临床护理文书的作用

临床护理文书的作用

临床护理文书书写基本原则

临床护理文书书写基本要求

临床护理文书管理的基本原则

临床护理文书书写与管理相关制度

如何落实《临床护理文书规范》

首次护理记录单的书写要求

护理记录单的书写要求

一,临床护理文书的作用

1,反映患者病情发展和动态变化.

2,反映患者住院期间的医疗护理过程.

3,在医疗护理团队内部各成员之间传达,传递病人的重要信息,是医疗护理诊断,判断病情变化,制定医疗护理方案的重要依据.

一,临床护理文书的作用

4,反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术,服务和实行某种病人安全管理的护理行为.

5,提供医疗护理行为的法律凭证.2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中,进一步明确了临床护理文书的法律地位.根据《医疗事故处理条例》规定,体温单,医嘱单,护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围.

一,临床护理文书的作用

6,体现护理工作核心制度(《护理工作管理规范》),护理文书管理相关制度(本书第三章)和《临床护理技术规范》的具体实施.

7,评价临床医疗护理质量的依据,评价病房护理管理质量依据,评价护士专业能力的依据.

二,临床护理文书书写基本原则

1,符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求

2,符合《护理工作管理规范》(广东省卫生厅编),《临床护理技术规范》(广东省卫生厅编)

二,临床护理文书书写基本原则

3,有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷

4,客观,真实,准确,及时,完整

二,临床护理文书书写基本原则

5,重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程

6,体现护理行为的科学性,规范性,体现护理专业自身的特点,专业内涵和发展水平二,临床护理文书书写基本原则

7,护理文书书写的时间:护理文书书写应当体现"实时性",即在完成护理观察,评估或措施后即刻书写

二,临床护理文书书写基本原则

8,护理文书书写的场所和方式.各类护理文书书写场所应当随着"流动护理工作站(车)"前移到病房或任何护理工作的场所.护士在哪里工作就在哪里记录,随时做(观察,评估)随时记

二,临床护理文书书写基本原则

9,护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理,连续性排班和责任制全人

护理工作模式

二,临床护理文书书写基本原则

10,明确权限和职责,谁执行,谁签字,谁负责

11,健全临床护理文书书写和管理制度

二,临床护理文书书写基本原则

12,在建立前瞻性护理文书质量管理的同时,充分发挥护理文书质量评价的作用,促进护理文书质量持续改进

三,临床护理文书书写基本要求

1,护理文书的书写应当客观,真实,准确,及时,完整

2,护理文书书写应当使用中文和医学术语.通用的外文缩写或无正式中文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文

三,临床护理文书书写基本要求

3,护理文书应当按照规定的格式和内容书写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确.书写过程中出现错字时,应当划双线在错字上(并签名),不得采用刮,粘,涂等方法掩盖或去除原来的字

三,临床护理文书书写基本要求

4,护理文书应当并由相应的护士签全名,并清晰容易辨认.实习期或试用期护士书写的护理记录,由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效.进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录;认定前,进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名

三,临床护理文书书写基本要求

5,护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,体温单中体温,脉搏曲线的绘画用蓝色及红色

三,临床护理文书书写基本要求

6,为确保病人安全而设计的各种安全警示,如药物过敏,防跌倒,防坠床,防烫伤,防自杀等,提供给病人时要在护理记录中注明起始时间

三,临床护理文书书写基本要求

7,实施特殊护理技术前,有必要时签署患者知情同意书

8,因抢救急危重患者而未及时书写的记录,有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记

四,临床护理文书管理的基本原则

1,护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准,危重患者护理记录随时检查,保证记录真实性.

2,护理文书质量管理实施分级管理制度.要重视护士的书写和表达能力的培养.重视护理文书书写过程质量控制.护理文书的质量控制权限下放组长.高级责任护士,专科护士,护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录.

四,临床护理文书管理的基本原则

3,护士应熟悉首次护理记录单,护理记录单,专科护理单等各类护理文书的适应范围,使用护士层级(权限),书写内容和方法.

4,护理文书是解决医疗事故争议的重要证据,每个护士要重视自己的法律权利,做好住院病历的管理.病历车加锁,注意防止偷窃,抢夺病历资料.

四,临床护理文书管理的基本原则

5,护理文书在解决争议过程中负有举证的责任.护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理,健全相关资料的保存制度,严禁任何人涂改,伪造,隐

匿,销毁,抢夺,窃取病历.保持其准确性,完整性,真实性,纳入病案资料一并保存.

住院病历:一般由医院管理,患者有权复印其中客观部分的资料,主观部分的资料,在发生争议时,共同封存.

门诊病历:在医疗机构建成有病历档案的门诊患者,由医疗机构保管,未建有病历档案的,由患者自己保管.

四,临床护理文书管理的基本原则

6,提供法律凭证的护理资料的复印:可复印体温单,护理记录单,手术专科护理记录单,不可复印首次护理记录单,专科护理单,交班本等.

7,医嘱执行单各病区要妥善保管,严格执行"谁执行谁签名"的规定,各种执行单保管时间为一年,按照时间顺序放置,以利于查询.

8,各护理单元可根据专科特点,提出修改护理文书书写格式的要求,经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后,方可在临床使用.

五,临床护理文书书写与管理相关制度

1,护士层级管理制度

2,护理查房制度

3,护理会诊制度

4,医嘱护嘱执行制度

5,护理查对制度

6,护理交接班制度

7,护理不良事件报告制度

8,患者告知制度

护理查房制度

护理业务查房

护理行政查房

护理教学查房

建立三级护理业务查房制度

一级查房

二级查房

三级查房

一级查房

查房人:管床的责任护士

参加人员:管床的责任护士,学生

目的:跟进前期护理工作,观察病情,评估了解病人需要和需求,解答病人的问题

查房时机:每班系统自我查房1次,完成日常工作以后或与病情观察结合

查房方式与手段:询问,观察,体格检查等

二级查房

查房人:本班组长

参加人员:组长,管床责任护士,学生

查房对象:重点人群

目的:有针对性的指导下级护士,解决疑难问题,质量控制

查房时机:每天固定时间查房至少一次,特殊情况可增加.A班组长根据本班重点对象,结合当天上班护士的情况

查房方式与手段:询问病人,评估病人,查看病历,听下级护士汇报等

三级查房

查房人:护士长或专科护师/护理部主任或专科护理小组成员

参加人员:护士长或专科护师,组长,管床责任护士,学生

目的:指导,培训护士,解决疑难问题,质量控制,检查核心制度落实情况,了解病人对护士工作和护理质量的满意情况

查房时机:每周查房1-2次,根据病人的病情和需要,结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点

查房方式与手段:询问病人,评估病人,查看病历,听下级护士汇报,检查各种登记本等业务查房记录

在入院,出院,病危病重,特殊检查治疗,手术前一天,术后三天的患者必须有护理查房记录

护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写,要体现专科护士或护士长,护理组长的指导意见,并签名

六,如何落实《临床护理文书规范》

第一阶段

1,培训:全院培训,科室培训

2,全院各病区使用首次护理记录单和护理记录单

3,产科,手术,危重症,血透,急诊专科使用相应的专科护理单

4,骨科,糖尿病专科使用骨科,糖尿病专科护理单

5,体温单,知情同意单,护理会诊单维持不变

六,如何落实《临床护理文书规范》

第二阶段

1,培训:全院培训,科室培训

2,各专科使用相应的专科护理单

3,医嘱,护嘱执行单

4,病房护理交班志

5,实行临床护理文书质量的分级管理和新的评价标准和方法

七,首次护理记录单

概念:首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录.

专科:按照专科选用不同的首次护理记录单.本书中提供了内,外,妇,产,新生儿,儿科及老年患者首次护理记录单

七,首次护理记录单

内容:包括了个人资料,护理评估,住院告知,护理重点四个部分

书写者:初级/高级责任护士.建议初始阶段由高级责任护士完成

完成时间:要求在本班内完成.如遇急症手术,抢救等特殊情况不能及时评估时,可在患者入院8小时内完成

七,首次护理记录单

层级:首次护理记录完成后须经上级护士审阅,修改,补充并签名,要求在24小时内完成

归档:首次护理记录单随其他文字资料一起归档.但不提供给病人复印

七,首次护理记录护理重点的书写

1,基础护理:包括口腔护理,头发清洁,皮肤清洁,会阴清洁等内容.基础护理技术见《临床护理技术规范》第五至十一章.

七,首次护理记录护理重点的书写

2,专科护理:涵盖本章第四,五,六,七,八节中50个专科护理单(产科专科护理,手术专科护理,急救专科护理,危重症专科护理(ICU)等专科护理)的内容.当患者存在专科护理问题时,责任护士在本栏中仅书写相应的专科护理内容的名称,对患者进行的专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上.如患者主诉疼痛时,责任护士需在本栏中填写"疼痛护理",并将进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写在"疼痛护理单"上.

七,首次护理记录护理重点的书写

3,患者安全:涉及住院期间患者安全的所有内容,包括约束,跌倒,转运安全等.患者安全护理见《临床护理技术规范》第四章.

4,其他:包括需重点交接班的内容,需提醒医生给予关注的问题,需提醒家属给予关爱的问题等.

八,护理记录单

概念:护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察,采取的护理措施以及护理效果的真实,客观,实时的记录.

内容:病情观察,护理措施以及护理效果.患者病情变化及其处理,护理措施执行情况,医嘱执行情况等.

八,护理记录单

书写者:责任护士

形式:文字式和表格式两种

八,护理记录书写要求

1,护理记录的书写时间.特别强调护理记录的"实时性",即随时做随时记,即做即记. 2,护理记录的书写场所和方式.随着护理工作站前移到病人身边,护士应该在病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录,以保证护理记录的"准确性,实时性".护士以手写的方式完成护理记录.

八,护理记录书写要求

3,护理记录的书写对象.责任护士负责书写护理记录的对象就是提供责任护理的病人.每一个责任护士每班负责管理的病人数不得超过十五个人.在一个责任班次下,责任护士负责管理其病人所有护理工作,包括病情观察与评估,治疗,生活照顾,护理文书记录等.

八,护理记录书写要求

4,护理记录应能够真实,客观,准确,及时,完整反映病情.护理记录应反映专业内涵,相关法律法规的贯彻及护理的实际效果等.

5,护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法.

八,护理记录书写要求

6,病程护理记录应反映护理工作的连续性,即护士按照护理程序的思路,结合相应专科疾病护理特点,确定病情观察和评估重点内容,并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果.

八,护理记录书写要求

7,同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录,定时反映病情及治疗护理动态.

八,护理记录书写要求

8,本节提供的"护理记录单"融合了原"一般患者护理记录"和"危重患者护理记录",因此在普通病人和危重病人之间可以不必转换,但入住ICU的患者记录,请参见本章第七节护理记录单(危重患者)记录.

八,护理记录书写要求

9,死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间,记录时间应当具体到分钟. 10,日间,夜间均用蓝笔或黑笔记录,护士记录后及时签全名.

11,"首次护理记录单"和"护理记录单"的页码按住院时间顺序连续编制.

临床护理文书管理制度.doc

临床护理文书管理制度4 临床护理文书管理制度 临床护理文书办理准则（1）临床护理文书办理的基本原则1）护理部依据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量点评内容修正和完善本医院的护理文书质量点评规范，危重患者护理记载随时查看，确保记载的真实性。2）护理文书质量办理施行分级办理准则。要注重护理的书写和表达才能的培育。注重护理文书书写进程质量操控。护理文书的质量操控权限下放到组长。高档责任护理﹑专科护理﹑护理长要及时检查和修正下级护理书写的护理记载。3）护理应了解初次护理记载单﹑护理记载单﹑专科护理单等各类护理文书的运用范围﹑运用护理层级（权限）、书写内容和办法。4）护理文书是处理医疗事故争议的重要依据，每个护理要注重自己的法令权力，做好住院病历的办理。病历车加锁，留意避免病历材料被偷盗﹑争夺。5）护理文书是处理争议进程中的重要举证材料。护理文书或记载有必要依照《医疗机构病历办理规则》的要求严格办理，健全相关材料的保存准则，禁止任何人涂抹﹑假造﹑藏匿﹑毁掉﹑争夺﹑盗取病历。坚持其精确性﹑完整性﹑真实性，归入病案材料同时保存。①住院病历：一般由医院办理，患者有权复印其间客观部分的材料，片面部分的材料在发作争议时，一起封存。②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。 6）供给法令凭据的护理材料的复印：可复印体温单﹑护理记载单﹑手术专科护理记载单，不行复印初次护理记载单﹑专科护理单﹑接班本等。7）各病区要妥善保管医嘱履行单，严格履行“谁履行谁签名”的规则，各种履行单保管时刻为一年，依照时刻次序放置，以利于查询。8）各护理单元科依据专科特色，提出修正护理文书书写格局的要求，通过医院护理部护理质量办理委员会

护理文书书写规范及要求范文

护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】

用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

2017年护理文书书写要求规范

护理文书书写规 为进一步规我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时据

临床教学管理制度(科室下载版)

临床教学管理制度(科室下载版)

第一章护理学教研室教学岗位人员资质与职责 一、教研室主任职责 1.在主管院长领导下，在教务部的协助下，负责护理教研室临床教学的全面管理和质 量控制。 2.领导和组织执行学校和临床学院的教学计划，拟定教学大纲和编写见习(实习)指导 及方案，编制教学日历（进度表）。 3.领导制定本教研室的发展规划，制定教师培养和继续再教育计划以及研究生、进修 生、实习生的培养计划并组织实施。 4.主持教研室教学会议、集体备课、试讲及其它教学活动，教学工作中的重大问题、 应提交教研室会议讨论，每月参加1-2次教学听课或学校有关部门反映教学的有关问题。 5.领导和组织制定教学研究计划，开展教学研究工作，并经常检查研究课题的进展情 况。组织开展学术活动和撰写科研论文，提高学术水平。 6.领导和组织期末考试的命题、监考、改卷、评分及试题综合分析。 7.领导和组织制定本教研室的基本建设规划，做好教学设备的请购、教学经费的管理。 8.组织期末或年度总结，对教研室成员进行考核，提出奖罚及晋级、晋职的建议。 9.指导教学秘书、临床科室做好教学文件资料的收集、整理及归档保管工作。 10.领导和组织完成本教研室其它有关工作。 二、教研室副主任职责 1.协助教研室主任分管教研室具体的教学、管理工作。 2.制定教研室每学期的教学活动计划、教学工作总结。 3.负责教研室的教学运行管理并组织实施。包括：课程教学大纲管理、课堂教学环节 的组织管理、实践性教学环节的组织管理、教学常规管理、教师工作管理、教学资源管理、教学档案管理。 4.组织编制或修订教学大纲、课程教学进度计划，负责布置落实教学任务，审查任课 教师名单。 5.组织开展教学经验交流、集体备课、学术讲座、专题研讨和观摩教学等学术交流活 动，组织教师积极开展学科学术研究和教育学术研究。 6.督促检查各教学环节工作的落实和执行情况，负责教学质量评估工作，对教研室教

护理文书书写和管理制度

护理文书书写和管 理制度

题目:护理文书书写和管理制度文件号 审核：批准: 生效日期：修改日期： 1.目的 1.1规范护理文书书写格式及相关内容，准确、清晰书写护 理记录，妥善保管护理病历。 2.范围 2.1是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。 3.定义 3.1护理文件：是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼 号、图表等资料的总和，包括体温单、护理记录及与护理活动有关的其它记录。对客户的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、及其它有创操作等内容均应有书面记录。要由具有资格的注册护士书写护理文书。 4.职责 4.1护士在处理医嘱时应认真、及时、准确，在执行医嘱和 书写护理文书时应严格按照规定执行。 5.标准 5.1门诊客户护理文件的书写 5.1.1门诊客户的初始评估：门诊客户首次在我院挂号就

诊时，门诊医生要询问客户的既往史、重要的手术 史和外伤史、药物和食物过敏史等，并进行心理、 疼痛、营养、功能筛查。这些内容要记录门诊病例 中。 5.1.2门诊客户的再评估（复诊）：门诊客户每次挂号复 诊、治疗时都要对客户进行再评估。护理评估的内 容同可记录《门诊护理记录单》中，并有签名。5.2留观客户护理文件书写 5.2.1留观客户的初始评估：留观客户护理初始评估同门 诊客户初始评估内容，记录在《门诊护理记录单》 上。 5.2.2留观客户的再评估：《门诊护理记录单》中对客户 疼痛、跌倒、心理、营养及功能等方面的高风险因 素按规定进行再评估。每天至少要有一次记录，病 情变化是要随时记录。对留观客户进行过的健康教 育要在门诊病历上记录。 5.3住院客户护理文书书写 5.3.1住院客户初始评估单：初始护理评估应在客户入院 后2小时内完成，原 则上有接诊护理照《住院客户初始护理评估单》 进行初评，各项项目填写必须完整。产科、妇 科、新生儿科按本专科特定的内容填写。当客户

护理文书书写规范

护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。

6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版） 2.护理记录单(电子版） 护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版） 入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）； 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单） 7.住院患者自理能力评估表（Barthel） 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单

护理文书书写基本规范及要求46288

护理文书书写基本规范及管理制度 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温

护理工作制度.doc

护理质量管理制度 l、建立健全护理质量管理组织，负责全院护理质量控制。成立护理质量管理委员会，各护理单元成立质控小组。 2、制订各项护理质量标准，定期进行效果评价，修订完善，体现质量持续改进。 3、建立切实可行的质量管理方案，包括：日标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈。 4、质量管理委员会和质量管理小组定期对全院各护理单元护理质量进行检查、评价、反馈、有改进措施。 5、定期对全体护理人员进行质量管理教育，树立质量意识，参与质量管理。

护理人员考评制度 l、考评的目的是帮助各级护理人员确定自己的岗位职责、基本要求和工作内容，提高护理人员的组织意识和主人翁意识、帮助各级护理人员确定自己的工作目标，提高工作满意感和成就感。 2、根据护理人员岗位职责要求确定考评要素。考评包括德、能、勤、绩和突出贡献五个方面，满分为100分，其中德占10％，能占30％，勤10％，绩占40％，突出贡献占10％。 3、在考核过程中按照既定目标、制定方案、鉴定决策的考核程序进行，做到实事求是、公平合理进行评价。 4、依照激励的原则，根据护理人员的工作相关指标，将考评要素量化成为可衡量的考评分值、制定绩效考评表进行考评。 5、采取定期与不定期、日常与随机、口头与书面、直接与间接、重点与全面相结合的方法进行考评，保证考评工作经常化。 6、在平时考评的基础上，每年进行一次综合考评．在自我评价、同事评价、领导评价的基础上给予最终考评结果，保证正确、客观评价护理人员。 7、护理人员由考评负责人对护理人员进行考评，并负责与考评对象进行考评沟通。 8、及时将考评结果向人事部门、护理主管部门进行反馈，为修订培训计划、组织继续教育、改进护理管理质量提供考核内容和方向，同时为管理部门对护理人员调资、选拔、聘任使用、晋升职称、奖惩等提供依据。

护理文书书写及管理制度

护理文书书写及管理制度 1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求： 1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。 2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。 3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。 5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。 7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。 9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性

排班和责任制的全人护理工作模式。 10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。 11）健全临床护理文书书写和管理制度。 12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。 2.护理文书书写的基本要求 1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。 5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始

临床护理教学管理制度

临床护理教学管理制度 1、由护理部一名副主任负责教学工作。科护士长、病区护长、临床带教老师组成临床教学小组，负责实习护生、进修生的教学工作，定期总结，提高教学质量。 2、根据教学大纲拟订教学计划，负责安排护生实习。各项护理技术操作有专人带教，定期进行考核，评教评学。 3、建立带教实习记录本，按要求填写，每月上交。 4、实习、进修人员在院期间，必须遵守医院各项规章制度，努力完成实习、进修任务。 5、带教老师对护生认真带教，以身作则，严格遵守各种操作规程及规章制度。实习、进修鉴定由有关科室及护理部负责。 落实带教制度措施 1、将带教质量列入三级质控，三级、二级质控组每月检查一次，一级质控组每两周检查一次。 2、护理部审阅带教记录本、护生实习记录本，了解实习进展及护生思想动态，指导护生实习、临床带教，并将信息反馈到各科室。 3、对违犯医院制度的实习、进修人员，按医院有关制度扣罚并通报所在学校、单位。 4、护生在实习中出现的差错，原则上由带教老师负责。按有关制度扣罚劳务费。 5、做好年度带教计划，落实带教措施，及时总结经验，月小结评价一次，实习终做好总结，资料做好归档。 临床护理教学检查方案 1、将护理教学质量纳入三级质控，三级、二级护理质控组每月检查一次，一级质控组每两周检查一次。 2、病区护士长、护理部每月审阅实习生带教记录本一次。

3、护理部每季度审阅护生实习笔记本一次。 4、护理部定期组织各实习组长或实习生进行评教评学。各病区每批实习生出科前进行理论及操作考核、评教评学，并做好月小结。 租房协议书 出租方(以下简称甲方)身份证地址、号码： 承租方(以下简称乙方)身份证地址、号码： 甲、乙双方通过友好协商，就房屋租赁事宜达成协议如下： 一、租赁地点及设施： 1.租赁地址：路弄号室;房型规格 ;居住面积平方米; 2.室内附属设施： A ：电器：电话沐浴空调冰箱彩电洗衣机微波炉吊扇音响 VCD B ：家俱： 二、租用期限及其约定： 1.租用期限：甲方同意乙方租用年;自年月日起至年月日; 2.房屋租金：每月元人民币; 3.付款方式：按支付，另付押金元，租房终止，甲方验收无误后，将押金退还乙方，不计利息。 第一次付款计元人民币; 4.租赁期内的水、电、煤气、电话、有线电视、卫生治安费由乙方支付，物业管理，房屋修缮等费用由甲方支付; 5.租用期内，乙方有下列情形之一的甲方可以终止合同，收回房屋使用权、乙方需担全部责任，并赔偿甲方损失。 (1)乙方擅自将房屋转租、转让或转借的; (2)乙方利用承租房屋进行非法活动损害公共利益的; (3)乙方无故拖欠房屋租金达天; (4)连续三个月不付所有费用的。

护理文书管理制度

护理文书管理制度 1.护理病历是护理人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和,包括体温单、医嘱单、护理记录（含一般患者护理记录、重危患者记录、手术护理记录、转送患者记录及评估单和告知书等）。 2.护理病历书写是护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗观察、护理等活动获得的客观资料，进行归纳、整理，形成的客观记录。 3.严格执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和省卫生行政部门相关要求. 4.护理病历书写应当客观、真实、及时、完整。 5.护理病历书写应使用中文和医学术语，使用医院统一的外文缩写和中文译名，如症状、体征、化验、疾病名称等。 6.护理病历应按规定内容和要求，由相应资质的护理人员书写或审阅、修改。实习护士或进修护士应在带教老师指导下书写病历，用蓝笔以老师/学生形式签名。带教老师发现错误用红笔修改，并签上时间、全名。护士长有修改病历的权利，修改时用红笔，但必须保证原记录清楚可辨，并注明修改时间、签全名。 7.因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6h内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到分，急诊、ICU、手术室、产房、病房等转交患者时应及时正确填写转送时间（时、分）转送医嘱、执行情况、病情等。 8.全院应有统一的符合国家委计委和省卫计委要求的“护理文件

书写标准册”，并发至各护理单元，认真执行，定时检查评估。 9.手术护理记录单中手术患者、手术部位、使用器械、敷料必须双人核对，认真填写，并签署全名。 10.护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅，按要求做好相关记录和签名。 11.执行医嘱单、输液记录卡、病室交班本（或日志）在本病区保留1个月以备查证。

护理文书书写基本要求与格式

护理文书书写的基本要求 根据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下： ?符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。 ?使用国家统一的计量单位及24小时时间制。 ?记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。 ?护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 ?实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。不得以 盖章代替签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名及身份证名相同。同名必须加以区别。 ?记录内容不应超越护士职责范围 ?应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。 ?版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语， 每段开头空两格。

?护理程序应始终贯穿于护理记录中。 ?因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。 护理文书的种类 体温单 医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单） 护理记录（护理记录单、危重护理记录单） 手术护理记录单 危重护理记录单 一般护理记录单 入院评估单 健康宣教单 体温单书写内容： 体温单为表格式，由护士填写。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。 体温单眉栏部分书写： 产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。用 0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次

临床教学工作管理制度大全

临床教学工作管理制度 第一部分：教学管理 一、临床教学组织管理 1、医院临床教学工作由院长分管科教科组织实施。 2、认真贯彻实施和《普通高等医学院校临床教学基地管理办法》。 3、规划医院临床教学工作、制定临床教学工作制度、督促临床教学管理情况、部署医院教学任务、安排教学工作事务、检查临床教学工作质量、组织临床教学活动、研究临床教学方法、处理临床教学问题。 二、临床教学管理规范程序 (一)、教学管理组织机构 院临床教学工作领导小组——主管教学工作的分管院长——科教科——教研室——教学秘书——带教 老师。 院临床教学工作领导小组：医院临床教学工作的管理决策机构。 分管院长：管理全院的临床教学工作。 科教科：由主任领导、主管教学专职管理人员具体分工，具体组织实施全院的临床教学工作。 教研室：主任统一领导教学工作，监控教学质量，对带教老师督促、指导，并反馈科教科。 教学秘书：协助主任具体组织教学任务与计划的实施，安排本科室的教学任务、培训和考核等工作。整理书面材料，填写各类表格，上交科教科。 （二）、教学管理机构设置示意图 院临床教学领导小组 分管院长：林平 科教科：毛万成 护理部：罗福香 外科学教研室 内科学教研室 妇产科学教研室 儿科学教研室 护理学教研室 药剂学教研室 急救医学教研室

眼耳鼻喉科学教研室 中医康复科学教研室 影像学教研室（含功能科） 医学检验教研室（含输血科、病理科） 三、院临床教学工作领导小组 1、院长、分管院长、有关职能部门、临床教研室等管理人员组成。为医院临床教学工作的管理决策机构。 2、实施《普通高等医学院校临床教学基地管理办法》，加强教学管理。按实习大纲要求统规划、组织、协调、督促教学工作，促进教学管理的科学化、制度化、规范化，促进教学质量的不断提高。 3、建立一支机构合理、素质较高的教学管理队伍和教师队伍，充分调动教学人员的积极性，树立教学光荣的思想和责任感，不断改革和发展教育思想、教学内容及教学方法，提高教师队伍的政治、业务水平。 4、制定本院的教学工作目标和每年度教学工作计划，制定教学的有关制度及管理措施，定期检查评估科教科、临床教学教研室的教学工作落实情况，定期开展评教评学活动，总结推广教学经验，确保教学工作的正常运转和良好秩序。 5、每年度初及新学年实习医师来院前各召开一次教学工作会议，落实本年度的教学计划、教学准备工作、教师备课情况。 6、每年保证两次的教学行政查房，随时了解并解决教学工作中存在的各种问题，听取各教研组、教师及实习医师对教学工作的意见和建议，协调与教学有关的各部门的工作。 7、随时与医学院校取得联系，接受医学院校对教学工作的指导，共同开展教学研究。 四、临床教学行政查房制度 1、医院每年至少组织两次的临床教学行政查房，由科教科提议，分管院长主持，参加部门有：科教科、护理部、总务科、临床教学教研室等有关部门的负责人。 2、分管院长着重调研教学工作的规范化、制度化、科学化的执行情况，总结教与学的质量，促进教学相长。 3、检查教书育人、管理育人等方面的情况，督促医疗、教学、科研协调发展的实施成效。 4、开展评教评学，了解带教老师的建议，收集实习医师的意见，促进临床教学工作的顺利开展。 5、查房的有关科室、部门具体汇报开展临床教学情况，包括硬件和教学实施过程中存在的问题和需要解决的问题。 6、制定教学整改措施。

护理教育管理制度

根据本医院的规模，在具有医、教、科研任务的医院中，设立护理学术组，其成员由护理部主任、主任护师、主管护师等10余人组成。护理学术组全面负责医院护理队伍的教学、科研计划，协助护理部做好督促、贯彻、检查工作，以及对主管护师以下人员的职务晋升进行评审。 二、护理部对教育的管理在护理副院长（护理部主任）的领导下，由一名副主任负责护理教育工作，每年制定教育计划，结合医院护理人员的知识结构，以多渠道、多层次、多形式的方法，以长远规划和近期规划相结合、普遍教育与因材施教相结合、专业教育与文化教育相结合为原则，抓好在护理部垂直领导下各科室教学计划的落实。要求各科室及各病房有教学计划的落实措施及考核方法。护理部在年终对各科护士长、病房护士长进行教育工作考评，作为她们的工作绩效，记入技术档案。 三、护理部在实施继续教育课目内容一 1.充实和更新基本知识和技能。 2.加深和拓宽以前学过的专业概念

和技能。 3.补充技术领域中的新知识和技能。

一培毕业后一年的培训基本知好、三基本技能即基与临床实践作技与程序解专练护握基础护澤操作技术程了解专科护理理论与技能。‘ 2.具体要求 安排各科及室轮转。科护士长、、护士长要经常组织召开新护士座谈会程了解其工作情况有何困难程并对其工作进行评议，以求不断克（对点新护士进赢必须接受规理训组织的 各科室由护士长做好服 进................................... 环境、规章制度与各类工作职责的介绍织2）护士长应结合每个护士制定出具体培训计划。竹“丄亠3）护士毕业后第一年 床护理工作为主程可适当安排药疗工 作，两个月后再参加夜班工作。 4）二、年内完成护理病瓦10 一…，统一规格书每份由所在病 室护士长评议「 核的部分依据织」.「m

[汇编]临床护士分层级管理制度

[汇编]临床护士分层级管理制度 焦作四院临床护士分层级管理制度 1.建立临床护士分层级管理制度的目的是根据护理人员的不同能级，设立专科护士、高级责任护士、初级责任护士、助理护士等不同层级护理岗位，给予不同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。在层级管理体制中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，并与所实施的等级护理和专科护理相适应。 2.层级管理制度要与整体护理责任制和连续性排班相结合。与连续排班结合的层级管理才能保证责任制护理的延续、完整、无缝隙。在层级管理体制中，满足等级护理、基础护理和专科护理需要，确保临床护理质量，或保证同一患者得到稳定的、均质的护理服务，共同抵御风险，提高抗风险能力。从而高年资护士指导低年资护士的工作，低年资护士才能有专业成长的空间和时间。 - ---- 护师主管护师助 理中专见习 --------------------------护 士 大专见习 非注册护士初高专 级级科本科 责责护 士任任 护护 士士 注册护士 虚线为护理技术职称

实线为护理层级岗位 专科护士任职资格和岗位职责任职资格: (1) 具备完成本岗位职责的能力; (2) 护理专业大专以上学历，在相应专科从事护理工作5年以上的注册护士; (3) 接受省级卫生行政部门组织或委托的专科护士培训，考核合格，并具有省 级卫生行政部门认可的专科护士资格证书; (4) 精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专 科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用; (5) 有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指 导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力; (6) 有组织、指导临床、教学、科研的能力，是本专科学术带头人; (7) 及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术，每年接受相应专业领域的 继续教育。 岗位职责: (1) 有权行使高级责任护士的职责。 (2) 主管相应专科护理工作，并履行相应的职责。 (3) 主持并组织、指导本 院本专科领域的全面业务技术工作，组织制定本专科护理工作指引，制定并审核所 在专科各项护理工作标准、护理质量评价标准等。 (4) 参加医疗查房，参与危重症病例、疑难病例讨论，分析病人的护理问题， 针对护理问题制定护理计划;组织院内护理会诊，实施循证护理，解决护理疑难问题，指导临床护士工作，确保本专科护理质量。 (5) 掌握本护理学科发展的前沿动态，积极组织本专科的学术活动，根据本专 科发展的需要，确定本专科工作和研究方向;有计划、有目的、高质量地推广和应 用专科护理新成果、新技术、新理论和新方法。

临床护理文书的管理制度

临床护理文书的管理制度 （1）临床护理文书管理的基本原则 1）护理部根据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本 医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。 2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士﹑专科护士﹑护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 3）护士应熟悉首次护理记录单﹑护理记录单﹑专科护理单等各类护理文书的使用范围﹑使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃﹑抢夺。 5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改﹑伪造﹑隐匿﹑销毁﹑抢夺﹑窃取病历。保持其准确性﹑完整性﹑真实性，纳入病案资料一并保存。

①住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。 ②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。 6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单﹑护理记录单﹑手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单﹑专科护理单﹑交班本等。 7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 8）各护理单元科根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。 （2）临床护理文书质量的分级管理 1）临床护理文书质量实施分级管理。 2）临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士﹑护理组长或护士长﹑护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。 ①责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。

护理文书书写规范

附件1： 安徽省护理文书书写要求 第一节基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5．病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。 第二节体温单 1. 体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。 2. 用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4(用红墨水笔)。 3. 在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。 4. 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am， 3Pm，7Pm)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm体温在38.5℃以下，3Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼

护理文件书写规范及管理制度

病区医疗护理文件管理制度 病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据，因此，必须建立严格的管理制度，加强管理。 1、由病区护士长负责管理：护士长不在时，由主班护士负责管理，各班护理人员均须按照要求执行。 2、住院期间各种医疗护理文件，要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处。 3、护理文件应妥善保管，体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。 4、严格病历管理制度，病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁，防止污染，不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取。 5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。 6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后,面交病案室负责保管。 7、各种护理文件的保存期限须按要求进行，病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。

护理文件书写规范 一、基本要求： 1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。 2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。 3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。一页中应使用同一种颜色的笔书写。 4、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、书写时应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 6、体温单、医嘱单、护理记录（一般护理记录、危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存。 7、护理记录应当按照规定的内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士及进修护士书写的记录，应由带教注册护士审阅、修改并签全名。修改时原则上不能修改内容、只能改错字。若书写过

护理文书书写内容及要求

护理文书书写内容及要求 一、体温单 体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 （一）体温单书写要求 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑水笔填写。各眉栏项目应填写齐全， 字迹清晰。 2、在体温单40~42℃之间用红笔纵式填写入院，分娩，手术，转出，转入，死亡及 出院时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。 3、体温单的每页第一日应填写年、月、日、其余六天只填写日，如在本页当中跨 越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4、手术后日数连续填写10天、如在10天内有做手术则第二天手术日数作为分子， 第一次作为分母，连续填写至末次手术的低10天，手术不写具体手术名称。 5、病人应做特殊检查或其它原因未测量体温、脉搏、呼吸时应补测并填入体温单 相应栏内，病人如特殊原因需外出者，须经医师批准其外出时间护士不测试和 绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 6、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝色铅笔写上“不升”两个 字，不与下次测试的体温，脉搏相连。 二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温的记录从35℃到42℃每一大格为1℃，每一小 格为0.2℃，在37℃用蓝笔绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“◎” 2、物理降温或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“◎”表示，绘在降温前体温 符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温 前的体温符号以蓝色相连。 3、如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制， 需将体温单变化情况记录在护理记录单中。 4、常温体温每日测两次（7am/3pm）。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次， 三日后体温正常者改常规测试。 5、发热病人每4h测试一次。如病人体温在38℃以下者，11pm和3am酌情免测。 体温正常后连测三次，在改常规测试。 2、脉搏的记录 1、（1）脉率从20次/分钟至180次/分钟，每一小格为20次/分钟，每一小格为4次/ 分钟用红笔绘制，脉率符号为红实点“●”心率符号为红圈“◎”。 2、短拙脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。并以红线分 别将心率与脉搏连接。 3、呼吸的记录 （1）、呼吸从10次/分钟至40次/分钟，每一大格为10次/分钟，每一小格为2次/分