浙江省等级医院评审三类指标等级医院检查评分标准(信息类)

（三）信息与网络管理

医院等级评审必备材料

医院等级评审必备资料 按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、原件。医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1 科主任接班人3人。科室花名册要与院花名册一致。 2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y) 3、各种制度：要找5年的人民卫生出的制度。(Y) 4、制度落实的记录：要真实记录。 5、技术水平：要有原始确认证明。 6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y) 7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。 8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。 9、人才培养计划：按《细则》。 10、护理和院感染等 （二）科室提供原件 1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。 2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长

签字，并有日期。 3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录 （三）要求 1、材料用A4纸，如有不同规格纸用A4纸标衬 2、提供复印件要求容清楚、文字清晰、并标明原件出处 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明 4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。 二、医院 （一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组： 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。 （二）确立重点专科

（三）挂牌医学院校的实习医院 （四）体现软实力核心容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。 3、承担相关工作试点任务：一项以上。 4、医疗质量万里行总评分在前25名。 5、优质护理服务示工程：单项评价前10名。 6、实施临床路径。 7、抗菌素临床应用管理规：要低于50% 8、近三年无安全责任事故（核心点）。 9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。 10、平安医院达标。 11、医院感染管理严格。 12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。 13、科学合理用血（占了5个核心容）。 14、重要信息报送准时、准确。 15、完成重大医疗保障任务。 16、落实医学检查互认工作。 17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模医院”。

医院等级评审必备材料.doc

关于我院医院等级评审准备资料 按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 （建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。具体院方协调组织。）科室花名册要与院内花名册一致。（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与科室协调编册定岗）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 2、※岗位说明书：（附件1）1.主要是外科系统，建立完整的手术分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件），科室亚专业分组及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。（建议：具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 3、※※各种制度：2010年我院已制定成册，根据此次评审要修订及补充（附件2）（建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔县

人民医院医生工作手册），具体内容（1.十四项核心制度，2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表）。工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。) 5、※※定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。（要与各科室疑难危重记录本一致）（科室及医教处各一份备案）。(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。）; 6、工作计划：单项性计划年度、半年、季度计划，提供最近3年来的工作计划，还要有2013年的工作计划（各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组，由评审小组考核监督执行）。 7、工作总结：科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。 8、实施情况：科室主任要有分析不足的整改方案，隐患的防止预案及对应的培训计划，总结以及整改后结果。 9、人才培养计划：科主任轮训，科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训，科内有分组；每人有专业特长；疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。

等级医院评审工作总结doc

等级医院评审工作总结 篇一：办公室等级医院评审阶段性工作总结Microsoft Office Word 文档 3 同心协作众志成城共铸辉煌 办公室 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务能力，切实促进医院发展，行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，根据创甲办分工现将工作进展汇报如下： （一）工作回顾 自XX年**月召开等级医院评审动员会以来我科进一步明确分工、全力配合创甲办开展工作。根据“等级医院评审标准”创甲办为我科室分配“医院功能任务”、“科学规范内部管理机制”、“承担政府指令任务”、“应急管理”、“医院管理”、“明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制”、“院务公开管理”、“医院社会评价”****等**大项**余条。 （二）周密部署，对标定位 为了医院评审能够成功，我科主任召集工作人员认真部署，对照标准，寻找差距，制定方案，积极解决，没有一丝一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举科室之力，全力以赴。进过我科室工作人员的共同努力下现已对9大项50条的评审内容全部完成。“应急管理”的各条款达到

A、“医院功能任务”的条款已达到A，“内部管理机制” “承担政府指令性任务”中的1〃2〃1和1〃2〃6项已达到A， 中 的1〃3〃1条、1〃3〃3条已进行改进已达到A标准。其余的各项条款在工作中不断持续改进，争取达到更高的标准。 （三）同心协力，全力以赴 经过外出学习，请专家人指导，专家用严谨的工作态度，系统思考问题的深度，给我们提出的有针对性的指导意见，让我科职工感到了压力，因此针对每一个问题，我们都是举一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，同时经过这次检查，让所有人感受到我们是特别能战斗的集体。 在这段繁忙而充实的日子里，每个人在自已的工作岗位上都创造着奇迹，释放着潜力。科室内无论白天和黑夜，都好象奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的音响。无论科主任还是普通人员都在忙碌，工作虽然沸腾，但依然有序而紧张。我们的职工以医院的大局为重，以医院的集体利益为重的责任意识让人感动不已：虽说行政科没有向临床科室那样辉煌的业绩可在背后默默无闻的为各科室协调各项工作。在等级医院评审的关键时刻不仅要完成日常工作，还要完成本部门的材料整理，指导，逐项审阅，逐项

医院等级评审全员应知应会测试题

医院等级评审全员应知应会测试题 姓名科室成绩 一、填空题。（每空0.5分，共38分） 1、我院院训：、、、。 2、医院评审的主题及方针是以评促建、、、重在内涵；评审周期为年。 3、医院党政管理“三重一大”是指、、、 。 4、我院正式成立于年，最开始的名称为，年正式更名为县妇幼保健院，年成功创建国家二级甲等妇幼保健院，我院总值班电话：。 5、医疗质量管理与持续改进要求坚持“三严”即、、 ；强化“三基”即、、的培训与考核。 6、优质护理服务的护理模式是护理工作模式，每名护士平均负责不高于名病人。优质护理服务的目标是：、 、、。 7、《中华人民共和国传染病防治法》法定传染病分为甲、乙、丙三类，共种，其中甲类种，乙类种，丙类种。 8、手卫生是指、卫生手消毒和的总称。WHO提出的“手卫生的5个重要时刻”即、、接触患者后、、。 9、卫生手消毒，监测的细菌菌落数总数应≤ cfu/cm2；外科手消毒，监测的细菌菌落数总数应≤ cfu/cm2。 10、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：______________ 、______________ 、______________ 。 11、被锐器刺伤后，应立即在伤口旁边从向轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，避免挤压，同时用肥皂和流动水进行冲洗，消毒液消毒，并包扎。 12、职业暴露后应在分钟内向护士长（科主任）报告，护士长（科主任）在小时内报告院感科，暴露源为HIV阳性或疑似患者应当在暴露发生后小时内上报院感科，节假日报总值班。

13、我院急救类、生命支持类医学设备包括、 、、、、微量注射泵等。 14、成人心肺复苏（CPR）按压与吹气比是，按压深度 cm，按压频率 是次/分。 15、医疗废物分为、、 、、五类。 16、为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫计委出台了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》。0--6岁儿童健康管理服务对象指；孕产妇健康管理服务对象指。 17、新生儿出院周内，医务人员到新生儿家中进行新生儿家庭访视，同时进行 建立和。18、孕周前为孕产妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查，同时开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导，特别要强调避免对胚胎的不良影响，同时告知和督促孕产妇进行和。 19、孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范：按照风险严重程度分别以绿色（）、黄色（一般风险）、橙色（）、红色（）、紫色（）5种颜色进行分级标识。 二、简答题。（共62分） 1、国家妇幼卫生工作方针是什么？我院愿景、核心价值观、宗旨、目标分别是什么？（6分） 2、请简要叙述何为PDCA循环，具体内容是什么？（4分）

三甲医院等级评审标准试题及标准答案

三甲医院等级评审标准试题及答案 一、填空题： 1、《三级综合医院评审标准实施细则（2０1１年版)》共设置7章７3节３78条标准与监测指标。 2、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版）》第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标。 3、《三级综合医院评审标准实施细则(201１年版)》评分说明的制定遵循ＰDCA循环管理Ｐ即ｐｌaｎ计划,D即do实施,C即chｅｃk检查，A即ａction改进。 4、根据《三级综合医院评审标准实施细则(20１1年版)》评审结果,达到“三级甲等”医院,第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥60％,A级≥20%;其中48条核心条款要求:C级≥１00％,B级≥70％,A级≥２０％。 5、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责，社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵。 ６、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查。 ７、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪;其重点在于质量和安全，核心是以病人为中心，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 8、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。 9、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全。 10、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。 １１、医院内部管理机制条款中,将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 12、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督。 13、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 二、选择题 1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。C款标准有等规定。（AＣDE） A、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。Ｂ、临床科室主任具有正高职称>90%。 Ｃ、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.１5:1． D、病房护士与开放床位之比不低于０．4：１． Ｅ、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 2、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。符合Ａ条款要求,必须做到。(ＡBD) A、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 B、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管理资料。 C、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 Ｄ、有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 3、将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责。具体要求有

浙江医院等级评审标准三类指标

浙江省医院等级评审标准——三类指标 目录 一、医院服务管理 （一）开展预约诊疗服务 （二）优化门诊流程，落实便民措施 （三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 （四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平 （五）完善医疗保险服务管理 （六）维护患者的合法权益 （七）加强投诉管理 二、患者安全目标 （一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份 （二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （五）规范特殊药物的管理，提高用药安全 （六）建立临床“危急值”报告制度 （七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （八）防范与减少患者压疮发生 （九）主动报告医疗安全（不良）事件 （十）鼓励患者参与医疗安全 三、医疗质量管理与持续改进 （一）医疗质量管理组织 （二）医疗质量管理与持续改进 （三）医疗技术管理 （四）临床路径管理与持续改进 （五）单病种质量管理与持续改进 （六）门诊管理与持续改进 （七）急诊管理与持续改进 （八）住院诊疗管理与持续改进

（九）手术治疗管理与持续改进 （十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进 （十一）重症医学管理与持续改进 （十二）传染病管理与持续改进 （十三）康复治疗管理与持续改进 （十四）药事和药物使用管理与持续改进 （十五）临床检验质量管理与持续改进 （十六）病理质量管理与持续改进 （十七）医学影像质量管理与持续改进 （十八）输血质量管理与持续改进 （十九）医院感染管理与持续改进 （二十）介入诊疗质量管理与持续改进 （二十一）血液净化质量管理与持续改进 （二十二）临床营养质量管理与持续改进 （二十三）医用氧舱质量管理与持续改进 （二十四）放射治疗质量管理与持续改进 （二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历（案）质量管理与持续改进 四、护理管理与质量持续改进 （一）整体护理与护理管理组织 （二）护理人力资源管理 （三）临床护理管理 （四）护理质量与安全管理 （五）特殊护理单元质量管理与监测 五、综合管理 （一）应急管理 （二）信息与图书管理 （三）财务与价格管理 （四）后勤保障管理 （五）医学装备管理

三甲医院评分标准.docx

《三级综合医院评审标准》 一、医院功能与任务(50分) (一)医疗服务(20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1．在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3．按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4．开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研(15分) 1．承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2．承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导(10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 (四)预防保健(5分) 1．开展健康教育 2．承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。 3．参与城市初级卫生保健工作。 二、科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室(20分) 1．一级专业科室 应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。 2．二级专业科室 内科：应至少设7个科室，下列科室中地个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。 外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。 妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。 儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。 3．重点专科

医院分级标准

等级标准 医院等级划分标准 凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。 综合医院 一级综合医院 一、床位 住院床位总数20至99张。 二、科室设置： （一）临床科室：至少设有急诊室、内科、外科、妇（产）科、预防保健科； （二）医技科室：至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。 三、人员： （一）每床至少配备0.7名卫生技术人员； （二）至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员； （三）至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 四、房屋： 每床建筑面积不少于45平方米。 五、设备： （一）基本设备： 心电图机洗胃器 电动吸引器呼吸球囊 妇科检查床冲洗车 气管插管万能手术床 必要的手术器械显微镜 离心机 X光机 电冰箱药品柜 恒温培养箱高压灭菌设备 紫外线灯洗衣机 常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统

（二）病房每床单元设备： 床 1张 床垫 1.2条 被子 1.2条 褥子 1.2条 被套 2条 床单 2条 枕芯 2个 枕套 4个 床头柜 1个 暖水瓶 1个 面盆 2个 痰盂或痰杯 1个 病员服 2套 (三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。二级综合医院 一、床位： 住院床位总数100张至499张。 二、科室设置： （一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科； （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。 三、人员 （一）每床至少配备0.88名卫生技术人员； （二）每床至少配备0.4名护士； （三）至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。 （四）各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 四、房屋： （一）每床建筑面积不少于45平方米； （二）病房每床净使用面积不少于5平方米； （三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。

医院等级评审现场访谈问题(医疗部分)

医院等级评审访视与访谈问题 （二）医疗组药事组 评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题： 1．挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。 2．询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。 3．观察病历书写的基本情况。 4．整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名： （1）错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。 （2）病历排序正确。 （3）医嘱书写清楚、准确。 （4）实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。 （5）医生修改病历时注明修改日期、签名。 （6）主诊医生在病历中有审核、签名。 5．入院（转科）。 （1）在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的？ （2）询问病人如何入院？ 1）该住院病人是否是转院的？记录在哪里可以看到？ 2）该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的？记录在哪里可以看到？ 3）在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗？ 4）如何获取门诊病历（既往住院病历）。 5）如何分配病人的床位？ 6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办? （3）病人转入前需要了解哪些基本信息？ 1）病人转院期间的安全由谁负责？ 2）你认为病人需要住院时，一般会向病人或家属做哪些解释工作？ 3）病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊？ 4）什么特殊情况下可以转科？ 5）描述病人入院或转科流程。 6）病人转入前需要了解哪些基本信息？ 7）你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调？ 8）医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别。 9）病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录(住院记录)是否能及时获得？如何获得？

三级甲等医院评定标准

三级甲等医院评定标准 一、什么是三级甲等医院? 三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。 中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所;五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。 三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行 高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。 三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下：三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》) 二、三级甲等医院配备要求? 床位：住院床位总数500张以上。 科室设置：临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

等级医院评审考试题库以看

《等级医院评审细则》考试题库 说明： 1.此题库仅为《等级医院评审细则》一书中相关内容的重点，但考试时题型可 能会发生变化。 2.其余知识竞赛内容不再进行题库的汇总。 3.请大家认真复习，祝愿取得好的成绩。 一．填空题（共80题） 1.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》第一至六章共 63 节 321 条 583 款标准，其中核心条款共 33 项。 2.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中标准共计分三类，分别为基本标准、 核心条款及可选项目，其中核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全及患者权益的标准。 3.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理， P即plan（计划），D即do（实施），C即check（监管），A 即action（行动．改进．成效）。 4.《二级综合医院评审标准（2012年版）》的结果判定模式：运用质量管理PDCA的原理， 把每条标准执行力分为四档表达方式，即“A--优秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。评审结果判定通则：要达到“B--良好”档者，必须符合“C--合格” 档的要求、要达到“A--优秀”档者，必须符合“B--良好”档的要求。 5.根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果,达到“二级甲等”医 院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥ 60%，A级≥ 20%；其中33项核心条款要求：C级≥100%，B级≥ 70%，A级≥ 20%。 6.此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从 规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，提高医务人员待遇。 7.省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当 调整，但调整原则是：内容只增不减．标准只升不降。 8.医院评审的评审原则是政府主导，分级负责，社会参及，公平公正；评审方针是以 评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。 9.“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程．培训．执行．检查．反馈．整改．落 实．成效；凡事都应有责任部门．责任人．部门之间的协调和协作。 10.医院等级评审分为周期性评审．不定期重点检查。 11.追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进 行追踪。 12.医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心 是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 13.医院人员编制要求，每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少配备0.4名护士， 全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于0.5% 14.住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，

三级甲等医院等级评审问题汇总教案资料

**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施一．问题汇总 （一）手术室： 1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号…… 说的不全。 2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单 及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。 3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。 4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9 例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。 5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地 方去拿，使检查时间延长。 6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。 7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也 是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。 8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。 9.考试后无总结、分析、整改。 10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。 11.质控组织记录找不到。 12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。 13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。 14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、 术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。 15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其 他人员要全员培训，然后分专业组培训。 （二）供应室： 1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。 2.制度修改无日期。 3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。 4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。 5.操作：科室无计划及考核。 6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整 改。 7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有）。 8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。 （三）循环一： 1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下 床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。 2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾

全面三级中医医院评审细则(三甲中医院评审).doc

三级中医医院评审细则 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（40分） 说明： 1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。 课件

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第二章队伍建设（90分） 说明： 1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同） 3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。 6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。 课件

2013年三级医院等级评审经验介绍会

2013年潍坊市医院等级评审药事管理部分经验介绍三级医院评审即将开始。今日参加三级医院评审经验介绍会，卫生局副局长赵景利局长，人民医院潘宝安副院长分别致辞，刚刚通过三级医院评审的山东齐鲁医院药学部主任周文主任（中国卫生部医院等级评审国家级专家评审员)青岛医学院附属医院药学部隋忠国主任、北京大学第三医院药学部张晓乐主任分别作了重要报告，并介绍了三级医院迎接评审中的宝贵经验，内容十分丰富令与会者受益匪浅，会议由潍坊市人民医院药学部主任王有森主任策划，葛兰素药业、卫材中国有限公司提供支持。与会人员包括潍坊市各医院药学人员及部分护理人员。以下是各位专家的发言记录： 一、隋忠国——青岛医学院附属医院药学部主任 2013年4月26日通过三级医院复审：经过7个月的精心准备。2012年10月-2012年12月，3个月的艰难准备，然后是4个月的实战阶段。主要步骤如下： 1、复审准备2012.10 2、条款解读2012.11 3、科室评审位置排名2012.12各制度修订完成 4、药事管理2013.1培训全面展开：全体职工背诵制度，上知 下达、全知全会、按要求做；2013.2开会、学习；2013.3 模拟评审阶段，请上级专家按实际要求模拟检查，对不合 格的科室、个人全院通报批评、医院职能部门督导整顿； 随时问、交叉问：临床药学、；临床监管、病历随时查；2013.4

评审冲刺阶段，哪个条款，如何做、如何准备，问病人。 5、注意事项 药学部评审要点： 1、制度修订 2、人员培训 3、质量与安全管理（围绕条款自查） 4、督导临床科室药品管理情况（代管药三统一） 5、职能部门检查（完善院级监管体系） 6、运用管理工具实行持续改进——（评审员的话：基本都能 通过，分数高低问题。）例如：发错药——原因、人物、时 间——整改——差错率下降 7、整理支撑材料与自查台账，没条款都有迎评资料盒，每条 款A、B、C三级有资料夹 8、迎查自评报告——到什么程度、如何改进、如何达标 PDCA循环理论 Plan→do →check →action→plan→do →check →action →……. 通过质量管理、计划、制度的制定及组织实现的过程，实现药物质量和安全的持续改进。 计划：不要过高，可操作性、有人监管 执行：将计划分解到每个人 检查：总结执行情况的结果，有效

浙江省医院等级评审标准解析

当前文档修改密码：8362839 浙江省医院等级评审规范——三类指标 目录 一、医院服务经管 （一）开展预约诊疗服务 （二）优化门诊流程，落实便民措施 （三）加强急诊绿色信道经管，及时救治急危重症患者 （四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平 （五）完善医疗保险服务经管 （六）维护患者的合法权益 （七）加强投诉经管 二、患者安全目标 （一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份 （二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （五）规范特殊药物的经管，提高用药安全 （六）建立临床“危急值”报告制度 （七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （八）防范与减少患者压疮发生 （九）主动报告医疗安全（不良）事件 （十）鼓励患者参与医疗安全 三、医疗质量经管与持续改进 （一）医疗质量经管组织

（二）医疗质量经管与持续改进 （三）医疗技术经管 （四）临床路径经管与持续改进 （五）单病种质量经管与持续改进 （六）门诊经管与持续改进 （七）急诊经管与持续改进 （八）住院诊疗经管与持续改进 （九）手术治疗经管与持续改进 （十）麻醉与镇痛治疗经管与持续改进 （十一）重症医学经管与持续改进 （十二）传染病经管与持续改进 （十三）康复治疗经管与持续改进 （十四）药事和药物使用经管与持续改进 （十五）临床检验质量经管与持续改进 （十六）病理质量经管与持续改进 （十七）医学影像质量经管与持续改进 （十八）输血质量经管与持续改进 （十九）医院感染经管与持续改进 （二十）介入诊疗质量经管与持续改进 （二十一）血液净化质量经管与持续改进 （二十二）临床营养质量经管与持续改进 （二十三）医用氧舱质量经管与持续改进 （二十四）放射治疗质量经管与持续改进 （二十五）其它特殊诊疗质量经管与持续改进（二十六）病历（案）质量经管与持续改进 四、护理经管与质量持续改进 （一）整体护理与护理经管组织 （二）护理人力资源经管 （三）临床护理经管 （四）护理质量与安全经管 （五）特殊护理单元质量经管与监测

等级医院评审院感知识试题

等级医院评审院感相关知识试题 一、问答题 1、什么是标准预防？标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均有传染性，须进行隔 离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。 2、标准预防基本特点是什么？ 其基本特点为：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调 2）双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传向病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。 3．什么是保护性隔离措施？保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其它病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。 4、什么是医院感染？是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内 获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 5、二级医院的感染率，1类切口感染率的标准各是多少？我院医院感染率是多少？感染率w 8%, I类切口感染率w 0.5%。我院医院感染率约1%左右。 6．戊二醛浓度为多少？达到灭菌需浸泡多少时间？消毒需浸泡多少时间？ 2%，10h，20－45min 7．院感的三级管理组织的结构是怎样的？院感委员会，院感管理科，科室感染小组。 8．突发性医院感染预警分几级？领导小组组长，副组长是谁？ 3 级，王德强9．根据不同预警启动相应的应急响应，请问一级预警发生后应启动哪级应急响应？ 1级 10．什么是“三级预警”？三级预警：本省或本地区出现医院突发同样性质的“院感”事件。11．突发性医院感染事件报告制度的内容有哪些? （1）出现突发性医院感染，临床科室应立即报告医院感染管理科。（2）医院感染管理科于 1 小时内报告主管院长，并通知医务科、护理部等相关科室。（3）诊为传染病突发性医院感染，按“传染病防治法”有关规定进行报告。（4）调查证实出现突发性医院感染，应于 2 小时内向防疫站、卫生厅政部门报告。 12．突发性医院感染隔离措施有哪些？ （1）隔离感染病人或保护易感人群；（2）分组护理；（3）加强洗手和无菌操作技术；

等级医院评审体会

等级医院评审体会 紧张而忙碌的二级甲等医院评审工作顺利结束了，在本次的迎评准备过程中，全体医务人员积极响应曹同斌院长要求高分通过的目标要求。严格按照《江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）》进行整改。工作中，大家齐心协力、团结一致，经常加班加点，不怕苦不怕累，充分体现了主人翁的意识及责任感。更重要的是在这次迎评及评审工作中，我们的医疗质量及医疗技术等方面得到了进一步的规范。在对照《江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）》进行整改的过程中，我们深切体会到，等级医院的评审工作不仅仅是衡量一个医院的综合实力，更是促进医院医疗质量、医疗安全和医疗管理水平持续改进与提高的强有力的手段。虽然评审工作结束了，但是我们的工作仍然不能掉以轻心，下一步医教科仍要继续加强以下五个方面的工作： （一）加强全面质量管理和全程质量控制 建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）强化各种医疗技术把关制度 以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。进一步强化医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和疑难危重病例讨论制度等，将医务人员的个人医疗行为最大限度地引

导到正确的诊疗方案中。质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 （三）完善医疗质量管理体系 我院的医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。迎检工作中我们进一步完善了各级管理体系的职能。 一、医院医疗质量管理委员会 1、对医院全程医疗质量进行监控。 2、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质 量问题。 3、协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，抽查 各科室住院环节质量，提出干预措施。 4、收集各科室医疗质量考核统计结果，分析、确认后， 通报相应科室人员并提出整改意见。 5、每月定期向医院核算科提出全程医疗质量量化考核结 果，以便与绩效挂钩。 二、科室医疗质量控制小组 1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长 和其他相关人员3-5人组成，各有分工，责任到人。 2、进一步明确了职责条例、管理目标、管理制度、监督 制度。

浙江医院等级评审标准三类指标

- 1 - 页 、医院服务管理 （一）开展预约诊疗服务 优化门诊流程，落实便民措施 加强急诊绿色通道管理，及时救治 急危重症患者 改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平 完善医疗保 险服务管理 维护患者的合法权益 加强投诉管理 二、患者安全目标 严格执行查对制度，准确识别患者的身份 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 严格执行手卫生规范， 落实医院感染控制的基本要求 规范特殊药物的管理，提高用药安全 建立临床“危急值”报告制度 （七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （八）防范与减少患者压疮发生 （九）主动报告医疗安全（不良）事件 （十）鼓励患者参与医疗安全 三、医疗质量管理与持续改进 （一）医疗质量管理组织 医疗质量管理与持续改进 医疗技术管理 门诊管理与持续改进 急诊管理与持续改进 住院诊疗管理与持续改进 手术治疗管理与持续改进 麻醉与镇痛治疗管理与持续改进 浙江省医院等级评审标 准 目录 指标 四） 五） 六） 四） 五） 四） 临床路径管理与持续改进 单病种质量管理与持续改

- 2 - 页 重症医学管理与持续改进 传染病管理与持续改进 康复治疗管理与持续改进 药事和药物使用管理与持续改进 临床检验质量管理与持续改进 病理质量管理与持续改进 医学影像质量管理与持续改进 输血质量管理与持续改进 医院感染管理与持续改进 介入诊疗质量管理与持续改进 血液净化质量管理与持续改进 临床营养质量管理与持续改进 医用氧舱质量管理与持续改进 放射治疗质量管理与持续改进 其他特殊诊疗质量管理与持续 改进 病历（案）质量管理与持续改进 四、护理管理与质量持续改进 （一）整体护理与护理管理组织 （二）护理人力资源管理 （三）临床护理管理 （四）护理质量与安全管理 （五）特殊护理单元质量管理与监测 五、综合管理 （一）应急管理 （二）信息与图书管理 （三）财务与价格管理 （四）后勤保障管理 （五）医学装备管理 十三） 十 四） 二十 四） 二十五）