保险理赔案例分析
保险理赔案例分析(胖胖)
保险理赔案例分析
保险理赔案例分析 (1)
一、妻子离婚后身故前夫领取保险金1
二、梅艳芳隐瞒实情遭拒赔千万保金付东流2
三、交钱不等于保险"既往病史"应如实告知 (3)
四、手术出“事”意外险该不该赔 (5)
五、医生大开丙类药保险拒付愁煞人 (6)
六、中暑了能获保险理赔吗 (6)
七、为儿购保险投保8年孩子病故遭拒赔 (8)
八、理赔一点也不难 (9)
九、820万巨额赔付背后的故事———泰康人寿理赔国内最大寿险案始末 (10)
十、2005中国民航第一诉 (13)
一、妻子离婚后身故前夫领取保险金
【来源：https://www.sodocs.net/doc/d76885632.html,/cjzq/cjbx/bxbk/bxal/200501/20/t20050120_2900680.shtml】
近日，某保险公司接到一份特殊的索赔申请：刘某于2000年12月为其妻王某投保了一份养老保险，并经妻子同意将受益人确定为自己。2003年12月，刘某与王某离婚。离婚后，王某与张某结婚，而刘某仍然按期交纳这笔保险费用。
2004年年底，王某因车祸意外身故，刘某及张某同时向保险公司提出了索赔申请。保险公司向刘某支
付了理赔金。
根据《保险法》修正案第五十三条规定，投保人对下列人员具有保险利益：1、本人；2、配偶、子女、父母；3、前三项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属；4、除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。
在人身保险合同中，一般只要求投保人在投保时对被保险人具有保险利益，而不要求受益人对被保险人具有保险利益，而人寿保险合同是定额给付性质合同，一旦发生保险责任范围内月底的保险事故，保险公司就应当按照合同的约定履行给付责任，无论保险受益人与被保险人之间是否具有经济上的利害关系。上述案件中，刘某在投保时对被保险人王某显然具有保险利益，尽管刘某与王某离婚了，但保险合同在订立时显然是有效的，离婚后，王某没有及时变更受益人，且刘某仍然按期交纳保费，因此，保险合同效力并未因离婚而丧失。刘某是这笔保险金的唯一受益人。
温馨提示：任何人想为别人投保，首先要明白自己是否具有资格为别人投保，是否在被投保时具有保险利益，如果无法确定自己是否具有保险利益，可以及时向保险公司咨询，最好取得保险公司人员的书面确认，
这样就可以避免在索赔时遇到争议。
二、梅艳芳隐瞒实情遭拒赔千万保金付东流
【来源：https://www.sodocs.net/doc/d76885632.html,/GB/paper66/11109/1005942.html】
近日，保险界盛传，阿梅这份供了一年多的保单，保险公司以漏报病情为由，拒绝赔偿千万的保金。这份供了一年多、每月供款过万的保费则将发还给梅妈。
中国保险法规定了诚实信用的原则，也规定了投保人如实告知的义务，但除了年龄误告的两年抗辩期外没有其他关于不可抗辩条款的规定，最近几年，越来越多的被保险人或受益人以不可抗辩条款这一国际惯例为由要求保险公司履行赔付义务，也先后出现了多个获得法院判决支持的案例，但更多的案件是被法院判决驳回。这种情况实际上在保险当事人之间形成了一定程度的对立，在保险理论界和法院内部也引起了争论。
案例追踪
演艺人员在其演艺生涯高峰时期，也是演艺收入的高峰时期而买下各种保险，是海外演艺人员的通常所为。一是为防不测，二是为未来收入锐减时或年老退休后能获得必要的保障。梅艳芳也不例外，在其演艺事业高峰时期的1990年前后，便买下了一份2000万港元的高额保险。
而最近据媒体报道：在2002年梅艳芳得知子宫颈长出肿瘤后，情况虽未致恶化，但受到姐姐梅爱芳死于子宫癌的影响，担心自己亦会步其后尘。顾家孝顺的梅艳芳为免母亲日后顿失依靠，便找了保险界朋友又买了一份保额高达1000万港元的保险，连同她事业如日中天时购买的那份2000万港元保额的保险，总保额达到3000万港元，梅艳芳已为梅妈日后的生活作出双重保障。
但在购买第二份保额1000万港元的保险时，梅艳芳可能顾虑自己的巨星身份，先前一直未将病情公开，治病亦在高度保密的情况下进行，所以怕患癌的秘密遭泄露而没有在保单上如实申报病情。但按照香港的保险条例，隐瞒重大病情投保，属于严重违例，因此，梅艳芳去世后，便传出保险公司拒赔1000万港元保险金的消息。
但据说，保险公司将当初梅艳芳为这张保单而每月供款过万的保费发还给了梅妈，而不是一味拒赔并且不退还保险费。这多少也反映出保险公司谅解梅艳芳未如实申报病情的苦衷，当然理赔1000万港元是绝无可能，并不因为是天后级的大姐大而法外施恩。
案例点评
保险有一个古老的原则———最大诚信原则，在1906年英国海上保险法中得到了全面的诠释，其概括的经典的表述是：“保险应绝对恪守诚实”。这条原则具体到人身保险，就要求投保人应履行如实告知和申报等义务。也就是在保险的谈判签约过程中，投保人对于保险人提出的有关保险标的或者被保险人的情况等问题，应当进行如实的答复。
如果投保人违背诚信原则，故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，一旦发生保险事故，保险人可以不承担保险责任并且可以不退还保险费。
但是保险公司确实也有风险，因为根据保险行业的又一国际惯例，人身保险合同中的不可抗辩条款（不可争条款或无争议条款）的含义，如果从保险合同生效之日起满一定时期后（这个一定时期通常规定是两年），保险人就不得以投保人在订立保险合同时违反诚信原则，未履行如实告知义务为由，否定保险合同的有效性或者主张解除保险合同。也就是保险人以投保人隐瞒、漏报、误告等理由予以抗辩的期限是两年，超过
两年保险人便不得以此为由拒付赔偿金。
如果梅艳芳生存到2005年前后也就是自1000万港元的保险合同生效日起满两年，那保险公司尽管万般不愿意，也得拿出这1000万港元来给予赔付，这就是不可抗辩条款的题中之意。因为，由于人身保险合同的长期性，如果经过几年、十几年甚至几十年，保险人仍有可能请求宣告保险合同无效，那对被保险人或受益人会有不可弥补的后果。也会使公众怀疑保险的功用，对是否购买长期寿险犹豫不决。如果不加以限制，则不可避免的会有保险人滥用这一原则。
最近最高人民法院公布的《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释》（征求意见稿）中第四十条规定：“（无争议条款的适用）自合同成立之日起两年内，保险人未行使保险法第十七条第二款规定的保险合同解除权的，解除权消灭。但是合同已经终止的除外。”这是立法的进步。结合梅艳芳千万保险被拒赔一事，思考内地解决保险纠纷的规范，或许会给人们一些有益的启示。
三、交钱不等于保险"既往病史"应如实告知
【来源：https://www.sodocs.net/doc/d76885632.html,/insurance/insur_zw_74619.html 】
案例一：既往病史“无中生有”
案件回放
在人寿健康险种中，保险公司拒绝理赔最常用的条款是--“没有如实告知既往病史”。XX人寿保险公司抓住盛女士“隐瞒病情”的“把柄”，将其合理的理赔要求置之不顾，并无视医院的证明材料，逼使盛女士走上了诉讼之路，从提出理赔到如今，花了近一年的时间，她才从静安区法院讨回公道。
盛女士与XX人寿保险公司签订了一份终身寿险合同，附加住院医疗、意外伤害和意外伤害医疗短期险。主险保险期限为终身，交费年限为10年，年付保险费共计2346.80元。在投保书有关健康情况的各栏中，盛女士对"既往病史"作了"否"的回答，还签名确认。随后，盛女士在保险公司指定医院进行了体检，体格检查表记载"有腹部手术痕"，原因为"绝育术后30年"，保险公司体检专员在这份体检表上签了名。在盛女士交付保费后，寿险合同开始生效。
去年5月15日，盛女士遭遇意外事故，因骨折住进市六医院治疗，并于5月20日手术。6月6日，盛女士伤愈出院，依据保险合同约定，她可获得5000元意外事故医疗理赔金，同时从保险公司获得住院床位费460元、住院手术费1500元，及住院杂项费2000元，以上合计共8960元。这对伤愈的投保人来说，也是一份安慰。但她向保险公司提出理赔申请后，被兜头泼了一盆冷水，对方生硬地告知："不作理赔"。
原来，保险公司派出的理赔调查员在医院获得了一份会诊记录，其上反映："患者30年前有肾炎史……"，因此保险公司认为盛女士在投保时"隐瞒了病史
"。得知情况后，盛女士赶紧与市六医院进行交涉，经查，是一位外地来沪的医生对盛女士的浦东方言发生误解，将30年前绝育手术疤痕当作了"30年前有肾炎史"，为此，医院医务处出具了会诊记录更正证明。
但是，保险公司仍不认可医院证明，作出了拒绝理赔、解除保险合同、退还保费的书面决定。法庭上，抓住投保人把柄的保险公司仍不松口，其认为：市六医院医务处出具的证明材料只是一个见证，该证据不具有可信性。
审判结果
审案法院自有公断，一审判决认为：作为救急救难的保险合同，是一种最大的善意合同。原告盛女士按照投保程序填写表格作了体检，保险公司根据投保书及体检表等资料核保后出具了保单，意味着双方保险合同成立。盛女士出险后申请理赔，并为澄清事实提供了医院纠正错误的情况证明，上面有医院医务处及住院病区的公章，还有病区负责医生的签名，无论从形式还是内容，该证据均表明
盛女士投保前，没有患肾炎疾病的事实。同时，被告保险公司拒绝理赔，却拿不出原告在投保前患有疾病的证据，这种拒绝理赔的理由法院不予认同。判决保险公司应赔付盛女士8960元保险金，考虑到原告仅提出了8860元赔付要求，判决保险公司赔付原告8860元，双方达成的寿险合同继续履行。
案例二："问题合同"职员代签
案件回放
父母的爱心经常体现在保险合同上。经不住保险业务员劝说，小杨母亲支付了年保险费2000元，投保了终身人寿保险及"附加重疾险"和"附加短期险"，因看不懂"保险天书"，经办的保险业务员丁某代她填写了保险合同并代为签字。以后，小杨母亲继续用银行帐号扣划，续付保险费至2004年。2004年7月5日，小杨母亲因突患脑溢血不治病故，投保受益人小杨向保险公司提出理赔。
拒赔事件又一次发生，保险公司对小杨说："经查，你母亲没有告知患有高血压病史，影响了保险公司的承保，依照合同约定不能赔付身故保险金3万元，只能解除保险合同，退还2269.54元保险费。为此，小杨于今年2月下旬提起了诉讼。确实，病史资料记载，小杨母亲于1999年3月因患多发性子宫肌瘤住院手术治疗，同时还被诊断患有高血压病。保险公司认为掌握了上述病史材料，拒赔保险金的理由应该于法
有据。
但是，经审案法院查证，在小杨母亲投保时，她为证实工作能力，向保险公司交付了一张"下岗人员再就业指导工作卡"，其上有高血压病史的记载；法院还查实，小杨母亲的投保书全部由保险业务员代填代写，空格反映业务员没有问讯她的健康情况，保险合同也没有她的亲笔签名。
审判结果
根据审案法院查证后的结果，法院认为：投保人隐瞒病史不能成立，当小杨母亲签收了保险公司《客户回执》，并如期支付了保险费后，表明保险公司对这份"问题合同"的追认，因此保险合同合法有效，一
审判决：保险公司给付小杨3万元保险受益金。
提示：当心吃了"既往病史"的亏
综观无数引起纠纷的保险案例，分析其中原因，是因为很多投保市民在人寿健康保险中，忽略了合同中有关"既往病史"的内容。他们在保险业务员孜孜不倦的鼓动中，以为交了钱就等于买了保险，而对如何正确填写"既往病史"掉以轻心；而保险业务员的收入基本依靠客户保险费的提成，卖掉一份保险就多一份收入，他们只想做成生意，而不去告知投保人误填错写"既往病史"存在的法律后果。
保险理赔案例反映，半数以上的案件当事人，即投保人由于没有如实正确填写"既往病史"，在理赔发生后，被保险公司查出了投保前患过的病症，遭到败诉。审案法官告诫投保市民：为防止保险欺诈，人寿健康保险合同中设计了一项条款--不如实告知既往病史，保险公司有权依法解除保险合同，不予理赔。只要隐瞒病史的情况确凿，法院认定保险公司不负保险金的责任。所以，投保人不要盲从保险业务员，一定要看清合同内容，谨慎从事，当心吃了"既往病史"的亏。
四、手术出“事”意外险该不该赔
【来源：https://www.sodocs.net/doc/d76885632.html,/wlsy/jrsj/200509050283.htm 】
意外伤害保险是指保险人对被保险人因意外伤害事故致死致残、按照合同约定给付全部或部分保险金的一种人身保险。意外伤害保险承保的是意外伤害，由意外和伤害构成。那么，被保险人在手术中意外死亡，意外保险是否应该赔偿呢？
首先来看一个案例。
两年前，某工厂为单位所有职工投保了团体意外伤害保险，每人保险金额２万元，保险期限为１年。３个月后，该厂职工孙某某患急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使其复苏后，孙某某一直处于脑缺氧状态，一个星期后死亡。
医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。
事后，孙某某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以孙某某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。
那么，保险公司这样处理究竟合理不合理呢？
有关人士分析认为，孙某某施行手术是由于疾病，并非是因为意外伤害，而且做手术是经过孙某某本人同意的，也就是说在手术之前孙某某就已经知道手术存在着风险。排除医生在手术过程中存在过错的情况，在手术过程中，孙某某出现心跳过速、呼吸骤停是医生和孙某某事先都没想到的，死亡确实属于意外。虽然如此，孙某某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。也就是说，确实手术过程中有意外，但并不是意外伤害。所以，虽然被保险人死亡了，但并不能构成意外伤害保险所负责的保险责任。
构成意外伤害保险的保险责任必须具备三个必要条件：
被保险人在保险期限内遭受了意外伤害这包括两个方面的要求，一是遭受的意外伤害必须是客观发生的事实，而不是推测的；二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内，如果意外伤害发生在保险期限开始之前，而死亡或伤残发生在保险期限之内，不构成保险责任。
被保险人死亡或残疾这里指的是在法律上发生效力的死亡和残废。死亡有两种，一是生理死亡，即已被证实的死亡；另一种是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。
意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因该条件要求意外伤害与死亡或残废之间必须存在因果关系，否则不能构成保险责任。这里的因果关系包括意外伤害是死亡或残废的直接原因、近因、诱因等三种情况。
构成意外伤害保险的三个条件要同时具备，缺一不可。
五、医生大开丙类药保险拒付愁煞人
【来源：https://www.sodocs.net/doc/d76885632.html,/20050810/n226619237.shtml 】
近日，张家口的王先生因工伤事故在当地某医院花去了一万多元的治疗费，由于其入了中国人寿保险公司的人身意外伤害保险，最高赔付额是一万元，当他高兴地以为自己能从保险公司拿到赔偿金的时候，却被保险公司告知，他一万多元的医疗费用中，有9000多元是丙类药品，按规定丙类药不在赔付范围内，王先生最后只结算了不足3000的赔付金。
据张家口市社会保险事业管理中心的有关人员介绍，所谓的丙类药品是省医保药品目录中规定的甲乙丙三类药品之一，由于丙类药品多为保健药品、新特药品，因此根据医保政策，丙类药品是不予报销的。目前，一些保险公司的意外伤害保险的赔付也参照这一规定执行，即甲类药为100%赔付，乙类药赔付90%，丙类药一分不赔。
8月1日，在中国人寿保险公司张家口分公司营业部，记者简单地翻阅了该公司刚刚办理的几桩意外伤害赔付的案子后发现，丙类药品少则占到医疗费用的三分之一，多的占到三分之二，每笔医疗费用中，丙类药品的比例都相当高。采访中，营业部任军经理告诉记者，从他接触保险理赔的大量案例中发现，现在丙类药品占的比例越来越大，一些医院大肆开丙类药品似乎已经到了疯狂的程度，这让他们的保险工作
很难做，而这对今后保险业的发展也是很不利的。
据介绍，丙类药大部分是医生的回扣药，其价格较常用药高很多。据任军经理介绍，大部分投保人入院治疗期间，保险公司的业务员都要告知投保人丙类药品不予理赔，而投保人也要与主治医生说明这一情况，但大部分的大夫以病人病情需要为由，仍开丙类药品，而由此给投保人造成了很大的负担。
六、中暑了能获保险理赔吗
【来源：https://www.sodocs.net/doc/d76885632.html,/category/30001/2005/07/20/2005-07-20_101290_30001.shtml 】
面对高温和大量的中暑病人，一个很现实的问题出现了：那就是已经投保的中暑病人中暑后能否得到保险理赔呢？答案是：中暑后能否获得理赔，要视不同的情况而定。
中暑导致摔伤，属意外事故，可获得意外险理赔
市民姚先生是快递员，去年7月26日，他送完邮件后，突然昏倒，从3楼楼梯上滚下来，摔得头破血流，被送往医院治疗，医生诊断由于中暑昏倒，小腿骨折。
姚先生所在公司为员工都购买了意外伤害医疗保险，出院后便前去保险公司理赔。保险公司指出，中暑是身体对自然气温变化的不适应，属于生理反应，因此算疾病的一种，但并非外来突发的事故，因此，不属于意外伤害事故。不过，姚先生因中暑而从楼梯上跌落摔伤，就属于意外事故，可以按照他购买的意
外伤害医疗险得到相应的理赔。
中暑急诊，并非意外事故，不能获得意外险给付
也是在去年6月，市民葛女士下班乘坐地铁回家，突然晕倒了，送往医院，医生诊断为中暑，因中暑
严重，需要住院治疗。
保险公司指出，此情况不同于案例一，葛女士中暑，并没有遭到意外伤害，即便是购买意外险，也不能得到赔付。如果她购买了住院医疗保险，后续的住院治疗费用会得到保险理赔。那么，葛女士是在下班途中中暑，是否可以算工伤，而获得相应的工伤保险理赔？对此，本刊从上海市劳动保障局了解到，在上下班途中，仅有受到机动车事故伤害的，可以算为工伤。而葛女士并非遭遇机动车事故，因此不属于
工伤保险的理赔范围。
中暑导致其他疾病，属医疗保险理赔范围
6月27日，65岁的朱先生高烧不退，被家人送往医院治疗，医生诊断为中暑引发心血管类旧病复发。朱老先生因购买了某公司专门针对老年人的意外保险，便向保险公司提出理赔申请。但保险公司查证了实
际情况,却作出了不予理赔的决定。
保险公司认为，分析是否属于意外保险的理赔范围，要看看直接导致伤害的是不是意外情况。对李老先生直接造成伤害的是心脏病，这明显不属于意外险的理赔范围。而如果李老先生购买了住院医疗保险，就应该能得到相应的保险理赔金。单纯的中暑者一般不需要入院治疗，多是因引发了其他疾病才入院，如
果投保住院医疗保险，就可获得给付。
因工中暑死亡，则属工伤，可获得工伤保险给付
市民邓先生是一家不锈钢型材厂的工人，去年7月，他在连续高温工作3小时后昏倒，医生诊断为，因中暑导致肾衰竭和肺部感染，抢救无效，于7月6日凌晨去世。
针对邓先生的情况，上海市劳动保障局工作人员介绍说，要经市职业病防治诊断机构确认因工中暑，才能认定为职业病。职业病属工伤保险保障的范围。而且根据《工伤保险条例》规定，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的算工伤。如果超过48小时，将不属于工伤保险
索赔范围，不予理赔。
七、为儿购保险投保8年孩子病故遭拒赔
【来源：https://www.sodocs.net/doc/d76885632.html,/050725/135,1520,1357540,00.shtml】
给儿子投了保险，交了8年保险费，结果在儿子患了地中海贫血病故之后，却被保险公司拒赔，昨天，郑先生以“典型违约行为”为由，一纸诉状将某保险公司告上了法庭。深圳市福田区人民法院昨天正式对此立案。
爱子心切为儿购保险
郑先生向记者详细叙述了此番保险风波的过程。那是1997年8月，刚满11个月的小东东长得白白胖
胖，红扑扑的脸蛋煞是惹人喜爱。郑太太决定为爱儿购买一份生存养老型保险。恰巧，当时某保险公司的业务员正在大力宣传其公司保险产品——锦绣前程保险(B型)。
根据该保险合同规定，投保人每年缴交2580元的保险费至被保险人东东18岁。东东如果生存至25岁，可以获得9万元婚嫁金，如生存至60岁，将可获30万元养老金。这样的保险条款打动了郑太太的心，当年8月11日，郑太太决定为儿子购买保额5000元的锦绣前程保险(B型)一份。在填完保单，经保险公司审查完，缴纳首期保费后，郑太太才拿到此份保险的正式合同。保险从当日起生效。
1998年12月，职业是护士的郑太太出于健康的考虑，决定带儿子做一次身体检查，结果医生发现东东患
有贫血症。
患地中海贫血小东东病故
2001年2月，小东东被确诊为地中海贫血症，且症状开始显现，每月要进行好几次输血，同时还要频繁地进行“排铁”治疗。没想到，这时的郑先生开始患上尿毒症，父子俩昂贵的医疗费用，一下子使原本幸福的家庭陷入了困境。想到已经买了的保险能为东东以后的生活和疾病治疗提供保障，夫妇俩节衣缩食坚持每年缴足保费，这样他们整整坚持了八年，小东东今年也快到九岁了。
然而，不幸的是，今年6月4日，小东东在一次手术治疗过程中离开了人世，全家顿时陷入了巨大的悲痛中。夫妇俩忍着丧子的哀痛，去派出所注销了东东的户口。这时，他们想到了为东东整整买了8年的保险。按照保险合同第八条“被保险人在25周岁的生效对应日前因意外伤害而身故，或在本合同生效或复效一年后因疾病身故时，按保险金额的10倍给付保险金，并无息偿还投保人所交付的保险费”条款。
据此，郑太太向保险公司提出了理赔申请，要求赔付70640元。
保险公司拒赔
20天后，郑先生夫妇收到的却是一份《拒赔通知书》，其称东东是地中海贫血患儿，这属先天性遗传病，根据《保险合同》中“责任免除”条款的规定，不予理赔，只退还“保险单现金价值”，计1.5万余元。郑先生夫妇赶快翻开已尘封了多年的《保险合同》，一看才发现在“责任免除”一项中的第6款写有“被保险人因…罹患获得性免疫缺陷综合症(艾滋病)、性病、先天性疾病或遗传疾病?而身故或身体高度残疾时，本公司
不负保险责任”。
对此，郑先生夫妇十分不解，为东东购买此保险时，孩子并未发病，在保险生效3年多了，小东东才在2001年2月被确诊患上地中海贫血。从投保开始，保险公司从未要求带孩子到医院检查身体，而夫妇两人都没有地中海贫血病家族史，对孩子的病情根本就没有预见性。郑先生说，都连续投保八年了，现在小东东身故了，保险公司却不赔偿，这根本是在推卸责任。
郑先生夫妇的代理律师表示，《保险法》第18条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”但事实是，保险公司在签发保险单时对“免责条款”没有善意、及时、积极地和原告进行沟通，未尽到告知义务。
专家支招
一位保险界专业人士告诉记者，各类保险中，一般在合同中都会有“责任免除”的条款，这是保险合同中的关键部分，直接关系到被保险人的切身利益。在投保前投保人一定要求保险公司出具主要保险合同条
款内容，仔细认真阅读，谨防误签不利的保险合同。
一般保险公司会把有家族史的高血压、糖尿病、心脏病等列为免除责任，除上述病种，“先天性遗传性疾病”一般也是免责条款之一。如果投保人有家族遗传病史或是某种特定病史的话，一定要在投保前就仔细具体询问清楚哪些是属于“免责”的病种，最好要求在保险合同中明确写明具体的病种，越细越好。如果免责条款对自己不利，最好挑选其他适合自己的保险种类。
八、理赔一点也不难
【来源：https://www.sodocs.net/doc/d76885632.html,/web/website/gzgsx/boss/20030319/12.asp 】
保险理赔是各位老板关心的问题，经常有人这样对我说：“你们保险公司交钱的时候什么都好，但到了理赔时却是麻烦多多，而且常常拿到的只是象征性的一点点钱，和当时买时说的完全不一样，还是不参加的好，免得日后受气！”
各位老板，你们说的可能是事实，但那一定是过去的，一定是中国入世以前的事。你讲的事是中国计划经济时期的产物，或者说是中国计划经济向市场经济过渡时期的产物！但我们应该看到中国的法律在不断的完善、社会在不断的进步，特别是过了规定的加入世贸保护期以后，中国的经济市场必须要融入世界经济大家庭的游戏规则之中，到那时任何人、任何公司都会感受到“为什么说信誉是立命之本” ！
在此我给各位老板介绍一下来自有百年自由市场经济运作的国家——英国，一个用154年的信誉开拓世界保险市场的英国最大的人寿保险公司，在广州的合资公司《信诚人寿保险公司》的理赔规则，让各位老板感受一下“其实理赔一点都不难” ！
案例1：顾XX，男、30岁、投保了重大疾病提前给付20万，合同于2001年7月28日生效。2002年1月2日，顾X因持续性右上腹痛伴腹泻而前往就诊，检查确诊为原发性肝癌早期并住院。家人考虑治疗时间长、费用又高，于是于2002年1月9日向信诚人寿保险公司申请理赔。信诚公司立即前往医院搜集有关证明，于第三个工作日的1月11日，给予20万的赔付（划入被保险人的银行帐号）。
案例2：花店的老板黄小姐，于2002年1月8日投保了住院医疗补偿3万，补贴。在2002年5月8日发阑尾炎而住院治疗。黄小姐因做阑尾炎切除手术住院7天，住院费用为6800元，出院后因检查伤口的门诊费为300元，总计7100元。
黄小姐出院后于5月25日向信诚人寿保险公司申请理赔，公司经核对病历、发票、医院核对证明后，于第五个工作日的5 月30日将医疗补偿的5680元，加上住院补贴的750元，合计：6430元划入黄小姐的银行帐号。并将病历、发票完整还给黄小姐。
案例3：一家石材店的老板，给他的工仔徐X投保了10万元的意外险，5万的意外医疗保险和和住院补贴，合同于2001年4月20日生效。2002年11月5日，徐X在搬运石材时不小心砸伤了自己的脚，造成了大脚指骨折，经一个月住院和出院前后20天的门诊治疗，共用去医疗费用1.3万元。于2003年3月1
日向信诚人寿保险公司申请理赔。公司经核对病历、发票、医院证明、发票后，于第六个工作日的3月7日将赔款22350元划入徐X的银行帐号。具体是意外补偿10%是1万，意外医疗费1.04（实际的80%）万，住院15天补贴1950元。
编者语：理赔工作是寿险公司经营运作中至关重要的环节，是保险合同中的各方权利义务得以实现的具体行为，是保险公司兑现自己的承诺的主要体现。理赔工作不仅关系到广大客户的切身利益，同时也关系到保险公司的稳健经营、保险产品的设计、保险费的高低等多方面。信诚人寿保险（广州）公司就是这样一个在中国同业市场以理赔为中心的典范。也因此能够在人寿保险行业中，在154年的人生历史长河中，雄冠全球第一位。那么作为老板，在选择保险时，不仅要考虑到保险公司的推销、后援支持，还需要考虑到其管理技术和服务的设施、质量，为自己选择一个好的个人终身保障寄托！
九、820万巨额赔付背后的故事
———泰康人寿理赔国内最大寿险案始末
【来源：https://www.sodocs.net/doc/d76885632.html,/GB/paper66/11060/1001797.html 】
案例回放
精英早逝
一个年轻有为的企业家正逢盛年离开了人世，他留下了未竟的事业和挚爱的妻儿，但他也留下了一笔820万元的保险理赔金，对于他的事业规模来说820万元并不是一笔巨款，但保险所代表的那份爱心将伴
随他的妻儿走完未来人生路。
2003年11月20日，泰康人寿董事长兼首席执行官陈东升将750万理赔款交到年轻企业家张先生的妻子手中，并对张先生的英年去世表示遗憾，对他妻儿的未来生活包括子女成长表示了深切的关心。张太太对泰康人寿的服务理念和快速理赔表示了深深谢意。此前泰康人寿赔付了张先生重大疾病保险金和附加住院医疗保险金共计70万元。泰康人寿前后理赔共计820万元。
820万元作为目前中国寿险业的最大赔案，引起了社会各界的广泛关注。通过这起案件，人们关注寿险在现代生活中的意义，寿险在成功人士生活中的位置，更进一步关注的是事业与健康的关系。
张先生，北京大学硕士毕业，毕业后在国家级研究机构工作。1992年出任美国一家金融公司高管人员。1993年自创企业。1997年与他人合资组建集团公司，任董事长，经营房地产开发、生物医药开发、科技开发。张先生是一个非常成功的企业家，并且拥有一个非常幸福的家庭，夫人与他是大学同学，结婚二十年，感情非常深厚，惟一的儿子，在全国重点中学读书，学习成绩优异。
风险防范意识
1997年9月，张先生通过朋友介绍结识了泰康人寿。在一个月的时间内，先后和泰康人寿业务员接触了7、8次。1997年年底，张先生为自己投保了常青树100万元，为儿子投保了常青树30万元。1998年5月又加保了常青树C款500万元和附加住院医疗保险10万元，重大疾病保险50万元。
应该说，张先生是一个投资意识比较强的人，尽管拥有非常成功的事业，但仍把保险当作一种重要的投资理财工具，用来规避未来的人生风险。
熟悉张先生的人都说，张先生富有学者气质，思想敏锐，见解深刻，是一名战略决策家。但同时他是一名典型的工作狂，非常敬业，经常出差，吃穿都不太讲究。作为一名企业家，因业务关系，经常往返北京和全国各省会城市之间。生活不规律，运动较少，并且经常抽烟，应酬时还要喝酒。
2002年下半年开始，张先生开始觉得饭后有轻度腹胀感，但一直未在意，所以没有及时诊治。后来感觉症状有所加重，今年1月来到海军总医院检查，未发现异常。随后到北京肿瘤医院进行CT检查，发现“胰腺占位”，胰腺癌的可能性非常大。春节后经剖腹探察确诊为胰腺癌。张先生从此开始了长达10个月的治
疗。
2003年1月24日，泰康人寿北京分公司接到张先生的业务员报案，称张先生因胰腺肿物在北京协和医院住院治疗。
2003年2、3月间，业务员携张先生重大疾病保险金给付申请书、诊断证明书及相关材料到泰康人寿
申请理赔重大疾病保险金和住院医疗保险金。
由于胰腺癌的死亡率非常高，短期内赔付风险保额的可能性非常大。鉴于此。泰康人寿北京分公司理赔科给予了高度重视，将该案的相关情况呈报给总公司。同时，在总公司理赔部门的领导下组成专案处理小组，制订了理赔调查计划，并在第一时间内展开了工作。
理赔保障家人
2003年3月4日下午，泰康人寿理赔人员来到张先生家中，向客户表示了关怀和慰问。由于刚做完第一次化疗，张先生看上去身体较虚弱，但精神状况尚可。张先生说，这次住院后对保险又有了新的认识，如果真有不测，留给妻子和孩子的保障是他的最大安慰。据了解，张先生的妻子在研究部门工作，张先生
是家中经济收入的主要支柱。
2003年5月，正值北京非典时期，泰康人寿董事长兼首席执行官陈东升不顾危险，亲自将重大疾病保险金和住院医疗保险金70万元送到了张先生的家中,并与张先生进行了长谈。陈东升与张先生年龄和事业的经历比较相同，他们对事业和生活谈了各自感悟。张先生说，因为我爱我的妻儿，所以会对他们的未来做些安排。感谢泰康，让他在生命的最后的一段时光，，没有牵挂，过得很平静。张先生对生死的豁达，感
染了周围的很多人。
知道自己来日不多，在未来的几个月里张先生对他身后事作了详细安排，特别是妻儿的未来生活。但随着时间的延长，张先生的病情不断恶化，终于在2003年10月24日不治身故，撒手人寰。
案例点评
张先生5年前的一个保险规划为他的亲人留下了与他生前差别不大的生活水准。
张先生在事业上是典型成功人士。像张先生这样的人，人们通常习惯用“精英”来称呼他们：他们大多是年龄在30～50岁、受过高等教育、有一定的社会地位、事业有成的男性。但实际上拥有“三高”(高学位、高收入、高地位)的“精英”阶层其实已经不堪重负……100万存款，一栋花园别墅，一辆本田车———足可
以把一个白领男性压扁。
这个1993年启动的庞大调查系统，每年都会对国有企业、私营企业、股份公司、外商以及港澳台投资等企业的法人代表进行一次抽样调查，平均人数3000名，因而在全国具有代表性。中国企业家调查系统得出结论，“企业家在十年之间遇到的心理问题与健康问题越来越突出，我们应该更加关注他们的生活状态。”
调查报告中显示，几乎所有的企业经营者的日均工作时间都超过了8个小时。在1994年，每天平均工作时间在8小时以上的企业家比例高达98%，10小时以上的为62.3%，工作时间在12小时以上的占到19%。而到了1997年，这个比例还在加大，企业经营者的时间分配情况是，工作11.23小时，学习2.14小时，总共多达13.37小时，整个群体的工作时间平均都超过了12个小时。
而年龄在30岁到40岁的年轻企业家们工作时间还要更多。另一个需要特别关注的，又是最容易被大家忽略的现象是，当被问及“当工作中遇到麻烦，心情不佳时，您最愿意与谁交流”时，竟然有将近一半(40.5%)的企业经营者选择了“独自忍受，一般不与他人交流。”国家统计局的一个数据也证明了这个令人担忧的现
象：同一种病，男人去看医生的比例比女人要少40%。
本案中张先生的不幸离世，让人们再一次痛定思痛。泰康人寿董事长陈东升说，我们希望精英人群能够更加关注自己的身心健康，为社会作出更大的贡献。陈东升介绍，泰康人寿一直关注工薪白领和企业家这一人群，并致力于为他们提供全方位的寿险服务。寿险不仅仅是一种保障，实际上代表的是一种健康、幸福、美满的新生活方式，体现的是珍惜现在，安排未来、规避风险的生活态度。张先生5年前的一个保险规划为他的亲人留下了与他生前差别不大的生活水准。
张先生投保的险种：
主险：常青树终身保险：500万元
附加险种：住院医疗险：10万元
免交保险费特约
泰康人寿赔付：625万元（每年增加5%）
主险：常青树终身保险100万元
附加险种：免交保险费特约
泰康人寿赔付：125万元（每年增加5%）
主险：重大疾病终身保险50万元（注：常青树险种已经停售）
十、2005中国民航第一诉
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2005年3月4日，星期五，众鑫律师事务所上海分所的一位律师匆匆走进位于北京方庄的北京市第二中级人民法院的立案大厅。他是受包头空难罹难者陈苏阳的家属桂亚宁的委托，前来递交行政起诉状的。他
们要状告中国民用航空总局。
原告桂亚宁在起诉状中指出，2004年11月21日包头空难后，作为罹难者家属，她在与东方航空股份有限公司(下称东航)交涉空难赔偿问题时，该公司提出理赔的依据，是早在1993年国务院132号令修订的《国内航空运输旅客身体损害赔偿暂行规定》(下称国务院132号令)。
原告认为，这个规定并不能作为东航理赔的法律依据，因为《中华人民共和国民用航空法》第128条规定：“国内航空运输承运人的赔偿责任限额由国务院民用航空主管部门制定，报国务院批准后公布执行。”民航法自1996年3月1日起实施至今已近10年时间，“国务院民用航空主管部门”——也就是被告民航总
局，迟迟未依法制定相应的规定。
原告认为，民航法对被告的立法授权不仅仅是赋予被告权利，也同时确认了被告负有立法的义务。被告的不作为已经严重影响了包括原告在内的空难罹难者家属以及所有飞机乘客合法权益的实现。
因此，原告请求法院判令被告依法履行民航法第128条规定的立法义务，依法制定有关“国内航空运输
承运人的赔偿责任限额”的规定。
赔偿标准之争
一般来说，空难发生后，罹难者家属获得的经济补偿来自两个方面：其一，保险公司的赔偿。即如果旅客购买了航空意外险，则可根据保单获得保险公司的赔付。当然这完全出于旅客自愿，多买多赔，不买
则无。
其二，航空公司的赔偿。因为航空运输是一个高风险性行业，世界各国法律都规定，航空公司必须承当“无过错责任”，只要出现空难，航空公司必须对旅客进行赔偿。但考虑到航空公司是一个商业主体，需要给予一定保护，国际上通行对航空公司的赔偿责任进行限制。目前国际航空运输普遍适用的赔偿限额是1999蒙特利尔公约规定的10万特别提款权(折合成人民币大约100多万)，而各国国内航空运输根据其立法的不同，标准不尽一致，如美国、日本等发达国家就没有赔偿限额，根据旅客实际损失进行赔偿，赔偿可
能达上百万甚至上千万美元。
顾及一旦发生空难就要面对巨额赔偿，航空公司一般也都会通过购买保险的方式分散风险，这种保险叫“法定责任险”。就是说，航空公司先行支付对旅客的赔偿，然后保险公司再根据法定赔偿责任限额对航
空公司予以补偿。
中国的空难赔偿，也分成商业保险赔偿和航空公司赔偿两种。目前这方面的争议主要集中在后者，几
乎每发生一起空难，都会掀起一轮舆论热潮。
根据1993年国务院132号令的规定，国内航空运输中，旅客在航空器内或上下航空器过程中死亡或受伤，承运人对每名旅客的最高赔偿金额为人民币7万元。
包头空难后一周，东航于2004年11月27日公布对罹难旅客的赔偿办法，首先还是强调了7万元这个基数；接着又称考虑到消费价格总指数变动因素，最后每位罹难乘客的死亡赔偿为14万，加上其他赔偿，
总计金额为21.1万。
但遇难者家属并不能满意。其中也包括陈苏阳的家属。
陈苏阳是上市公司上海复旦复华科技股份有限公司(600624，简称复旦复华)的副董事长兼总经理，遇
难时刚刚过完56岁生日。
代理律师告诉《财经》，因为陈苏阳是上市公司的老总，包头空难发生之后，东航的一名副总及其他一些工作人员就赶到了复旦复华公司，通报了空难消息，并称陈苏阳的赔付肯定会酌情考虑。
但2004年1月12日，东航赔付小组成员同复旦复华的一名副名以及桂亚宁的代理律师商谈赔偿问题时，始终坚持赔偿标准是国务院的规定和政策，不能突破，并强调“法律是无情的”。谈判最终不欢而散。
此后，东航就再也没有主动和陈家联系过。
东航上海保障部党委书记秦亚平告诉《财经》，空难到了赔付阶段，就进入法律程序，除了国务院1993
年132号令，东航找不到新的赔付依据。
根据《财经》从东航赔付小组了解到的情况，截至目前，包头空难53名罹难乘客中，还有11家没有
赔付，原因都是在赔偿标准上没有达成一致。
行政诉讼先行
既然罹难者家属和航空公司达不成赔偿协议，那自然只能通过司法途径来解决，但代理律师却没有急于把东航告上法庭。因为国务院132号令是一个绕不过去的坎。
这时，1996年实施的《民用航空法》第128条引起了律师的注意：“国内航空运输承运人的赔偿责任限额由国务院民用航空主管部门制定，报国务院批准后公布执行。”
民航法是全国人大常委会通过的法律，且时间晚于1993年的国务院132号令，而二者恰恰又有冲突。
根据“上位法优于下位法”以及“新法优于旧法”的基本法律原则，132号令应该被排除适用。
但问题在于，民航法颁布实施以来，所谓“国务院民用航空主管部门”即国家民航总局，从来没有制定出过一个新的标准。这意味着，在关于国内航空赔偿责任方面在法理上其实是处于空白状态。
律师意识到，正是这种法律规定的空白，造成桂亚宁以及众多空难罹难者家属在维护自己合法权益时的困境。于是，桂亚宁及其代理律师决定先打一场行政诉讼，解决赔偿标准不合理的程序问题；下一步再
考虑起诉东航，解决实际赔偿多少的实体问题。
“进行这场行政诉讼，肯定要比打民事赔偿官司更加艰难，法院能否受理首先就是一个问题。”代理律师告诉《财经》，“但提起这样一个诉讼，无论对于推动航空赔偿责任立法，还是推动行政法治建设，都是
有意义的。” 混乱繁杂的赔偿体制
据《财经》了解，作为此次行政诉讼的被告方，国家民航总局在关于国内航空运输赔偿责任限额问题
上，并非外界想像的那样无动于衷。
国家民航总局政策法规司副司长马正告诉《财经》，民航总局在民航法颁布实施后，也意识到了立法问题，而且早在两年以前已经制定出一个新的赔偿责任限额，但报送国务院后，由于诸多内部原因，至今没
有出台。
曾任民航总局政策法规司副司长、现任中国民航科学技术研究中心副主任和中国民用航空总局经济运行实验室主任的任超英告诉《财经》，一个法规的出台，除了要综合考虑各方面因素协调各种利益，在程序上也要征询其他各有关部门，包括国务院各部委、各大航空公司、相关保险公司等等各方的意见。
北京市律协航空法专业委员主任高峰律师则指出，据悉，国务院法制办已经着手制定《国内航空运输赔偿责任限额规定》，在该规定中，旅客的赔偿限额将增加到人民币20万元。
但这个规定能否出台，面临着巨大的利益博弈。首先一个问题是：提高了承运人赔偿责任限额，各航空公司能否支持？据记者从国内几大航空法律部门了解，航空公司普遍认为，如果仅仅只是提高赔偿责任限额，航空公司肯定是不能接受——并非航空公司不愿意出钱，关键是在现行法律制度安排下，多出钱并
不意味着就省事，甚至可能因此带来更多纠纷。
“立法者应该综合制定一套完善的赔偿处理办法以及标准等，把赔偿的处理真正引入到合理的法律程序
之中。”一位航空公司的法律顾问告诉《财经》。
新赔偿责任限额规定出台面临着另一个难题：目前国内的死亡赔偿是“各自为政”，不仅是空难赔偿，海上运输、铁路运输、道路交通事故，包括最近一段时期社会关注的矿难，死亡赔偿差异都很大。如交通部规定港口间海上旅客死亡赔偿额为每人不超过4万元；铁道部规定每名旅客死亡赔偿限额也是4万元；最高法院规定涉外海上人身伤害赔偿最高限额为每人80万元。山西省政府在2004年年末规定，矿主对死
亡职工的赔偿标准，每人不得低于20万元。
在目前这样一种混乱的赔偿体制下，航空运输赔偿责任限额到底怎么定，面临很大争议。争议“余生
收入计算法”
鉴于目前混乱的死亡赔偿制度状况，北京市律协航空法专业委员会主任高峰律师认为，目前迫切需要统一国内的各种人身伤害赔偿的计算方法，才可能建立起一个相对公平的标准。否则，即便此次国家制定出新的航空运输赔偿责任限额，仍然不可能彻底解决问题。
高峰告诉《财经》，按国际通行惯例，只要是属于侵权非正常死亡，赔偿的计算方法都是统一的。世界
上很多国家都是适用“余生收入计算法”，大约是“死伤者的年收入(现有的和将来可预期增加的)×预期寿命的年数(一般到60岁)-死伤者自己的开销和税款＝实际赔偿损失的数额”。客观上讲，就是谁的身前收入越高，
获得的赔偿越多。
但高峰承认，“余生收入计算法”目前在中国还很难被民众接受，因为在中国人的传统观念中，人的生
命价值应该是一样的。
“这里需要解决一个理解上的误区，即死亡赔偿不是计算生命的价值，而是作为一种损失赔偿，也就是对活着的人的补偿。”中国民航科学技术研究中心副主任、中国民用航空总局经济运行实验室主任任超英告诉《财经》：“可以设想，如果不发生意外，那每个人对家庭的贡献是不一样的，带来的价值也是不一样的，所以，当一个人死亡后，每个家庭的损失也肯定不一样。…余生收入计算法?就是在意外发生后，假设回到原初状态，通过给罹难者家属一个合理的损失赔偿，尽量把灾难带来的影响消除到最低。”
事实上，2003年最高人民法院制定的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中，已经开始引入“余生收入计算法”的理念。该司法解释规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。
考虑到中国目前的社会现实，最高法院在制定该司法解释时，把国外按照个人身前实际收入改为按照地区平均收入来计算余生收入，在一定程度上兼顾了社会公平。但由于国内地区经济发展差异，加上现行
户籍制度的弊端，其合理性在法学界也是有争议的。
国际公约力促国内立法
就在桂亚宁及其代理律师提起对民航总局行政诉讼的同一周，2005年2月28日，十届全国人大常委会第十四次会议表决通过了关于批准《统一国际航空运输某些规则的公约》的决定。这意味着，中国在国
际航空运输赔偿责任问题上将进一步同国际接轨。
《统一国际航空运输某些规则的公约》即“1999蒙特利尔公约”，是国际民航组织于1999年5月在蒙特利尔召开的航空法国际会议上讨论的多边公约。中国政府也在公约上签了字。但按照立法程序，只有在全
国人大批准后才算生效。
蒙特利尔公约创立了一种全新的旅客伤亡责任限制制度——双梯度责任制。这种制度侧重于考虑对旅客的公平利益，并最大限度保证旅客和承运人之间的法律制度平衡。
公约规定，对于不超过10万特别提款权的损害赔偿，不论承运人有无过错，都应当承担赔偿责任，这是第一梯度责任；如果索赔人提出的索赔额超过10万特别提款权，而承运人无法证明其没有过错或证明第三人对该伤亡的发生有过错，那么即使突破10万特别提款权的限额，承运人也应按实际损失进行赔偿，这是第二梯度责任。至于实际损失的计算，公约留给各国法律去处理。
1999年蒙特利尔公约在中国的生效，实际上把两个问题直接推向了前台：一是国内航空运输的赔偿责任和国际航空运输的赔偿责任如何协调以不失公平？如果目前国内运输继续延用7万元人民币的标准，那
么和国际运输之间存在巨大差距，显然严重不公平。
另一个问题是，中国法律关于实际损失的计算方法，能否同国际接轨？
长期代理保险公司处理空难理赔问题的高峰律师告诉《财经》，事实上，无论在航空法立法还是实践方
面，中国都还有很多地方需要改进。
他认为，在空难的处理中，一个最典型的例子就是中国往往把善后处理同赔偿工作混淆起来。国外空难发生后，基本都是先进行善后处理，一般半年之内不会直接谈赔偿问题，因为在善后阶段，亲人的感情追思及精神抚慰更重要；而且事故原因未弄清之前，赔偿有可能不合理。更为重要的是，善后处理一般有政府参与，而赔偿应该是航空公司同乘客之间的民事协商，这两个阶段应该分开。
在中国，往往空难一发生，政府有关部门为消除影响，很快便要求航空公司制定出赔偿标准。这时善后工作还没处理完，政府部门还在其中发挥作用，罹难者家属难以作为一个平等的民事主体去同航空公司
协商，不得不面对行政权力的干扰。
高峰认为，政府部门需转变观念，政府在空难的处理问题上该做什么，不该做什么，需要认真界定；
既要改变行政机关在立法保障公平方面的“缺位”，同时也要防止行政权力介入民事事务的“越位”。
桂亚宁及其代理律师选择在3月4日提起诉讼，也引起了参加“两会”的人大代表和政协委员的关注。
来自重庆的全国人大代表韩德云是一名律师，他对《财经》说，民航法颁布实施将近10年，民航总局却迟迟拿不出一个关于国内航空运输赔偿责任限额的规定，这里面的问题值得关注。以这个案例为衍生，很多法律未被落实情况都值得去进行监督，如果能够就此形成一个程序，建立一个制度，那么，对于人大立法权的落实，对于整个法律体系的统一完善将具有重大意义。
记者了解到，不仅是韩德云，来自香港的全国人大代表王英伟，以及全国政协常委徐展堂等，都将分
别就此事在“两会”上提交议案和提案。
(该文刊于3月7日出版的《财经》2005年第5期)
【点评】在不能控制航空公司的赔偿之前，是不是可以考虑一下自己可以控制的保险公司的赔偿呢？同样是离开亲人而去，一个是5年前的一个保险规划为他的亲人留下了与他生前差别不大的生活水准；一个是亲人在悲伤之余，还要为争取合理的赔偿而打官司。两相对比，令人扼腕！！！
(完整版)保险学案例分析计算题含详细答案
2、残废给付 ①一次伤害、多处致残的给付 ∑各部位残废程度百分数＞100%——全额给付 ∑各部位残废程度百分数＜100%—— ∑各部位残废程度百分数×保险金额 一被保险人在一次意外伤害中，造成一肢永久性残废，并丧失中指和无名指，保险金额为1万元，保险公司应给付的残废保险金为多少？ 若该次事故还造成被保险人双目永久完全失明，则保险公司应给付的残废保险金又为多少？ 查表可知，一肢永久性残废的残废程度百分率为50%，一中指和一无名指的残废程度百分率为10%，双目永久完全失明的残废程度百分率为100%，则 A、残废保险金＝（50%+10%）×10000＝6000（元） B、按保险金额给付：1万元 保险的损失分摊机制 设某一地区有1000户住房，每户住房的市场价值为10万元，据以往资料知，每年火灾发生的频率为0.1%。假设每次火灾均为全损，保险公司要求每户房主缴纳110元保险金，保险公司则承担所有风险损
请问：风险损失的事实承担者是保险公司吗？保险公司怎样兑现承诺？ 所收金额：110×1000=11(万元) 每年可能补偿额：1000×0.1%×100000=10(万元) 赔余额：1万元 风险损失的事实承担者并不是保险公司，而是其他没有遭受风险损失的房主，其承担份额为110元，遭受风险损失者也承担了110元。保险公司不仅没有实质性地承担风险损失，反而因为提供了有效的保险服务而获得了1万元的报酬。+ ——保险公司的作用在于组织分散风险、分摊损失。 李某在游泳池内被从高处跳水的王某撞昏，溺死于水池底。由于李某生前投保了一份健康保险，保额5万元，而游泳馆也为每位游客保了一份意外伤害保险，保额2万元。事后，王某承担民事损害赔偿责任10万元。问题是： （1）因未指定受益人，李某的家人能领取多少保险金？ （2）对王某的10万元赔款应如何处理？说明理由。 解答：（1）李某死亡的近因属于意外伤害，属于意外伤害保险的保险责任，因此李某的家人只能领到2万元的保险金。 （2）对王某的10万元赔款应全部归李某的家人所有，因为人身
保险基本原则之案例分析
保险的基本原则之案例分析 保险利益原则 案例分析一：抵押权人对抵押物是否拥有保险利益 【案情】李某与张某同为公司业务员，1999 年8 月李某从公司辞职后，开始个体经营。开业之初，由于缺乏流动资金，李某向张某提出借款，并愿意按高于银行的利率计息，将自己的桑塔纳轿车作为抵押，以保证按时还款。张某觉得虽然李某没有什么可供执行的财产，但以汽车作为抵押，自己的债权较有保证，为以防万一，张某要为车辆购买保险，李某表示同意，1999 年9 月，双方到保险公司投保了车损险，为了方便，投保人和被保险人一栏中，都写了张某的名字。2000 年初，李某驾车外出，途中因驾驶不慎发生翻车，车辆遭到严重损坏，几乎报废，李某也身受重伤。得知事故后，张某向保险公司提出了索赔，认为该车的事故属于保险责任，保险公司应当赔偿。保险公司认为尽管该车的损失属于保险责任，但是被保险车辆并非张某所有或使用的车辆，张某对于车辆没有保险利益，根据《保险法》第十二条的规定，保险合同无效，保险公司应退还李某所交的保费，不承担赔偿责任。经过几次交涉未果，张某将保险公司告上了法庭。法院经过审理认为，张某作为债权人，抵押车辆是否完好关系到抵押权能否实现，最终决定债权能否得到清偿，因此，发生保险事故后，张某对车辆拥有保险利益，保险公司应当进行赔偿。 【分析】 本案争议的焦点在于，抵押权人对投保财产是否拥有保险利益。根据《保险法》第十二条的规定，保险利益指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益，具体而言指保险事故
发生时，投保人可能遭受的损失或失去的利益。实际中，保险利益的形态是多种多样的。就本案而言，张某为保证自己的抵押权获得实现，以自己为投保人要求李某购买了车损险，出险之后，张某是否具有保险利益，不能一概而论，要视具体情况而定。第一，保险车辆因意外事故或李某的原因损毁，这种情况下，张某的抵押权随之消灭，这种情况下，他对保险车辆是拥有保险利益的，有权向保险公司赔偿，本案便属于这种情况。第二，抵押车辆的灭失系第三人原因所致，并且李某对第三人享有赔偿金请求权。根据《担保法》第五十八的规定，张某的抵押权移至第三人的损害赔偿金上，对该损害赔偿金可优先受偿，张某的抵押权并没有灭失，这种情况下，张某对投保车辆是没有保险利益的，出险后无权再向保险公司索赔。 【启示】 本案反映出两方面问题，第一，保险利益的概念。保险利益是投保人对保险标的拥有的法律上认可的经济利益，合法性和经济性是保险利益的两个特点。本案中张某对保险车辆拥有抵押权，由此决定了其债权能否得到清偿，因此张某虽然并不占有使用车辆，但并不见得没有保险利益；第二，保险利益存在的时间。各国立法在这方面的规定并不相同，有的在保险合同成立时判断投保人对于保险标的是否具有保险利益，有的则在保险事故发生后判断投保人对于保险标的是否具有保险利益。笔者持后一种观点，因为在许多情况下，投保人投保时是否具有保险利益是不确定的，只能在事故发生后作出判断。本案就属于这种情况，张某对于抵押物是否具有保险利益，只能在保险事故发生后，根据保险事故的性质，导致的后果，进行判断。因此，事故发生后判断保险利益存在与否的做法是比较科学的。 案例分析二：“借名”购车连环纠纷
保险学概论第二次任务第五套题案例分析及答案解析
保险学概论第二次任务第五套题案例分析及答案解析 案例一、李某投保了一份普通终身寿险，受益人指定为他的儿子。采取的是分期缴费的形式，2001年6月13日，李某应缴费而未缴费，7月5日，李某遇车祸不幸身亡，请问李某的儿子还能得到保险公司的赔偿金吗？理由是什么？ 答：能得到保险公司的赔偿金。根据宽限期条款和保费自动垫缴条款，保险合同仍然有效，因为宽限期为60天。 案例二、某毛织厂女工朱某，因恋爱受刺激两次自杀未遂被及时发现而救下，经医生诊断为“抑郁性精神病”。出院后的朱某，并无异常行为，只是变得更加抑郁寡欢，常流露出悲观厌世的情绪。一日，朱谋乘母亲外出买菜时，悬梁自尽了。3年前朱谋投保了20年期简易人身保险10份，保险金额4000元，其间并无欠缴保险费的记录。朱谋死后，其母亲以受益人的身份向保险公司申请给付4000元的死亡保险金。问保险公司是否给付保险金，说明理由。 答：自杀属于一般除外责任，既不是疾病也不是意外伤害，而是可以人为抑制的行为。属于“不可保风险”。但也有例外。我国保险法规定：以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。朱某的死亡不是为谋取保险金而故意自杀，且保单生效已超过两年，保险公司应该对这样的案件给付赔偿。 案例三、1998年11月5日，王某通过某保险公司的保险代理人黄某，投保了养老保险及附加重大疾病保险和意外伤害医疗保险，缴费方式为年缴。1999年1月4日，由于缴费时间快超过了条款规定的宽限期，王某第二天又要到外地出差，就将保险费交给了黄某，委托他代缴。不巧的是，黄某的父亲病危，他必须立即回老家，缴费时间耽误了两天，王某的保单刚好过了规定的宽限期，处于失效的状态。黄某想等王某出差回来，向王某解释一下，由自己垫付保费利息，再办理保单复效手续。真是“天有不测风云”，王某出差返回途中遭遇车祸，经抢救治疗，王某痊愈出院，但住院期间，王某花费了2万多元医疗费用，遂向保险公司索赔。请根据案情，回答如下问题：1、王某主要依据所投保的什么险种进行索赔。2、如果你是保险公司理赔人员，你对该案如何处理。 答：1、意外伤害医疗保险。2、先按条款规定，承担对王某的保险赔偿责任；再依据保险代理合同，追究对代理人黄某的赔偿责任。 案例四、 2000年3月，刘某向一家财产保险公司投保了家庭财产保险，保险金额为3万元，保险期间为五年。同年7月，因连降暴雨，刘某住房进水约1米深，财产损失1万元，保险公司勘查定损后，根据合同约定赔偿了刘某1万元的保险金。2001年3月，刘某又续保了家庭财产保险，后来，保险公司在例行的夏季防洪检查中发现，刘某住房进水的直接原因是其住房地势太低，于是及时向刘某发出了在住房周围构筑防洪墙的通知，但刘某对此并没有理会。2001年夏天，在连降了几天暴雨后，刘某的住房又进水1米多深，财产损失达1．2万元。刘某又象上次一样，向保险公司报了案，保险公司的理赔人员勘查现场后，作出了拒赔的决定。请根据案情，回答如下问题： （1）保险公司拒赔的理由是什么？ （2）保险公司拒赔的法律依据是什么？ 答：（1）刘某没有履行防灾防损义务。（2）保险公司拒赔的法律依据是《保险法》。
交通事故保险理赔案例解析
交通事故保险理赔案例解析 交通事故保险理赔案例解析 【案情】 10年3月份，xx区某小区门口，一对婆孙晚饭后散步，被一辆 伊兰特车冲撞，外婆当场死亡，外孙女经抢救7天无效也失去了生命。驾驶员张某系无证驾驶并且肇事后逃逸，于1个小时候到公安 局自首。据司机交代，该车为徐某所有，放吴某的汽车出租店出租，张某系出租店隔壁轮胎修理厂店主，事发当晚张某从吴某出租店里 开出车辆赴某酒店与吴某吃晚饭，事先与吴某通过电话，告知其开 车前往的事实。该车辆交强险金额12万，商业险金额50万，投保 人为某汽车公司(该车辆为按揭，并且购车送保险)，被保险人为车 主徐某。事后，受害者家属将司机陈某，车主徐某，出租店老板吴 某及保险公司一起告上法庭，要求前三者承担连带赔偿责任，保险 公司在交强险和商业险范围内承担责任。本人与浙江天朝律师事务 所陈永平律师接受受害者家属委托，作为法律援助出庭诉讼。 【争论焦点】 1、以营利为目的将非营运车辆放在出租店出租，是否改变了保 险标的物的使用用途及显著增加其风险系数?如果认定其改变了使用 用途，危险系数显著增加而不通知保险公司，商业险可以拒赔。 法条依据： 《机动车辆保险条款》第二十六条规定：“在保险合同有效期内，保险车辆转卖、转让、赠送他人、变更用途或增加危险程度，被保 险人应当事先书面通知保险人。” 《新保险法》第五十二条规定：在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人， 保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合
同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。 2、无证驾驶，保险公司是否可以拒赔?保险公司是否尽到了明确无误的告知义务?无证驾驶属于保险理赔的免责条款，但格式合同中的免责条款必须明确的，显著的告知投保人知晓，否则该免责条款无效。 法条依据： 《合同法》第三十九条规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(二)》 第六条提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称“采取合理的方式”。 提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。 3、车主、出租店老板是否应当承担连带赔偿责任? 【我方观点及策略】 因受害者家属系本人发小，事发第二天便赶往金华，在安慰陪伴之余，与陈律师一起立即着手收集证据整理材料，理清思路，边与保险公司交涉边准备诉讼。在保险公司明确拒赔之后，于两周后向金华市xx区人民法院提起了民事诉讼。本案事事蹊跷，乍一看事实与法律条文对我方都极其不利，无证驾驶并逃逸保险公司拒赔似乎也不违反法律规定。但经过缜密思考不断探讨争论，我方在庭上表述了应当理赔的理由。如下：
《汽车保险与理赔》案例题与答案 ()
试题库——案例分析题 （共50题） 1.2001年11月某出租车司机张某在某保险公司为出租车投保了车辆损失险和第三者责任险。投保一个月后，张某驾驶出租车行驶到北二环路安定门桥附近时，前机盖在行驶中突然翻动，机盖与前风挡玻璃相撞，造成前机盖和前风挡玻璃损坏。在紧急情况下，司机张某采取制动，又致使该车左前部与道路中央护栏相撞，造成前保险杠、左侧大灯、边灯、翼子板等损坏。事故发生后，经交通事故科民警现场查勘，认定张某负全部责任，自负修车费用，并赔偿护栏损坏修复费用。张某就有关花费要求保险公司赔偿。试问，保险公司应赔偿张某哪些损失？依据是什么？ 2.桑塔纳2000轿车，非营运，保险价值15万，初登日期98年6月，2005年5月投保，盗抢险保险金额为9万元，2005年8月丢失，提供材料有县级以上公安部门出据的车辆盗抢未破案证明，车辆报停手续，行驶证原件，驾驶证复印件，购车发票原件、车钥匙3把。计算赔付。若盗抢险保险金额为5万元，计算赔付。（按年折旧） 3.案情简介：2002年8月，某市多日连降大雨。加拿大某国际公司驻该市代表处的代表因公务回国，由司机王某驾车送他到机场。行至一立交桥底时，前方因发生交通事故导致道路堵塞。此时，暴雨刚下过不久，雨水还不断的向桥底部汇集，没过了王某的汽车底盘。为及时赶上班机，并尽快摆脱困境，王某打着发动机想将车开道地势较高的路面。岂料此时积水已较深，发动机启动过程中，有部分积水被吸入汽缸，导致曲轴连杆折断。该车已投保了车辆损失保险，于是被保险人向保险公司就发动机的损坏提出了索赔申请。问：作为保险公司的理赔人员，您应如何处理客户的索赔并说明理由？ 4.被保险人王某将自己的轿车在某保险公司购买了车辆损失保险，保险期限为2004年1月11日至2005年1月10日。2005年1月9日上午8：30保险公司接到王某的报案，称：1月8日王驾驶轿车夜间11：30在市区环城路行驶时前部与一大型箱式货车追尾，货车已趁夜色逃逸，目前被保车辆已在郊区某修理厂。1月9日上午10时，受保险公司委派，查勘定损人员随即赶到修理厂，发现该轿车前部受损，需更换保险杠、左右大灯、左右转向灯、左右雾灯、散热器、冷凝器等部件，预计费用1万元；经修理厂对该车作进一步拆检后发现，发动机因过热已严重损坏，需更换活塞、缸体、曲轴、连杆等部件，这部分修理费用为4.2万元。问：作为保险公司的查勘定损人员，您应如何处理客户的索赔？ 5.2003年11月25日晨，徐某驾驶一辆捷达行驶到一弯路时，由于天冷路滑，徐
汽车保险理赔案例
汽车保险理赔案例
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汽车保险理赔案例 理赔原则一:受损必须发生在暴雨中 读者安先生打来电话投诉，7月11日早晨，他开着自己的别克车出门，路上为躲避对面来车而陷入了前一天暴雨形成的水坑里。车子熄火了,有着多年驾驶经验的安先生没有再启动发动机,而是立即向保险公司报案请求拖车。在随后的检修中,别克发动机内还是有一些小部件被发现损坏。保险公司的理赔人员表示，这辆车的损失保险公司不能赔。安先生很不理解：自己并没有在水中启动车,保险公司为什么不赔？其实,保险公司理赔处的工作人员并没有给安先生解释清楚，拒赔的关键在于出险的时间不对。据记者了解,目前在各保险公司的车损险条款中，对暴雨、洪水造成的车辆损失都负责赔偿。但是否暴雨天气,需要气象部门的证明——24小时内降水超过50毫米为暴雨。7月１0日由于是全市范围的大面积暴雨,保险公司大多表示不再需要车主去气象部门开证明，都会按照定损情况进行理赔。但发生在第二天的车辆涉水事故，很多保险公司明确告诉记者，该事故已经不属于直接由暴雨造成的损失事故，所以不会进行赔偿。 车主提示:开车最好不要轻易通过水坑 在非暴雨、洪水的日子里，最好还是躲着水坑走。否则不小心陷在水里，造成车辆浸水损失，很可能得不到保险公司的赔偿。 理赔原则二:水中熄火后，再次启动造成车辆损失不赔 一家保险公司的理赔人员透露,这次因暴雨涉水受损的报案车辆中,超过一半的车辆会不同程度地遭到保险公司拒赔。“约有９０%的司机在水中熄火后会再次启动车辆。”除了太平洋财险，几乎所有的保险公司都在车险合同的免责条款中规定：“保险车辆在淹及排气筒的水中启动或被水淹及后因过失操作不当致使发动机损坏而造成的损失免责。”这正是７月10日暴雨中受损的很多车辆得不到保险公司全额赔偿的原因。记者采访维修厂和保险定损人员后了解到，发动机是否受损和损害程度是保险定损人员作出判断的主要依据。有的保险公司定损人员就明确表示：发动机水中受损的一概不赔。其理由为,只要不在水中启动车辆,造成发动机缸体损坏的可能性不大。 “如果是正常的被水淹,一般会造成车内装饰浸水、电线短路、排气管、进气管和发动机泡水生锈等损失。这类损失一般在修理厂需要进行清理、烘干、小范围换件等工作,保险公司都会负责赔偿。但是如果是在水中启动了车,即使当时车能够行驶，但由于启动时水进入了缸体,发动机内压缩的不再只是空气,还有水,那么曲轴和连杆在做功时就容易被严重损
人身意外伤害保险理赔案例
人身意外伤害保险理赔案例 李某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，李某因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。李某的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。 保险公司接到受益人的申请后，内部产生两种不同意见。一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于“意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金的责任;另一种意见是，尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。 案情分析： 首先，就“意外伤害”的定义而言，是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。结合本案，对于被保险人来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素;因皮试反应正常，被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自己难以预料，而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应，但究竟何人发生、何时发生，尤其是首次使用青霉素药物，并产生迟发性青霉素过敏反应的人，对于医院方来说也是个未知数。因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素;被保险人去医院接受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，显然被保险人具有“非本意”的因素,综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。
意外伤害保险案例浅析
意外伤害保险案例浅析 案例：2008年8月6日，江某向代理人于某购买了某保险公司《意外伤害保险卡》2份。于某向江某介绍该卡是某保险公司推出的一款自助保险卡，卡片附有账号密码，可以通过网上、电话或短信三种方式激活，并向江某详细说明了该保险产品的条款，并告知江某投保的注意事项和方法。该保险产品保险责任为意外事故导致的死亡、残疾以及由此产生的医疗费用，其中死亡残疾保险金额为2万元，医疗费用保险金额2000元，保险期限1年。当天晚上，江某就上网激活了保单。填写投保单时，在被问及“您是否已参加社会医疗保险”，江某选择了“是”，并在“本人已认真阅读并理解产品条款和责任免除、投保须知、投保声明书全部内容”项下签名同意该声明。 2009年3月8日，江某因意外事故住院，支付住院费用3568.9元（合理医疗费用）。其后，江某到保险公司理赔。江某认为，保险合同规定“被保险人因遭受意外事故并在医院进行治疗，本公司就事故发生之日起180日内实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金。被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故，本公司均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金，但累计给付以不超过该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止”。江某要求保险公司按照每份保险合同在扣除100元人民币后，在保险金额限度内给付意外伤害医疗保险金1900元，两份合计给付3800元。 保险公司认为，保险合同规定“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则本公司只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”，被保险人江某应先向社保部门索赔，此后保险公司才就剩余部分承担责任。另外，江某购买两份意外伤害保险卡，并不是两份独立的合同，实质上是两倍保险金额的一份保险合同，因此，保险公司并不认可江某所主张的计算方式。江某认为向谁先索赔是自己的权利，要求保险公司立即给付保险金3800元。双方无法就赔付事宜达成一致，江某于2009年12月5日向天津市南开区人民法院提起诉讼。 浅析：从上述近八百字的案例中，我们可以看出案例中的保险人及其代理人已经履行了解释说明义务，投保人也即本案中的被保险人江某进行了如实告知并
保险学案例分析
保险学案例分析 1.某家银行投保火险附加盗窃险，在投保单上写明24小时有警卫值班，保险公司予以承保并以此作为减费的条件。后银行被窃，经调查某日24小时内有半小时警卫不在岗。问保险公司是否承担赔偿责任？ 保险公司不用承担赔偿责任。 分析：因为该银行违反了明示保证（或保证，或最大诚信原则），而保证是保险合同的一部分，违反了保证，就意味着违约，保险人可以解除保险合同，或宣布保险合同无效，在发生保险事故事不承担赔偿保险金责任。 2.1996年12月23日，李丽为其子李创在中国人寿保险公司某分公司投保了《为了明天终身保险》期间,李创因患“症状性癫痫及扁桃体炎”病,寿险公司曾向李丽作过数次理赔.此后,寿险公司推出新险种《重大疾病终身保险》,经该公司原经办《为了明天终身保险》业务员介绍,李丽与寿险公司解除了《为了明天终身保险》合同,并于1998年5月3日,再次以李创为被保险人与寿险公司签订了《重大疾病终身保险》合同,保险金额8万元,年缴保险费1504元,缴费期间20年,保险期间为终身,从1998年5月5日零时起算。
同时双方又签订了《重大疾病终身保险》的附加险,即《个人住院医疗补贴险》合同,保险金额5400元,缴纳保险费60元，保险期限1年，即从1998年5月5日12时起至1999年5月5日12时止.《重大疾病终身保险》合同第8条约定,在本合同有效期内,被保险人因意外伤害而身故或身体高度残疾,或于本合同生效或复效之日起180日以后因疾病而身故或身体高度残疾时,本公司按保险单所载保险金额的3倍给付身故保险金或身体高度残疾保险金。 该合同第10条规定，被保险人因下列情形之一而患重大疾病、身故或身体残疾时，本公司不负保险责任。其中第6款载明：患获得性免疫缺陷综合症艾滋病、性病、先天性疾病或遗传性疾病。 不久，在该附加险合同履行期间,李创因患“症状性部分型癫痫、扁桃体炎”住院治疗3次,李丽按合同先后向寿险公司申请理赔，寿险公司分别于1998年5月6日、1998年12月15日、1999年4月22日分3次给予了理赔。在该附加险合同期满后，寿险公司未同意与李丽续签，但对双方签订的《重大疾病终身保险》合同未表异议，仍按合同的约定，收取李丽按期应缴纳的保险费，直至2002年5月18日被保险人李创死亡。淮安市第三人民医院诊断其死亡原因为：“感染性休克、呼吸循环衰竭。”此后，李丽向寿险公司申请保险理赔，但其以种种理由拒绝理赔。2003年
大保险理赔案例
2015十大人寿保险理赔案例 一、“6?1东方之星旅游客轮翻沉事故”理赔案 涉及险种：旅游意外险、年金保险、两全保险、团体意外伤害保险 风险类型：意外风险 赔付金额：7家寿险公司共计赔付4440万元 案件摘要： 2015年6月1日晚，“东方之星”号游轮在湖北荆州监利县境内发生翻沉，事故造成442人遇难，获悉客轮翻沉事件后，保险行业启动重大突发事件应急预案响应程序，积极开展客户信息查询，安抚被保险人家属，开通理赔绿色通道，简化理赔手续，开展异地理赔、上门理赔等。在2015年度中国保险风险典型案例征集过程中共7家寿险公司报送了理赔案件。其中，太保寿险赔付合计3687万元、中国人寿赔付万元、平安养老赔付170余万元、人保健康赔付20万元、光大永明赔付万元、中邮保险赔付万元、人保寿险赔付万。上述7家寿险公司共赔付4440余万元。 案件特点：该事件是由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件，社会影响大、公众关注度高、涉及险种多，保险业积极配合各方面快速应对、克服困难、积极理赔。 专家点评： 在重大突发全体灾难事件处理过程中，保险公司各项工作均做到了快速、及时、细致、周到，既做好了遇难家属的安抚慰问，又在最大化地尊重家属的诉求意愿的基础上完成了理赔工作，体现了保险公司专业的理赔服务，也体现了重大事故面前主动承担风险管理的社会责任，展现保险价值。 二、台湾复兴航空客机空难事故理赔案 涉及险种：旅游意外险、交通意外险 风险类型：航空意外风险 赔付金额：两家寿险公司赔付万元 案件摘要： 2015年2月4日台湾复兴航空ATR-72班机于上午近11时许在台北市基隆河坠河失联，空难事件共导致43人死亡，15人受伤。事故发生后，保险业迅速启动快速反应机制，积极配合各有关部门跟踪情况进展，及时开启绿色服务通道。其中中国人寿积极为客户家属提供交通支持、协助客户家属办理入台手续，并对入台家属进行慰问，协助家属处理在台后续事宜。本次事故中国人寿赔付万元;太保寿险赔付万元。 案件特点：该事件为重大突发意外空难事件。 专家点评： 目前外出旅游的人越来越多，旅游业成为新经济增长的一个亮点。我国游客正朝散客化、个性化发展，越来越多的游客选择自驾游、自由行等方式出游，旅游安全风险不断增加。保险行业充分发挥保险的保障功能，在意外事故发生后，尽快启动应急预案，积极配合政府部门做好家属的安抚和善后工作，以实际行动兑现保险的承诺，积极履行保险社会责任。 三、湖南郴州大病保险理赔服务典型案例 涉及险种：大病医疗保险 风险类型：健康风险(医疗费用)
保险理赔案例分析
保险理赔案例分析
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保险理赔案例分析(胖胖) 保险理赔案例分析 保险理赔案例分析.．. 1 一、妻子离婚后身故前夫领取保险金1 二、梅艳芳隐瞒实情遭拒赔千万保金付东流2 三、交钱不等于保险"既往病史"应如实告知 (3) 四、手术出“事”意外险该不该赔 (5) 五、医生大开丙类药保险拒付愁煞人 (6) 六、中暑了能获保险理赔吗 (6) 七、为儿购保险投保８年孩子病故遭拒赔..．８ 八、理赔一点也不难..．9 九、820万巨额赔付背后的故事———泰康人寿理赔国内最大寿险案始末 (10) 十、２０05中国民航第一诉．.. 13 一、妻子离婚后身故前夫领取保险金 【来源: 】 近日,某保险公司接到一份特殊的索赔申请：刘某于200０年12月为其妻王某投保了一份养老保险,并经妻子同意将受益人确定为自己。2003年12月，刘某与王某离婚。离婚后，王某与张某结婚，而刘某仍然按期交纳这笔保险费用。 20０4年年底,王某因车祸意外身故，刘某及张某同时向保险公司提出了索赔申请。保险公司向刘某支付 了理赔金。 根据《保险法》修正案第五十三条规定，投保人对下列人员具有保险利益:1、本人；2、配偶、子女、父母；3、前三项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属;4、除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 在人身保险合同中，一般只要求投保人在投保时对被保险人具有保险利益,而不要求受益人对被保险人具有保险利益，而人寿保险合同是定额给付性质合同,一旦发生保险责任范围内月底的保险事故,保险公司就应当按照合同的约定履行给付责任,无论保险受益人与被保险人之间是否具有经济上的利害关系。上述案件中，刘某在投保时对被保险人王某显然具有保险利益,尽管刘某与王某离婚了，但保险合同在订立时显然是有效的，离婚后,王某没有及时变更受益人,且刘某仍然按期交纳保费,因此，保险合同效力并未因离婚而丧失。刘某是这笔保险金的唯一受益人。
汽车保险理赔案例分析
1受损必须发生在暴雨中 为躲避对面来车陷入了前一天暴雨形成的水坑里。车熄火驾驶员没有再启动发动机，而是立即向保险公司报案请求拖车。在随后的检修中，别克发动机内还是有一些小部件被发现损坏。保险公司的理赔人员表示，这辆车的损失保险公司不能赔。拒赔的关键在于出险的时间不对。在 车损险条款中，对暴雨、洪水造成的车辆损失都负责赔偿。但是否暴雨天气，需要气象部门的证明—24小时内降水超过50毫米为暴雨。前一天因全市范围的大面积暴雨，保险公司大多不再需要车主去气象部门开证明，都会按照定损情况进行理赔。但暴雨后第二天车辆涉水事故已不属直接由暴雨造成的损失事故，故不会赔偿。可见最好不要轻易通过水坑在非暴雨、洪水的日子里，最好还是躲着水坑走。否则不小心陷在水里，造成车辆浸水损失，很可能得不到保险公司的赔偿。 2水中熄火后再次启动造成车辆损失不赔 在车险合同的免责条款中规定-保险车辆在淹及排气筒的水中启动或被水淹及后因过失操作不当致使发动机损坏而造成的损失免责，发动机是否受损和损害程度是保险定损人员作出判断的主要依据。有的保险公司定损人员就明确表示：发动机水中受损的一概不赔。其理由为，只要不在水中启动车辆，造成发动机缸体损坏的可能性不大。若正常被水淹，一般会造成车内装饰浸水、电线短路、排气管、进气管和发动机泡水生锈等损失。进行清理、烘干、小范围换件等工作，保险公司都会负责赔偿。若在水中启动，即使当时车能够行驶，但因启动时水进入了缸体，发动机内压缩的不再只是空气，还有水，那么曲轴和连杆在做功时就容易被严重损坏。水中熄火别再启动不管保险公司赔偿与否，水中启动车辆容易造成发动机损坏。若不小心陷入水中熄火应当马上拨打救援电话或者向保险公司报案，等待拖车。若能推动，就先把车推出来停在路边或干燥的地方。 3车辆出险后自行修理。 修理前被保险人须会同保险人检验，确定修理项目、方式和费用。否则，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。同时，保险车辆发生第三者责任事故时，对被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。 4保险车辆在修理厂修理期间遭受的损坏，保险公司不赔 一切查勘工作完成理赔人员说：“您先别着急，我们刚刚听了您讲述的事故经过，并对受损车辆进行了鉴定。根据保险条款的规定，非常抱歉地告诉您，您爱车遭受的这种损失，保险公司将没办法赔偿。”车损失虽由碰撞造成的，属保险条款中“碰撞”该保险责任。但不是属保险责任保险公司就会赔付还要看一下保险条款中规定的责任免除条款中是否规定了不予赔付的情形。在机动车辆保险条款责任免除条款中，有这样一条规定：“在营业性维修场所修理、养护期间”造成的保险车辆的损失，保险公司不负责赔偿。在修理厂保养期间由修理厂的员工造成碰撞事故，据这责任免除条款的规定，将无法赔付车损失。据《合同法》对“承揽合同”的定义修理合同应该属“承揽合同”的一种“承揽人应当妥善保管定作人提供的材料以及完成的工作成果，因保管不善 不计免赔险不是就不管什么情况下都可赔偿的保险，车身被人用利器划伤理赔时，被告知车身划 痕险有15%的免赔率，意味着车主自行承担15%的维修费，不计免赔险分为“基本险不计免赔险”和“附加险 不计免赔险”。若买“基本险不计免赔险”，这是个附加条款，若选择了该条款，则在事故发生后，在车损 和第三者责任内保险公司会承担她本人应该承担的部分风险。即若交警认定她要承担20%的责任的话，投保 了不计免赔险可不承担责任，而转由保险公司承担。但“基本险不计免赔险”是附加险种，是为主险服务的。 车身划痕险属附加险种，故“基本险不计免赔险”不能对其免赔率部分进行赔偿。在此情况下，可考虑购买 附加险不计免赔险来转嫁风险。不过，并不是所有保险公司都有附加险不计免赔险。另外，即使买了不计免 赔险，也还有自己承担部分费用的“绝对免赔”。保险专家在此提醒车主，在购买车险时一定要问清险种再购 买，或者让保险代理公司根据你的车型量身选择适合的保险方案。 “全险”—即为该车买了交强险、商业三者险、不计免赔险、车身划痕险、玻璃单独破碎险、车损 险、盗抢险。选择签订汽车保险合同前，首先要搞清楚每个险种项下的责任条款是什么，也就是理赔的前提 是什么。即使购买了所谓“全险”，也不一定会获取全额赔偿。投保人选择机动车辆保险的险种时，应了解自 身的风险和特征，根据自己实际情况选择所需要的风险保障。对于机动车辆保险市场现有产品应进行充分了
汽车保险与理赔第一章案例分析
案例1:利用近因原则分析案例 案情介绍:2014年9月,李先生为自己的汽车向某保险公司投保机动车损失保险。某天傍晚开始下大雨,道路积水较多。李先生开车回家,车辆受水淹后熄火,再点火起动,发动机发出发动声后熄火,尔后无法再起动。经检查发现,当天晚上下了大雨,使该车被雨水浸泡,进气管空气滤清器进水,当水退至车身底板以下,驾驶人起动汽车时,未先检查空气滤清器有无进水,使水吸进发动机气缸,造成连杆折断,缸体破损。 保险公司认为,造成被保险机动车发动机缸体损坏的原因是由于进气管空气滤清器有余水,起动发动机时,气缸吸入了水,导致连杆折断,从而使缸体破损。而进气管空气滤清器有余水,则是由暴雨所造成。暴雨和起动发动机这两个危险事故先后出现,根据近因原则,起动发动机是直接导致被保险机动车发动机缸体损坏的原因,暴雨不是发动机缸体损坏的近因。而起动发动机属除外责任,保险人不负赔偿责任。 案情分析:因果链为发动机缸体损坏←李先生起动车辆(车辆受浸低于车身底板的情况下开车的正常操作)←进气管空气滤清器进水←暴雨。根据近因原则,造成保险标的损失的最直接、最有效、起决定作用的原因是暴雨,暴雨才是引起发动机缸体损坏的近因。 结论:保险公司应向李先生赔偿车辆的实际损失。 案例2:运用损失补偿原则分析案例 案情介绍:2014年6月15日,个体运输户王某为自己载重量为5t的货车投保了机动车损失保险和机动车第三者责任保险,保险期间为1年。当年7月20日,王某运货时在高速公路上被一辆强行超车的大货车撞击,车损,王某受伤且货物被浸损。大货车驾驶人开车逃走。交通管理部门认定,此起交通事故由大货车驾驶人负全责。事后王某向保险公司报案并请求赔偿。 经鉴定,车损为15万元,保险公司按照损失金额的80%赔付12万元,同时保险公司还给付王某第三者责任保险金2400元及施救费1500元,扣除损余(损余是指保险标的遭受保险事故后,尚存的具有经济价值的部分或可以使用的受损财 产)200元,实际赔付12.37万元。后来肇事驾驶人被交通警察抓获,交通管理部门
保险学案例分析
第三章保险合同 1. 2010年4月29日，某公司为全体员工投保了团体人身意外伤害保险，保险公司收取保险费并当即签发了保险单。保险单上列明的保险期间自 2010年5月1日零时起至 2011年4月30日24时止。 2010年4月30日下午3时许，该公司员工王某登山，不慎坠崖身亡，事故发生后，王某的亲属向保险公司提出了索赔申请。请问保险公司应如何处理。 答： 本案例需要区分保险合同的成立与生效的区别。保险合同的成立是指投保人与保险人就保险合同条款达成协议。保险合同的生效是指保险合同对当事人双方发生约束力，即合同条款产生法律效力。 保险合同的成立并不表明保险合同已经生效，而根据《保险法》第13条的规定，投保人和保险人可以对保险合同的效力约定附期限。因此，尽管合同双方在4月29日就合同条款达成一致，合同成立，但双方约定合同自5月1日零时开始发生效力。因此，王某死亡时间发生在保险期限之外，保险公司不承担给付保险金责任。 2. 2010年4月8日，A公司为其车辆在一家保险公司购买了机动车辆保险，保险期限自 2010年4月9日零时起至 2011年4月8日24时止。 2010年5月25日，该公司将该车转让给B公司，并及时在车辆管理所办理了过户手续，但未到保险公司办理机动车辆险批改手续。6月29日，司机陈
某驾驶该车辆与另一货车相撞，发生修理费4万元。请问保险公司应该如何处理。 答： 根据 2009年10月1日实施的新“保险法”第49条规定，在财产保险合同中，保险标的转让的，保险标的受让人承继被保险人的权利和义务。因此，当车辆过户后，B公司承继了相关机动车辆保险合同的权利和义务。 保险法第49条还规定，保险标的转让的，被保险人或者受让人应当及时通知保险人。 如果被保险人、受让人未履行该通知义务，因转让导致保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。 在本案例中，如果不是因为车辆转让导致危险程度显著增加从而发生事故，保险公司需要承担赔偿责任。但即使保险公司承担了赔偿责任，也需要告诉被保险人和受让人有关法律规定，从而提升人们的保险意识和法律意识，避免不必要的误会和争议。 3.王某因与妻子不和而与父母居住在一起，妻子带着儿子另住别处。后王某为自己投保一份人身意外伤害保险，并指定父母为受益人。在保险期间内，因家里发生煤气中毒事件，王某和父母同时死亡。现王某妻儿与王某弟弟都向保险公司请求给付保险金。请问保险公司应该如何处理。 答： 《保险法》第42条规定： “受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。”在本案例中，推定王某父母先于王某死亡。 《保险法》第42条还规定，当受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的，如被保险人死亡，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民
保险学概论(案例分析题)(1)
1、田某为其妻子钱某投保了一份人寿保险，保险金额为10万元，田某为受益人。半年后田某与妻子离婚，离婚次日 钱某意外死亡，死亡前未变更受益人。对保险公司给付的10万元保险金，钱某的父母提出，田某已与钱某离婚而不再具有保险利益，因此保险金应该由他们以继承人的身份作为遗产领取。您认为这种说法正确吗？为什么？ ①人身保险合同订立时要求投保人必须具有投保利益，而发生保险事故时，或发生保险事故给付时，则不追究具有 保险利益。原因在于人身保险的保险标的是人的生命和身体，同时人寿保险具有储蓄性。②保险金应为受益人田某。 3、王某因父母病故，妻子与其相处不和，带着儿子另住别处。后王某投保了意外伤害保险，并指定其妹妹为受益人。不久王某 不幸煤气中毒死亡，王妹也在其中毒死亡前半月病故。现王某的妻子与王妹的儿子都向保险公司请求给付保险金。问保险公司应如何处理？ 根据受益权的特点，如果受益人先于被保险人死亡时，由被保险人的法定继承人领取保险金，并作为遗产处理。在本案例中，受益人王妹在被保险人王某中毒死亡前半月已经病故。因此，保险金只能由王某的法定继承人即其妻儿作为遗产领取。 4、某车主投保机动车辆保险，保额为40万元。在保险期内先后发生数次保险事故，第一次车辆受损15万元，第二次 受损20万元，第三次受损8万元，第四次受损45万元，第五次受损6万元。在前三次保险事故发生并获得赔偿后，投保人补充到了40万元的保额。问保险人应如何赔偿？ 因为机动车辆保险的历次赔偿？额不累加，只有当某一次保险事故的赔偿金额达到保险金额时保险合同才终止。在本案中，保险人在第一次事故后赔偿15万元，在第二次事故后赔偿20万元。这两次的赔偿金额均未达到保险金额 不进行累加，所以在第三次事故后赔偿8万元。但第四次保险事故损失45万元，超出了保险金额，保险人赔偿40万元后保险合同终止。保险人对第五次事故损失不再承担赔偿责任。 5、某建筑公司以进口奔驰轿车向某保险代办处投保机动车辆保险。承保时，保险代理人误将该车以国产车计收保费， 少收保费482元。合同生效后，保险公司发现这一情况，立即通知投保人补缴保费，但被拒绝。无奈下，保险公司单方面向投保人出具了保险批单，批注：如果出险，我司按比例赔偿。”合同有效期内，该车出险，投保人向保险公司申请全额赔偿。此案该如何赔偿呢？ 保险代理人误以国产车收取保费的责任不在投保人，代理人的行为在法律上应推定为放弃以进口车为标准收费的权 利。保险人单方出具批单的反悔行为是违反禁止反言的，违背了最大诚信原则，不具法律效力。保险人单方出具批
保险学经典案例
保险学案例 1．有一承租人向房东租借房屋，租期9个月。租房合同中写明，承租人在租借期内应对房屋损坏负责，承租人为此而以所租借房屋投保火灾保险一年。租期满后，租户按时退房。退房后一个月，房屋毁于火灾。于是承租人以被保险人身份向保险公司索赔。保险人是否承担赔偿责任为什么 如果承租人在退房时，将保单转让给房东，房东是否能以被保险人身份向保险公司索赔赔为什么 解：（1）保险人不承担赔偿责任。因为承租人对该房屋已经没有保险利益。 （2）房东不能以被保险人的身份索赔。因为保单转让没有经过保险人办理批单手续，房东与保险人没有保险关系。 2.某家银行投保火险附加盗窃险，在投保单上写明24小时有警卫值班，保 险公司予以承保并以此作为减费的条件。后银行被窃，经调查某日24小时内有半小时警卫不在岗。问保险公司是否承担赔偿责任 解：保险公司不用承担赔偿责任。因为该银行违反了明示保证（或保证，或最大诚信原则），而保证是保险合同的一部分，违反了保证，就意味着违约，保险人可以解除保险合同，或宣布保险合同无效，在发生保险事故事不承担赔偿保险金责任。 3.某宾馆投保火险附加盗窃险，在投保单上写明能做到全天有警卫值班， 保险公司予以承保并以此作为减费的条件。后宾馆于某日被盗，经调查，该日值班警卫因正当理由离开岗位仅10分钟。问宾馆所作的保证是一种什么保证保险公司是否能藉此拒赔为什么 解：该宾馆所作的保证是一种明示保证。保险公司可以据此拒赔。因为该宾馆违反了明示保证，而保证是保险合同的一部分，违反了保证，就意味着违约，保险人可以据此而解除保险合同，或宣布保险合同无效，在发生保险事故事不承担赔偿保险金责任。
车险的理赔依据案例分析
1，对方全责提出私了1500，你死活不干，要求走保险，又是吵又是闹又是折腾，定损2200，修理厂要求2400，自掏200. 如果你同意私了，拿1500，报保险自己全责，车照样修好一文不掏白赚1500，第二年保费增加800，赚了700 2.撞伤一人，送医院，被家属打骂，垫医药费8000。回家洗洗脸上的血痕。回头家属要求加10000私了，否则不给你医药发票，保险公司说没发票不给你报销，哦或。悲剧。其实你可以不去医院，现场等待**出具处理意见。垫医药费就说炒股亏了，现在还欠起外债，等家属告你，告完保险公司全赔，皆大欢喜，你甚至不用出现。 3.撞车了，后面堵起一排车狂按喇叭，对方说我全责，我们退到路边处理，于是停到路边，结果对方马上变脸，说你丫的全责，这时候才想起应该先手机照相。 4.老公指挥倒车，自己一激动，油门当刹车，把老公双腿撞断，打电话给保险公司老老实实的上报，保险公司告诉你，老公不陪。。。。。其实你可以换个朋友的车撞。。你懂 5.车子在4s保养，保养完了，高高兴兴去取车，哦或，倒车时油门又当刹车（为什么是又=。=！），撞的稀里哗啦，造成损失4000+，你郁闷的找保险公司，人家礼貌的告诉你，在修理厂发生的事故，俺们不陪。。。。其实你可以换个地方发生事故，比如小区内和某小树发生亲密接触，你懂。 6.大雨天，早上去happy的去车库取车，发现车库被淹了，顿时泪流满面，赶快上车发动，让自己的车车逃离苦海，一点火，哦或，发动机打不燃。车没逃离苦海，你也进了苦海，4s店告知，发动机进水，报销，损失5w，你兴冲冲的去找保险公司，别个怜悯的看着你，小姐，驾驶员强行打火导致发动机进水，俺们不陪。————你不点火，发动机是不会进水的哦亲。 7，在车上放了好多好多玩具，什么宝塔啊，香水瓶啊，小熊啊小猪啊。有一天差点撞到一个老太，一脚急刹车，香水瓶飞起来干到玻璃又弹到俺额头上。缝8针，玻璃费误工费医药费精神损失费共计3800，保险公司的接线员笑眯眯的告诉你，被车上物品撞坏不赔：如果车辆被车厢内或车顶装载的物品击伤，俺们还是不陪。 8,周末天气好爽，正在happy的飙车，左方一大货车突然一盘子甩到你道上和你kiss了一下，你只有一盘子打到花坛上，你小心肝扑通扑通的隔了5分钟才安静下来，一看大货车早没影了，马上打电话给保险员把大货车狂决一顿，并表示想要修车，保险员遗憾的告诉你把负全责的肇事人放跑了不赔：当与其他车辆发生碰撞时，责任在对方，如果放弃向第三方追偿的权利，也就放弃了向保险公司要求赔偿的权利哦亲。——————其实你可以说，太阳晃花了我的眼，让我上了花坛，什么大货车？没看到~没注意。。。 9，路上爆胎，左转右转稳住方向，不用打电话给保险公司了，别个不陪。 10，停在楼下，上楼看了一集康熙来了，下楼一看，4个轮子没了，几块板砖给俺垫着，不用打电话给保险了，别个不陪。教你榨干保险公司最后一滴血 前言：相信还有许多车主对汽车保险了解不深，只有出了事故才会和汽车保险打交道，而作为外行的车主们根本不能摸清楚汽车保险的水究竟有多深，该如何处