入院记录模板__(小儿肺炎)
马街中心卫生院
姓名张怡涵科别儿科床号4-2 住院号2013082410
姓名张怡涵性别女年龄3岁出生于（2010年01月10日）
民族汉籍贯滇罗住址罗平县富乐镇必米村委会歹足村
父亲姓名张瑞工作单位无电话不详
母亲姓名何茶果工作单位无电话不详
入院日期2013-08-24 15：27 病历申诉者患儿母亲病历可靠性可靠主诉：发热3天，咳嗽、痰鸣、喘息1天。
现病史:患儿母亲代诉患儿于3天前因受凉后出现发热，呈持续性高热，体温最高时达39.5℃，热前无寒战，热时无抽搐，曾在家给“布洛芬混悬液”口服后，体温降至正常，近1天来，患儿咳嗽，呈阵发性非痉挛性咳，咳声不畅，咳时有痰，不易咯出，每日咳9—10次，每次咳7—8声，咳时有痰鸣，喘息，无呼吸困难，无抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗，无鸡鸣样咳及声嘶。曾在院外诊治（具体用药不详），症状无缓解，今日来我院就诊，拟“支气管肺炎”收入我科住院治疗。病程中患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。
既往史: 否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。
个人史: 第1胎，足月顺产，新法接生，无产伤窒息史，生后母乳喂养。
家族史：父母体健，非近亲婚配。否认家族遗传性疾病。
体格检查
T：37.4℃，P：121次/分，R：27次/分，BP：未测，身高：未测，体重：19Kg。
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，自动体位，检查不合作。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
头部：头颅无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，唇无紫绀，咽部充血，扁桃体无肿大。
颈部：颈部对称，甲状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形。
肺脏：双侧呼吸动度对称，双肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音。心脏：心前区无隆起、心尖搏动在正常范围内，无抬举样搏动，未触及震颤，叩诊心界在正常范围内，听诊心率127次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
周围血管：未见异常周围血管征。
腹部：腹部平坦，对称，未见静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，听诊未闻及血管杂音，肠鸣音正常。
外生殖器、肛门、会阴：肛门、外生殖器外观无异常。
脊柱四肢：脊柱及四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力正常。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：无。
初步诊断：支气管肺炎，婴儿。
黄楠林
2013-08-24 17：00
小儿支气管炎病历模板
患者王英，女性，5岁，汉族，未婚，学生，主因：咳嗽、咳痰一周，加重伴发热2天余。以“小儿支气管炎”守住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者母亲诉于1周前因不慎受凉后开始出现咳嗽,咳痰.曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体剂量及用药不详,但效果不佳，患者咳嗽，咳痰较入院前两天加重，并伴有发热，为明确诊断并彻底治疗，今日到我院门诊就医，要求住院治疗，门诊经检查以"支气管炎"收住入院.自发病以来,无胸闷,呼吸困难.腹痛,腹泻等症状。 2.查体： T：37.2℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：未测 发育正常，营养一般，神志意识清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部无充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量的干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，心界无扩大。心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。外周血管无异常。腹部形态正常，全腹质软，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，腹部无压痛，莫菲氏征阴性，右下腹压痛（-），无反跳痛，轻度肌紧张。移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。结肠充气试验阴性，腰大肌试验阴性。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，脊柱活动自如，四肢无畸形、水肿、压痛、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。 3.专科情况：T：37.2℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：未测，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量的干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
入院记录模板.pdf
入院记录 姓名：籍贯： 性别：现住址： 年龄：工作单位： 民族：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者：与患者关系： 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、 糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否 认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。 个人史：生于原籍，职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮 酒史，____。 婚育史：初潮14岁，（5-7/30-60）XXXX-9-28，月经周期及经期正常，经量中 等，色暗红，无痛经史。25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有1 子，孕1产1，均为顺产。 家族史：父母均体健，兄弟姐妹体健，无家族史及遗传病史。 体格检查 生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态， 神志清楚，语态清晰，查体合作。
皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常，结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。 肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。 触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间 肺下界肩胛下角线：右第10肋间，左第10肋间；移动度： 右6cm，左6cm。 听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称，无胸 膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动触诊：心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处， 未及震颤，危及胸膜摩擦感。 叩诊：心界相对浊音界正常，如右表：
小儿肺炎病历材料模板
住院病历 姓名： **** 出生地址：****** 性别：男民族：汉族 年龄：3岁10月职业：无 婚姻：未婚住址：******** 入院日期：2010-11-20 联系电话：******** 记录日期：2010-11-20 联系人：父亲 病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。 主诉：咳嗽8天。 现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史，无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。 个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
婚育史：未婚未育。 家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T：37.0℃ P：120次/分 R：24次/分 Wt：15Kg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤，心界不大，心率120次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
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入院记录 籍 贯： 现住址： 工作单位： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 与患者关系: 既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、 糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否 _ 认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。 个人史：生于原籍，职业，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮 酒史， 。 婚育史： 初潮14岁，(5-7/30-60 ) 2009-9-28，月经周期及经期正常，经量中 等，色暗红，无痛经史。25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有 1 子，孕1产1,均为顺产。 家族史：父母均体健，兄弟姐妹 体健，无家族史及溃传病史。 体格检查 生命体征： T C P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态, 神志清楚，语态清晰，杳体合作。 姓名: 性别: 年龄: 民族: 婚姻: 职业: 主诉: 现病史:
皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。 毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常,未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常,结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居 _ 中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居 _ 中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。 肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。 触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间 肺下界肩胛下角线：右第10肋间，左第10肋间；移动度： 右6cm 左6cm。 听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称，无胸 膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动 触诊：心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处, 未及震 颤，危及胸膜摩擦感。 叩诊：心界相对浊音界正常，如右表:
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凯里退休医师医院 入院记录 住院号 姓名：性别：年龄：婚姻：民族：籍贯： 出生地：户籍所在地 职业：单位： 电话：身份证号码： 住址：省（区）市（州）县（区）乡（镇）街（路、村、组）号入院日期：年月日时分病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 T 37.3 ℃ P 67 次/min R 19 次/min BP 132/85 mmHg 身高163 cm 体重 55 Kg 一般情况：步入病房，营养中等，发育正常，神清语晰，自动体位，对答切题。 皮肤粘膜：全身皮肤黏膜无黄染，弹性湿度可，无皮疹色素沉着，蜘蛛痣，未见明显的大的瘢痕、溃疡、结节等。 淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，质软，活动度均可，无明显压痛。局部未见红肿，溃疡等。
头部及其器官：毛发无异常，双侧瞳孔瞪大等圆，对光反射灵敏，乳突区无压痛，鼻道通畅，唇无发绀，咽部无充血，扁桃体未见明显肿大。 颈部：气管居中，颈经脉无怒张，肝颈回流征（-），甲状腺无明显肿大，质软，无压痛。 颈部淋巴结无肿大。 胸部： 胸廓：胸廓无畸形，胸壁无红肿蜘蛛痣及静脉曲张等，肋骨及肋软骨无明显压痛及凹陷。乳头对称，未见桔皮样变等。 肺脏：双肺呼吸动度一致，语颤对称，未扪及胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺叩清音，未闻及干湿啰音。 心脏：心尖搏动范围正常，无抬举样搏动及震颤等。心界叩诊无明显增大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 周围血管：无水冲脉，枪击音，无毛细血管搏动征。 腹部：腹平坦，无胃肠型蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及肿大，墨菲氏征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音无明显异常。 肛门、直肠、外生殖器：外生殖器发育可，肛门直肠详见专科情况。 脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩痛，四肢活动自如，无杵状指，各关节无红肿及运动障碍等。 专科情况： 辅助检查 初步诊断：
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入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 婚姻：病史记录时间： 民族：病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史： 体格检查： 第
2、上级医师查房记录 指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。应有查房时间，上级医师全称，即姓名+职务（主任、副主任），无职务的用职称（主任医师、副主任医师、主治医师）。 3、疑难病例讨论记录 指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊断困难或疗效不确切病例的讨论记录。包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。 4、交接班记录 指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情和诊疗情况进行简要总结的记录。包括：入院、交接班日，患者姓名、性别、年龄，主诉、入院情况、诊断、治疗经过，目前病情、诊断、注意事项或接班诊疗计划、签名等。 5、转科记录 指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊同意接收后，由转出和转入科室分别书写的记录。内容同交接班记录。 6、阶段小结 经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。内容同交班记录。交接班和转科记录可代替阶段小结。 第
7、抢救记录 指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。包括：病情变化情况，抢救时间（记录到分）及措施，参加抢救人员姓名及专业职务等。 8、出院记录 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 第
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入院记录 姓名：XXX 民族：汉族出生地：北京 性别：女职业：其他病史陈述者：患者女儿 年龄：85岁婚姻：已婚入院时间：2014年12月24日 主诉： 现病史：患者 既往史：既往高血压20年，服洛活喜1片/天治疗，平素控制于130/80mmHg；否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。否认其他手术史和输血史。否认其他外伤史。否认药物食物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。 循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。 消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。 造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。 内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。 神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。个人史：生于北京，久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。 月经婚育史：14岁初潮，50岁绝经。适龄结婚，育有二子一女，子女及配偶体健。 家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。 体格检查 T: 36.5℃ P: 82次/分 R: 18次/分 BP: 150/62mmHg 一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。 皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡，无
常见新生儿疾病的电子病例模板
新生儿肺炎诊断及鉴别诊断： 主诉：呛奶，吐沫 2天 现病历：患儿于入院前 2天（即生后18天）即出现呛奶吐沫，无青紫、呻吟样呼吸困难等， 不伴发热外院予吸氧治疗，无明显好转，即转来我院，于门诊查血常规白细胞 2.0 X 1012/L,中 性61% 淋巴39%血色素207g/L ,网织0.67%,血型“ O”，胸片示“胸片：两肺内带 可见斑片状阴影，右肺可见水平叶间裂。新生儿吸肺、湿肺” ，故以“新生儿肺炎”收入院。 发病以来患儿精神反应稍弱，无哭声尖直及抽搐，未开奶，生后 2小时排尿、排胎 便，量正常。 （一）、新生儿吸入性肺炎（羊水吸入性） 任何原因导致胎儿宫内或产时缺氧， 由于低氧血症刺激胎儿呼吸中枢， 出现喘息样呼吸， 羊水被吸入呼吸道， 很快被毛细血管吸收， 羊水中的皮脂和脱落的角化上皮细胞在肺泡内可 引起化学性和机械性的刺激而发生弥漫性肺炎。 该患儿母亲因试产失败后性剖宫产， 患儿可 疑有缺氧史，且生后不久即出现呼吸系统症状，如呼吸促，入院后查体有呼吸促， 双肺可闻 及中小水泡音及结合胸片结果两肺内带可见斑片状阴影， “新生儿吸入性肺炎”诊断成立。 结合羊水清亮，故考虑为羊水吸入性。 待入院后观察呼吸系统表现及监测胸片进一步协助诊 断。 （二）、新生儿湿肺 该病多见于足月剖宫产儿未经产道挤压， 或有宫内窘迫、出生窒息史的新生儿。 主要是 由于肺液吸收延迟所致。生后 2?5小时出现呼吸增快，口周青。肺部体征可见呼吸音低， 或粗湿罗音。胸片示“叶间胸膜影”等，症状 1~2天消失。该患儿为剖宫产儿，生后不久即 出现呼吸系统表现，及结合胸片示右肺可见水平叶间裂， 鉴别诊断： 1、新生儿肺炎（宫内或产时感染性） ： 该患儿有呼吸系统表现， 血常规示白细胞偏高， 早破的病史，应注意新生儿肺炎（宫内或产时感染性） 现及宫内感染的其它器官受累的表现（如小头畸形，黄疸肝脾肿大等） 待入院后观察病情，查血 CRP TORCH 等协助除外 2、新生儿呼吸窘迫综合征： 多见于早产儿，或糖尿病母亲婴儿，由于肺表活性物质合成不足致肺萎陷。多于生后 1?3小时出现进行性呼吸困难，呼气性呻吟。胸片可见肺野普遍透亮度减低，晚期可见毛玻 璃样改变，支气管充气征明显。本患儿为巨大儿，应注意母亲有否糖尿病致 RDS 但无进 行性呼吸困难，胸片也无特征表现。还须动态观察病情变化，必要时复查胸 片。 三、治疗计划： 1、 保持呼吸道通畅。 2、 改善缺氧状态：吸氧，必要时用机械通气。 “新生儿湿肺”诊断成立 且以中性粒细胞增高为主， 其母有胎膜 。但患儿一般情况好，无感染中毒表 ,故目前暂不考虑，
最新病历记录模板
入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 婚姻：病史述者： 主诉： 现病史： 既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史：否认其家族有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体格检查
T: 36.6℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。
小儿肺炎病历模板之欧阳家百创编
住院病历 欧阳家百（2021.03.07） 姓名：**** 出生地址：****** 性别：男民族：汉族 年龄：3岁10月职业：无 婚姻：未婚住址：******** 入院日期：2010-11-20 联系电话：******** 记录日期：2010-11-20 联系人：父亲 病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。 主诉：咳嗽8天。 现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史，无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。 个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
婚育史：未婚未育。 家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T：37.0℃ P：120次/分 R：24次/分 Wt：15Kg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤，心界不大，心率120次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查： 血常规：WBC 19.9*10 /L，N 81, L 19 ,HB 138G/L。
入院记录(模板)
入院记录 姓名：出生地：福建省福州市 性别：男、女性职业：居民 年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00 婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40 民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠） 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
小儿肺炎病历
姓名xxx 年龄12个月体重10公斤 主诉：发热三日，咳嗽二日伴喘一日 现病史：该患儿近三日无明显诱因出现发热，体温最高达39度，无寒战及抽搐。呈不规则发热。近二日出现咳嗽，有痰，咳不出。无声音嘶哑，非犬吠样咳嗽。伴喘一日，尤以活动及哭闹后明显。于家自服止咳药及抗生素（具体药物及剂量不详），无好转。 既往史：健康 查体：体温38度，意识清楚，呼吸略促，口周无明显发绀，咽部充血，双肺可闻及细小水泡音，少许喘鸣音。心音有力，心率120次/分，腹软，肝脾无肿大，四肢温暖，神经系统未见异常。 诊断：支气管肺炎 处置：收入院 小儿肺炎用什么消炎药比较好？ 小儿肺炎,是一种常见病,多发病,一年四季均可发病,但以冬春寒冷季节及气候骤变时多见。起病可急可缓，但以急性为多见，多为上呼吸道感染和支气管炎蔓延的结果，亦可继发于麻疹、百日咳等呼吸道传感染病之后，本病对小儿的健康威胁很大。 小孩得了肺炎用什么药好? 根据不同的病原菌选用敏感的药物早期治疗足疗程可根据病情选择治疗方案 同时还应对症治疗如发热时给予服用退热剂咳嗽应给予化痰止咳药物对重症 肺炎应及时到医院进行相应的住院治疗抗感染药物的应用1抗生素的选择(1)肺部革兰氏阳性球菌感染：肺炎链球菌肺炎青霉素仍为首选对青霉素过敏者改滴红霉素(2)肺部革兰氏阴性杆菌感染一般可用氨苄青霉素或氨基糖甙 类抗生素绿脓杆菌肺炎可用复达欣菌必治等(3)支原体肺炎：多采用红霉素疗程2周为宜(4)对于细菌不明确的肺炎应根据病情选择广谱抗生素联合 用药(其中一种应偏重于革兰氏阴性菌药物)2抗病毒药物的应用干扰素三氮唑核苷(三)氧气疗法：(四)对症治疗：1退热与镇静2祛痰止咳平喘 正确处理小儿肺炎输液速度防止心衰出现 小儿发生肺炎或喘息型气管炎。心肌炎时，在进行治疗输液；如果不注意速度会易引起肺水肿；心衰等。因此掌握速度很关键。
住院病历__(小儿肺炎)
住院病历 姓名：籍贯： 性别：住址： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 病史陈述者：可靠程度： 主诉: 咳嗽、咳痰伴气紧1+周 现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈连续性咳嗽，有痰难咳出，伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。无发热、呕吐、抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗、发绀，亦无腹痛、腹泻等症状。 曾在当地私人诊所治疗，具体用药不详，疗效不理想。且咳嗽、咳痰、气紧明显加重，为求进一步治疗而于今日来我院门诊就诊，拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。病后患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。 既往史:平素体健，否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。 个人史:足月顺产，第2胎，新法接生，无产伤、窒息史，生后母乳喂养，适时添加各种辅食，二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月会爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿。 家族史：父母体健，非近亲婚配。家庭中无类似疾病，否认家族遗传性疾病。 体格检查
T：36.6℃，P：130次/分，R：32次/分，BP：未测，身高：未测，体重：未测。 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，喘息貌，自动体位，检查欠合作。 皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，无枕秃。眼睑无水肿，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等圆、等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廊无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气不畅，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，出牙8颗，咽部稍红，扁桃体稍肿大。 颈部：颈部对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。 胸部： 胸廓：胸郭对称，无畸形。 肺脏：双侧呼吸运动度对称，肋间隙正常，双肺语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，双下肺可闻及中等量干、湿性罗音。 心脏：心前区无隆起、心尖搏动在正常范围内，无抬举样搏动，未触及震颤，叩诊心界在正常范围内，听诊心率：130次/分，节律整齐， 心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 周围血管：未见异常周围血管征。 腹部：腹部稍胀，对称，未见静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，听诊未闻及血管杂音，肠鸣音正常。 外生殖器、肛门、会阴：肛门、外生殖器外观无异常。
住院病历(范文)
入院记录 姓名：方××性别：男年龄：52 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县 入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。
系统回顾： 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。 泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。 造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。 内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。 神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。 肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。 个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。 婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。 生育史：育有一子。 家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。 体格检查
2021年小儿肺炎病历模板
住院病历 欧阳光明（2021.03.07） 姓名：**** 出生地址：****** 性别：男民族：汉族 年龄：3岁10月职业：无 婚姻：未婚住址：******** 入院日期：2010-11-20 联系电话：******** 记录日期：2010-11-20 联系人：父亲 病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。 主诉：咳嗽8天。 现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史，无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。 个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
婚育史：未婚未育。 家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T：37.0℃ P：120次/分 R：24次/分 Wt：15Kg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤，心界不大，心率120次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查： 血常规：WBC 19.9*10 /L，N 81, L 19 ,HB 138G/L。 胸片：右下肺感染。
入院记录(模板)
姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号 入院记录 姓名：出生地：福建省福州市 性别：男、女性职业：居民 年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00 婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40 民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠） 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。
小儿肺炎病历模板
住院病历 姓名：**** 出生地址：****** 性别：男民族：汉族 年龄：3岁10月职业：无 婚姻：未婚住址：******** 入院日期：2010-11-20 联系电话：******** 记录日期：2010-11-20 联系人：父亲 病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。 主诉：咳嗽8天。 现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史，无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。 个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
婚育史：未婚未育。 家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T：37.0℃P：120次/分R：24次/分Wt：15Kg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤，心界不大，心率120次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
入院记录模板
第2入院记录 姓名：xxx 出生地：河北省廊坊市 性别：男民族：汉族 *****具体时间**：** 年龄：6岁入院时 间： 病史记录时间：2018-12-13，11: 陈述者：****，可靠 12 ****，无电话：*********** 家长姓名及工作 单位： 主诉：确诊急性B淋巴细胞白血病4年8月，异基因造血干细胞移植术后1年2月，髓外复发3月余。 现病史：患者患儿予2014年4月份以“咳嗽、发热”起病。就诊当地医院。查体：枕后可触及直径1×0.5cm大小淋巴结，双侧颈部可触及0.5×0.5cm肿大的淋巴结，肝脏肋下2cm，脾脏不大。血常规：白细胞：25.47×10^9/L，血红蛋白106g/L，血小板84×10^9/L。骨髓细胞形态学：幼稚淋巴细胞占有核细胞的83%，考虑AL L-L2；流式细胞术：考虑异常原始B淋巴细胞；染色体核型分析： 59<3n>，XXY Y,-1，-2，-3，-5，-7，del（9）（q22），-12，-13，-15，-16，-19，-20，+ 21，-22[4]/46，XY[16]；融合基因筛查：未见异常。确诊为急性B淋巴细胞白血病。给予VDLP方案化疗，骨髓完全缓解，后规律化疗，期间监测骨髓形态持续完全缓解，偶有流式MRD转阳（具体不详）。2017年5月骨髓细胞形态学：可见原幼淋细胞占有核细胞11.5%；流式细胞术：异常B淋巴细胞5.81%，考虑白血病全面复发。给予COAP方案化疗。2017年7月7日复查骨髓细胞形态学：原始淋巴细胞6 7.5%。为行进一步治疗遂于2017年7月13日就诊北京大学人民医院，行骨穿，骨髓细胞形态学：骨髓增生Ⅱ-Ⅲ级，幼淋占有核细胞54%；免疫分型：B-ALL细胞占有核细胞38.76%，细胞表型为CD19+CD34st+CD10+CD20-CD123+CD58+CD38dimC D22+。患儿拟行造血干细胞移植治疗，2017年7月14日起给予氯法拉宾45mg×5d 化疗降低肿瘤负荷。2017年7月31日复查骨髓穿刺，骨髓细胞形态学：幼淋22%；免疫残留（MRD）：CD19+细胞在有核细胞中占16.46%，表型为CD19+CD34st+CD1 0+CD20dimCD123+CD56+CD38dim+为表型异常幼稚B细胞。骨髓穿刺提示骨髓未缓解，2017年8月1日继续给予HDAra-C 1.5g×3d；NVT 4mg×2d方案化疗。2017年8月9日查骨穿，骨髓细胞形态学：原幼淋64%。MRD：B-ALL细胞4.78%，表型为CD 19+CD34st+CD10+CD20-CD123+CD58+CD38dim+。2017年8月10日及8月16日前后两次给予CD19-CART治疗。2017年8月24日复查骨穿，骨髓细胞形态学：幼淋4.5%；MRD转阴。于2017年10月份改良Bu-Cy预处理：阿糖胞苷4g/m2×2 d-10，-9,；白舒菲0.8mg/Kg q6h d-8，-7，-6；环磷酰胺1.8g/m2 qd d-5，-4,；司莫斯丁25 0mg/m2；ATG2.5mg/Kg qd d-5,-4,-3，-2，于2017年10月11-12日行（姐供弟，H LA 10/10相合，A供A）同胞全相合造血干细胞移植，具体数值MNC 8.65×108/k g，CD34+4.05×106/kg。2018年2月低，骨髓MRD：14.7%B-ALL细胞，表达CD19，CD34，CD58，CD123，CD38，部分表达CD10，不表达CD20，CD45。2018年3月给予HDMTX 3.7g；VDS3mg方案化疗。2018年3月25日-26日给予CD19-CART治疗。2周后复查骨髓MRD后再次转阴，2018年6月7日行供者干细胞输注。2018年8月初左环指
入院记录模板_共10篇.doc
★入院记录模板_共10篇 范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号 ID号住院号入院记录 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者： 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 福建省福州市居民2006-02-1511：002006-02-1611：40患者本人（可靠） 姓名病区(科)肝胆内科床号 ID号住院号泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。 造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 个人史：包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-430-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。 出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日用量，是否戒除)。无冶游史。24岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。育有2男2女。（女）月经史：14，（3～4）（20～21），51。 家族史：包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况；家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情