【226】原发灶不明的转移癌的诊断和治疗

【226】原发灶不明的转移癌的诊断和治疗

原发灶不明的转移癌是一类经详细检查后肿瘤原发部位仍不清楚的异质性肿瘤。过去的四十年里，我们对于原发灶不明的转移癌的认识有了重大转变。

首先，影像学技术的进步使我们对原发灶不明的转移癌的诊断变得更为自信。再者，组织病理结果，扩散类型和血清标志物能够区分出一些预后明显良好的原发灶不明的转移癌亚群。最后，随着新的免疫组化标志物的出现和诊断性病理检查的进步，我们可以根据肿瘤的免疫组化的类型确定其组织来源，从而假定原发灶不明的转移癌的原发灶。

另外，最新研究主要是蛋白质组学和基因组学在原发灶不明的转移癌中的应用。

原发灶不明的转移癌一度被视为特殊类型的肿瘤，人们假设，无论其来源是什么，原发灶不明的转移癌的生物学特性相同，临床都表现为快速进展和播散。

来自德克萨斯大学的Varadhachary博士在NEJM上发表了一篇综述，回顾了过去三十年中所有II期实验性试验的研究结果，目的是在假设临床表现的差异对治疗方案或生存没有重大影响的前提下，探索出有效的适用于所有原发灶不明的转移癌的标准化疗方案。

随着对肿瘤生物学特异性的了解加深，我们对原发灶不明的转移癌的认知也有了变化。人们现在认为，原发灶不明的转移癌的特征与其假定来源肿瘤相同，采用已知肿瘤的处理方案治疗某些原发灶不明的转移癌的亚型能够获益。原发灶不明的转移癌甚至可以作为根据患者基因突变选择个性化治疗的标志。

还不清楚有哪些生物学事件可以导致无法确定转移癌的原发部位。研究发现原发灶不明的转移癌中出现的染色体异常，微血管密度，非整倍体和基因过表达都不具有特异性。

一项研究通过基因测序发现原发灶不明的转移癌患突变率很低（18％），磷脂酰肌醇3- 激酶，PI3K-AKT通路，MEK途径，受体及下游效应分子突变分析也并未发现新的突变。此外，要开展临床试验证实原发灶不明的转移癌与其类似来源的转移性疾病临床表征相同也存在很大的障碍。

临床评估

CT扫描

国家综合肿瘤中心和国家健康机构临床影像学指南推荐，在没有禁忌症的情况下，基线胸部、腹部、骨盆增强电脑断层扫描（CT）是原发灶不明的转移癌的检查标准。

目前，表现为孤立腋窝淋巴结腺癌病变的妇女如果乳房X光和超声的检查结果均为阴性，应进行乳房磁共振成像（MRI）检查。MRI 检查没有发现乳腺肿块的患者乳房切除术发现肿瘤的概率极低。

有创检查如纤支镜，胃镜，肠镜等仅适用于有临床症状且影像学和病理异常能够提示肿瘤来源的患者，无临床症状，临床和病理学未见异常的患者不适合使用有创检查以确定肿瘤来源。

PET-CT检查

肾功能不全或不能摄碘的患者可使用正电子发射断层造影（PET）

-CT或MRI检查。目前PET-CT仅限于发生颈部鳞状细胞性淋巴结病变的不明来源的颈部肿瘤患者，PET-CT有利于引导活检，确定病变范围，制定放疗计划以及监测疾病。这类患者也可以选择内镜检查（直接和间接喉镜，支气管镜和胃镜）和双侧扁桃体切除术。

PET-CT的作用尚不清楚，一些小型研究评价了PET在原发灶不明的转移癌患者中的应用。Moller等人回顾了18F-氟代脱氧葡萄糖（FDG）PET作为不明来源的颈外肿瘤患者检查手段的四项临床研究（共152例患者），这些研究在入选标准，研究设计以及使用FDG-PET-CT检查之前诊断检查手段方面存在异质性。

FDG-PET-CT能够检测出39％的不明来源的颈外肿瘤患者的原发部位。检测到的最常见的肿瘤原发部位是肺（约50％的患者）。荟萃分析显示，FDG-PET-CT在原发肿瘤原发部位检测方面的灵敏度，特异度和准确度分别为87％，88％和88％。作者认为FDG-PET-CT在识别原发灶不明的颈外肿瘤的原发部位方面有一定的作用。

虽然还没有前瞻性研究， PET-CT扫描可以诊断出仅有单发转移病灶的肿瘤患者，并采用局部治疗，还可以作为主要累及骨的肿瘤患者的随访手段。图2显示PET扫描在评估小的原发肾癌方面还存在缺陷。

图2 PET-CT作为原发灶不明的转移癌的最初的检查手段存在缺陷

患者男性，51岁，有吸烟史，出现颈部淋巴结肿大。左锁骨上淋巴结活检发现转低分化癌。免疫组化染色显示细胞角蛋白（CK）7，CK20，突触素，嗜铬粒蛋白，S-100，T细胞识别的黑色素瘤抗原（MART-1），前列腺特异性抗原，甲状腺转录因子1（TTF1），抑制素，和甲状腺球蛋白均为阴性，PAR-1，CD10，和低分子量的角蛋白呈阴性，病理结果无特异性。

基线头颈部PET-CT扫描发现颈部多个高代谢结节（图A，箭头）。PET-CT检查并没有发现肾脏原发癌，回顾性研究则发现肾脏有一小病灶（图B，箭头）。

肾癌倾向的原发灶不明的转移癌患者给予紫杉醇和卡铂化疗。化疗后病人疾病轻度进展。患者进行组织来源分子分析提示肾癌来源。

淋巴组织肾特异性免疫组化检测表明，PAX-8， CD10，上皮细胞膜抗原，和波形蛋白阳性- 结果与普通转移性肾细胞癌一致。增强CT扫描发现左肾下极有一个肿块（1.0-1.2 CM）（图C，箭头）。

患者随后给予靶向治疗药物，包括依维莫司，阿西替尼，帕唑帕尼。最初患者获得部分缓解，随后疾病进展，累及淋巴结，肝，骨和肾（图D，箭头）。该病人没有诊断为原发灶不明的转移癌，而是转移性肾细胞癌。然而，即使诊断正确，大多数晚期肾癌患者的疗效较差。

即使今天的影像学技术已经非常成熟，仍不能检测到一些小的原发肿瘤，将来，技术的进步可能揭示出更多原发灶不明的转移癌的原发部位。

血清肿瘤标记物

人们通常认为肿瘤标志物不能作为诊断依据，且腺癌的标记物也存在相当大的差异。癌胚抗原或肿瘤抗原125，19-9，27.29的升高是非特异性的，不能确定肿瘤的原发部位。

临床表现为腺癌和成骨转移的男性患者，推荐进行前列腺特异性抗原（PSA）检查。肿瘤未分化或低分化的男性患者人绒毛膜促性腺激素（HCG）β亚基和甲胎蛋白的水平升高提示可能存在性腺外生殖细胞肿瘤（睾丸）。甲胎蛋白对于肝癌的诊断也有一定价值。虽然肿瘤标志物对于原发肿瘤的诊断并不十分有效，但它们可以监测患者对治疗的反应。

病理特征和分子分析

一般情况

大多数原发灶不明的转移癌患者的病理结果比影像学检测更有价值。通过关键活检手段充分获取组织样本以及临床肿瘤医生和病理专家之间进行良好的沟通是必不可少的。

大多数II期临床试验将原发灶不明的转移癌的定义局限于上皮癌，它们排除了表现为转移性淋巴瘤、黑色素瘤和肉瘤的患者。然而在实践中，我们做原发灶不明的转移癌的鉴别诊断时，必须把非上皮性肿瘤也考虑进去。

光学显微镜

光学显微镜显示，原发灶不明的转移癌中高分化和中分化腺癌占60％，低分化腺癌占30％，低分化或者未分化的恶性肿瘤占5％，鳞状细胞癌约为5％。在极少数的情况下，原发灶不明的转移癌表现为神经内分泌癌或混合瘤，包括肉瘤，基底细胞和腺鳞癌。

免疫组化检测

免疫组化检测在原发灶不明的转移癌中的应用是基于转移肿瘤与原发肿瘤的分子表型一致的前提。免疫组化检测通过氧化物酶标记的抗体与特异性肿瘤抗原发生反应，从而提示肿瘤细胞系，并且能够建立大多数肿瘤细胞系谱（癌，淋巴瘤，肉瘤，黑色素瘤等）。

大多数研究者认为采用免疫组化检测的方法假设肿瘤的来源，有帮助区分预后良好的肿瘤，并为患者制定合适的诊疗计划。虽然个别免疫组化检测的特异性和灵敏度有限（PSA检查例外），与强烈提示特异性肿瘤的分子类型进行比较和归类能够提高它的诊断价值。

例如，有回顾性报道称甲状腺转录因子1（TTF1）阳性，细胞角

蛋白7（CK7）阳性表型和细胞角蛋白20阳性，同源蛋白CDX-2阳性和CK7阴性表型分别提示提示肺和下消化道肿瘤，虽然尚未有前瞻性试验验证它们在原发灶不明的转移癌中的提示作用。

光学显微镜和免疫组化检测能够假定25％的原发灶不明的转移癌的来源，而其余的病例中免疫组化的结果是非特异性的。

目前，我们缺乏统一而标准的分子免疫印迹方法。免疫组化检测其他的不足包括：影响组织抗原性的因素，观察者之间理解的差异性，组织的异质性和不完整性。最重要的是，基于免疫组化检测的治疗在原发灶不明的转移癌中的临床疗效还没有得到充分证实。

一个回顾性研究显示，消化道肿瘤治疗方案用于治疗CDX-2阳性患者生存期超过30个月，但未来仍须开展前瞻性临床试验验证根据免疫组化结果假定肿瘤来源制定治疗方案的临床疗效。根据免疫组化检测结果进行鉴别诊断能够促进具有潜在疗效以及探索新靶点的生物标志物的研究，有助于原发灶不明的转移癌患者入组一些早期生物标志物的研究。

组织来源的分子谱

采用DNA微阵列或量化实时聚合酶链反应（RT-PCR）分析已知肿瘤的基因发现，转移肿瘤的分子特征与原发肿瘤一致。基于这样的前提，我们假设组织来源分子谱分析可以用于原发灶不明的转移癌。

组织来源分子谱分析在已知肿瘤中的作用已得到证实，通过对不同类型的肿瘤样品进行独立的盲法评估，准确度高达90%。临床上，既可以通过小型核针获取福尔马林固定的样品，也可以通过细针抽吸获取样本进行分子谱检测。

前瞻性和回顾性临床试验对原发灶不明的转移癌患者的信使RNA 和微小RNA都进行了分子分析，验证该分子分析准确度的最大问题是，原发灶不明的转移癌的定义不明确。因此，目前组织来源检测的精确度估计主要根据一些间接参数，包括与免疫组化检测，临床表现和原发位点潜在疾病的表现进行比较。

通过这些方法，分子谱分析能够确定这些实验中约70%的患者的可靠的肿瘤来源。其余的病人存在以下问题，结果与鉴别诊断明显不符合，尽管重复活检（骨样本）仍无法充分获取样本或分析结果无法确定其肿瘤来源。

目前，只有一项基于临床转归的临床试验，该实验是一项评估92个基因分析用于指导原发灶不明的转移癌患者的原发位点特异性治疗的前瞻性，单组研究。

研究者发现，与以前试验中接受经验性治疗的患者相比，接受分子分析指导的原发位点特异性治疗的患者中位总生存期达12.5个月。然而考虑到该试验的非随机设计，统计偏倚，混淆变量，后续进行的经验型治疗和原发灶不明的转移癌非均一性，并不能进一步确认其临床获益。

如果没有随机对照试验，很难对组织来源分子谱测定的临床疗效进行评估。迫切需要设计临床试验以研究原发灶不明的转移癌的亚型，并评估这些分子检测方法对患者的生存和生活质量的影响。

两项原发灶不明的转移癌的前瞻性双盲研究显示，组织来源分子谱分析的成本效益高于免疫组化。通过与已知原发癌的病理特征进行比较定义准确度。一项研究显示，分子谱分析区分肿瘤的精确度为79％，而形态学及免疫组化检测的精确度为69％（P = 0.02）。

另一项研究结果类似，分子分析与免疫组化的准确度分别为89％和83％（P = 0.01）。33例低分化或未分化肿瘤亚型中，分子分析的准确率为91％，免疫组化检测71％（P = 0.02）。这些结果对于原发灶不明的转移癌的治疗有重要意义，并证实了一项评估组织来源分子分析用以补充免疫组化检测的研究结果。

基因组时代的治疗

尽管存在异质性，以前大部分原发灶不明的转移癌被视为单个实体瘤，主要采取以铂类为基础的联合化疗。过去二十几年来，人们评估了几种联合治疗的疗效，为原发灶不明的转移癌患者提供了治疗选择。II期经验性治疗方案研究显示，反应率为25%至35％，生存期为6到16个月。

伴淋巴结，胸膜或腹膜浆液性疾病（14-16月）的患者比内脏转移患者（6-9个月）生存期更长。大多数患者出现疾病扩散而无法治愈。其他影响治疗选择的预后因素包括乳酸脱氢酶和白蛋白水平，身体状态和肿瘤病灶的数目。

预后较好的原发灶不明的转移癌亚型主要是指那些能够确定肿瘤来源的类型，这类肿瘤对于基于假设肿瘤来源的治疗反应较好，病人生存期较长且有可能治愈疾病。

这些亚型（可能肿瘤来源）包括女性腋下淋巴结腺癌（乳腺癌），颈部淋巴结鳞状细胞癌（头颈癌），女性腹腔乳头状或浆液性肿瘤（卵巢癌）和年轻患者分化较差的中线淋巴结病变（生殖细胞癌），转移性神经内分泌肿瘤以及其他慢性、单发转移。

一些医生认为单个腹股沟淋巴结鳞状细胞癌也是一种良性亚型，尽管还需与肛门，泌尿生殖系统，和妇科来源的肿瘤进行鉴别。

研究病例发现，定义原发灶不明的转移癌的组织来源既带来了希望也提出了挑战（图3和图4）。免疫组化结果能够确定肿瘤来源的患者约占所有原发灶不明的转移癌患者的25%。

例如甲状腺转录因子1（TTF1）阳性，细胞角蛋白 7（CK7）阳性提示肺癌来源，细胞角蛋白20阳性，同源蛋白 CDX-2阳性和CK7阴性提示消化道肿瘤来源，GCDFP (多囊肿疾病流体蛋白）-15阳性或乳腺珠蛋白阳性，CK7阳性提示乳腺癌来源。

一般来说，肿瘤的播散类型支持免疫组化的结果，有时，免疫组化的结果与影像学检查不一致（图3A和3B）。

图3 评价原发灶不明的转移癌时影像学发现与免疫组化结果不一

致

患者77岁，女性，无吸烟史，肺炎随访时胸部发现肺右上叶一5.7厘米的肿块，侵及右中叶和裂隙（图A，箭头）。取肿块活检发现中分化腺癌，伴同源蛋白质CDX-2，CK20，癌胚抗原强阳性，CK7和TTF1阴性。病理报告结果提示下消化道肿瘤来源，包括阑尾和结直肠。上消化道内镜检查和结肠镜检查均未见异常。无明确证据提示小肠和阑尾肿瘤来源。

术前短期氟尿嘧啶和奥沙利铂化疗后，患者手术切除肺部肿块（图B，箭头）。术后病理报告结果不变（假设结直肠癌转移），术后按原方案化疗。术后结肠镜检查结果阴性。患者入组微小RNA组织来源分子分析临床试验证实结肠肿瘤来源。

尽管化疗能否使该类患者获益还未知，临床医生制定治疗方案时应考虑病理结果。结肠癌来源原发灶不明的转移癌最常表现为孤立转移和卵巢转移。

对于另外75%的患者，免疫组化结果不能明确其诊断。图4显肝脏巨大肿块，影像学提示胆管癌。

图4 原发灶不明的转移癌与胆管癌的鉴别。

由于原发灶不明的转移癌中肝脏受累很常见，与胆道肿瘤的鉴别则显得尤为重要，尤其伴或不伴卫星结节，有大的孤立肝脏肿块的患者。MRI多相扫描显示延长期强化, 提示胆管癌（箭头处）。免疫组化检测没有诊断价值，应避免做多种分子印迹检测。

这些病例的免疫组化结果往往是非特异性的，而胆管癌通常不认为是原发灶不明的转移癌。免疫组化检测结果非特异性的患者可根据临床病理选择以铂类为基础的方案，也可采取包括组织来源分子分析和新一代测序在内的基因组学研究。

许多肿瘤缺乏具体而有效的药物，而且大多数肿瘤的治疗方案也有重叠。然而，随着普通已知肿瘤新的治疗方法的研发，分子诊断工具可能成为原发灶不明的转移癌的基石。

更广泛地说，目前的趋势是使用新一代测序方法确定肿瘤的激活突变，并制定个性化的治疗方案。然而目前，我们做对于肿瘤复杂的信号交联和信号通路缺乏详细了解。

Vemurafenib是一种靶向BRAF V600E突变的药物，在BRAF突变的黑色素瘤单药使用有效但对BRAF基因突变的大肠癌无效。这个结果表明细胞研究在治疗中的重要作用，而它对于原发灶不明的转移癌的意义也需要进一步评估。

虽然原发灶不明的转移癌的治疗进展迅速，在新技术得到验证并广泛应用之前，我们不能忽视一个根本原则，那就是有针对性的临床病理检测的使用和专家的临床判断对于选择最佳的治疗非常关键。

未来的方向

遗憾的是，通过合作研究和新方法探索原发灶不明的转移癌的力度远落后于其他实体肿瘤。由于原发灶不明的转移癌的异质性，传统的前瞻性III期随机临床设计要充分回答有关新疗法，免疫组化检测，生物学特征和组织起源分子分析等重要问题很困难。

创新性试验的设计，国际合作组织的建立以及基因组学和蛋白质组学技术的应用有助于我们对于原发灶不明的转移癌的研究，扩大患者的治疗选择。下一代测序的成功应用有利于新的分子靶点的发现和针对特异突变的新药的研发，如果该方法有效，那么已知来源肿瘤的治疗方式将同样适用于原发灶不明的转移癌。

（转自丁香园肿瘤时间）

不明原发灶颈部转移癌的诊断和治疗

不明原发灶颈部转移癌的诊断和治疗 张智显 【摘要】不明原发灶颈部转移癌原发灶的检出与否直接影响患者的生存率和生活 质量.目前颈部转移癌原发灶的检测以传统检查方法为主,近年来全内镜检查随机活检、氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术、激光介导荧光内镜和基因检测等技术提高了原发灶的检口率.根据淋巴结转移部位、病理类型、N分期等对不明原发灶颈 部转移癌制订合理的治疗方案.现重点对不明原发灶颈部转移癌的传统和新近发展 的诊治方法进行综述,以期对临床工作有所帮助. 【期刊名称】《医学综述》 【年(卷),期】2010(016)010 【总页数】3页(P1491-1493) 【关键词】颈部转移癌;不明原发灶;诊断;治疗 【作者】张智显 【作者单位】昆明医学院第二附属医院肿瘤科,昆明650101 【正文语种】中文 【中图分类】R937.91;R73-37 大部分颈部转移癌可通过临床检查及各种辅助检查找到原发灶,但是 2%～9%的患 者经过全面仔细检查后仍然无法发现原发灶[1],此类患者查寻原发灶的过程是费时、费力的,中位生存期却大约只有 8个月[2]。对于此类疾病的诊断和治疗尚无大型随机、对照、前瞻性研究,因此存在很多争论。

转移癌虽容易明确诊断,但寻找原发灶则有困难。原发灶隐匿的原因可能与以下因 素有关:[3]①机体免疫机制控制了原发灶,原发灶自行消退;②原发灶太小,不能被目 前的检查方法所发现;③原发灶位置隐匿,暂时不易被发现;④原发灶恰位于放射野内,在转移灶放疗的同时被控制;⑤原发灶在颈部软组织内,颈清术时被一并切除或虽未 被切除;⑥转移癌的生物学特性与原发灶不同,使原发灶尚未发现,患者就死于转移癌。不明原发灶颈部转移癌(unknown primary cervicalmetastatic carcinoma,UPCMC)的定义包括:①一个或多个颈部肿块经组织学或细胞学检查诊 断为癌;②没有恶性肿瘤病史或不明病灶手术史;③没有明确的某器官系统相关症状;④没有原发肿瘤的临床和实验报告证据。 对 UPCMC的传统检查应强调下列几点:①某些特殊类型转移癌的病理形态学特征 和免疫组化结果往往可以提示肿瘤的来源,如乳头状腺癌具有甲状腺腺泡细胞特征 可以诊断肿瘤来源于甲状腺,降钙素阳性的转移性腺癌多为甲状腺髓样癌;甲胎蛋白 阳性的转移腺癌则往往来源于肝脏,癌胚抗原阳性的转移性腺癌则应注意胃肠道肿 瘤来源的可能[4]。②颈部转移性低分化鳞癌尤应注意鼻咽癌的可能,特别是鼻咽癌 高发地区患者。超过 90%原发于头颈部的鳞状细胞癌转移到咽后淋巴环[5]。③根据转移癌的部位进一步缩小检查范围:颈深上淋巴结及中颈淋巴结转移,主要考虑来 自头颈部;而下颈淋巴结受累时,原发灶往往位于锁骨以下[6]。朱德茂等[7]认为,应 根据病理检查及免疫组化结果,再针对性行临床检查并进行综合分析。周艳明等[8] 分析 106例不明原因颈部转移癌病例后认为颈部淋巴结转移癌区域与原发灶部位 存在一定规律,可用于指导原发灶的排查和治疗。 在探究原发灶的过程中病理学的检测起着关键的定性及导航作用,分子生物学的技术、肿瘤标志物的检测、激光介导荧光内镜、氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术等的灵活选用使 UPCMC的检出率大为提高[9]。 3.1 随机活检和扁桃体切除活检在内镜检查过程中,所有可疑部位均应行活检。对

原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维(1)

原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维(1) 原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 颈部转移癌是指癌细胞从原发肿瘤转移到颈部淋巴结或其他组织器官，其中60%-80%的颈部转移癌来自于上颈部或头颈部的原发肿瘤，例如口腔、喉咙、喉咙头部、甲状腺、鼻窦、鼻咽、食管和肺等位置。然而，对于一部分颈部转移癌病人，原发灶却难以明确，这为临床的诊疗带 来了一定的挑战。 一、病理学检查 颈部转移癌病人首先需要进行颈部淋巴结活检，确定是否存在淋巴结 转移病灶。如果确诊转移癌，石蜡切片、免疫组织化学和原位杂交等 病理学检查方法能够进一步鉴定转移癌的类型、分级和特异性标志物，以了解该肿瘤来源和是否存在其他部位的原发灶。 二、图像学检查 颈部转移癌病人应进行头颈部的全身性影像学检查，包括颈部彩色多 普勒超声、颈部CT、胸部X线、胸部CT、骨扫描和经颅血管成像。这 些检查能够确定是否存在其他转移病灶，也能发现并排除原发肿瘤来 源于肝、胃等其他部位的可能性。 三、全身评估 颈部转移癌病人应接受一系列全身评估，包括甲状腺功能检查、全身 电解质和功能性检查、免疫学和风湿学检查等，以排除恶性淋巴瘤和 其他转移疾病的可能性。还需要了解患者的年龄、身体状况和病史。

如存在烟酒过量等危险因素，应积极加强干预措施。 四、治疗策略 对于颈部转移癌病人中原发灶不明者，治疗策略则需要根据患者的状态、转移病灶的位置和数量、患者的治疗意愿等因素进行综合考虑。通常包括手术、放射治疗和化疗等综合治疗。个体化治疗，根据患者情况进行最佳的治疗方案选择。 总之，颈部转移癌原发灶不明的病人需要进行病理学、影像学和全身评估等多方位的检查取证。治疗方案需要个体化，结合多种治疗手段进行包括术后、放化疗等多方位的综合治疗，提高患者生活质量和疗效。

原发灶不明转移癌的临床诊断

原发灶不明转移癌的临床诊断 陈金影;蔡虎;徐清华 【摘要】原发灶不明转移癌是一类经病理学诊断确诊为转移性,但是无法明确原发位点的恶性肿瘤.在全球范围内,原发灶不明转移癌是最常见的十大恶性肿瘤之一,死亡率位列第4.原发灶不明转移癌的治疗以经验性化疗为主,患者预后普遍较差.明确肿瘤的原发部位,有助于临床医生制定针对性的治疗方案,缓解患者焦虑情绪,从而提高生存率和改善生存质量.目前临床用于原发灶不明转移癌的方法主要有临床评估、影像学检查和组织病理学检查.近年来,随着分子生物学和生物信息学技术的飞速发展,基因分子检测显示出巨大的潜力,并已逐渐应用于原发灶不明转移癌的临床诊断.本文就原发灶不明转移癌的临床诊断方法相关进展作一综述. 【期刊名称】《分子诊断与治疗杂志》 【年(卷),期】2017(009)001 【总页数】6页(P67-72) 【关键词】原发灶不明转移癌;分子诊断;基因检测 【作者】陈金影;蔡虎;徐清华 【作者单位】杭州可帮基因科技有限公司,浙江,杭州311188;杭州可帮基因科技有 限公司,浙江,杭州311188;杭州可帮基因科技有限公司,浙江,杭州311188 【正文语种】中文 原发灶不明转移癌（carcinomas of unknown primary，CUP）是指一类经病理 学检查证实为转移性，但是经过详细检查和评估仍不能确定原发位点的恶性肿瘤。

大约有15％的癌症是由于转移灶的症状而被发现。通过临床、影像和病理诊断可 以明确大部分的原发位点，但仍有1/3的转移癌原发位点不明，即真正意义上的CUP［1］。世界范围内，CUP大约占所有新发癌症的3％～5％，位列最常见的 十大癌症之一，死亡率排名第4位。CUP中位诊断年龄约为60岁，男性发病率 略高于女性［2⁃4］。瑞典的一项研究发现2.8％的CUP患者存在家族遗传性［5］。CUP具有病史短，非特异性全身症状；80％的患者有腺上皮分化；约30％的患者出现3～4个器官累及；预后差等临床特征［6⁃7］。 大部分的CUP在肿瘤发生转移后，原发灶仍然很小，无法通过现有技术被检测， 有时尸检也未能发现原发灶；或者转移后，自身免疫系统消除了原发灶；或者因为之前的手术无意中切除了原发灶（如因感染而行子宫切除术切除了子宫癌，或因为各种原因“黑痣“被切除），未进行组织学检查［8⁃9］。原发灶通常较小（＜2 cm），通过尸检，大概55％～85％可以找到原发灶［10⁃11］。最常见原发位点有肺、胰腺、肝胆、肾脏、肠、生殖系统和胃，一般转移至肺、淋巴结、骨头、大脑及一些不常见位点［12⁃13］。CUP可转移至身体任何部位，因此无法通过转 移模式来确定原发灶。根据组织病理学特征，CUP可分为分化较好的腺癌（50％）、分化不良或未分化的腺癌（30％）、鳞癌（15％）、肉瘤、黑素瘤和 神经内分泌肿瘤等［10，14］。儿童患者若出现CUP，大部分为胚胎性恶性肿瘤［2］。本文对CUP原发位点诊断的临床意义、检测方法及研究进展等方面综述 如下。 在现有癌症诊疗体系中，明确原发位点仍是进行标准化治疗的基础。目前对于CUP患者的治疗，通常采用广谱化疗药物，如紫杉醇联合铂类或者吉西他滨联合 铂类。由于经验性化疗缺乏针对性，化疗效果欠佳，预后差，并且副作用较大，患者生存质量明显下降［15⁃16］。一项荟萃研究显示CUP患者接受化疗后中位生 存时间为4.5个月，一年生存率为20％，五年生存率仅4.7％［17］。

原发灶不明胚胎性癌伴软组织转移肺转移

原发灶不明胚胎性癌伴软组织转移、肺转移 陈雍左刚方平王根和 安徽省黄山市人民医院肿瘤科 一、病史： ●患者男性，27岁。2014年4月8日因“外伤致腰背部疼痛两月，伴双下肢乏 力一周”入住我院。 ●入院查体：脊柱生理曲度存在，脊柱活动受限，腰背肌紧张，双下肢感觉减 退，肌力IV级，双侧睾丸正常大小，腹股沟淋巴结触诊正常。 ●辅助检查：TB-AB 阴性。血AFP 439 ng/ml， CA199 45.63u/ml。腰椎 MRI:1.L2-4及脊柱左旁L1水平以下转移性肿瘤首先考虑，病灶侵入椎管（L1-L4），继发椎管狭窄 2.所扫范围腹膜后多发肿大淋巴结。 胸部CT：两肺内及胸膜下散在大小不等斑点、结节影；转移性病变受限考虑，淋巴瘤不除外。 二、初步考虑： 1、淋巴瘤：由于病变部位和范围不尽相同，临床表现很不一致，原发部位可在淋巴结，也可在结外的淋巴组织，如扁桃体、鼻咽、胃肠道、脾、骨骼或皮肤等。部分患者有肿瘤所致的全身表现，如发热、皮疹、盗汗和消瘦等。患者有多发部位受侵，腹膜后多发淋巴结肿大，需注意排查淋巴瘤可能。 2、多发转移癌：恶性肿瘤常见全身多发转移，患者起病急骤，进展快，考

虑高度恶性肿瘤可能性大。患者AFP及CA199异常升高，需注意排除原发性肝癌及胃肠道来源肿瘤，肺癌有时也升高，但胸部CT示多发小结节，与原发性肺癌不太相符。AFP升高亦可见于生殖系统肿瘤，但查体睾丸及腹股沟未及包块，进一步行HCG-β检查及病理检查明确。 3、脊柱结核：儿童及年轻人多见，30岁以上发病率明显下降。多继发于肺结核，起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等症状。疼痛常为首发症状。该患者为年轻男性，有腰痛症状及肺部结节，需注意排查，但患者无结核病史，无结核毒血症状，TB-AB 阴性,病程进展快，不太相符。 4、多发性骨髓瘤：中老年人多见，临床表现除贫血、感染、出血血液病的常见表现外，可有骨痛，骨痛部位以腰背部多见。予查血、尿?2微球蛋白及尿本周氏蛋白以排除诊断。 三、进一步的检查： 入院后一周肌力进行性下降：右下肢肌力I级，左下肢肌力0级，双下肢高度肿胀伴静脉曲张明显。 实验室检查：HCG-β>10000mIU/ml,本周氏蛋白阴性，血?2微球蛋白 3.03 ng/ml，尿?2微球蛋白 0.42 ng/ml。 腰背肿块活检病理：“腰背部”横纹肌间转移或浸润性差分化恶性肿瘤，结合免疫组化结果，考虑胚胎性癌。复旦大学附属肿瘤医院病理会诊结果相同。 CT:1.左侧腰大肌及竖脊肌肿胀，局部侵入椎管中，考虑恶性肿瘤。2.腹膜后多组淋巴结肿大。3.下腔静脉局部包绕，充盈缺损，左侧盆壁及大腿根部水肿。诊断：1、胚胎性癌软组织转移、肺转移（原发腹膜后淋巴结？）2、继发性脊髓压迫症（L2-3水平）。 四、治疗： 4月21日开始予以BEP(BLM 30mg D1D8+VP-16 0.15 D1-D4+DDP30mg D1-D4)方案化疗。3周期后AFP2.49 ng/ml，4周期后右下肢肌力4级，左下肢肌力1级。胸部CT示左上肺及右肺左叶结节灶较前缩小。羟考酮缓释片由40 mg q12h 减量至20 mg q12h。疗效评价PR。

案例CWES为原发灶不明转移癌患者提供全面的精准诊疗临床解决方案

案例CWES为原发灶不明转移癌患者提供全面的精准诊疗临床 解决方案 引言：在肿瘤的临床治疗中转移恶性肿瘤找不到原发灶的情况不在少数，而能够提供肿瘤基因组系统全面信息的CWES可以在肿瘤治疗的全过程中为患者各阶段的需求提供解决方案、指导精准治疗，也是原发灶不明转移癌溯源的可靠方法之一。 原发灶不明转移癌在所有人类恶性肿瘤中仅占3-5%[1]，但由于目前每年新发的恶性肿瘤病例数量巨大，所以在临床中，这样的病例并不罕见。 造成这种原发灶无法溯源的原因有很多种，例如原发病灶已去除、肿瘤出现多器官的转移、原发病灶的病理特征不明确等等。如果无法确定原发灶，将会给治疗带来一定的难度。近日，领星也接待了这样一名无法确定原发灶的“脑肿瘤”患者。 案例详情 王先生于今年7月中旬入院进行检查，在进行MRI检查时发现桥小脑角（CPA）区有疑似肿瘤信号。随后，王先生又进行了一系列CT、增强MRI及头颅MR检查，影像学报告显示“考虑为脊索瘤，软骨来源肿瘤不能除外”。 主治医生迅速为王先生制定了手术方案，一周后，王先生在全麻下行经远外侧入路左侧斜坡肿瘤切除术。 术后病理回报显示，王先生脑部的肿瘤并非原发肿瘤，而是转移性癌。 由于肿瘤组织的病理特征不明显，病理科医生也无法给出明确的判断，只表示有一定的可能为“肝癌脑转移”。

该图片由rawpixel在Pixabay上发布那么，这种无法诊断原发部位的转移性肿瘤在临床治疗中会面临怎样的难题呢？在大多数情况下，对于转移性肿瘤的治疗来说，除了肿瘤的分期外，原发肿瘤所处的位置是影响化疗方案及辅助性治疗手段的选择的最重要影响因素之一。例如，对于激素受体（HR）阳性的转移性乳腺癌来说，内分泌治疗是最主要的治疗手段，而对于有广泛内脏转移、需要迅速控制肿瘤负荷的患者来说，化疗才是首选治疗[2]。同样的，化疗药物种类繁多，不同的癌症种类对于不同化疗药物的敏感程度也大不相同，只有“对症下药”才能事半功倍。也就是说，像王先生这样患有原发灶不明转移癌的患者，后续的治疗选择将会受到极大的局限，一般只能进行经验化疗（通常为紫杉烷/铂或吉西他滨/铂方案），通常这类患者的预后也较为不乐观。 像王先生这样依靠常规的检测方法无法确定肿瘤的来源的患者，是否就束手无策了呢？若时间倒回到20年前，王先生的治疗选择很可能真的只有进行经验化疗。但在基因检测广泛普及的现今，人类对肿瘤的机制研究也更为深入，通过基因检测来对转移性肿瘤溯源已不仅仅是一种设想，领星的临床全外显子组测序（CWES）就是其中一种可靠的方法。看到这里，很多读者或许会疑惑CWES是什么？首先，我们需要知道的是，人类的基因包含外显子和内含子两部分。现代研

【综述】原发灶不明的癌症的脑转移瘤治疗进展

【综述】原发灶不明的癌症的脑转移瘤治疗进展 《Future Oncology》杂志 2019年8月6日在线发表黎巴嫩、美国、希腊的Rassy E, Zanaty M, Azoury F, Pavlidis N.撰写的综述《原发灶不明的癌症的脑转移瘤治疗进展Advances in the management of brain metastases from cancer of unknown primary》（doi: 10.2217/fon-2019-0108）。 原发灶不明的癌症占所有癌症的3-5%，而对上述癌症的充分检查并不能确定原发肿瘤。原发灶不明的癌症的脑转移瘤(BMCUP)的特殊亚型是一个缺乏标准化诊断和治疗方案的临床挑战。该病主要在60岁男性患者中诊断，患者主诉头痛、神经功能障碍、认知和行为障碍以及癫痫。对BMCUP患者的治疗依靠局部控制和全身性治疗。手术或立体定向放射外科治疗和/或全脑放射治疗似乎是BMCUP治疗方法的基石。全身性治疗仍然是必要的，因为原发灶不明的癌症在概念上是转移性肿瘤。化疗的益处令人失望，而靶向治疗和免疫检查点抑制剂的益处仍有待评估。本文就原发灶不明的癌症的脑转移瘤(BMCUP)的诊断和治疗进展作一综述。

原发灶不明的癌症的脑转移瘤(BMCUP)的生物学 尽管有了重大的分子学突破，但人们对原发灶不明的癌症（CUP）的生物学仍然知之甚少。血管生成的激活路径(CD34, VEGF[血管内皮生长因子])伴同时并存的缺氧， AKT/SGRP轴，b-catenin/Wnt轴，c-MET轴，如p53的癌基因过表达，以及上皮-中胚层转化的表达（expression of epithelial–mesechymal transition）都已被报道。最重要的是，原发灶不明的癌症（CUP）的特点是强烈的染色体不稳定（intense chromosomal instability），从而可解释不常见的临床表现、化学抵抗性及预后不良。 在免疫周期的根除阶段（the eradication phase of the immune cycle），原发灶不明的癌症（CUP）表现为体积小、休眠(dormant)或衰老(senscent)的状态。在免疫周期的平衡阶段(the equilibrium phase)突变的累积(accumulation of mutations)导致出现具有转移潜能的免疫逃逸变异(immunological escape variant with metastatic potential)。因此，0.5-1 cm的小肿瘤可能出现转移可能。脑转移瘤启动细胞（The brain-metastases initiating cells）在内渗入血管（intravasation）、通过血流循环（circulation through the bloodstream）、在大脑实质的血管紊乱点和动脉终点的沉积（deposition at the points of vessel turbulence and arterial end points in thecerebral hemisphere），以及在增殖扩散（proliferation）之前，在顶叶(85%)、小脑(10%)、脑干(3%)的外渗（extravasation）逃避免疫系统（evade the immune system）。 原发灶不明的癌症的脑转移瘤(BMCUP)患者存在的原发肿瘤主要发生在肺(53.1-80%)、胃肠道(3.9%)及泌尿生殖系统(2.9%)，其他转移的部位在骨骼和肺部。特定的转移性模式已被描述，如原发灶不明的癌症的脑转移瘤(BMCUP)患者并发肾转移瘤的原发部位在膀胱，而那些同时有骨转移的患者会存在乳腺癌，肺癌，非何杰金淋巴瘤或睾丸癌。 新发现的证据表明，循环肿瘤细胞(circulating tumor cells，CTCs)的特征可以确定转移性肿瘤的来源，能简单快速替代肿瘤活检。

【226】原发灶不明的转移癌的诊断和治疗

【226】原发灶不明的转移癌的诊断和治疗 原发灶不明的转移癌是一类经详细检查后肿瘤原发部位仍不清楚的异质性肿瘤。过去的四十年里，我们对于原发灶不明的转移癌的认识有了重大转变。 首先，影像学技术的进步使我们对原发灶不明的转移癌的诊断变得更为自信。再者，组织病理结果，扩散类型和血清标志物能够区分出一些预后明显良好的原发灶不明的转移癌亚群。最后，随着新的免疫组化标志物的出现和诊断性病理检查的进步，我们可以根据肿瘤的免疫组化的类型确定其组织来源，从而假定原发灶不明的转移癌的原发灶。 另外，最新研究主要是蛋白质组学和基因组学在原发灶不明的转移癌中的应用。 原发灶不明的转移癌一度被视为特殊类型的肿瘤，人们假设，无论其来源是什么，原发灶不明的转移癌的生物学特性相同，临床都表现为快速进展和播散。 来自德克萨斯大学的Varadhachary博士在NEJM上发表了一篇综述，回顾了过去三十年中所有II期实验性试验的研究结果，目的是在假设临床表现的差异对治疗方案或生存没有重大影响的前提下，探索出有效的适用于所有原发灶不明的转移癌的标准化疗方案。 随着对肿瘤生物学特异性的了解加深，我们对原发灶不明的转移癌的认知也有了变化。人们现在认为，原发灶不明的转移癌的特征与其假定来源肿瘤相同，采用已知肿瘤的处理方案治疗某些原发灶不明的转移癌的亚型能够获益。原发灶不明的转移癌甚至可以作为根据患者基因突变选择个性化治疗的标志。

还不清楚有哪些生物学事件可以导致无法确定转移癌的原发部位。研究发现原发灶不明的转移癌中出现的染色体异常，微血管密度，非整倍体和基因过表达都不具有特异性。 一项研究通过基因测序发现原发灶不明的转移癌患突变率很低（18％），磷脂酰肌醇3- 激酶，PI3K-AKT通路，MEK途径，受体及下游效应分子突变分析也并未发现新的突变。此外，要开展临床试验证实原发灶不明的转移癌与其类似来源的转移性疾病临床表征相同也存在很大的障碍。 临床评估 CT扫描 国家综合肿瘤中心和国家健康机构临床影像学指南推荐，在没有禁忌症的情况下，基线胸部、腹部、骨盆增强电脑断层扫描（CT）是原发灶不明的转移癌的检查标准。 目前，表现为孤立腋窝淋巴结腺癌病变的妇女如果乳房X光和超声的检查结果均为阴性，应进行乳房磁共振成像（MRI）检查。MRI 检查没有发现乳腺肿块的患者乳房切除术发现肿瘤的概率极低。 有创检查如纤支镜，胃镜，肠镜等仅适用于有临床症状且影像学和病理异常能够提示肿瘤来源的患者，无临床症状，临床和病理学未见异常的患者不适合使用有创检查以确定肿瘤来源。 PET-CT检查 肾功能不全或不能摄碘的患者可使用正电子发射断层造影（PET）

ESMO 指南：原发灶不明肿瘤的诊疗

ESMO 指南：原发灶不明肿瘤的诊疗 原发灶不明癌症（cancers of unknown primary site，CUPs）是一类转移性肿瘤的统称，该类肿瘤无法通过常规诊断方法确定原发性癌灶的位置。原发性不明癌症约占所有恶性肿瘤的 3%~5%。目前尚未发现该类型肿瘤所共有的生物学特征。 不过，最新证据已经表明：即使在原发性肿瘤静息的情况下，肿瘤细胞本身的转移性特质、循环肿瘤细胞的位置特异性转化、转移部位的致癌性诱导等多种因素均可能促使肿瘤的转移性扩散。 诊断 原发灶不明癌症的诊断需要借助病理学评估。根据病理学特征，可以讲原发灶不明癌症分类为：（1）高度和中度分化腺癌、（2）低度分化癌（包括低度分化腺癌）、（3）鳞状细胞癌、（4）未分化肿瘤、（5）神经内分泌分化性癌。 免疫组织化学主要用于确定原发灶不明癌症的起源组织、排除化疗敏感性和可治愈性肿瘤（例如淋巴瘤和生殖细胞肿瘤）肿瘤标记物检查：某些生殖细胞肿瘤会分泌特殊的胎儿蛋白（α-fetoprotein, AFP）、人类绒毛膜性腺激素（β-human chorionic gonadotropin, β-HCG），可做为诊断及治疗的参考依据，同时也是完成治疗后追踪的重要检查之一。（图 1）。如果检查结果确诊是癌或腺癌，建议男性患者进行前列腺特异性抗原（PSA）免疫学染色或伴有腋窝淋巴结转移女性患者进行雌激素和孕激素受体免疫学染色，以排除激素敏感性肿瘤并进行特殊治疗。 角蛋白（keratins）CK7 和 CK20 染色可能会提供原发性癌灶的位置信息，嗜铬粒蛋白 A CgA （chromogranin A）和突触小泡蛋白（synaptophysin）染色主要用于判断神经内分泌分化（表 1）。CK7，卵巢、肺和乳腺癌阳性，胃结肠、前列腺阴性。 CK20，用于胃肠道腺癌、卵巢黏液性癌阳性。鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜癌和卵巢非黏液性肿瘤常阴性。 KI-67，(细胞增殖标志指数)数值越高，肿瘤增殖越快，恶性程度越高。 目前，基因表达分析实验已经进入临床医疗市场，主要用于确定原发灶不明癌症的起源组织。这些实验有助于确定患者原发性肿瘤潜在的发生部位。然而，尚不得知原发性肿瘤特异性治疗方式是否对转移瘤有效，仍待进一步验证。 表 1 原发灶不明癌症患者活检组织的常规免疫组织学检查

原发灶不明癌丨基因组时代下，原发灶不明癌之谜可以解开？还是依然存在？

原发灶不明癌丨基因组时代下，原发灶不明癌之谜可以解开？ 还是依然存在？ 现有癌症诊疗体系中，明确原发部位仍是进行标准化治疗的基础，但是，在临床上仍有3~5%的癌症是无法确定原发部位的，他们称之为原发灶不明癌（Cancers of Unknown Primary，CUP）。 原发灶不明癌（CUP），是指一类经病理学诊断确诊为转移性，但是经过详细检查和评估仍无法明确原发部位的癌症，是最常见的十大癌症之一，死亡率位列第4。1 ▲ 原发灶不明癌：癌细胞已在体内扩散，但原发灶不明 随着生物技术在医学领域的快速发展和人们在细胞分子水平对肿瘤发病机制认识的深入，肿瘤诊疗已经进入了全新的基因组时代。 那么， 在基因组时代下， 原发灶不明癌之谜可以解开？ 还是依然存在？

太长不想读版： 基因组时代下，可以为我们揭开原发灶不 明癌的（部分）面纱，但是，原发灶不明癌之 谜依然存在！仅使用全面的分子谱分析结果来 管理CUP 的最佳治疗方法还为时过早。未来， 随着影像学、组织病理和分子诊断技术的进步， 不同检测手段有机结合、相互补充，将推动 CUP 临床诊断的不断发展，帮助更多的患者 明确原发部位，从而实现癌症的精准治疗。 在美国，原发灶不明癌（Cancers of Unknown Primary，以下简称为CUP）将占2019年所有诊断癌症的2％左右（或约31,500例）。总体而言，其发病率估计约为所有肿瘤的 3％至5％，它是发达国家最常见的10种肿瘤之一。尽管多年来诊断为CUP的癌症比例已经下降，但这些恶性肿瘤仍然难以治疗，并且预后通常较差。2 大多数诊断为CUP的患者存在转移性疾病，通常发生在肝脏，肺部，骨骼和淋巴结中。通过尸检发现的大多数CUP患者的原发灶肿瘤不到1cm（无法通过现有技术检出），目前还不能确定导致癌症从如此小的部位扩散或传播的机制。3 研究人员在对尸检研究结果的全面审查中，发现 844例原发灶不明癌的病例中，73%的病例在尸检后能确定原发肿瘤的解剖学起源。原发灶的部位最常见于肺部（27％），胰腺（24％），肝胆系统（8％）和肾脏（8％），其他部位位于肠道，生殖系统和胃部等。4

原发灶不明肿瘤的诊断与治疗

原发灶不明肿瘤的诊断与治疗 前言： 原发灶不明肿瘤（CUP）指已经病理证实为转移性肿瘤，但无法发现原发部位的肿瘤。该类型肿瘤，具有侵袭性强的特点，转移方式难以预测，患者死亡率高。流行病学研究结果显示，CUP的发病率占所有肿瘤的2.3～5.0%。发病后，早期确诊并给予治疗，是延长患者寿命的主要途径。为改善预后，本文于本院2014年1月～2018年1月收治的CUP患者中，随机选取34例作为样本，阐述了疾病的诊断以及治疗方法，观察了临床疗效： 1 资料与方法 1.1 一般资料 以本院2014年1月～2018年1月收治的CUP患者34例作为样本，患者资料如下：性别：男/女=20/14，年龄（43.25±10.54）岁，所有患者均已经病理诊断确诊为CUP，患者自愿参与本次研究。 1.2 方法 1.2.1 诊断方法 所有患者均采用相同方法诊断，包括病史采集、体格检查、实验室检查等。此外，临床同样应将18F-FDG PET/CT全身性影像学诊断技术应用到疾病的诊断过程中，方法如下：（1）准备18F-FDG PET/CT诊断仪，18F-FDG为显像剂。（2）放化纯95%、放射性浓度370GBq/L。（3）诊断

前，患者需禁食4～6h，伴有高血糖者，应口服降糖药物或注射胰岛素降血糖，待血糖值达到4.5～11mmol/L时，方可给予诊断。（4）平静状态下，以5.5～6.6MBq/kg的剂量，给予18F-FDG显像剂注射，患者饮水200～00ml。（5）嘱患者于安静、避光环境下静卧60min，排尿，给予PET/CT诊断。（6）自颅顶至大腿中上段给予低剂量螺旋CT扫描，电压120kV、电流110mA，转速0.7s/周，速度29.46mm/s，矩阵512×512。（7）给予PET放射扫描，矩阵256×256，床位6～7个，采集时间1.5～3.0min。 1.2.2 治疗方法 确诊后，应根据患者的诊断结果给予放化疗。例如：原发灶不明肿瘤中的颈部转移癌治疗方法如下：（1）针对转移灶位于单侧且较大者，应于根治术前给予放疗，放射剂量50Gy/5周，隔2周后手术。（2）应根据肿瘤所处的位置，对照射野进行设计。如肿瘤位于下颈部及锁骨上，肿瘤放射剂量应为60～70Gy/6～7周，中间挡铅2～3cm，于双侧下颈及锁骨上区联合野照射。 1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件处理数据，计数资料采用χ2检验，以（%）表示。计量资料采用t检验，以（均数±标准差）表示。P0.05视为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 34例患者的疾病检出率 2.2 34例患者的治疗效果

基于分子指导的原发灶不明肿瘤临床诊治实践的中国专家共识要点

基于分子指导的原发灶不明肿瘤临床诊治实践的中国专 家共识要点 1.原发灶不明肿瘤指的是无法确定肿瘤起源的恶性肿瘤，占所有肿瘤 患者的2-7%。由于其特殊性和复杂性，对其诊断和治疗一直是临床难题。 2.临床表现无特异性，包括发热、乏力、体重下降等。在初步评估中，须对患者的病史、体检结果、实验室检查结果进行综合分析，初步筛查潜 在原发灶的类型。 3.全身检查是确定患者的原发灶特异性的重要手段，包括胸片、超声、乳腺成像、肠胃镜等多种检查手段。 4.对原发灶不明肿瘤的诊断，首选的方法是组织病理学检查，包括活 检或切除手术。多种组织化学和免疫组化学检查可以帮助确定肿瘤类型和 起源。 5.对于原发灶不明肿瘤的分子筛查非常重要。通过基因测序和基因组 学分析，可以确定肿瘤的特定遗传变化，进一步指导治疗选择。 6.针对原发灶不明肿瘤的治疗策略主要包括手术、化疗、放疗和靶向 治疗。治疗方案需要根据患者的病情、肿瘤特征和患者个体化指导来确定。 7.化疗是原发灶不明肿瘤的主要治疗手段，包括多种化疗药物的联合 应用。药物的选择应根据肿瘤类型、遗传变化和药物敏感性来确定。 8.靶向治疗是近年来用于治疗原发灶不明肿瘤的新方法。通过抑制肿 瘤特定的异常信号通路，可以达到针对性治疗的效果。 9.放疗可以用于局部病灶的治疗，有效控制肿瘤的生长。对于无法手 术切除的患者，放疗也是一种有效的治疗选择。

10.对原发灶不明肿瘤的预后预测和监测，分子标志物在临床中起着重要作用。包括基因变异、蛋白质表达和肿瘤标志物等。 11.临床研究和多学科团队合作是推进原发灶不明肿瘤诊治的重要手段。通过患者队列的建立、临床试验的开展和知识共享，可以不断提高诊治水平。 12.在原发灶不明肿瘤的治疗中，重要的是尊重患者的意愿和权益，提供全面的信息，进行患者教育，并与患者共同制定个体化的治疗计划。 总之，对于原发灶不明肿瘤的诊断和治疗，分子指导是一个非常重要的方法。通过综合运用分子筛查、组织病理学检查和临床评估，可以为患者提供更有效和个体化的治疗方案。此外，临床研究和多学科团队合作也是进一步推动原发灶不明肿瘤诊治的关键。

不明原发灶颈部转移癌治疗失败原因和对策

不明原发灶颈部转移癌治疗失败原因和对策 彭汉伟;曾宗渊;陈福进;崔念基;魏茂文;郭朱明;伍国号;张诠;杨安奎 【期刊名称】《中国肿瘤临床》 【年(卷),期】2004(31)14 【摘要】目的:分析不明原发灶颈部转移癌(unknown primary cervical metastatic carcinoma,UPCMC)的治疗方法和失败原因,探讨其治疗策略.方法:探 讨111例UPCMC的临床资料、治疗和转归,比较和分析不同治疗组的颈部控制率、原发灶治疗失败率及远期生存率.结果:全组原发灶出现率为10.8%(12/111),颈部控制率为36.9%,5年生存率为41.4%;影响预后的因素为颈部控制情况、N分期、原发灶控制情况;颈部控制率的影响因素为N分期与是否全颈放疗.结论:UPCMC应以放疗为主,部分放疗不敏感的N1、N2病例可采取放疗加手术的综合治疗;颈部以全颈放疗为佳;对潜在原发灶的治疗推荐采取选择性放疗. 【总页数】4页(P800-803) 【作者】彭汉伟;曾宗渊;陈福进;崔念基;魏茂文;郭朱明;伍国号;张诠;杨安奎 【作者单位】中山大学肿瘤防治中心头颈科,广州市,510060;中山大学肿瘤防治中 心头颈科,广州市,510060;中山大学肿瘤防治中心头颈科,广州市,510060;中山大学 肿瘤防治中心放疗科,广州市,510060;中山大学肿瘤防治中心头颈科,广州 市,510060;中山大学肿瘤防治中心头颈科,广州市,510060;中山大学肿瘤防治中心 头颈科,广州市,510060;中山大学肿瘤防治中心头颈科,广州市,510060;中山大学肿 瘤防治中心头颈科,广州市,510060 【正文语种】中文

原发性肺癌诊断治疗规范

原发性肺癌(以下简称肺癌) 是我国最常见的恶性肿瘤之一。为进一步规范我国肺癌的诊疗行为，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范(2011 版)》的基础上制订了2015 年版原发性肺癌诊疗规范。丁香园为您整理了其中的精华。 诊断 1. 临床表现 肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：刺激性干咳、痰中带血或血痰、胸痛、发热、气促。当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现转移部位的相应症状，如侵犯喉返神经出现声音嘶哑；侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现等。 2. 体格检查 多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征，当病情发展到一定程度时，可出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指(趾)、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。 3. 实验室检查 推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（CEA），神经元特异性烯醇化酶（NSE），细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）和胃泌素释放肽前体（ProGRP），以及鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）等。 NSE 和ProGRP 是诊断小细胞肺癌（SCLC）的理想指标；CEA、SCC 和CYFRA21-1 水平的升高有助于非小细胞肺癌（NSCLC）的诊断。 建议患者在治疗开始后1～3 年内，应每 3 个月检测 1 次肿瘤标志物；3～5 年内每半年 1 次；5 年以后每年 1 次。随访中若发现肿瘤标志物明显升高(超过25％)，应在 1 个月内复测 1 次，如果仍然升高，则提示可能复发或存在转移。 4. 影像学检查 胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法。

原发不明转移癌

原发不明转移癌 复旦大学附属肿瘤医院化疗科许立功 概论 一、定义:凡经病理确诊的转移性实体瘤,通过详细病史﹑体检﹑胸部X线﹑血尿常规和大便隐血检验未 能明确其原发解剖部位,则可诊断为原发不明转移肿瘤。 二、发病情况: 发病率:3%~4%,6%(8万-9万/年,USA) 男女比例:5:4 发病年龄:中位年龄65岁,10% < 50岁 原发灶情况:25% ——生存期中发现,70% ——死后尸解中发现 三、原发灶不明的原因: 检测手段尚不够充分病理采样不足原发灶已去除肿瘤广泛转移致使原发灶难以辨认肿瘤播散方式特殊原发灶太小发生原发灶自发消退 四、病理学 病理类型:腺癌﹑未分化癌>3/4 鳞癌﹑肉瘤﹑恶黑﹑神经内分泌癌 原发灶部位:1/4―膈上, 3/4 ―膈下

腺癌﹑未分化癌:肺―30%,胰腺―20%,胃肠道﹑肝胆﹑肾﹑乳腺﹑卵巢﹑前列腺相对少见 鳞癌:头颈部﹑肺多见 宫颈﹑阴茎﹑肛管﹑直肠﹑食道少见 病理分类(光镜) 1.低分化肿瘤(5%,4000/年,USA) 2.高﹑中分化腺癌(60%,5万/年,USA) 3.鳞癌( 5%,4000/年,USA) 4.低分化癌( 30%,25000/年,USA) 五、临床特征 病程较短,大多<3个月病情发展快转移症状明显,原发症状大多缺乏 转移方式不典型大多对系统治疗不敏感预后较差 六、临床表现 症状:局部:疼痛﹑肿胀﹑咳嗽 全身:厌食﹑体重下降﹑疲劳﹑不适﹑发热 体征:淋巴结肿大,胸腔积液,腹水,肝肿大 七、转移情况

转移部位:肝﹑肺﹑骨和淋巴结多见 转移数目:单个(40%),≥3个(30%) 转移方式不典型: 例:Virchow淋巴结转移――原发灶多位于膈上 胰腺原发――骨转移比通常多3倍,并且比肝转移常见 肺原发――骨转移比通常少10倍 前列腺原发――骨转移比通常少见 八、诊断要点 目的:明确原发部位 分辨出能有效治疗的类型 明确转移范围以便选择治疗方式 程序:病史:过去史﹑肿瘤史 体检:乳房﹑直肠﹑外生殖器﹑妇科 病理:首选活检,以利于常规病理﹑免疫组化﹑电镜﹑基因分析1 实验室:生化检测﹑肿瘤标志 特殊:内窥镜﹑影像学

未知来源骨转移癌病人的诊断

未知来源骨转移癌病人的诊断 作者：汤小东，郭卫，杨荣利，唐顺，杜志业 【摘要】［目的］通过对不明来源骨转移癌病例的原发瘤进行规范诊断，并对诊断策略进行评估，为寻找骨转移癌原发肿瘤提供合理方案。［方法］ 2003年6月～2006年12月共收治无既往恶性肿瘤病史，来源不明的骨转移癌125例。初诊时骨转移部位主要包括，脊柱57例，骶骨24例，骨盆16例，股骨15例，肱骨7例。通过常规体检、实验室检查、胸部平片和（或）CT，腹部和盆腔B超和（或）CT，以及病理活检等方法对原发肿瘤进行诊断。［结果］在70.4%的病例中发现了原发肿瘤，来源分布肺脏40%、肾脏8%、前列腺5.6%、肝脏4.8%、乳腺4%、甲状腺和胃各2.4%，其他3.2%。各种检查方法中，体检仅发现9.6%的原发病灶，43.2%的病例存在肿瘤特异抗原异常。60%的病例经影像学检查发现原发肿瘤。病理检查结果中能够明确或提示诊断的占66.4%。发现原发肿瘤病例的1年生存率58.57%；未发现原发肿瘤病例的1年生存率22.93%。［结论］无明确恶性肿瘤病史的骨转移癌病例经规范检查后大部分可以诊断原发肿瘤，接受适当治疗后生存时间得到延长。 【关键词】未知来源肿瘤；骨转移；诊断；活检 Abstract: ［Objective］To evaluate the diagnostic strategy for bone metastasis from unknown primary. ［Method］One hundred and twenty five patients with unknown primary bone metastasis were treated from June 2003 and December 2006. The distribution

基于分子指导的原发灶不明肿瘤临床诊治实践的中国专家共识(2023年版)要点

基于分子指导的原发灶不明肿瘤临床诊治实践的中国专家共识 （2023年版）要点 【摘要】原发灶不明肿瘤（CUP）的诊断对其治疗及预后有重要意义。目前，常规病理诊断仅能确诊20% 左右的CUP，分子溯源是诊断预后不良CUP的重要手段，但其临床检测标准和应用范围尚缺乏统一认识。中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会、重庆市医学会精准医疗与分子诊断分会和重庆抗癌协会肿瘤标志物专业委员会组织相关专家，结合国内临床实践，参考国内外文献，从CUP的概述、诊治现状、分子诊断的样本及技术选择、分子诊断的临床应用等方面进行评述，经专家组讨论并形成6条专家共识，为CUP的分子溯源诊断和临床应用提供参考，以促进其诊断技术发展。 原发灶来源不明的转移性肿瘤发病机制和病理过程复杂，区别于常见原发性肿瘤，其肿瘤异质性大，多数患者因诊断不明缺乏有效的治疗手段而预后不良。近年来，分子检测技术在原发灶不明肿瘤（CUP）起源组织鉴定领域取得了显著进展，通过基因表达谱（GEP）、基因组和表观遗传分析等检测策略从分子角度解析CUP的发生和演变，为CUP患者的诊断和治疗提供了新思路。这些技术展现出广泛的临床应用潜力，为CUP起源组织鉴定带来了新方法。目前，分子检测应用于CUP诊断和治疗指导尚缺乏统一的临床检测标准和应用范围认识。 1 CUP概述

CUP是经临床、影像、病理和实验室指标等全面检查后仍难以从解剖学上确定原发灶部位的转移性肿瘤。CUP通常表现为全身广泛转移，具有侵袭性强的生物学特性和临床行为，常以淋巴结或非淋巴结肿块为临床首发表现。CUP是一组异质性肿瘤，肿瘤早期播散、侵袭性生长以及转移模式的不可预测性是其共同特征，大多数患者预后不良。CUP发病率为6/10 万～16/10万，占所有恶性肿瘤的2.3%～7.8%，是第八大常见肿瘤，死亡率位列第四。近年来，随着诊断技术，特别是基因检测技术和影像技术的进步，CUP发病率逐渐降低，且其发病率小于2%，但目前尚缺少基于我国人口的CUP发病率相关研究。 专家共识1：CUP是经临床、影像、病理和实验室指标等全面检查后仍难以从解剖学上确定原发灶部位的转移性肿瘤，CUP异质性高，临床表现多样，发病机制和病理过程相对复杂，相关理论模型研究仍在不断探索中。 2 CUP诊治现状 2.1 CUP诊断 CUP的诊断需要详细询问患者病史、家族史，仔细体格检查，尽可能发现提示原发灶的线索。 组织病理学诊断是CUP诊断的金标准，若无法取得组织标本，细胞学

原发不明颈转移癌

原发不明颈转移癌 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 原发灶不明颈部转移癌努力寻找原发灶而不得的无奈结论 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 定义原发灶不明转移癌(WHO定义)是指有组织病理学证实的 淋巴结转移或远地转移,而在常规检查中无法确定原发灶部位的不同种类疾病的总称。 原发灶不明颈部转移癌(Davidson定义)一个或多个颈部肿块经病理学或细胞学检查诊断为癌;没有恶性肿瘤病 史或不明病灶手术史;没有明确的某器官系统相关症状;没有原发肿瘤的临床和实验室证据。 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 定义这两个定义要求经过详细全面的头颈部和全身检查,包括仔细的体检､实验室检查､影像学检查､鼻咽､喉､气管､食管､胃等内镜检查(行可疑部位活检)和某些 麻醉下的检查,如全上呼吸道消化道内镜检查,检查范围包括鼻咽､口腔､口咽､下咽､喉､食管､气管支气管等,结果均为阴性,缺乏诊断原发肿瘤的证据。 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 颈淋巴结分区与转移率LevelⅠ:ⅠA:颏下三角淋巴结转移率:0%(前正中线至二腹肌前腹与舌骨下缘之间的区域)ⅠB:颌下三角淋巴结转移率:2.3% (下颌骨上缘､二腹肌前腹与颌下腺后缘间的区域)LevelⅡ:颅底至舌骨下缘(颈深上淋巴结)ⅡA:颌下腺后缘至颈内V后缘转移率:44.4%转移率:74.2% ⅡB:颈内V后缘后至胸锁乳突肌后缘 LevelⅢ: 中颈淋巴结

转移率:30.1% (舌骨下缘至环状软骨下缘) 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 颈部淋巴结分区与转移率LevelⅣ:LevelⅤ:下颈淋巴结(环状软骨下缘至锁骨上缘)转移率:7.7%颈后三角淋巴结(上界:颅底,下界:锁骨上缘,前界: 胸锁乳突肌后缘,后界:斜方肌前缘)转移率:25.1%ⅤA:颅底至环状软骨下缘ⅤB:环状软骨下缘至锁骨上缘LevelⅥ:颈前淋巴结(前界:前正中皮下,后界:颈动脉鞘前方,上界:舌骨下缘,下界:胸骨切迹)LevelⅦ:转移率:0% 上纵隔淋巴结(胸骨切迹至主动脉弓上)转移率:0% 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 疾病诊断诊断原发灶不明颈转移癌,首先设法查找原发灶,经过全面检查仍然无法找到才能下结论详细询问病史(颈部包块+伴随症状)↓全面的头颈部和全身体格检查实验室检查↓原发灶明确70-80%原发灶不明颈转移癌20-30%影像学检查内镜检查(可疑部位活检) 关于颈部原发灶不明转移性肿瘤的诊断及治疗。 详细询问病史颈部恶性包块:典型特征单侧颈部无痛性包块,进行性增大(单侧占90%);通常向同侧引流,部分中线结构如鼻咽､软腭､扁桃体､舌根和咽后壁肿瘤向双侧(对侧)引流;最常受累部位Ⅱ区LN(约占70%),其次Ⅲ区约20% 伴随症状:鼻塞:鼻咽､鼻腔､鼻窦肿瘤咽痛､吞咽痛:软腭､扁桃体､舌根､下咽和声门上肿瘤放射性耳痛:舌､扁桃体､口底､下咽和喉部肿 瘤声嘶:下咽､喉､甲状腺和上中隔肿瘤听力下降:鼻咽､耳部､岩骨肿瘤颅神经麻痹:鼻咽､鼻窦､腮腺深叶和颈静脉孔肿瘤