心理咨询 来访者登记表

心理咨询来访者登记表来访者登记表

请如实填写以下内容：

编号：

姓名：

性别：

年龄：

职业：

现住地：

通讯地址：

民族：

籍贯：

婚姻状况：

来访原因（详细内容）：

当前问题的历史：

医疗及心理咨询史：

日期时间：

咨询师初诊接待记录表（首次）姓名：

性别：

年龄：

编号：

日期：

来访者对其不适的主观描述（S）：

咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）：咨询师对咨询过程的要点记录（A）：

本次咨询作业和下次咨询的计划（P）：

咨询师签字：

第（）次咨询记录表

来访者姓名：

日期：

是否施测心理测验及其结果：

本次咨询讨论主题：

会谈次数编号：

本次咨询师咨询目的：

本次会谈要点：

家庭作业：

下次会谈计划主题：

咨询师本次咨询的感触及内心活动：

会谈接连作业表

1.上个会谈讨论的重要问题及学到的内容（1-3句话）。

2.上个会谈中让你烦恼的事情及不愿讲的事情。

3.你这一周的心境如何？与其他周相比有何不同？（1-3句话）。

4.有无重要事情需要讨论？（1-3句话）。

5.你想要将什么问题列入下次会谈的日程？（1-3句话）

6.你完成或未完成的家庭作业是什么？（咨询编号：）

心理咨询协议

1.本协议双方签署以规范心理咨询过程，保证有效进行。

2.咨询费用按咨询时间计算。

3.咨询时间从___年___月___日起算，地点为_________，每次咨询____分钟，每周咨询___次。

4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可咨询____次。如中途退出咨询，已发生咨询每小时按_元收费，剩余费用可退。特殊情况费用双方协商。

5.每次咨询或咨询后，来访者需预约下次咨询时间，准时到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6.如需改变或取消预约时间，需提前24小时通知，否则按标准收费。

7.XXX访者未取消预约时间且迟到，咨询师可不延长咨询时间，仍按标准收费。咨询师如需改变或取消预约时间需提前24小时通知。

在心理咨询过程中，咨询师必须保护来访者的隐私。未经来访者同意，咨询师不得公开或传播其在咨询过程中所述的经

历和体验。如果需要报告该案例，例如学术交流等原因，则必须隐去来访者的个人信息。

然而，如果来访者的行为可能对自己或他人造成严重伤害，咨询师可以放弃保密原则。

在咨询过程中，任何一方都可以终止咨询协议。如果咨询被终止，剩余费用将按第4条规定退回。来访者和咨询师都需要签字确认。

咨询终结记录表：

来访者姓名、性别、咨询师编号以及咨询开始和结束时间都需要记录。咨询结束原因、状态以及咨询过程中的变化也需要详细记录。对于求助者的变化，可以进行自我评估、前后心理测验比对、周围人士的评估以及社会适应的现实等方面进行分析。咨询师也需要进行评估，并提供今后注意事项和建议。

XXX心理健康辅导记录表：

心理辅导员需要记录辅导对象的年级、性别、年龄以及问题和表现。辅导时间和原因也需要记录。在分析问题和制定对策时，心理辅导员需要考虑到辅导对象的个人情况和需求。

学校心理咨询室台帐来访者登记表

学校心理咨询室台帐来访者登记表___心理咨询室来访者登记表 序号时间来访对象事由概述咨询员备注 1 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次 2 尚敬情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次 3 王子超社交恐惧症 ___ 第一次 4 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次 5 ___ 恋爱问题 ___ 第一次 6 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 7 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 8 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次 9 ___ 恋爱问题 ___ 第一次 10 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次 11 ___ 自我认同问题、情感问题 ___ 第一次 12 ___ 自我评价问题 ___ 第一次 13 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次

14 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次 15 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次 16 万中家庭关系问题 ___ 第一次 17 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次 18 ___ 情绪压力问题，家庭问题 ___ 第一次 19 ___ 家庭问题，人际交往问题 ___ 第二次 20 折雪纯恋爱问题、家庭问题 ___ 第一次 21 ___ 研究动力不足问题 ___ 第一次 22 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 23 ___ 性格测试 ___ 第一次 24 ___ 时间管理问题 ___ 第一次 25 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 26 ___ 情绪压力问题，恋爱问题 ___ 第一次 27 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 28 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 29 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次 30 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 31 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 32 ___ 自我认同问题，人际交往问题 ___ 第二次 33 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次

心理咨询个案表来访者登记表

来访者登记表 下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。 编号：

咨询师初诊接待记录表（首次）

第（）次咨询记录表

会谈接连作业表 1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （第次咨询您的编号是：）

心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字：咨询师签字： ______年__ 月__ 日

心理健康教育及咨询中心来访者登记表【模板】

心理健康教育及咨询中心来访者登记表

本中心郑重承诺：尊重来访者个人隐私，对咨询内容予以严格保密（但如涉及到来访者本人或他人的生命安全除外）。 本人已经详细阅读《来访者须知》，对整个咨询流程已经了解，没有异议。 来访者签字：日期： 来访者须知 衷心的欢迎您选择专业咨询，感谢您对我们的信任。为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《心理健康教育及咨询中心来访者登记表》下方签字。谢谢合作！ 1.请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成的后果，本中心不予承担责任。 2.每次咨询时间为50分钟。咨询需要前提预约，如更改预约或其它情况的变动请提前24小时电话通知本中心，并与咨询师协商。 3.根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程和时间，一经确定，来访者请按时出席，对自己的心理健康保驾护航，也珍惜咨询师的精心劳动。 4.心理咨询工作中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业机密信息，我们将为您绝对保密。 5.我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，

我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。 6.咨询期间如果遇紧急情况，请拨打本中心咨询电话：010- 7.开放咨询时间下午2：00—5：00（周一至周五）。 8.本中心保留本协议最终解释权。 中国石油大学（北京）心理健康教育及咨询中心

心理咨询师表格1

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （第次咨询您的编号是：） 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字： 咨询师签字： ______年__月__日