2018年结直肠癌治疗研究进展

结直肠癌肝转移外科治疗的进展

结直肠癌肝转移外科治疗的进展 发表时间：2015-05-04T12:55:11.217Z 来源：《医药前沿》2014年第34期供稿作者：冯国绸 [导读] 结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤疾病，严重威胁人类健康，世界上每年均有一百万以上的新增病例，近一半的患者因该病死亡。 冯国绸 (广西贺州市中医医院外1科广西贺州 542899) 【摘要】结直肠癌肝转移高发生率和高死亡率，是结直肠癌预后的重要影响因素。目前以手术切除为主的综合性治疗及个体化的治疗，逐渐被临床广泛应用。现将结直肠癌肝转移外科治疗作一综述。 【关键词】结直肠癌；肝转移；外科治疗；进展 【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）34-0349-02 结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤疾病，严重威胁人类健康，世界上每年均有一百万以上的新增病例，近一半的患者因该病死亡。约一半以上的结直肠癌患者循血行转移肝脏，而肝转移是结直肠癌预后的重要影响因素之一，亦是结直肠癌患者最主要的致死原因之一。本文就近年来国内外文献对结直肠癌肝转移的外科治疗进展进行综述。 1.手术适应证 目前手术切除肝转移癌灶是结直肠癌肝转移患者唯一可能获得治愈的最佳手段。随着肝切除术的改进和提高，肝切除术的相关并发症和死亡率明显降低，手术安全性已显著提高。既往肝转移癌的手术切除适应证限于癌灶限于半肝、转移病灶≤3个、结直肠癌根治术后1年以后出现肝转移、肝门淋巴结或肝外他处无转移、并要求切缘于病灶外1cm以上正常肝组织，确诊时只有10%-15%患者有手术机会。中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2010）》[1]在传统手术指征的基础上改进和扩大手术指征：（1）结直肠癌原发病灶能够或已行根治性切除；（2）根据肝脏解剖和肝转移灶可以完全切除（R0），保留足够的肝功能，残肝容积≥30%-50%；（3）患者一般情况良好，无不可切除的肝外转移灶。 2.手术禁忌证 术后残肝容量不足，结直肠癌原发病灶无法根治性切除，心肺功能无法耐受手术，肝外广泛转移者不宜手术治疗。 3.可切除的结直肠癌肝转移的治疗 直肠癌肝转移可分为同时性肝转移和异时性肝转移，同时性肝转移即结直肠癌确诊时已有肝转移灶，而异时性肝转移则在结直肠癌根治术后一定时间后在复查时发现肝转移灶。一直以来结直肠癌合并肝转移的手术时机存在争议，争议的主要焦点为同时切除还是二期切除。结直肠癌同时性肝转移较异时性肝转移生物学恶性程度更高，既往认为原发灶与肝转移灶应分期切除，即在结直肠癌完全切除术后2-3月后再行肝转移瘤切除，如此能保证手术的安全性，但是分次手术需2次手术打击，手术和麻醉等相关风险较大，住院时间长，增加医疗费用。分期手术会延迟术后化疗，可能致肝转移瘤进展，病灶由可切除致不能切除。周伟平等[2]认为，有以下情况，可考虑I期切除原发病灶与转移灶：原发病灶能根治切除，肝转移病灶≤4个，残肝量≥1/2，无肝功能不全或Child B级与C级肝硬化等，能在同切口切除结肠肿瘤与转移瘤。因此同时性结直肠癌肝转移患者手术治疗应个体化，根据患者年龄，体质，结直肠肿瘤的大小、病理分型，肝转移瘤的数目、侵犯范围及当前医院的医疗技术水平来决定，为了手术安全、减少并发症，提高生存质量，有选择性的行同期或分期手术。据研究认为，在结直肠癌肝转移病人经手术治疗后的复发灶，只要患者身体状况和肝功能允许，再次肝转移灶手术切除，仍然是安全的，其生存率和首次手术切除类似。 4.不能切除的结直肠癌肝转移的治疗 一般认为患者体质原因而不能承受手术打击，原发病灶不能根治，肝转移瘤切除后残肝量不足以维持正常功能，肝外不可切除的转移灶者称为不可切除的结直肠肝转移病。因只有10%-20%结直肠癌肝转移患者有机会行手术切除治疗，而80%-90%的患者在原发灶确诊的同时就已失去根治性切除机会，5年生存率在1%-2%左右。对不能切除的肝转移瘤患者，通过转化治疗使不能切除的转移病灶转化为可切除[3]。即在术前行辅助治疗，如新辅助化疗、介入治疗及射频消融治疗等，使转移病灶转化为可切除，提高生存率，延长生存时间。新辅助化疗亦有一定的不足，化疗造成肝功能损害肝毒性，如奥沙利铂化疗相关的肝血管病变，伊立替康化疗相关的非乙醇性脂肪肝，氟尿嘧啶对肝功能损害明确。对于不可切除的结直肠癌肝转移行辅助化疗，待肿瘤转化为可切除时，即行手术治疗，以提高生存质量和生存时间。 5.结直肠癌肝转移的化疗 5.1 术前化疗 理论上术前新辅助化疗可以早期清除临床上未发现的微小病灶，缩小病灶及抑制转移癌灶进展，提高手术切除率[4]。NCCN推荐一线化疗方案以FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、5-FU/LV或卡培他滨4种为主。为降低化疗不利影响，原则上在6个疗程以内，2-3个月完成并行手术[5]。延长术前化疗疗程不但无益，而且会产生严重的肝功能损害及化疗副作用。但是，对于不可切除的结直肠癌肝转移瘤通过化疗，使其转化为可手术切除。 5.2 术后化疗 对于可切除的转移瘤病灶术后辅助化疗应为首选方案，建议肝转移瘤术后的患者行术后辅助化疗，化疗6个周期，行术前辅助化疗者的术后化疗可适当缩短时间[5]，完成化疗疗程后定期复查相关指标及随访。 6.结直肠癌肝转移的消融治疗 消融治疗是通过冷热效应使肿瘤蛋白质凝固变性坏死的原理，达到治疗肿瘤的目的。消融技术具有方法简单，可重复使用，创伤小等优点，但是对于可切除的结直肠癌肝转移患者，因手术切除后生存期明显高于消融治疗，所以消融治疗是不可能代替手术治疗的。消融治疗适用于不可切除的结直肠癌肝转移瘤、有严重基础疾病或拒绝手术的患者，以控制转移瘤的发展，延长生存时间。消融治疗方法主要有射频消融、微波消融、冷冻消融、激光消融、超声消融及化学消融等。 综上所述，随着医疗技术的不断更新发展，结直肠癌肝转移的外科治疗也取得了巨大的进展，主要体现在手术理念的更新、手术适应症的扩大、手术根治切除率的提高、手术前后的辅助治疗及延长了术后生存时间等。但是对于肝转移瘤的治疗仍以手术切除为主，手术根治性切除肝转移瘤仍是唯一能治愈结直肠癌肝转移的手段，腹腔镜肝转移瘤手术切除是安全有效的，但远期疗效有待进一步研究。个体化

肺癌免疫治疗的新进展

!!作者单位" !"""("上海#复旦大学附属华山医院呼吸科肺癌免疫治疗的新进展 夏敬文!陈小东 !!肺癌是常见的危害人民身体健康的恶性肿瘤之一’近年来#世界各国特别是工业发达国家#肺癌的发病率和病死率均迅速上升#死于癌病的男性患者中肺癌已居首位’据上海市恶性肿瘤统计资料#在男性癌肿病例中#肺癌发病率急剧增多#居第一位’既往治疗多以化疗放疗及手术治疗为主#但传统的放化疗在肺癌治疗中的进展已放缓#!"世纪0"年代以来随着医学免疫学及分子遗传学迅速发展#发现肺癌的发生与基因的改变及免疫功能的下降有密切关系#因此肺癌的免疫治疗已经成为肺癌综合治 疗中的重要部分(,)’肺癌的患者常呈现免疫功能抑 制#而且免疫功能愈低#预后愈差’应用免疫疗法作为治疗肺癌的一种措施#可能有助于机体对癌肿的抵抗能力’目前肺癌的免疫治疗主要分为主动免疫 疗法$被动免疫疗法和基因治疗(! )’ !!主动免疫疗法!"!!非特异性主动免疫疗法!目前主要应用具有免疫调节作用的刺激因子通过非特异性的作用激发机体的免疫系统#增强抗肿瘤的免疫应答’如卡介苗$短小棒状杆菌$左旋咪唑等’也可用细胞因子如白介素!$白介素($白介素,!$干扰素$肿瘤坏死因子等’但由于肺癌的肿瘤抗原性不强#目前这种治疗难以取得明显效果’ !"-!特异性主动免疫疗法!肺癌特异性主动免疫疗法的难点在于肿瘤抗原的逃逸’然而随着对肿瘤免疫研究的深入#肿瘤疫苗和抗独特性抗体作为疫 苗的发现使特异性主动免疫疗法成为可能( #) ’某些抗独特性抗体与抗体上的抗原相关位点结合#能够模拟外来抗原#作为免疫治疗中替代性抗原’动物模型的实验已表明疫苗对肿瘤的免疫效果 (() ’一些 常见的肿瘤抗原如%Z 4$1F %,$[Q !$S I Q 等用来制作抗肿瘤疫苗’而Q %细胞疫苗是目前的热点#Q %细胞是重要的抗原呈递细胞’而研究发现腺病 毒载体在承载外源基因较其他载体在基因转染方面有优势’包括能够激活未成熟和成熟的Q %细胞#能高表达树突状细胞%Q %细胞&#且Q %细胞疫苗较 少产生抗体#即使没有治疗性的转染也能提高Q % 细胞的功能’目前已经能够从患者外周血中制备大 量的Q %细胞来供制备疫苗((#-) ’还有学者进行试 验来测试Q %细胞捕获肿瘤细胞的能力#同时提供了一个应用经过修饰的腺癌细胞系%4-(0\1,&的体外系统来测试肿瘤抗原的替代品’实验发现外周血单核细胞来源的Q %细胞#当其在与处理过的4-(0细胞或外科手术取出的非小细胞肺癌细胞共培养#可以明确的通过电镜或流式细胞仪发现Q %细胞摄取肿瘤细胞’更重要的是#Q %细胞运载的4-(0\1,细胞能有效的将肿瘤抗原摄取和递呈给H 细胞#从而激发相应的免疫反应’而且还发现由Q %细胞运载的灭活的肿瘤细胞比其运载的肿瘤细胞的 裂解物更能有效激发机体的抗肿瘤应答( .) ’+26I :/838;等在多中心的临床试验中# 在"+#期非小细胞肺癌的患者中应用腺病毒载体承载的自身肿瘤细胞来源的疫苗来检测其可行性$安全性$有效性’疫苗通过皮下注射每两周一次# 共#!.次#在’#例患者中.*例患者被成功接种#(#例患者得到有效免疫’而副作用仅为局部注射部位的毒性反应#占总人数的0#)’研究发现有效免疫后的患者中持久分泌[1\%$G # 患者将获得更好的愈后#提示疫苗接种成功对生存率的密切相关性(*)’[?2::等 在非小细胞肺癌患者中应用肺癌疫苗%[V 4d &进行试验’在试验的#-例患者中应用疫苗#采取#种不同剂量#前两周为每周免疫,次#!周后为半月免疫一次’结果发现毒副作用小#毒副作用主要为流感症状’试验者中有,例发现肿瘤的减退#而有!例#年以上未发生肿瘤转移’肺癌疫苗%[V 4d &目前已开展针对肺癌亚临床性的研究’肿瘤相关抗原1F %\,的疫苗也在研究中# 目前正在进行对非小细胞肺癌$期患者的试验中’肿瘤相关性抗原1/@2\#的疫苗已进入治疗非小细胞肺癌的临床试验’欧洲(’个机构参与的一项多中心研究#参加者,’"例#其中,!"例应用针对1/@2\#的疫苗%[$E !(0-##&#."例应用安慰剂#*(例经免疫组化测得1/@2\#%P &’而针对小细胞肺癌的疫苗主要集中对[Q !$[Q #的抗独特性抗体的研究’[Q !的抗独特性抗体,4*免疫治疗在$期临床试验’[Q # !"(,!国外医学呼吸系统分册!""-年!月第!-卷第!期!$293R 2;T 87$=;G <728@ :12U$98#G 2O!""-#V

乳腺癌免疫治疗新进展

Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2018, 8(1), 47-52 Published Online February 2018 in Hans. https://www.sodocs.net/doc/a315887181.html,/journal/acm https://https://www.sodocs.net/doc/a315887181.html,/10.12677/acm.2018.81009 New Progress in Breast Cancer Immunotherapy Xiaomeng Xu1, Zhenzhen Han2, Shengli Yuan2* 1Medical College of Qingdao University, Qingdao Shandong 2Department of Oncology, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao Shandong Received: Feb. 6th, 2018; accepted: Feb. 20th, 2018; published: Feb. 27th, 2018 Abstract Over the last few years, the developments around cancer immunotherapy (CIT) have led to a pa-radigm shift in the treatment of many different cancers, in particular melanoma, renal, bladder and lung cancers with a remarkable impact on response rate and, most importantly, overall sur-vival. Breast cancer is most commonly considered to be a “non-inflamed” cancer and so this shift has been less marked within its treatment. However, some subsets of breast cancer, most notably triple negative breast cancer, are deemed to be more “inflamed” and therefore may prove to be an appropriate cohort for CIT. This review looks back at the theory of the cancer immunity cycle and mechanism of action behind immune checkpoint inhibitors and goes on to explore their roles in breast cancer, especially triple negative breast cancer. Keywords Immunotherapy, Combination Therapy, Breast Cancer 乳腺癌免疫治疗新进展 徐小萌1，韩真真2，袁胜利2* 1青岛大学医学院，山东青岛 2青岛市市立医院肿瘤科，山东青岛 收稿日期：2018年2月6日；录用日期：2018年2月20日；发布日期：2018年2月27日 摘要 近年来肿瘤免疫治疗(cancer immunotherapy, CIT)的发展使恶性肿瘤的治疗模式发生转变，尤其是黑*通讯作者。

结直肠癌肝转移外科治疗进展

结直肠癌肝转移外科治疗进展 结直肠癌肝转移极为常见，大约有一半结直肠癌病人在疾病过程中发生肝转移[1]。在确诊结直肠癌时已有20%～25%病人发生同时性肝转移；在原发灶切除后，异时性肝转移达20%～25%[2]。单纯对症处理的自然生存期为8～12个月，有效的化疗使生存期延长至15个月[3，4]，大约30%结直肠癌病者仅死于肝转移[5]。如何处理结直肠癌肝转移有过许多争论，直到上世纪七十年代初期发生了巨大的改变；八十年代确立外科切除是结直肠癌肝转移唯一的治愈方法；进入二十一世纪外科治疗有了更大的发展，进一步扩大手术适应证、手术技术提高和多学科综合治疗使手术切除的效果明显提高。 一、手术切除效果明显提高 19世纪80年代初Victor Von Bruns首先切除肝右叶边缘结节后，经历了七十多年，肝转移外科治疗进展很慢，直到20世纪50年代和60年代初，美国纽约市纪念医院和明尼苏达州大学对肝转移切除的报告仍使人们失去信心，因其手术死亡率高，治愈十分罕见。直到1970年Foster报告115例肝转移切除，手术死亡率17.3%（20/115），5年生存率为21%[6]。1988年欧洲肝转移登记处报告859例肝转移切除，5年生存率为33%，5年无瘤生存为21%[7]。90年代，特别步入21世纪以来，结直肠癌肝转移报告越来越多，效果越来越好，术后5年生存率为33%～58%，10年生存率为22%～28%（见表1），而手术死亡率低达0%～5%[8，9]。 表1 结直肠癌肝转移切除术的效果

二、放宽手术适应证，增加手术切除率 按传统手术适应证、禁忌证，仅有10%~15%结直肠癌肝转移能切除，85%的病人未能获益，传统的绝对禁忌证包括肝外复发、多于4个以上肝转移灶、肿瘤累及门静脉分支处或肝静脉汇合处或下腔静脉、不能获得至少1cm的无瘤切缘、不能保存足够有功能的肝实质；相对禁忌证包括原发灶属Ⅲ期、无瘤间期小于1年。而现代观点认为原发灶已被控制（切除或根治）、估计切除转移灶后余肝＞30%作为结直肠癌肝转移施行肝切除术的先决条件，至于其它因素对预后有重要影响，但并非绝对禁忌证。 在病例选择方面，以往认为肝外转移、肝门淋巴结侵犯和切缘不足1cm被认为手术禁忌。但近年的研究表明，上述三个因素很大程度上失去其重要性。Elias等报告84例肝内外转移灶（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）同时切除，5年生存率为28%，而同期无肝外转移的肝转移灶切除224例的5年生存率为34%[11]。Jack等报告一项前瞻性研究，挑战传统的肝门淋巴结受侵不能手术的观点，结果肝门淋巴结转移者肝切除术后3年生存率19%，阴性者则62%（P＜0.001）；肝十二指肠韧带淋巴结阳性者肝切除术后3年生存率为38%，而肝总动脉、腹腔动脉周围淋巴结阳性者肝切除术后3年生存率为0（P＜0.001）[12]。传统观点认为预计切缘＜1cm是肝转移切除的绝对或相对禁忌证。上世纪Nordlinger等报道一项多中心回顾性研究，总共1500例结直肠癌肝转移切除术，切缘＞1cm者5年生存率为30%；切缘＜1cm者为15%；切缘阳性者为0%。因此，认为切缘至少1cm，以免局部复发[13]，但是最近更多的研究表明切缘小于1cm并不影响生存率，更不是治愈性切除的禁忌症[8]。Elias 等报告一项前瞻性研究结果，196例肝转移切除中，136例切缘小于1cm，此136例5年生存为27.8%，与切缘＞1cm者相差无几[14]。Pawlik等报告多中心研究，结直肠癌肝转移切除557例，包括45例切缘阳性、214例切缘＜1cm、298例切缘≥1cm,切缘阴性的所有病例5年生存为63.8%，切缘＜1cm或≥1cm两组生存率无显著性差异，甚至切缘阳性(R1切除)5年生存率高达17.1%[15]。可见，以往许多禁忌证现在列为影响预后的因素，用于预测手术效果而不是用于排除手术病人，可以预期越来越多方法用于减少技术上的不能切除性、改善

非小细胞肺癌免疫治疗进展

中国肺癌杂志2014年3月第17卷第3期 Chin J Lung Cancer, March 2014, Vol.17, No.3 ·综述· 非小细胞肺癌免疫治疗进展 何圆 尤长宣 【摘要】 肺癌是全球范围内癌性死亡的首要因素，发病率、死亡率高，预后较差，急需开发一种新的高效低毒疗法。作为术后辅助或是姑息治疗手段，免疫治疗为非小细胞肺癌患者提供了一个新的治疗方向。免疫疗法作用机理各不相同，如免疫检测点受体抑制剂（抗CTLA4抗体、抗PD-1抗体、抗PD-L1抗体）、主动性免疫疫苗（L-BLP25脂质体疫苗、Belagenpumatucel-L 疫苗、MAGE-A3蛋白疫苗）、过继性免疫疫苗（CIK 细胞）等，研究表明免疫治疗非小细胞肺癌肿瘤缓解率较前提高，前景值得期待，II 期/III 期临床试验亦在进一步探索其临床应用价值。本文就当前非小细胞肺癌免疫疗法原理、临床试验、不良反应及待解决问题作一概述。 【关键词】 肺肿瘤；免疫治疗；进展 Advances in Immunotherapies for Non-small Cell Lung Cancer Yuan HE 1 , Changxuan YOU 2 1 Graduate Student of Southern Medical University, Guangzhou 510515, China; 2Department of Oncology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China Corresponding author: Changxuan YOU, E-mail: ycx6026@https://www.sodocs.net/doc/a315887181.html, 【Abstract 】 Globally, Lung cancer is the leading cause of cancer-related death of high morbidity and mortality with poor prognosis, which needs some more effective and less toxic therapies. The immunotherapies offer a novel approach for the treatment of patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) in both the adjuvant and palliative disease settings. A number of promising immunotherapies based on different mechanism have now been evaluated showing an increasing response rate. Moreover, further phase II/III clinical trials will be indicated to explore its value. These include checkpoint inhibitors (anti-CT-LA4 antibody, anti-PD-1 antibody, anti-PD-L1 antibody), active vaccination (L-BLP25 liposome vaccine, Belagenpumatucel-L vaccine, MAGE-A3 protein vaccine) and adoptive vaccination (CIK cells). The purpose of this paper will draw a summary on the theory, clinical trials, toxicity and problems to be solved of the immunotherapies in NSCLC. 【Key words 】 Lung neoplasms; Immunotherapies; Progress This study was supported by the grants from National Natural Science Foundation of China (No.81071847), Guangdong Natural Science Foundation (No.S2011010003881), Guangdong Provincial Science and Technology Project (No.2012B031800394), Wu Jieping Medical Foundation Funded Special Clinical Research Projects (No.320.6799.1118)(all to Changxuan YOU). DOI: 10.3779/j.issn.1009-3419.2014.03.17 本研究受国家自然科学基金项目（N o.81071847）、广东省自然科学基金项目（No.S 2011010003881）、广东省科技项目（No.2012B031800394）和吴阶平医学基金会临床科研专项资助项目（No.320.6799.1118）资助 作者单位：510515 广州，南方医科大学2013级研究生（何圆）；510515 广州，南方医科大学南方医院肿瘤科（尤长宣）（通讯作者：尤长宣，E-mail: ycx6026@https://www.sodocs.net/doc/a315887181.html, ） 肺癌是全球范围内首个癌症相关性死亡因素，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC ）约占肺癌总数80%-85%，吸烟、环境污染（厨房油烟、煤炭燃烧、汽车尾气）等构成肺癌发病的主要原因。早期接受治疗NSCLC 患者超过40%会出现肿瘤复发，因此晚期 NSCLC 患者5年生存率不到15%，预后较差[1]。以铂类为基础的标准化疗方案治疗NSCLC ，患者肿瘤缓解率仅为20%-35% ，中位生存期（median overall survival, mOS ）为10个月-12个月，分子靶向治疗与化疗方案相比，可延长NSCLC 患者无疾病生存期（progression-free survival, PFS ），但患者mOS 未获益[2]。因此标准治疗或因严重不良反应（恶心、呕吐、骨髓毒性等）或因经济学毒性（分子靶向药物价格较昂贵）已使其处于治疗瓶颈水平，急需开发一种新的NSCLC 疗法。目前免疫治疗NSCLC 在I 期/II 期临床试验中结果良好：肿瘤缓解率提高、毒副作用小、患者易耐受，这将为NSCLC 治疗开发新领域。

2019年结直肠癌治疗进展盘点

2019年结直肠癌治疗进展盘点 一年到头了，总是要对过去的这一年做些总结、盘点，那么，在过去的2019年，结直肠癌领域的治疗有哪些值得我们记住的治疗进展呢？尤其是那些已经或即将改变我们临床实践的进展。 1早期疾病篇：I~III期结直肠癌治疗的进展 1.1 手术相关进展 （1）TaTME手术惹争议 TaTME（Trans-anal Total Mesorectal Excision）手术一经问世即争议不断，作为一种新型的手术方式，近些年在创新乏力的现代结直肠外科手术领域受到了热捧，但对该种新型手术方式的争议也是很多的，其中一个就是早期打开肿瘤所在肠腔带来的肿瘤学不可预测的负性影响，2019年挪威在全国层面暂停TaTME手术而一石激起千层浪，更是将这种争议推到高潮。 2019年11月12日，《英国外科杂志》在线报道了挪威的一个全国性登记研究资料1，引起轩然大波。该研究记录所有接受TaTME患者的数据，并与挪威结直肠癌注册中心（NCCR）和挪威胃肠外科注册中心（NoRGast）的国家队列进行比较。研究显示2014年10月至2018年10月间，有157例直肠癌患者接受了TaTME手术。局部复发率为12/157例（7.6％）；8例局部复发为多灶性或广泛性。预计TaTME的局部复发率在2.4年时为11.6％（95％CI：6.6~19.9），而在NCCR为2.4％（95％

CI：1.4~4.3）（P<0.001）。调整后的危险比为6.71，远远高于常规TME 手术。TaTME队列的吻合口漏（8.4%）和永久造口率（24.8%）也高于常规手术。鉴于该技术推广的困难性（七家医院中有三家在进行了总计五次手术后放弃了TaTME）以及目前已经显示出来的显著的肿瘤局部复发趋势，挪威在全国范围内暂停了TaTME。 比较重要的是挪威的这项研究分析了既往业界公认的可能会影响疗效的常见因素：学习曲线、CRM（环周切缘）阳性率、术前新辅助化疗。该研究发现尽管TaTME的CRM阳性率（12.7%）高于其他研究，但仍有2/3的局部复发是发生在CRM阴性的R0切除之后，提示除了CRM以外，其他机制可能也导致了肿瘤的高局部复发率。学习曲线也存在类似现象，肿瘤的局部复发在TaTME手术量大的各中心之间发生均衡分布，且在治疗系列中更晚的时间发生，均表明学习曲线的重要性不如某些人预期那样。文章认为必须缩短用于治疗肿瘤新术式的学习曲线，而且学习曲线不能再作为新手术疗效不佳的合理借口。 文章推测可能的增加肿瘤复发的额外机制是TaTME手术在直肠腔内荷包线闭合之前的肿瘤暴露问题，以及缝合线必须绝对密封直肠以防止气体或被肿瘤细胞污染的液体泄漏的问题。有意思的是，在挪威TaTME研究中术前新辅助治疗的比例显著低于常规TME队列（21%∶45%~70%），而12例肿瘤复发的患者中，仅1例接受了新辅助治疗，文章认为新辅助治疗可防止肿瘤细胞种植，从而降低复发风险。 总之，挪威的这项研究认为，即使是经验丰富的大肠外科医生，也都开展过TaTME手术，但结果均不成功。问题的真正所在似乎不是学习曲线现

腹腔镜结直肠癌手术优势与进展

腹腔镜结直肠癌手术优势与进展【关键词】腹腔镜结直肠癌手术优势 1990年10月美国医生PatrickLeahy进行世界上首例腹腔镜直肠癌超低位前切除术后，腹腔镜逐渐被运用于结直肠癌手术中。近年来随着腹腔镜技术自身的不断完善以及业界对该技术的更好运用与掌握，特别是超声刀、腔内切割闭合器等高科技器械的出现，使腹腔镜结直肠手术有了更好的发展，并取得较好的临床疗效，其手术安全性、可行性、肿瘤根治性及近远期疗效已得到美国关于腹腔镜结直肠癌手术的随机对照试验 (RCT)结果的证实[1]。该研究证实腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术5年总生存与无瘤生存率相同。这不仅解决了腹腔镜手术的肿瘤根治原则问题，而且为腹腔镜技术在结直肠癌外科治疗领域中巩固了地位。 1 腹腔镜结直肠癌手术的优点 目前已有RCT显示了腹腔镜结直肠癌手术相对于传统手术的诸多优点[2]。更小的手术切口显著减少了术后疼痛及切口相关并发症并能增加美容效果。研究发现，腹腔镜术后更快的切口愈合有助于结直肠癌患者早期进行辅助化疗。腹腔镜术后患者胃肠道功能恢复更快，术后肠梗阻发生率更少，住院时间更短，恢复日常活动更快。尽管有研究认为腹腔镜结直肠手术时间较长，但对患者安全无任何影响，况且随技术的进一步成熟，手术时间与开腹手术并无差异甚至更短。研究表明：腹腔镜手术与开腹手术并发症、再次手术率、死亡率以及再次住院率相似或发生率更低。腹腔镜结直肠手术的短期优势在老年人

中更能得到体现，相对于开腹手术，腹腔镜手术并发症显著降低、住院时间缩短、生命质量更高及卫生经济学评价更有优势。在直肠癌TME 治疗原则上，Delaney等报道腹腔镜TME治疗中下段直肠癌与传统开腹TME相比有以下优势：①出血少、创伤小、恢复快；②对盆筋膜脏、壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确；③腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；④腹腔镜下超声刀可达狭窄的小骨盆各部，可以更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜[3]。 2 腹腔镜结直肠癌手术的根治性 开腹手术是目前治疗结直肠癌的金标准，腹腔镜手术必须达到和开腹手术一样的肿瘤根治标准才能被认可，即达到足够的切缘距肿瘤的距离和淋巴结清扫的范围及数量。美国COST研究组[1]一项包含48个中心872例结肠癌病例的RCT结果显示，腹腔镜结肠癌手术组切除标本的平均远切端距离和近切断距离与开腹组相比差异均无显著意义，中位淋巴清扫数两组均为12枚。Leung等[4]的腹腔镜乙结肠癌手术结果亦显示肿瘤远端切缘平均4.5 cm，平均淋巴结清扫数11.1枚，与开腹组无差异。而另一项包含1990～1999年公开发表的具有清扫淋巴结数目与切缘距离数据的35个研究(3935例患者)的荟萃分析结果显示,腹腔镜结直肠癌手术清扫淋巴结数目比开腹组多0.3～2.14枚，平均远切端距离为4.6 cm[5]。对于腹腔镜中低位直肠癌手术的研究，Bretagnol等[6]报道了包含144例腹腔镜中低位直肠癌保肛手术的前瞻性研究，88%切除标本能保持系膜的完整性，淋巴清扫数

结直肠癌肝转移外科治疗的最新进展

结直肠癌肝转移外科治疗的最新进展 手术切除仍是结直肠癌肝转移的最有效治疗方法，近年来随着手术适应证、手术切缘等观念改变以及一些新技术如射频消融术、新辅助化疗、介入栓塞术等应用，使得原本不可切除的患者在经治疗后转变成可手术切除患者，有效提高了结直肠癌肝转移的手术切除率及改善了患者预后，延长生存时间。 标签：结直肠癌；肝转移；手术治疗 结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，在美国其占恶性肿瘤死因的第2位，在我国则位居恶性肿瘤死亡率的第5位，近年来国内结直肠癌发病率呈逐年上升的趋势[1]。资料统计显示40%～50%结直肠癌患者死于肿瘤转移，其中約2/3的死亡原因与肝转移有关，对于发生肝转移的患者如能接受根治性切除手术5年生存率可达30%～50%，中位生存时间为35个月，相比之下无法切除肝转移灶者5年生存率几乎为0，而中位生存时间仅为6.9个月[2]。鉴于晚期肿瘤的复杂性，结直肠癌肝转移患者手术切除率较低，且切除后复发率较高，因此如何提高根治性手术切除率、减少术后复发成为目前外科医生面临的重要课题。本文针对近年来有关结直肠癌肝转移外科治疗的最新进展作一综述如下。 1 手术适应证 通过外科手术切除转移病灶是结直肠癌肝转移患者获得根治的唯一手段，随着近年来肝切除手术技术的改进和提高，肝切除手术相关病死率已大为降低、安全性显著提高。按照传统的观点，外科切除结直肠癌肝转移的手术适应证仅限于病灶局限于半肝、转移灶不超过3个、肝转移灶发现于原发癌灶切除术后不少于12个月、无肝门淋巴结或肝外其他部位转移者、要求手术切缘超过病灶外1 cm 的正常肝组织，这样仅有10%～15%的患者获得肝切除的机会，已明显不符合现代医学的要求。近年来美国肝胆胰协会认为只要转移灶能够完全切除、术后残余肝量能维持肝脏功能、相邻的肝段可以共用足够的血流和胆道者均应被视为可切除的手术指征[3]。手术指征的扩大得益于肝脏外科技术和器械的改进、围术期管理的提高，大量的研究表明肝转移灶数目、大小、分布及手术切缘等不应成为影响患者是否能接受切除手术的主要因素[4]。Muratore等[5]报道314例接受手术切除的结直肠癌肝转移患者中切缘阴性>1 cm与≤1 cm者术后5年无复发生存率差异无统计学意义（28.2% vs 23.5%，P>0.05），进一步分析显示切缘≤1 cm者中0.1～0.2 cm、0.3～0.5 cm、0.6～1.0 cm组间比较无复发生存率差异亦无统计学意义（P>0.05）。毕新宇等[6]回顾性分析123例结直肠癌肝转移患者资料后结果显示，肝转移瘤数目≥4个和≤3个的5年存活率分别为11.7%和27.9%，差异无统计学意义（P>0.05）。中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2010）》[7]中在传统标准的基础上将肝转移灶的手术指征进行改进和扩大，钟芸诗等[8]参照此标准比较了肝转移灶手术指征扩大后的2005-2010年与此前的2000-2004年的结直肠癌肝转移手术切除患者资料，结果扩大手术指征后的手术切除率由此前的25.1%上升至35.1%，差异有统计学意义（P＜0.05），而术后复发率（27.5% vs 36.7%）、5年总体存活率（43.0% vs 49.0%）及中位生存时间（43.7个月vs 55.7

《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》

中国结直肠癌诊疗规范（2017年版） 2017-12-18 xinxinyel...转自全看的见 国家卫生计生委《中国结直肠癌诊疗规范（2017版）》专家组名单 总顾问：孙燕 顾问：郑树，万德森 组长：顾晋，汪建平 外科组 组长：顾晋，汪建平，张苏展，蔡三军 组员：于跃明，王锡山，兰平，许剑民，邱辉忠，宋纯，柳建忠，张忠涛，徐忠法，贾宝庆，梁小波，傅传刚，裴海平，潘志忠，燕锦 （按姓氏笔画为序） 内科组 组长：沈琳，徐瑞华，李进 组员：巴一，邓艳红，白春梅，白莉，刘云鹏，陶敏，徐建明，袁瑛 （按姓氏笔画为序） 放疗组 组长：李晔雄，章真 组员：王仁本，朱莉，李永恒，金晶，高远红，蔡勇 （按姓氏笔画为序） 病理组 组长：梁智勇 组员：李挺，邱志强，金木兰，笪冀平，盛伟琪，薛卫成 （按姓氏笔画为序） 影像组 组长：孙应实

组员：王屹，周智洋 （按姓氏笔画为序） 秘书组 组长：彭亦凡，王晰程 组员：刘骞，周炜洵，张江鹄，练磊，张晓燕 （按姓氏笔画为序） 中国结直肠癌诊疗规范（2017年版） 一、概述 我国结直肠癌（Colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2015 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5 位，其中新发病例37.6 万，死亡病例19.1 万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数病人发现时已属于中晚期。 为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： 1．排便习惯改变； 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）； 3．腹痛或腹部不适； 4．腹部肿块； 5．肠梗阻相关症状； 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。 （二）疾病史和家族史 1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（Crohn Disease）、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。 2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问病人相关家族史：林奇综合征（Lynch Syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis，FAP）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers Syndrome）等。

2019年结直肠癌治疗进展盘点

2019年结直肠癌治疗进展盘点 —年到头了 ,总是要对过去的这一年做些总结、盘点,那么,在过去的2019 年，结直肠癌领域的治疗有哪些值得我们记住的治疗进展呢？尤其是那些已经或即将改变我 们临床实践的进展。 1早期疾病篇：ITII期结直肠癌治疗的迸展 1.1手术相关进展 (1 ) TaTME手术惹争议 TaTME ( TranS-anal TOtal MeSOreCtal EXCiSiOn )手术一经问世即争议不断，作为一种新型的手术方式,近些年在创新乏力的现代结直肠外科手术领域受到了热捧，但对该种新型手术方式的争议也是很多的，其中一个就是早期打开肿瘤所在肠腔带来的肿瘤学不可预测的负性影响，2019 W 威在全国层面暂停TaTME手术而一石激起千层浪，更是将这种争议推到高潮。 2019年门月12日，《英国外科杂志》在线报道了挪威的一个全国性登记研究资料1 ,引起轩然大波。该硏究记录所有接受TaTME患者的数据，并与挪威结直肠癌注册中心(NCCR )和挪威胃肠外科注册中心 (NORGaSt)的国家队列进行比较。研究显示2014年10月至2018年10月间有157例直肠癌患者接受了TaTME手术。局部复发率为12/157 例(7.6% ); 8例局部复发为多灶性或广泛性。预计TaTME的局部复发率在 2.4年时为11.6% ( 95%CI : 6.6~19.9 )z而在NCCR 为2.4% ( 95% CI : 1.4~4.3 ）（P<0.001

\调整后的危险比为6.71 ,远远高于常规TME 手术。TaTME队列的吻合口漏（8.4% ）和永久造口率（24.8% ）也高于常规手术。鉴于该技术推广的困难性（七家医院中有三家在进行了总计五次手术后放弃了TaTME ）以及目前已经显示出来的显著的肿瘤局部复发趋势，挪威在全国范围内暂停了TaTME o 比较重要的是挪威的这项硏究分析了既往业界公认的可能会影响疗效的常见因素：学习曲线、CRM （坏周切缘）阳性率、术前新辅助化疗。该硏究发现尽管TaTME的CRM阳性率（12.7% ）高于其他研究，但仍有2/3 的局部复发是发生在CRM阴性的RO切除之后，提示除了CRM以夕卜，其他机制可能也导致了肿瘤的高局部复发率。学习曲线也存在类似现象，肿瘤的局部复发在TaTME手术量大的各中心之间发生均衡分布，且在治疗系列中更晚的时间发生，均表明学习曲线的重要性不如某些人预期那样。 文章认为必须缩短用于治疗肿瘤新术式的学习曲线，而且学习曲线不能再作为新手术疗效不佳的合理借口。 文章推测可能的增加肿瘤复发的额外机制是TaTME手术在直肠腔内荷包线闭合之前的肿瘤暴露问题，以及缝合线必须绝对密封直肠以防止气体或被肿瘤细胞污染的液体泄漏的问题。有意思的是，在挪威TaTME硏究中术前新辅助治疗的比例显著低于常规TME队列（21% ： 45%?70% ）,而12例肿瘤复发的患者中，仅1例接受了新辅助治疗，文章认为新辅助治疗可防止肿瘤细胞种植，从而降低复发风险。 总之,挪威的这项硏究认为，即使是经验丰富的大肠外科医生，也都开展过TaTME 手术，但结果均不成功。问题的真正所在似乎不是学习曲线现象,而可能是手术方式（而不是培训）本身。 TaTME目前在国内外科界也是很热门的话题,尽管笔者本人及所在中心尚未开展，

2018开篇丨肿瘤免疫治疗最新进展

2018开篇丨肿瘤免疫治疗最新进展 导读目前，肿瘤免疫治疗已经被证实能够在大量患者中产生持久反应。过继细胞转移和检查点阻断剂治疗均可产生显著的抗原特异性免疫反应。本文将介绍当前最新免疫治疗进展，以期令不同背景的临床工作者了解发展情况，把握当前问题，进一步推动肿瘤免疫治疗的发展。19世纪末，Coley 在细菌性疾病背景下进行了肿瘤转归研究。自此而后，免疫系统在控制肿瘤中发挥的重要作用得到确立。之后的一个世纪中，研究者对肿瘤免疫治疗为何发挥/不发挥作用的问题提出了“质疑”。近十年来，肿瘤免疫治疗取得了显著的进展，如检查点阻断剂，过继性细胞转移和疫苗的研发。这些成功源于两个方面：a)患者获得临床上完全持久反应; b)T细胞抗原特异性作用机制。这说明，基于现有知识的合理推断，治疗正在无限接近“治愈”。免疫系统与肿瘤现象和治疗密不可分。这代表了一种范式转变，即肿瘤不再仅仅被看作异常细胞的集合，而是一种系统性疾病。 免疫系统与肿瘤 免疫系统发挥作用的必要条件包括识别外来入侵者机制，触发和协调潜在复杂攻击方式，然后恢复至平衡状态。然而，该过程的关键在于免疫系统区分自我和非我的能力。脊椎动物中，强烈的反应也会导致免疫记忆形成。癌细胞可以通过

多种途径逃避免疫系统，如被视为自我，劫持防止损伤的抑制机制，攻击或破坏免疫系统药物，或生长速度缓慢。脊椎动物的免疫系统分为两个部分：固有免疫由生殖系编码，而B和T淋巴细胞介导的适应性免疫则需经历多样化和选择的过程。T细胞选择依赖于中枢耐受（胸腺）和外周耐受（成熟循环T细胞）过程。适应性免疫系统中，T细胞在识别病理过程中起关键作用。这一过程包括三个核心部分：呈递者（主要组织相容性复合体分子，MHC），抗原片段（肽）和识别者（T细胞受体，TCR）。T细胞受体“遭遇”表面具有同源肽MHC（pMHC）复合物的细胞时发生抗原识别。如果T细胞上CD28共刺激受体同时与提呈细胞表面表达的 CD80或CD86结合，那么，活化信号将会在TCR胞浆侧传播，导致细胞增殖，分化和细胞因子分泌。刺激信号缺乏将会引起低反应状态，即T细胞无能。抑制性检查点分子会使适应性免疫“刹车”，例如，CTLA-4通过与CD80/CD86竞争，与CD28结合，从而抑制活化。这种T细胞触发的检测限非常低（4个pMHC/TCR集群），事实上，体内104个呈递肽中，绝大多数属于正常“自我”肽，只有少数外来抗原。MHC 分子和T细胞分为两个亚型组。MHC I类分子（MHC-I）通常在所有有核细胞中表达，并呈递细胞内（内源）抗原片段。CD8 T细胞识别pMHC-I复合物，然后活化，分化为具有直接细胞杀伤能力的细胞毒性T细胞（CTL）。MHC II类分子

直肠癌的外科手术治疗进展

直肠癌的外科手术治疗进展 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】随着我国经济的发展和人民生活水平的提高，生活方式和膳食结构的改变，直肠癌的发病率呈逐年上升的趋势，且发病年龄逐渐年轻化。目前，直肠癌的治疗仍是以外科手术为主的综合治疗，手术是大多数直肠癌得到根治的前提。文章简要介绍了直肠癌外科手术治疗近年来的发展动向，并对今后其治疗发展的方向作一展望。 【关键词】直肠癌；TME；TEM；外科手术治疗 大肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，目前是我国第四位高发的的恶性肿瘤。而我国的大肠癌的发病以直肠癌常见，一般研究显示：70 %～75 %的大肠癌发生在直肠，直肠癌的70 %左右发生在距肛缘8cm以内，用肛指可以检查出50 %的大肠癌[1]。但由于其深入盆腔，手术难度较大，不如结肠癌易得到彻底根治，术后局部复发率高，中、下段直肠癌与肛管括约肌接近，不易保留肛门[2]，不过目前外科手术仍是直肠癌治疗最重要、最有效的手段，手术的目的是既要根治又要保留其功能。现将直肠癌外科手术治疗近年来的进展作一综述。

1 直肠全系膜切除 直肠全系膜切除（Total Mesorectal Excision，TME）是一种针对直肠中下段癌肿的规范手术操作方式，它最早是由英国的Heald等人[3]于1982年首先报道并强调的。由于直肠癌在还没有区域或局部淋巴转移的情况下，直肠系膜中已存在癌细胞巢或癌结节，而这种系膜中的癌细胞播撒，不论是腹会阴切除术、保肛手术或扩大根治术，癌细胞都会遗留或种在手术野中，所以以往的直肠癌术后局部复发居高不下。而TME切除了存在于人直肠系膜中的肿瘤结节，这种结节可以存在于肿瘤上、下5cm范围，超过肿瘤向上下沿肠管侵犯的距离，切除保持完整的直肠系膜，避免撕裂包绕直肠的盆筋膜脏层，减少肿瘤的术中播散，保证了根治手术的质量，使局部复发率下降到前所未有的水平[3-7]。TME的手术操作不但降低了手术后的局部复发率，并减小了手术的创伤，让手术变得更容易，手术时间更短，术后恢复更快，实际上体现了微创的概念，这正是TME的优势所在。 2 保肛手术 长期以来，对癌肿手术的要求是根治和长期限生存。Miles倡导的腹会阴联合直肠癌切除术可治愈直肠癌，是延续数十年的直肠癌手术的“金标准”。可是Miles手术带来乙状结肠永久性造口，排便不能控制、性功能障碍，以及造瘘口诸多合并症，因而保肛手术一直为直肠癌患者所祈求[2]。随着人们对直肠癌认识的增加、对生存质量要求的提高，同时医疗器械的迅猛发展，保肛手术得到了前所未有的突破。保肛术包括局部切除术、直肠癌拖出吻合术、各种拉出式直肠切除术、