自带药品输液告知书

自带药品输液告知书

尊敬的患者及家属：

您自带药品要求在我卫生室输液（注射），我们无法确定你的药品来源及质量是否安全，原则上不予输液，以免产生不必要的麻烦。假如你坚持要求自带药品在我处输液，我们保证在输液（注射）过程中严格执行有关操作规程，但是由于药物本身及其它不可抗因素，输液（注射）过程中（后）可能出现如下情况：

1、输液反应；

2、药物过敏反应；

3、迟发性变态反应；

4、其它不可预料的反应（包括潜在的疾病）；

如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果由患者自己及家属承担。（附：需做皮试的药物，若病历卡上未注明，一律应重新做好皮试，阴性后方能输液或注射）。

上述告知内容本人已充分了解，如出现上述情况，后果自负，经慎重考虑，选择在此输液（注射），并签字为证

附：自带药品输液，注射费为8元（含一组），两组以上每组另加4元。

郧西县关防乡XXX村卫生室

年月日

自带药品输液告知书

为维护生命安全，避免医疗隐患的发生，原则上我院不对外来药品进行注射或输液治疗，若患者仍坚持要求在我院注射或输液治疗，需与院方签订《自带药品输液告知书》，《自带药品输液告知书》内容如下：根据您的请求，我院拟采用非本院的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗。鉴与注射或静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，如出现以上问题患者负全部责任与本单位无关。 2、患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中，（2）患者购买后存储过程中，（3）在无资质单位购买药品，(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，例如：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等，所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。 我已仔细阅读上文并理解其含义，我申请并同意秦皇岛开发区医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。 患者或家属签字： 年月日 此告知书由各科室暂存，每月底上报医务科。

自带药品输液告知书

自带药品输液告知书 为维护生命安全，避免医疗隐患的发生，原则上我院不对外来药品进行注射或输液治疗，若患者仍坚持要求在我院注射或输液治疗，需与院方签订《自带药品输液告知书》，《自带药品输液告知书》内容如下：根据您的请求，我院拟采用非本院的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗。鉴与注射或静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，如出现以上问题患者负全部责任与本单位无关。 2、患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中，（2）患者购买后存储过程中，（3）在无资质单位购买药品，(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，例如：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等，所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。 我已仔细阅读上文并理解其含义，我申请并同意秦皇岛开发区医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。 患者或家属签字： 年月日

自带药品注射输液治疗知情同意书

自带药品注射/输液治疗知情同意书 患者及家属： 按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，且本行业相应的一些医疗实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位用药治疗。但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您及您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。 1、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服，尽量不采用注射或静脉输液。 2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品；(4)医院、药店不知情的情况下，药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。 3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试，结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果， 常见的不良反应包括：注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。 4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。 5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。若患者在治疗前后未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。 在此请确认： 我已仔细阅读上文，并理解其含义，能够达到其各项要求。本人申请并同意该单位医护人员为本人进行自带药品注射、输液治疗，出现任何后果一律由本人及本人所有家属解决，并愿承担可能发生的任何风险后果，承担产生的附带费用，与治疗单位及相关医护人员无关。 患者/家属签字：医师/护士签字： 年月日

患者自带药品来院使用知情告知书

关于患者自带药物来中心治疗的知情告知书 患者姓名性别年龄住址 诊断开药医院名称 药物名称、用法： 尊敬的病员（家属）同志： 由于医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，患者从其他医疗机构购置药品要求在我中心进行静脉输液、注射等治疗，原则上我们不提供此项服务；如您执意要求我们提供此项服务，您必须提供县级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票以及药物说明书等，以便核对患者姓名，药物名称、用量、用法等。如药物不符合说明书要求，为了您的安全拒绝提供服务。 医务人员告知事项： 我们为您提供此项服务，但是在这过程中有可能对患者的健康和生命安全存在一定风险，特向患者对相关风险做出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于： 1、我中心没有的药品，药品的质量、药理作用、不良反应等无法查证，静 脉输液、注射过程出现不良反应，不能进行有效处理，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。 2、患者提供的药品的储存是否符合本药品的储存要求，我们无法考证，药 品的质量无法保证，将影响治疗效果，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。 3、我中心医务人员严格按照诊疗规范对患者提供的处方、注射单、门诊病 历等所提供的用药方式进行审核，如不能提供有效用药说明的患者，我中心拒绝用药。我中心医护人员拒绝输注标识不清楚的、药品外观不正常的任何药品。出现输液反应后，我中心会积极救治，但因而也可能造成的一些轻微或严重后果，甚至造成患者死亡，均由患者自行承担后果。 4、患者及家属提供的一切药品必须保证是合法生产的药品，并按照要求正 常保存，同时必须保证是正常有效期内的药品。自带药品没有医疗机构

病人自带药品输液注射知情同意书

病人4带药品输液注射 知情同意书 Coca-cola standardization office [ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18]

病人自带药品输液、注射知情同意书 姓名：性别：年龄：籍贯： 住址：联系电话： 诊断： 药品来源： 药品名称： 凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本社康中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品：但考虑到方便病人治疗，对持有深圳市街道级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，111此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。 医生签名：年月B 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。 病人意见：签名：年月日 因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。 家属意见：签名：关系：年月日

外配药物注射输液告知书

外配药物注射输液告知 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

张家山社区卫生服务中心一一使用外带注射药物告知书 弊敬的患者及家属： 您自行带来的外带药物在我中心使用，我们将保证在药物使用过程中严格执行操作规范； 但是山于药物及其他难以预料的因素，在用药过程中及用药后可能出现以下情况： 1、输液反应； 2、药物过敏反应； 3、迟发性变态反应； 4、其他不可预料的反应。 如出现上述悄况，我们将积极处理，但山于本医疗单位医疗水平和医疗设施有限以及您从其他医院所配的注射用药的进货渠道、药厂、期效等具体悄况不详，药品质量不敢保证，注射该药品出现的一切不良反应，一切后果须由您自己承担。 上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑选择在此用药。 患者或家属签字： 告知者签名： 张家山社区卫生服务中心 年月日 告示 为给您提供方便，并保障您的健康和安全，我们本着负责的态度，特将本中心外配药物注射、输液流程告知如下:

一、外配注射药品，必须是参加省、市药品集中招标采购的医疗机构（不包括药店自购和个体医疗机构）； 二、需要皮试的药物和中药针剂须在首诊医疗机构使用过；（附：需做皮试的药物，若病历卡上未注明，一律到原医疗机构补章后在予注射）。 三、患者需提供外院就诊病历、注射说明或处方（含患者姓名、药物名称、用法、用量，不相符的，本中心不能代为注射）、医疗机构发票和药物。 四、符合以上内容的先经门诊医生审核并开出本中心注射医嘱，收费后可到注射室代为注射。 五、已明确诊断为各类传染病及疑似病人（包括肠道病人）和有药物过敏史的病人，本中心均不能代为注射。 六、因我中心晚上应对突发事件的条件有限，皮试类注射或输液均在下午五点前。 七、在注射或输液期间如出现胸闷、心慌、恶心、寒战等不适，请及时呼叫医护人员，以便我们及时对症处理。 八、您自带药液来我处输液、肌肉注射，我们将保证在输液过程中严格执行有关操作规程，但是山于药物及不可抗因素，输液、注射过程中可能出现： 1、输液反应，注射反应 2、药物过敏反应 3、迟发性变态反应

患者自带药品注射治疗知情同意协议书 文档

患者自带药品注射治疗知情同意协议书 文档 尊敬的患者，您请求在我们的村卫生室进行“非本室的自 带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。在此，我们需要向您详细 说明治疗中存在的风险，以便您在接受治疗前做出明智的决定。 静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括输液反应、过敏性休克、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况。这些不良反应可能会危及生命，因此我们无法承诺完全避免。但我们已经严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。 患者自带药品的质量可能会出现假药、变质、失效等情况。这可能是因为在医院存储或销售过程中，患者购买后存储过程中，或者在生产单位或运输过程中药品已经出现问题。虽然患者已提供医院输液证或药品购买，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果，例如输液反应、过敏性休克、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等。

如果自带药品为青霉素类、头孢类药品，即使已经做皮试且为阴性，也可能因患者自身原因在输液过程中或过程后出现不可预知的严重后果。我们已经向患者及其家属解释清楚，并建议到医院住院输液治疗观察。如果患者仍坚持要求在我们的村卫生室输液治疗，我们将有条件地免责。 在输液治疗中，患者必须服从医护的安排。不得私自调节输液速度。青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前、过程中、一周内不得食用酒、酒精、及含酒精的饮料等。否则后果自负。 为了方便患者治疗，本卫生室可以接受持有上级公立医院的病历、注射单及购药的患者自带药品进行静脉输液、肌注治疗，但需签署《自带药品输液、注射知情同意协议书》。在签署协议书后，本卫生室只负责操作安全，如因患者原因或自带药品问题出现不良反应，本卫生室可有条件地免责。除血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品外，其他自带药品均可进行治疗。协议书已将治疗中可能出现的风险告知患者及其家属，患者需在协议书上签字，并登记自带药品的名称。

病人自带药品输液注射知情同意书

病人自带药品输液注射知 情同意书 RUSER redacted on the night of December 17,2020

病人自带药品输液、注射知情同意书 姓名：性别：年龄：籍贯： 住址：联系电话： 诊断： 药品来源： 药品名称： 凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本社康中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有深圳市街道级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。 医生签名：年月日 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。 病人意见：签名：年月日 因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。