胫腓骨远端骨折

胫腓骨远端骨折

—、概述

胫腓骨远端骨折，也称pilon骨折，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩，常合并有腓骨下段骨折（约75%～85% )和严重软组织挫伤。自1911年法国医生EtienneDestotPilon教授首次用Pilon骨折来定义胫骨远端骨折以来，对Pilon骨折治疗的探索已经持续了100多年。1969年，Ruedi和Allgower介绍了具有里程碑意义的切开复位内固定原则，即精确的关节面复位、恢复下肢长度和力线、坚强的骨折内固定以及早期关节活动，但后来的发展却因在高能量骨折治疗中出现的灾难性并发症而受到限制；随着国内外治疗手段的不断更新和修正，治疗效果有了很大的改进，但对于严重的Pilon骨折仍是临床棘手的问题，其并发症多，病残率高。

二、病因病机

1、轴向压缩

髙处坠落、车祸等巨大暴力作用引起轴向作用力，暴力经距骨轴向传导至胫骨远端，导致关节面嵌入；可合并明显的粉碎性骨折。如果腓骨保持完整，则踝关节被迫内翻，踝穴顶部内侧受压。损伤时踝关节跖屈或背屈可分别导致后侧或前侧穴顶损伤。软组织损伤严重，常伴腓骨骨折，预后不佳。

2、剪切应力

滑雪或摔倒等扭转暴力作用，其机制主要是扭转合并内翻或外翻暴力。产生2块或2块以上大的骨折块及细小的关节粉碎骨折块。通常合并腓骨的横行或短斜行骨折。

3、压缩及剪切联合力

这类骨折表现出压缩及剪切两种成分的特征。两种暴力的向量决定骨折的类型。受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关：跖屈时，胫骨后方骨折块较大；中立位时，垂直轴向暴力作用使整个关节面破坏或前、后踝出现大游离骨块的“Y”型骨折；背伸位时距骨前端插人踝穴，使胫骨前端和胫骨骨折；外翻时，扭转暴力作用使胫骨远端外侧骨折；内翻时，出现内侧骨折；当轴向暴力和扭转暴力联合作用时，踝关节脱位，关节面嵌插干骺端粉碎性骨折。由于其高能量损伤的本质，这些骨折通常合并特殊类型的并发损伤：跟骨骨折、胫骨平台骨折、骨盆及椎体骨折。

三、评估

1、临床评估

●大部分胫腓骨远端骨折合并高能损伤，必须进行创伤的全面检查及评估。

●患者典型表现是受累小腿远端不同程度的疼痛、畸形、肿胀、不能行走。

●评估包括神经血管情况检查及任何合并伤的评估。

●该区域胫骨紧贴皮下；因此骨折移位或皮肤压力过高会导致闭合损伤转变为开放性损

伤。

●常有广泛肿胀且发展迅速，必须进行连续血管神经的检查，观察皮肤完整性、坏死、骨

折水疱的发展。

●仔细的检查软组织损伤情况同样重要。撞击力在消散过程中会对胫骨远端薄弱的软组织

造成损害。处理不当，会导致创口坏死和皮肤剥脱，使手术切口愈合不良。

2、影像学评估

●行正、侧位，踝穴位X线片检查。

●冠状面及矢状面的CT重建有助于评估骨折类型及关节面的情况。

●详细的术前计划，有策略地安排重建顺序是非常必要的。对侧放射资料可以作为术前计

划的模板。

四、分型

1、1969年Ruedi和Augower根据关节面和干骺端的移位及粉碎程度，将胫腓远端骨折分为3型；

I型经关节面的胫骨下1/3骨折，移位较少；

II型明显的关节面移位但粉碎程度较小；

III型关节面移位及粉碎程度较严重。

2、胫腓骨远端骨折的AO分型

胫骨远端骨折的AO分型也常被应用，但只有B3型和C型属波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，而A型与B1、B2型不属于Pioln骨折。A:胫腓骨远端关节外；B：胫腓骨远端部分关节；C：胫腓骨远端关节完全累及。

五、治疗

1、非手术治疗

骨折轻度移位，患肢无短缩，无软组织损伤，如I型胫腓骨无骨折或骨折无移位；II、III型骨折粉碎移位，关节面无法复位或无法行关节融合术，用石膏或夹板超关节固定。

手法复位：适用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后（疼痛较轻者可以不麻醉），两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。

外固定：石膏固定用于裂纹骨折或无移位骨折；本院特制踝部夹板固定：复位后较稳定的骨折，以夹板固定，上1/3骨折要超膝关节，下1/3骨折要超踝关节，并根据骨折的类型而放置相应的压垫。须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。

2、手术治疗

●软组织的条件决定手术步骤：是早期一期固定还是分期处理，必须根据患者自身条件而

定，并无统一的原则。

●胫腓骨远端骨折的治疗原则是：重建腓骨，重建胫骨远端关节面，自体松质骨或者皮质

松质骨移植，钢板支撑固定。

●手术时机：闭合性骨折手术治疗可以延迟几天（一般7～14天）以使软组织情况好转，

包括踝关节肿胀的减轻、骨折水疱的消散及受累软组织的脱落。高能量损伤，在等待手术期间可应用跨关节的外固定架保持骨的稳定性，恢复骨的长度及部分骨折复位。开放性骨折往往损伤严重，需分期处理，一期清创、软组织重建手术、外支架固定，二期才行ORIF。

●手术策略：

(1)重建腓骨：腓骨骨折常选择后外侧入路，采用LCP或1/3管型钢板，腓骨的固定可恢复

下胫腓韧带的长度，通常随着腓骨的固定胫骨外侧的骨折片也随着复位。

(2)胫骨关节面的重建：可通过前侧切口，但要注意使于腓骨切口的距离相隔至少7cm，以

防加重软组织损伤。直视下整复关节面，尽量保留带关节软骨的骨块，也可在牵引下用距骨作为模版复位胫骨关节面，对不宜保持固定的骨块以点状复位钳或克氏针临时固定。

(3)植骨：自从应用微创技术、轻柔复位和锁定钢板可靠固定以来，植骨通常不再是必不可

少。对于干骺端大块骨质缺损，尤其是靠近关节处则需要予以植骨。

(4)钢板支撑固定：完成远端关节面的复位和重建后则行钢板固定。较常用的为解剖形的

LCP，根据骨折类型、软组织条件，可以放置在胫骨内侧或（和）外侧。随着BO理念的出现，微创经皮接骨板接骨术（MIPPO）得到了快速发展，其技术要点是骨折的间接复

位与经皮接骨螺钉的植入，避免了对骨折部位软组织的进一步损伤，降低感染发生的风险，有利于促进骨折的愈合。

(5)术后处理：早期中立背屈位石膏固定，注意软组织情况。如果伤口和固定情况允许，早

期开始踝关节及足部活动。避免承重12～16周，待X线片显示骨折确定已愈合，可逐渐承重。

六、并发症：胫腓骨远端骨折手术后的并发症早期多与软组织的损伤有关，如局部皮肤坏死、皮肤闭合困难、骨筋膜间室综合征以及感染等；晚期并发症有关节僵硬、骨折延迟愈合、骨不连、畸形愈合、创伤性关节炎以及慢性骨髓炎等。

七、护理调护

1、抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀

2、观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等

3、注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第1～2趾间背侧的皮肤感

4、应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动，以及皮肤情况，注意有无压迫。

5、每日倾听患者主诉，注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。

6、注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜间室综合征。

7、麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日多次，每次15～20分钟，做100次左右肌肉收缩。

8、术后3～4周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90°，以防止关节强直。

9、术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。

10、经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走，提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。

八、最新研究及展望

1、切开复位内固定术

经典的ORIF需要充分暴露干骺端、软组织广泛剥离、手术时间较长，但同时对软组织再次损伤较重，大多数胫腓骨远端骨折常伴有局部软组织严重损伤，过早进行切开复位可能导致切口闭合困难或者是术后伤口感染等严重后果，所以认为采用延期或分期手术可以降低手术伤口的并发症。李志权等[1]对延期切开复位内固定治疗胫腓骨远端骨折进行了研究，认为延期手术可以取得不错的临床效果及较好的踝关节功能，有效降低了软组织并发症的发生率。但White等[2]对早期切开复位内固定治疗Pilon骨折进行了队列研究，认为延迟时间减少为l～2d后术后软组织并发症较延迟手术1～2周后并发症低26％。所以大部分医生提倡

分期手术，但这种治疗方式也有一定的不足，例如手术周期的延长会使二期手术复位粉碎的骨折变得更加困难，从而需要过多的剥离软组织，延长了手术时间。

2、微创技术运用

高能量的胫腓骨远端骨折常为粉碎骨折且伴有关节面的塌陷及严重的软组织损伤，选择微创的治疗方法是一种流行趋势。微创技术是指微创经皮钢板内固定技术,是在生物学基础上发展起来的一种新型钢板内固定技术,其核心是避免直接暴露骨折端,维持适当稳定的内固定,最大程度保护骨折断端及其周围血供,为骨折愈合提供良好的生物学环境。特别是锁定加压钢板的出现,为微创治疗Pilon骨折提供了一个新的方向。Lau Tw等[3]与赵宛民等[4]等报告了经皮植入锁定钢板的手术技术,认为微创技术治疗胫腓骨远端骨折的可靠办法,临床上可减少感染、骨折不愈合等并发症，可以取得较好疗效。

3、关节镜结合经皮微创内固定技术

关节镜为微创技术，减小了手术切口的长度，能够最大限度地保留软组织的血供，避免进一步的医源性损伤，从而减少术后软组织并发症的发生率。同时关节镜还可以在直视下对移位的小骨折块直接复位，并对损伤的韧带进行修复，有效减少了术后创伤性关节炎的发生，加快了骨折的愈合时间。朱玮等[5]应用关节镜辅助下撬拨复位MIPPO技术治疗胫腓骨远端骨折22例，全部为闭合性骨折。他们得出结论，应用关节镜辅助MIPPO技术治疗Pilon骨折可有效避免骨折的不愈合、减少创面感染及创伤性关节炎的发生，临床效果显著，是治疗胫腓骨远端骨折一种有效的方法。Nehme等[6]和Cetik等[7]各报告1例关节镜下经皮螺钉固定或外固定支架治疗高能量胫腓骨远端骨折，取得了良好的临床疗效。MIPPO技术是最近几年开展的一种新的治疗方法，以生物学内固定理论为基础，采用微创技术经皮骨膜外插入钢板固定骨折块，为骨折的愈合提供力学稳定性。该技术与关节镜配合既能保证骨折的复位及良好的固定，也能最大程度遵循微创的理念，减少医源性损伤，通过保护骨膜及其周围软组织血运，达到促进骨折愈合的目的。采用MIPPO技术处理胫腓骨远端骨折时，可同时采用关节镜评估关节损伤情况或作为辅助措施复位关节内骨折。

4、关节融合术

很少有人赞成急性期施行该手术。最好在粉碎性骨折已愈合及软组织恢复后行此手术。且一般是作为其它治疗失败并出现创伤性关节炎以后的一种补救措施。对于 Pilon 骨折的关节面破坏严重粉碎的骨折需考虑行踝关节融合术的可能，但需慎重且严格把握手术适应证，有学者建议对这些骨折尽可能用外固定架固定，以维持对线而获得骨性愈合，如果患者有明显症状再行关节融合术[8]。

5、3D打印技术

3D打印技术在胫腓骨远端骨折中的应用近年来随着科学技术的迅速发展，3D打印技术逐渐应用到骨科手术中，由于胫腓骨远端骨折治疗难度较大，需要对患者进行全面影像学评估。而该技术能将患者胫腓骨远端骨折打印成1：1仿真模型，可以还原骨折原貌，清晰地

显示骨折块的位置和尺寸，精确模拟螺钉、钢板的植人过程，术前能确定钢板的数量、位置、长度及螺钉的数量，植入角度，为手术策略制定提供了数据。李岩等[9]回顾分析研究了60

例患者，分3D组和对照组，结论可以看出，术前3D打印模型，可以大大减少手术时间，提高复位固定质量，减少切口感染等并发症，利于功能恢复。近年来随着创伤治疗BO理念的发展，骨折生物稳定学特征性在骨折治疗中更为重视，既要维持骨折断的机械稳定性，又要对对骨折端软组织进行保护，在3D打印模型上预先设计好钢板及螺钉位置，为MIPPO技术提供了更广泛的应用空间。

5、展望

胫腓骨远端骨折损伤机制较复杂，临床上缺乏统一固定的方法，必须根据不同的损伤机制及分型制定个体化治疗方案。pilon骨折仍是足踝部创伤最富挑战性的难题之一。如何达到满意的复位，使骨折关节面得到最好的复位和可靠的固定方法，从而尽早地满足踝关节功能活动的要求，最大限度的减少并发症，是治疗pilon成败的关键。进一步探索手术损伤小、复位好的技术、固定简易稳定的材料，促进骨折愈合、减少并发症、利于踝关节早期功能恢复的治疗方式是未来治疗胫腓骨远端骨折的发展趋势。

参考文献：

[1]李志权，曾雄，陈家呜，等．分期切开复位内固定治疗胫骨pilon骨折的疗效分析[J]．中国创伤骨科杂志，2012，14(7)：640—642．doi：10．3760／cma．j．issn．1671—7600，2012．07．022．

[2]White FO，Guy I，cooke c Jel a1．the result of early primary open reduction and interal fixation for treatment of OTA 43．C—type tibial pilon frac—tures：aeobort stud)r[J]．J Orthop trauma，2010，24(12)：757—763．doi：10．1097／BOT．0b0l3e3181d O4bc O．

[3]Lau Tw，Leunq F，Chan CF，et a1．Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures[J]．Int Orthop， 2008，32(5)：697—703．doi：10．1007／s00264—007—0384一Z．

[4]赵宛民，干阜生，王宏亮，等．微创治疗内外踝骨折伴Ⅱ、Ⅲ型 pilon骨折的临床疗效[J]．实用骨科杂志，2016，22(7)：637—639．

[5]朱玮，窦帮，秦涛，等关节镜辅助下做创经皮钢板内固定治疗Pilon骨折 [J]．实用骨科杂志，20ll，17(3)：266—268．doi：10．3969／j．issn．1008—5572．2011．03．027．[6]Nehme A，Tannous Z，Wehbe J，et a1．Arthrnseopical1),assisted retort—struetion and pereutaneous serew fixation(if a pilon tibial malunion[J]j． Foot Ankle Surg，2007，46(6)：502—507．dni：10．1053／j．jths 2007．0R 010 doi：10．11659／jss ．03E017089

[7]Cetik O，Cifl H，Ari M，et a1．Arthroscopy—assisted combined external and internal fixation of a pilon fracture of the tibia[J]．Hong Kong Med，2007，13(5)：403—405．

[8]S. Terry Canale James H. Beaty 王岩, 唐佩福译.坎贝尔骨科手术学[M]. 12版. 北京: 人民军医出版社, 2015: 2436-2449 .

[9]李岩，袁志．3D打印成型技术在复杂pilon骨折中的应用[J]．中华创伤骨科杂志，2016，18(1)：42—46．d0i：10．3760／cmaissn．1671—7600．2016．01．008．

两种手术方法治疗胫骨远端骨折的比较

摘要：目的：比较交锁髓内钉与经皮锁定加压钢板固定治疗胫骨远端骨折的疗效。方法：对胫骨远端骨折43例端骨折进行回顾性总结分析，其中25例采用交锁髓内钉治疗，18例采用经皮锁定加压钢板固定治疗，比较两组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、踝关节功能评分及骨折力线恢复。结果：随访10～22个月，平均16.2个月，所有骨折均获得愈合。两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、踝关节功能评分差异无统计学意义（p＞0.05）。交锁髓内钉组成角畸形大于5°的4例，锁定加压钢板组成角畸形大于5°的1例，差异有统计学意义（p＜0.05）。结论：对于胫骨远端骨折，交锁髓内钉和经皮锁定加压钢板固定都是有效的固定方法，锁定加压钢板固定具有更好的纠正力线并维持复位。 关键词：胫骨远端骨折；交锁髓内钉；锁定加压钢板 骨折内固定术胫骨远端骨折的治疗仍存在较多的问题。近年来，交锁髓内钉与经皮锁定加压钢板固定治疗胫骨远端骨折在临床应用广泛。2007年2月～2009年2月，行交锁髓内钉与经皮锁定加压钢板固定治疗胫骨远端骨折43例，比较两种手术方法的治疗效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：本组共43例，根据手术方式分为两组。交锁髓内钉25例，其中男14例，女11例，年龄18～65岁，平均46岁；锁定加压钢板18例，其中男11例，女7例，年龄16～72岁，平均44岁。根据ao分型，锁定加压钢板组41a1型1例，42b2型2例，43a1型2例，43b1型7例，43c1型6例，其中合并gustilo ⅰ型软组织损伤7例，合并gustilo ⅱ型软组织损伤2例。交锁髓内钉组41a1型3例，42b2型4例，43a1型2例，43b1型10例， 43c1型6例。其中合并gustilo ⅰ型软组织损伤10例，合并gustilo ⅱ型软组织损伤4例。 1.2 手术方法：交锁髓内钉固定组采用髌骨处切口，闭合复位，对难以复位于骨折处采用小切口复位。术中透视监视复位情况。经皮锁定加压钢板固定组采用间接复位，骨折处用点状复位钳经皮协助固定骨折块，对难以复位的骨折采用小切口辅助复位。术中透视监视复位情况。 1.3 统计学方法：采用spss 13.0统计软件进行分析。计数资料使用χ2检验，计量资料采用t检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果所有患者都获得了随访，两组术后随访时间10～22个月，平均16.2个月。所有骨折均获得愈合。交锁髓内钉组与锁定加压钢板组手术时间分别为（51±12）min与（58±8）min，骨折愈合时间分别为（5.2±1.2）个月与（4.8±1.4）个月，踝关节功能评分采用mazur踝关节评分系统，其优良率分别为96%与94.1%，差异无统计学意义（p＞0.05）。随访时摄前后位和侧位x线片，与手术后x线片对比，记录对位对线的变化，比较胫骨骨折在冠状位和矢状位上的对位对线成角度数，交锁髓内钉组成角畸形大于5°的4例，其中2例术后冠状面成角度数小于5°，但随访时，冠状面成角度数大于5°，锁定加压钢板组成角畸形大于5°的1例，差异有统计学意义（p＜0.05）。 3 讨论在解剖学上，胫骨按照carr-sobba-bear 胫骨分区法，被分为6个区。分别是ⅰ区（胫骨头区）位于膝关节周围，多为松质骨；ⅱ区（胫骨结节区）为皮质骨与松质骨交界区，骨膜厚；ⅲ区（近侧中段骨干区）为皮质骨；ⅳ区（中段骨干区）为皮质骨，仅单一的髓内血供；ⅴ区（远侧中段骨干区）为皮质松质骨交界；ⅵ区（踝上区）位于踝关节周围，皮质薄，松质骨。临床上胫骨远端常指ⅴ、ⅵ区。胫骨骨折应用髓内固定系统已取得满意疗效，尤其是胫骨ⅲ区、ⅳ区的骨折已经取代了传统接骨板技术成为标准的治疗方法。髓内固定保留了骨膜的血供，允许轴向负荷，对软组织的干扰少。研究中交锁髓内钉组均骨性愈合，但成角畸形大于5°的有4例，主要原因是骨折因远端髓腔宽，髓内钉与交锁钉滑动，单平面交锁时，容易出现冠状面成角移位。freedman和johnson使用髓内钉治疗133例胫骨骨折，发现胫骨干骺端骨折比胫骨中段和中下三分之一骨折有更高的力线不良发生率，他们建议采用中立或略偏外的进钉角度能更好的处理胫骨近侧干骺端骨折[1]。因此交锁髓内钉用于胫骨远端骨折的治疗时，由于远端骨折块的长度限制，

锁定加压接骨板治疗胫骨远端骨折(一)

锁定加压接骨板治疗胫骨远端骨折(一) 作者：余春富，郑建国，郭海华 【摘要】目的探讨锁定加压接骨板治疗胫骨远端骨折的临床疗效。方法2006年3月～2008年3月对36例胫骨远端骨折患者采用锁定加压接骨板治疗。结果全部病例获得3～17个月，平均12个月随访，骨折全部愈合，骨折愈合时间为13～20周，平均15周。按JohnerWruhs 评价标准，优27例，良6例，中2例，差1例。3例出现伤口浅表感染，换药后愈合。结论锁定加压接骨板固定方法手术创伤小，固定可靠，骨折愈合率高，是治疗胫骨远端骨折的理想方法。 【关键词】胫骨远端骨折；切开复位；锁定加压接骨板 胫骨远端骨折是一种较为复杂的骨折，尤其是高能量胫骨远端骨折往往累及关节面，暴力不仅造成明显的骨质破坏，而且还造成周围软组织的严重损伤。由于胫骨远端血供差，加上软组织菲薄，不能提供良好的血运及保护，因此皮肤坏死、感染、骨髓炎、骨折延迟愈合或不愈合及关节功能障碍等并发症的发生率很高，是创伤骨科治疗的难题。锁定加压接骨板治疗胫骨远端骨折在切口设计和手术操作上尽量减少了软组织的剥离，保护了骨折端的血运，减少了并发症的发生。同时其在力学方面的明显优势，满足了部分骨折需要加压固定的要求，在固定骨质疏松骨折时具有很大的稳定性。2006年3月至2008年3月，我们应用锁定加压接骨板治疗胫骨远端骨折36例，取得了满意的疗效，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组36例均为胫骨远端骨折，其中男20例，女16例，年龄22～72岁，平均46岁。其中摔伤17例，车祸19例。根据AO分型：A型15例（A1型6例，A2型5例，A3型4例），B型14例（B1型5例，B2型5例，B3型4例），C型7例（C1型4例，C2型2例，C3型1例）。 1.2手术方法常用胫骨内侧入路。根据胫腓骨骨折情况决定手术顺序。如果腓骨骨折简单或粉碎不严重，则先经小腿外侧切口，将腓骨骨折进行复位并用1/3管形或重建接骨板内固定；如果腓骨呈严重粉碎骨折，估计无法做到正确复位并维持正常的长度，则先固定胫骨远端骨折，然后再固定腓骨骨折。固定胫骨远端骨折时，自内踝最突出点向上做纵形切口，长约4cm，显露胫骨远端内侧面，用骨膜剥离器沿胫骨内侧面向近端潜行剥离，在骨膜及皮下组织之间形成一隧道。用间接复位技术进行复位，如果骨折无法达到满意的位置，则可于骨折部位做小切口辅助复位。对于干骺端存在压缩或关节面有塌陷的骨折，先行撬拨复位，在关节面恢复平整后用克氏针临时固定，C型臂X线机透视证实位线良好后根据需要植骨。根据胫骨远端的形态预弯接骨板后自内踝切口向近端插入，在接骨板近端做3～4cm长的切口，显露近端部分钉孔。在骨折远、近端各用一枚普通螺钉固定，使接骨板与胫骨内侧面贴合良好，C型臂X线机透视证实骨折及接骨板的位置良好后在锁定螺钉导向器的帮助下钻孔、测深，拧入锁定螺钉，一般在骨折远近端各需3枚以上的固定螺钉。常规放置负压引流后关闭切口。 1.3术后处理术后第3～5天开始行关节功能锻炼，必要时行CPM机功能锻炼。术后6周开始扶拐部分负重行走，以后根据X线随访结果决定完全负重时间。典型病例见图1～3。 2结果 患者从受伤至手术时间平均为10天（3～18天），平均住院22天，平均手术时间为100min （80～160min）。术后随访3～17个月，平均12个月。骨折全部愈合，骨折愈合时间为13～20周，平均15周。按JohnerWruhs评价标准，优27例，良6例，中2例，差1例。 3讨论 3.1骨折治疗观念与生物学固定原则伴随现代医学的发展，创伤骨折的治疗观念也在不断更新，从强调解剖复位，坚强固定向生物学固定转变，即从骨折部位的广泛暴露，追求解剖复

胫腓骨远端骨折

胫腓骨远端骨折 —、概述 胫腓骨远端骨折，也称pilon骨折，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩，常合并有腓骨下段骨折（约75%～85% )和严重软组织挫伤。自1911年法国医生EtienneDestotPilon教授首次用Pilon骨折来定义胫骨远端骨折以来，对Pilon骨折治疗的探索已经持续了100多年。1969年，Ruedi和Allgower介绍了具有里程碑意义的切开复位内固定原则，即精确的关节面复位、恢复下肢长度和力线、坚强的骨折内固定以及早期关节活动，但后来的发展却因在高能量骨折治疗中出现的灾难性并发症而受到限制；随着国内外治疗手段的不断更新和修正，治疗效果有了很大的改进，但对于严重的Pilon骨折仍是临床棘手的问题，其并发症多，病残率高。 二、病因病机 1、轴向压缩 髙处坠落、车祸等巨大暴力作用引起轴向作用力，暴力经距骨轴向传导至胫骨远端，导致关节面嵌入；可合并明显的粉碎性骨折。如果腓骨保持完整，则踝关节被迫内翻，踝穴顶部内侧受压。损伤时踝关节跖屈或背屈可分别导致后侧或前侧穴顶损伤。软组织损伤严重，常伴腓骨骨折，预后不佳。 2、剪切应力 滑雪或摔倒等扭转暴力作用，其机制主要是扭转合并内翻或外翻暴力。产生2块或2块以上大的骨折块及细小的关节粉碎骨折块。通常合并腓骨的横行或短斜行骨折。 3、压缩及剪切联合力 这类骨折表现出压缩及剪切两种成分的特征。两种暴力的向量决定骨折的类型。受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关：跖屈时，胫骨后方骨折块较大；中立位时，垂直轴向暴力作用使整个关节面破坏或前、后踝出现大游离骨块的“Y”型骨折；背伸位时距骨前端插人踝穴，使胫骨前端和胫骨骨折；外翻时，扭转暴力作用使胫骨远端外侧骨折；内翻时，出现内侧骨折；当轴向暴力和扭转暴力联合作用时，踝关节脱位，关节面嵌插干骺端粉碎性骨折。由于其高能量损伤的本质，这些骨折通常合并特殊类型的并发损伤：跟骨骨折、胫骨平台骨折、骨盆及椎体骨折。 三、评估 1、临床评估 ●大部分胫腓骨远端骨折合并高能损伤，必须进行创伤的全面检查及评估。 ●患者典型表现是受累小腿远端不同程度的疼痛、畸形、肿胀、不能行走。 ●评估包括神经血管情况检查及任何合并伤的评估。 ●该区域胫骨紧贴皮下；因此骨折移位或皮肤压力过高会导致闭合损伤转变为开放性损 伤。

胫骨远端螺旋型骨折的治疗

胫骨远端螺旋型骨折的治疗 胫骨远端骨折根据骨折线可分为螺旋型骨折、横行骨折等，由于胫骨远端软组织条件差，局部血运相对差，骨折手术治疗后常出现骨折迟缓愈合，术中大量剥离软组织是引起术后骨折不愈合的原因之一，随着技术的发展，mippo微创技术已经开始盛行，mippo微创技术可以将软组织的损伤降到最小，尽可能的减少软组织破坏。 mippo微创技术可以很好的治疗胫骨远端螺旋型骨折，但是临床上常遇到复位困难，有时候难免要切开协助复位。钢丝捆扎最早的引用是出现在韩国，慢慢的被引进了国内，下面分享一例经典病例，让我们一起来了解下如何钢丝捆扎结合mippo技术治疗胫骨远端螺旋型骨折。 病例 患者为男性，41岁，外伤致胫骨远端螺旋型骨折，于本院治疗，完善术前的相关检查，无明显的手术禁忌症，在腰硬联合麻醉下行骨折钢板内固定术。下面是具体的手术过程: 1、根据骨折对的复位原则“远端对近端”，术前先用克氏针定位远端的骨折块，并在胫骨脊偏外侧上标记。

2、常规消毒、铺单，在术前标记好的位置为中心点，胫骨旁开1cm处，用尖刀在内侧及外侧切开1cm左右的切口，用两把止血钳分别从两侧分离皮下组织到骨面，再沿着骨面分离组织，使得两把止血钳在胫骨后侧对接。 3、先穿入重叠的7-0泰丝线作为导引，将钢丝从一侧切口导入另外一侧切口，并导出，透视见钢丝位置良好（位于远端骨折块的近端）。 4、在胫骨远端内侧再行2cm切口，使用mippo技术将适合长度的钢板，从远端往胫骨近端插入，并将钢丝进行捆扎，使得钢板的位置稳定，透视后见远端骨折块及钢板的位置良好。

5、再次用克氏针定位近端骨折，同样行小切口，并将钢丝穿过，进行近端的钢丝捆扎，透视位置满意后，上完螺丝钉后，再将钢丝全部抽出。从下图我们可见克氏针定位在近端骨折处，从下图我们可见捆扎上面的钢丝后，钢板的位置良好，骨折自动复位，复位满意。 钢丝捆扎结合mippo技术治疗胫骨远端螺旋型骨折，是一种比较新的骨折手术方法，因为是闭合下行骨折钢板及复位，所以在使用本技术时，要求医生要有较扎实的解剖基础，术前最好画出重要血管及神经的位置，采用钝性分离，避免损伤重要的神经及血管。

胫骨远端骨折临床指南和诊疗常规

胫骨远端骨折临床指南和诊疗常规 胫骨远端骨折（骨折在胫骨远端关节面近端5cm内）发生率相对较低，只占所有下肢骨折的小部分。当骨折累及到胫距关节面时又称Pilon骨折，也被称作胫骨穹隆（plafond)骨折。约75%的Pilon骨折合并腓骨骨折。多有高能量伤所致。常有多发伤，骨折处理困难，经常出现软组织坏死，感染，骨不连以及创伤性关节炎等并发症。【临床表现】疼痛、肿胀、畸形、关节的骨擦音及负重功能丧失是急性Pilon骨折的主要症状和体征。昏迷、多发损伤的患者，特别是存在有严重外伤的患者，Pilon骨折往往易漏诊。 对骨折肢体的检查应该包括局部的皮肤及软组织。损伤部位可以出现明显的肿胀，甚至有张力性水疱形成。 根据干骼骨折的粉碎程度及关节面损伤的情况将Pilon骨折分为三型：Ⅰ型骨折没有移位；Ⅱ型骨折有移位；Ⅲ型骨折关节面有压缩和（或）粉碎骨折。最近由AO/ASIF及骨科创伤协会（orthopaedic trauma association.OTA)介绍了一种更细致的分型方法：A型骨折是没有关节损伤的胫骨远端干骼端的骨折；B型骨折有部分关节内骨折；C型骨折完全关节内骨折。又可根据骨折及关节的粉碎情况将这三型分为若干亚型。 【诊断】 1、症状 （1）外伤后引起踝关节疼痛。 （2）踝关节活动受限。

（3）不能站立、行走。 2、体征 （1）踝部肿胀较明显，有时会有张力性水疱出现。 （2）局部压痛，可触及骨擦感。 （3）严重损伤会伴有骨筋膜室综合征的出现。 3、影像学检查骨折的诊断有赖于高质量的X线片。投照的范围应包膝关节、踝关节、足与胫骨。牵引后的前后、侧位像以及对侧踝关节的X线片，有时需加照45°斜位X线片。这些对于切开复位内固定的治疗计划有很大的帮助。 CT的二维以及三维重建对于Pilon骨折的诊断有极大的帮助，可清晰显示出骨折线及骨折片移位的情况，了解骨折移位、塌陷方向及程度。以便手术方式的确定。 【治疗原则】 1、Pilon骨折的治疗目的①重建关节面的适配性；②在保证力线与对位良好的情况下达到骨折干骼端与骨干的坚强固定；③防止医源性并发症的出现，使下肢功能尽快恢复到伤前水平。 2、手术时机的选择对于功能及预后至关重要，局部软组织肿胀明显消退时行手术治疗效果较好。手术应力争关节面的解剖复位，这对关节功能的恢复是必须的条件。 3、治疗方法的选择，可使用接骨板及外固定架治疗。目前使用的有限切开复位加外固定架治疗的方法。 4、术后处理，术后患肢应抬高。

胫腓骨远端粉碎性骨折(Pilon骨折)

胫腓骨远端粉碎性骨折（Pilon骨折） Pilon骨折即胫腓骨远端粉碎性骨折，骨折碎裂较重，涉及关节面，骨折治疗后患者并发创伤性关节炎、畸形愈合率高，造成患者残疾率高。通过合理使用外固定支架结合有限内固定维持骨折复位和下肢力线，干骺端缺损区充分植骨，整复关节面，适当功能锻炼，晚负重，术后可达到良好的临床效果。 标签：Pilon骨折；外固定器；有限内固定；骨移植 踝关节是人体负重最大的屈戍关节。站立时全身重量均落到踝关节上，行走时的的负荷值约为体重的5倍。日常生活行走、跳跃活动，主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动。当发生骨折脱位时，如果治疗不当，会对关节功能造成严重影响。 胫骨Pilon骨折是指涉及胫骨远端负重关节面及其上方干骺端的胫骨远端骨折，约75%～85%合并腓骨骨折。 1 Pilon骨折的损伤机制 脛骨轴向暴力或者下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。引起骨折的轴向作用力是高能量暴力，多伴有关节面严重分离、干骺端粉碎性骨折以及软组织损伤，并且大部分同时有腓骨骨折，主要见于车祸、工业事故伤等。而低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折线呈螺旋形，关节面分离，CT片能够很好地显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像。 2 Pilon骨折的分类 1969年Ruedi和Allgower依据关节面的移位和粉碎程度将胫骨Pilon骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型：累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型：累及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎；Ⅲ型：累及干骺端及关节面的压缩，严重的粉碎性骨折。随后Ovadia和Beals又将其分为5个亚型。Ⅰ型：无移位骨折；Ⅱ型：骨折移位较小；Ⅲ型：关节面骨折伴有几个大的骨折块；Ⅳ型：关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损；Ⅴ型：关节面严重移位及骨质严重粉碎。Kellam和Wadda根据预后将其分为2型：A型：（旋转型）低能量损伤造成；B型：高能量损伤造成。目前应用最为广泛的分型方法仍然是最早的Ruedi -Allgower分型，这种分型的意义在于强调胫骨远端关节面的损伤程度，并被广泛用于判断临床疗效。 3 手术时机 Pilon骨折的治疗目的是在保护软组织的同时获得尽可能好的关节复位和轴向对线，表示为”3P”，即：保护（preserve）骨与软组织活力；进行（perform）关节面的解剖复位；提供（provide）满足踝关节早期活动的固定。