现行医疗体制改革的分析

关于现行医疗体制改革的分析

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关于现行医疗体制改革的分析

颜昌海

中国卫生部副部长黄洁夫表示,中国公立医院改革是中国医改的最大难题，体制问题不解决,公立医院改革很难取得实质性进展。黄洁夫在海南的博鳌亚洲论坛20１1年会上表示,作为中国卫生医疗体系主体的公立医院,在布局、层次、结构中存在问题:总体布局方面不合理，条块分割、交叉重叠，城乡区域发展严重不平衡;层次方面,分工协作体系不健全,基层服务能力薄弱；结构方面，部分服务领域如老年护理、康复、精神卫生等比较薄弱。他披露,目前中国公立医院每天接诊的病人多,门诊部、住院部就像大超市一样人满为患，每个医生每天估计要为１００多位病人提供治疗服务,因此诊病、治病的精准度很难保障,民众看病难、看病贵无法得到根本改变。

看病难,看病贵无疑是当前中国民生最为关注的热点问题之一。尽管卫生行政部门采取多种形式的“规范政策”,可并没有改变医疗市场的混乱状况，本质上这些治标不治本，处处以部门利益或公立卫生单位利益为重，追逐权力腐败的整治措施,无疑不让民众对此怨声一浪高过一浪。为什么卫生行政部门无法治理整顿医疗卫生市场，最主要原因在于卫生行政部门至今仍然以大国弱民的思想,配置卫生资源，处理医患关系，指导医疗卫生体制改革。长期以来，各级医疗卫生部门唱着“救死扶伤，实行革命的人道主义”的歌，做着伤天害理的事情。过去有多少“反革命分子”没有得到及时救治而命丧黄泉；医疗卫生单位的救护车又有几辆运过病人；又有多少医务卫生人员践行了希波克拉底誓言。本来医疗卫生界应该是由善良慈爱的人们组成,不应当是乘人之危草菅人命的人群,在中国社会却是些能够做出禽兽都会知耻的事情的人面兽心，将非碘病人满城躲藏是他们，将无钱病人赶出医院是他们，将卫生事业费挪用私分是他们。

近年来，各级卫生行政部门通过医疗卫生改革,剥夺或削减了广大职工的基本医疗权益,成功地壮大了公立医疗卫生单位,提高了卫生系统的福利津贴。目前，各级卫生行政部门仍然继续做强做大所属医疗卫生单位,限制和打击民营医院和个体行医,为公立医院垄断经营，抢占社区或乡村卫生资源保驾护航。

公立医院摊子大，浪费大是医疗费居高不下的重要原因。先前,各级医院盲目发展病床数，大量购置进口设备以达到卫生行政部门检查评比的“等级”要求。几乎所有的大中型医院不仅修建了医疗大楼,购置了设备,达到了甲等乙等指标，而且修建了职工住房,职工月薪收入到了数千甚至数万元,但这些医院还叫穷,埋怨财政投入不足。到这些医院看病不是花费低廉，相反的是抢劫杀人不见血。这几年来为维持高消费支出，采取大规模的扩张措施,以国家的名义,采取各种卑鄙手段牟取暴利。由于违背市场经济的准则,不仅使公有医院更加血腥抢夺民脂民膏,丧尽天良,而且也使其内部经济核算趋于腐败。

限制和打击民营医院和个体行医的发展，搞大而全的公立医院的垄断经营是看病难状况难以改变的直接原因。现代律师制度能够使弱者或蛮横无理者实现公正的诉讼平台;同样地现代医疗保险也为医患双方的权益实现了共赢的格局。民营医院和个体行医的大发展才能使人们依靠健康保险逐渐脱离对公立医院的依附,是改善看病难，看病贵的根本途径。目前，卫生行政部门针对民营医院和个

体行医采取的重罚款,不辅导的行政管理行为，不仅远离实现民众基本医疗保障目标,而且是滋生行政管理腐败的温床。

在中国,看病难、看病贵早已不是新鲜话题,负债治病，因病致贫的现象屡见报端。医疗资源配置不合理、医疗保障覆盖面窄、公立医院布局和结构不合理等在内的问题无形中加大了群众的医疗负担。中国卫生部统计显示,中国的个人卫生支出的绝对数仍在上升，2008年为5０98.7亿元,20０９年为65７0.8亿元。公立医院是中国卫生医疗体系的主体。目前中国有公立医院14０86家,占全国医院总数的71%;公立医院有床位273万张,占9０%;公立医院卫生人员３４6万人,

占91%。公立医院提供的治疗和住院服务占全国医院诊疗和住院人次的90％以上。而中国医疗系统为追求利润，丧失了服务民众的医德,收受回扣、医药买卖、医院、医生、药厂相互之间的关系是一个非常庞大的利益网络,是从卫生部就开始一直到各个医院、各个工厂。医疗系统成为官商勾结最重要的一个领域之一。

北京市卫生局早前对市内公立医院的经营状况进行调查，结果发现全市竟有过半数医院负债经营。其实,公立医院债台高筑的情况并非北京独有，广东全省二百多家公立医院的平均负债率超过二成三,有的高达300%，广州市一家大医院年收入3亿元，银行欠款却高达18亿元。医疗收费大涨，早就令人侧目，但不少医院仍然出现巨额亏损,实在匪夷所思。中国科学院一名院士指出，就胃癌化疗的一项费用,２0涨了１多倍,但疗效并没有显着提高。就算是感冒等常见疾病,到医院求诊，医疗费也动辄数百甚至上千元。正因如此,医疗行业已连续多年被评为十大暴利行业之一。奇怪的是，公立医院一方面牟取暴利，另一方面却连年赤字,这当中究竟发生了什么问题，钱又跑到哪里去了?

当局把亏损归咎于医院盲目扩张。国家卫生部长陈竺指出,这种盲目扩张令资源向城市大医院集中，导致医药费用不断增长,最终加剧看病贵、看病难的问题。言下之意，就是医院的收入大都花在基建方面了。此种说法没错，近年全国医疗卫生系统刮起贪大求洋歪风，纷纷大兴土木，争相建设现代化大医院。于是，医院大楼愈盖愈高,愈建愈豪华，可以媲美五星级酒店;医疗设备则追求高档、尖端，大多数由欧美进口。其实，这些都是卫生官僚们的政绩工程,他们互相攀比,大量公帑因此付诸东流。更严重的是，公立医院在土木基建和购买高级医疗器材的过程中，出现大量贪污受贿行为,偷工减料、收受回扣早已是家常便饭。譬如,兰州大学第二附属医院爆出贪污大案，前院长孙正义等高层在医院住宅楼和医疗大楼招标及承建过程中肆意收取高达数千万元的回扣。

国家卫生部长陈竺未指出的是,导致这种状况的根源还是中国现行的体制问题。事实上，公立医院的财政一直处于不透明状态，政府卫生部门官员和公立医院高层狼狈为奸、浑水摸鱼的丑闻屡见不鲜。譬如,杭州某区政府之前以７千5

百万元的价钱将区内２８间公立医院贱卖给个人经营，其后又以3亿元的代价回购。一出一入之间,国家库房损失2亿多元,而当局至今未有向公众交代：为何要将公立医院先卖后买，差价为何差别这么大。事实证明，公立医院大面积亏损,其实是医疗腐败的必然结果。这种体制性腐败，不但侵占了大量公帑，还令医疗费用居高不下，令百姓看病贵、看病难的局面进一步恶化，既害了国家，也害了民众。

医疗卫生部门的贪官,已成为祸国殃民的蛀虫，他们一日不清除,公立医院只能一天天烂下去。

自从公布新医疗改革方案后，官媒自然叫好连天。新医改的确勾划了一些美好的前景,包括未来三年财政投入8,500亿元,到2011年时医疗保障覆盖率将达到９0%等。中国卫生部长陈竺声称,新医改带给民众的实惠包括看病自付费用比例会降低、药价会大幅下降。不过,北大新医改课题组组长顾昕教授坦承,公立医院的医疗服务和药品都便宜了,医护人员必然收入会降低。如此一来，他们的积极性受挫,期待公立医院回归公益性岂非与虎谋皮!要杜绝公立医院救贵救富不救贫、要保护医护人员的工作热情,有待唤起他们的仁爱之心,但目前首要是维持他们的收入基本不削减。在不增加病患支出的前提下,这显然有待政府加大投入。但是,近年政府医疗开支被高干严重侵占。内地学者披露,退休高干长年占据40多万套宾馆式的高干病房,一年开支50０多亿元,再加上在职干部疗养,每年共花费约2，２０0亿元，占全国财政卫生开支的８0％。政府承诺三年将为医疗改革再投入8,50０亿元，并期望个人付费比重由目前的约４0%进一步下降,缓解看病贵问题。但这种以平均数字掩盖现实矛盾的统计游戏是危险的。一方面，享有基本医疗保险的城镇居民只有约52.2%；另一方面,国家审计署揭发，内地司局级干部的公费医疗保健开支中,整容、美容、保健仪容占６5％以上，省部级高干的配偶也利用便利条件享受高干医疗保健。

这种资源错配问题不解决,谈何医疗卫生制度回归公益、公平、公正?!

看病贵不是问题的关键，关键是谁买单。中国的医疗费再便宜,老百姓自己承担也还是贵;外国的医疗费再贵,如果一大部分由国家承担，也不会出现看病贵问题。1９７8年到20０5年，中国的国民生产总值平均年增长率为9.64％，卫生总费用平均年增长率为１１.47％，相比之下,卫生费用占GDＰ的比重增长极其缓慢,只是从3.0２%上升至4．73%，在占GDＰ４.7３%的卫生总开支里,国家仅仅支付了其中的17%。而有限的政府投入一直在向城市医院、尤其是城市中的大医院倾斜。中国80％的医疗资源集中在城市，三分之二的医疗资源集中在大医院，大医院一直在负债扩张。尽管乡镇卫生院和专科医院的亏损面要比城市综合医院更广,但巨额的亏损都发生在城市综合医院,亏损１亿元以上的医院则无一例外,全部是大医院。医院院长一直在向医政部门要求管理权,而从某些方面来看,他们的权力已经大到可以决定几千万甚至上亿的项目能否上马。

大医院一直在抱怨病人太多，一直在抱怨太多的常见病占用了宝贵的医疗资源；这些常见病本来应该在二级医院和社区医院里进行诊疗。但从某种程度上来说，病人向大医院集中是政府资源导向性的投入和大医院扩张的必然结果。实际上,蜂拥而至的不光是病人，还有医生。大医院里的医生已经超编严重，但医学生从收入和学术前途考虑,还是很少有人愿意进社区医院做全科医生,这导致基层医疗机构的技术水平迟迟得不到提升。

欺诈性医疗服务或者医疗诈骗出现和泛滥,是医改走上歧途的最主要原因。医药监管事实上的分家、药品销售使用的监管失控、假劣问题医疗器械在全国范围内泛滥，最终在医院内形成了畸形的运行机制，并导致很多人看不起病和怕看病，同时使医患矛盾日益复杂尖锐。在这个过程当中，夹杂着大量的刑事犯罪，可是我国至今尚无对医疗欺诈行为以至医疗诈骗事实有明确认定,这些发生在医院内的犯罪现象也就无法得到真正、严肃的惩处。

谁都看得出来政府对医院投入不够,但如果不分析导致医改走上歧路的最根本原因,政府再多的投入也不够。正如医生面对失血的病人，如果不查查失血原因光知道输血扩容，输进再多的血也于事无补。比如药监局的成立是为了更好地

监督药品和医院器械，可事实上《医疗器械管理条例》至今也没有“假冒伪劣”产品的概念。卫生部已经从安全性、有效性上否定了某些医疗器械存在的前提条件,但是药监局就是不予取缔,质监部门的法律法规也对它无效。医院也很少会配合有执法权限的药监局在医院执法。医改不尽如人意,有一个重要原因在于某些监管人员没有依法行政，甚至“有法不依”。迄今为止，医改的过程显得异常艰难。为了协调医改事宜,卫生部、发改委、财政部、劳动与社会保障部等1６个中央部委罕见地坐到一起，讨论如何分配新体制中的权力和责任。然而,终究还是“有法不依”。

制度归类是困难的，因为其中充满了互相矛盾的理念,充满了短期的、临时的措施。有人说，这种制度的特征是过度“市场化”和“商业化”,反对者却说,这种制度的特征是垄断，“反市场化”,开放不够。双方为此爆发了激烈的争论。然而,要描述这种制度的表现却并不困难:在医疗服务的供应方,医院运转高度依

赖药品和医疗设备产生的利润,医生开药的收入要高过开刀的收入；民营资本进入的门槛高，进入之后的监管不力。在医疗服务的需方,多数社会成员没有医疗保险,医疗保险承担的治疗费用不高,患者看病以自费为主。从这种描述里可以看到，政府投入不足成了关键性的瓶颈:既导致医院在灰色地带运行而政府无所作为，又导致国民健康和财富的巨大损失。

关于未来的医改方向,有许多不同的制度设想,不同设想的优劣也激起了诸多争议,但无论是哪一方,都鲜明地提出,未来应该加强政府对医疗体系的投入。加强政府对医疗体系的投入，障碍还是体制问题。如果不改变腐败性的体制，政府对医疗体系的投入照例又大部分落入腐败的天罗地网中,中国医改再怎么改，都是没有出路的。

医生曾是中国最受尊敬的职业之一。但1990年代以后，这个行业的职业声誉如同高台跳水。他们不再被誉为“白衣天使”。在很多中国人的心目中,医生这个名词更多地是和“灰色收入”、“滥开药”、“过度检查”甚至更可怕的“医疗事故”联系在一起的。

2005年，国务院发展研究中心的研究人员发布了一份著名的报告，宣称“医改基本不成功”。尽管报告并没有将医改的得失归结于人,而是着眼于制度设计,但医生们仍然感受到了空前的舆论压力。２003年SＡRＳ肆虐期间，社会似乎再次看到了医生的牺牲精神,他们重新被称作“白衣天使”，曾让许多医生十分感慨。但SARS带来的空前的谅解气氛消失后，这个称呼几乎再次被遗忘了。医生又恢复了他们备受指责的形象。一份杂志推出了一份“职业声望排行榜”，医生被称作“最受人非议的职业”。另两个职业是警察和保安。常常纠缠不清的医疗纠纷也让医生的声望下坠。

世界卫生组织前副总干事胡庆澧在他的文章中描述了中国卫生体制近４0年来的变化。上世纪60-７０年代,在极其低的经济水平下，中国的“三级医疗保健网”达到了“低水平广覆盖”的目标,ＷHO曾经把中国的医疗卫生模式作为发展中国家的范例，向其它国家推广。胡庆澧自己也参与了当时医疗保障体系的建设,到农村去培训接产婆，教他们用沸水消毒剪刀，减少感染机会。但仅仅过了30年,中国的医疗体制似乎变成了“反面教材”。2000年，WHＯ发布世界卫生报告,在１9１个国家和地区中,中国财政用于卫生服务的公正性排名倒数第四。正是从这个时候开始,中国的医患关系开始恶化。

20年前，“救死扶伤”是医生的天职。已经退休的胡庆澧说当年做住院医生的时候,工作非常辛苦，每周只有半天时间能回家休息。他的妻子也是医生，两人工资微薄，除去必要的花销，每月仅能储蓄4元。但这段艰苦的生活，现在成了胡庆澧一生中最美好的回忆。“那时候医患关系很好，大家有一个共同的目标,就是把病治好。”病人赋予给医生的信任,以及亲密无间的医患关系激发了胡庆澧的信心，让他深感职业尊严。和20年前相比，治病现在越来越被看作是一种服务，医生和患者的关系越来越被看作是合同关系。

但和20年前相比,医学的专业性带来的“信息不对称”不是让患者依赖医生,而是让他们感到恐惧,他们用怀疑的目光打量眼前的医生，担心他们利用自己的无知谋取私利。而医生在医疗官司的教训下，也开始在心里建筑自我保护的防线。怀疑使医疗成本急剧增加。医生变得过分谨慎，即使是面对那些症状典型的感冒,为了保险起见，他们也宁可安排病人查血、拍胸片,以排除其它可能。胡庆澧将以往的医生和病人比作“同一条战壕里的战友”，现在，“战友”即使没有变成敌人，也已经要彼此提防。这种变化，也许是2０年来中国医疗体制变化的一个部分。医患双方彼此警惕和恐惧，导致治疗活动无法按照医学科学的原则进行，是现行医疗体系危机重重的征兆。

对医院里存在的各种问题，看得最清楚的就是医生。正是因为自己也是既得利益者，或曾经有医生因“敢说话”而遭遇打击报复,当面对不正常现象时，医生往往选择沉默，一些问题就被隐藏和掩盖了。不是医生有病，而是体制病入膏肓。