1.项目意义及必要性（动物伦理申请重点审查内容） 简述研究背景和前期工作基础，动物实验采用方法，以说明项目意义和必要性。是否可采用低等生物、微生物、细胞、计算机模拟等替代现有试验。如为重复实验，说明已完成实验结果，重复实验的理由。 2.动物品系数量 根据申请需要购买的动物品系数量填写。如申请2个以上品系动物，请按品系数量填写增补表。在申请某些转基因品系时，如转基因鼠背景为C57BL/6小鼠，正常对照组需使用C57BL/6小鼠，则动物品系数量应填“2”。 3.品种/品系选择依据 （1）填写完整的动物品系品种名称（所有品系均应填写），如ICR小鼠，SD大鼠；（2）申请多个品系的需要列出全部品系；（3）根据动物生物学特性（简述该特性和实验内容的匹配情况）或参照文献（请在附件中列出有助说明选择依据的主要参考文献）说明依据。 4.动物用量确定依据（具体到每组用途及数量） 按方案内容，如有一个以上实验则依次分别填写：（1）动物具体分组组别名称（具体剂量可在方案中列出）；（2）每组动物数量；（3）如有预留动物说明预留只数。累计总数应与申请数量一致。 5.疾病动物模型 购买疾病模型动物和自行制备模型动物均应选择“涉及”，并说明动物模型名称。模型名称应具体。对于肿瘤模型实验，说明何种肿瘤模型，如小鼠肝癌移植瘤模型，或小鼠肝癌原位移植瘤模型。 6.动物实验类别 选择“常规”可在本中心动物设施进行实验，其他如感染性、化学毒性、放射性等可造成环境污染和人员伤害的实验不能进入本中心实验设施进行。

7.动物尸体处理 如选择“自行处理”请说明具体处理方法，通常选择“委托动物实验设施所属单位统一处理”，存放时按要求进行登记。 8.是否基因修饰动物 选择“是”请说明修饰基因名称及其对动物健康和生活质量的影响。 9.动物信息 请在系统中选择。如系统中没有需要的品系，请联系动物中心添加相应动物信息。完整动物信息包括生产厂家、动物级别、品种品系、体重或年龄四个要素。 10.动物用量 订购动物总数应与动物用量确定依据栏的累计总数、方案中动物数量一致。 11.动物实验设施 （1）小鼠、大鼠选择屏障设施；（2）兔、豚鼠和犬选择普通设施。 12.饲养管理 选择“特殊饲养”需说明饲养要求。 13.实验终点 “动物死亡”通常不能作为实验终点，极少数需观察动物生命周期实验，应在“预期本实验对动物的伤害及其处理预案”说明在动物体重减轻达20%以上或动物虚弱无法进食时需进行安乐死； 选择固定时间点作为实验终点应说明实验计划解剖时间； 选择特定临床症状/体征应说明具体的症状/体征。 14.实验操作 选择填写内容应与方案内容一致。每项操作均需在方案中说明详细步骤。 注意事项： （1）给药栏填写受试物的给药途径。 （2）大鼠、小鼠等眼底静脉采血，方案中应有麻醉方法，包括麻醉药剂量、浓度、给药途

动物实验伦理审查表编号(No)FJMUIACUC

动物实验伦理审查表编号（No）：FJMU IACUC The Table of Animal Experimental Ethical Inspection 申请人填写（Written by Applicant） 申请人基本信息(Applicant Information）项目负责人(Study Director)：联系电话（Telephone)：专业（Major）：传真（Fax）： 岗位证书编号（Number of License）：邮箱(Email)： 申请人（Applicant）：联系电话（Telephone)：申请部门（Department）： 项目基本信息（Study Information）项目名称（Study Name）： 项目编号（Study Number）：项目来源（Source of Study）：实验目的（Aim of Study）： 供试品信息（Test Article Information）供试品名称（Test Article Name）： 供试品编号（Test Article Number）： 供试品类别（Test Article Classification）： 是否属于有毒（害）物质（Whether it is toxic or harmful substances）：是否 说明： 实验人员基本信息(Operator Information） 姓名 (Name) 专业 (Major) 工作内容 (Content) 实验动物从业人员上岗证号 (Number of License)

拟进动物情况(Animal Information）动物来源(Source of Animal): 生产许可证号(Number of Production license): 品种品系 (Species or Strain): 等级(Grade): 数量(Quantity): 规格(Specification): 进驻日期 (Entering Date): 结束日期 (Ending Date): 实验动物饲养情况(Housing Information) ◇实验动物饲养设施(Breeding Facilities) □使用许可证号： □设施地址： 其他（请注明）： ◇饲养环境（Breeding environment） 普通环境□屏障环境□ ◇饲养人员（Breeder） 饲养人员负责□ 实验人员负责□ 其他人员负责（请注明）： ◇其他特殊要求（请详细描述，包括饲料、饮水、温度、湿度、光照周期、笼具、垫料等要求）Special care (Briefly describe any special food , water, temperature, humidity, light cycle , caging type and bedding requirements.):

《实验动物福利伦理审查》申请书(二类项目＊专用)

二类项目专用申请书《实验动物福利伦理审查》申请书（二类项目*专用） 编号: 一、申请人1.基本信息 提高检验能力和检验水平而开展的各类研究工作（应急检验除外）。 2.基本要求 2. 1根据《xx实验动物从业人员培训考核管理办法》的要求，对从事实验动物饲养和动物实验的人员实行岗位资格认可制度。 2.2根据我院要求，有关人员必须按照相关规定，参加xx组织的相关培训，并考试合格，获得XX实验动物从业人员岗位证书。

2.3来所进修需做动物试验的人员，须持有本省市颁发的实验动物从业人员上岗证明，并在我所实验动物福利伦理审查委员会办公室备案。如不能提供相关证明者，需接受培训。具体培训方式和内容由审查委员会视情况而定。 2.4实验动物从业人员应了解相关法律法规及各项规章制度；掌握实验动物学专业基础理论知识以及相关专业知识和专业技能；熟悉实验动物的生物学特性。 2.5实验动物从业人员应善待动物、保护动物，做到科学、合理、人道地使用动物。严禁虐待动物，杜绝粗暴操作。 2.6从事实验动物饲养和动物实验的工作人员，应定期进行身体检查，并有权享受相应的劳动保护和福利待遇。如发现患有传染病者，特别是人畜共患病者, 不宜继续从事接触实验动物的工作。 3.授权人员声明 3. 1已参加实验动物从业人员上岗培训，考试合格，获得岗位证书（有效期内）。 3.2接受过动物实验技术培训，了解和掌握实验动物生物学特性，饲养管理或实验处置方法，为避免、降低或减少对实验动物造成的伤害、应激和痛苦而需要采取的适宜麻醉、镇痛和镇静等方法，以及动物安乐死方法等。 3.3本项目是必要的重复性动物实验。 3.4遵守中检院实验动物福利伦理审查指导原则规定的所有内容，并接受实验动物福利伦理审查委员会的指导和监督检查。 签字: 日期:

实验动物伦理审查申请书

实验动物伦理审查申请书 实验动物伦理审查申请书 内部使用接收日期 申请编号 一、 基本信息 1. 项目负责人： 职位： 所在院系/中心（香港理工大学/理大深圳研究院人士填写）： 所在单位（非香港理工大学/理大深圳研究院人士填写）： 固定电话： 手机： 电邮地址： 2. 项目组成员（若有需要可加行） 序号姓名所在院系/中心/单位职位手机电邮地址 3. 项目拟启动日期： 二、

项目信息 1. 项目名称： 2. (a) 请详细说明这项目的目的和意义，尤其是它的创新之处。 (b) 若该工作并非全新的研究工作，请解释为何需要重复。若本次申请的实验方案与已获得本委员会批准的申请完全一致，请注明申请编号。 原申请标号（若适用）： 3. 拟使用的实验动物： □ 大、小鼠□ 其他（请注明）_________________ 拟使用的大、小鼠品种品系： （必须为 SPF 级） 4. 来源实验动物供应商名称： 许可证号（只适用于大、小鼠）： 5. 数量♀： ♂： 规格

请对所需的实验动物数量提供合理的理由。若提供的理由不充分，有关申请将 被退回。 6. 同一批的动物会在多于一个地点（单位以外）的地方进行吗？（若选“否”请前往问题 8 ；若选“会”请必须回答问题7 ） □ 会 □ 否 7. 请提供动物在不同地点进行实验的运输安排细节，并相关的动物养护安排，以及在不同地点所进行的实验内容。 8. 实验动物饲养的条件是否能完全符合香港理工大学指引（Procedures for the Care of Laboratory Animals）的要求呢？□ 是 □ 否 9. (a) 该项目的实验动物日常养护工作是由 □ 动物实验室管理人员负责（只适用于外单位或本单位特殊安排的项目） □ 项目组成员负责 (b) 若由项目组成员负责日常养护工作（含周末和节假日），请提供该（等）成员的联系信息。

《动物实验伦理审查表》填写指导

《动物实验伦理审查表》填写指导 审查表审核经过预审•修改•初审•修改•终审过程。预审约7-10个工作H回复意见，课题组按要求修改后，提交专家进行初审，专家提供修改意见，课题组修改至初审合格后进行终审。终审通过后，进行IACUC编号。 1.实验名称：用科学的语言描述具体科学实验课题。 能合并填写的动物实验要合并申请（如，实验设计和操作相同的不同品系、药物的动物实验）。如果该申请的动物实验内容是大课题的一部分，请填写本部分动物实验附属的小课题的名称。 2.项目来源及编号： 填写项目名称编号或“自选课题，，，项目来源，如省自然科学基金、国家自然科学资金、省科技平台建设等。 3・供试品信息： 供试品名称指该物质对动物实验的干预或造模等，有毒（害）物质指该物品是否有致癌、致突变、致畸，对实验环境是否有影响，属于有毒（害）物质, 需阐明如何预防。 a.细胞系等，属于生物制品，请填写细胞名称及种属来源； b.高脂饲料造模，属于饲料，填写自制高脂饲料。 c.抑制剂、激动剂等药物，属于化学品、药品，填写品名全称。 4.拟实验时间： a.由于实验应在伦理审查通过后开展，所以建议拟实验时间至少在审查中请后三个

月左右，需精确至月份； b.拟实验时间须与实验计划尽量相符，避免过长或过短。 5.申请人信息: 申请人指填表人，信息要真实全面，不能缺漏，否则审查表填写出现问题时无法及时沟通反馈。（注意英文首字母大写） 6.项目负责人信息： 实验负责人指课题的负责人，一般为导师。信息要完备、真实。（注意英文 首字母大写） 7.实验人员： a.必须有持实验动物从业人员上岗资格证的实验人员参与实验，否则无法通过审 查。上岗证需填写完整格式：A ffi：为科研证，全称为（闽实动会字）第** 号；B证为饲养证，全称为：（闽动管字办）第和号 b.实验过程，实验人员可以增加或改变，但要提交申请文件备案。 8.是否有关联项目通过审核： 如实填写，无或有，并备注项目名称，IACUC编号。 9.动物来源： 请根据实际情况填写；如有多个来源，必须填写多个。选择依据如下： 福建医科大学实验动物中心可提供清洁级ICR小鼠、清洁级SD大鼠二个品种大 小鼠。许可证号：SCXK（闽）2016-0002。 国内其他饲养繁殖单位来源的动物（例如，上海斯莱克实验动物有限责任公司、北京维通利华实验动物技术有限公司等）以及国外进口的动物也需注明填写许可证