针对失能老人创建长期照护保障制度

“十二五”以来，尤其是2013年以后，随着中国老龄化进程的不断加速，老年服务问题得到了党和国家领导人的分外重视。2016年5月27日，中共中央政治局就人口老龄化的形势和对策举行了第三十二次集体学习。在会上，习近平总书记指出：要“落实支持养老服务业发展的政策措施”，建立“相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”。

“长期照护保障制度”是一个新的提法，如何理解这个新概念？作为一种新的社会保障制度又如何在中国得以实施？本文试图对这一新概念做出解读，并为落实习总书记的指示精神，提出一条具有可行性和可操作性的政策思路：

我们的探讨可能应该从理论层面开始：2012年国际劳工组织通过了《关于国家社会保护底限的建议书》，与60年前出台的《社会保障（最低标准）公约》相比，2012年的《建议书》要低调得多。1952年的《公约》曾经为国际劳工组织成员国勾画出一幅构建完整的社会保障体系的宏伟蓝图。但是，时至今日，建立了符合国际劳工组织标准的社会保障体系的成员国实际上只有30%，真正受到社会保障制度庇护的劳动者及其家庭更是不到20%，而大多数的国家只有支离破碎的很少几个社会保障项目。因此，自从上个世纪90年代以来，一个新的概念——社会保护正在崛起，并且已有取代社会保障的趋势。社会保护，尤其是社会保护底限，更强调的是对弱势群体的保护，在制度建构上显示出“多元性”、“模糊性”和可选择性“的特点。同时，对社会保护的手段不再专注于“缴费”和“工龄”，而是强调“社会转移”和“社会服务”。近年来，中央领导在社会保障方面一直强调“保基本，托底线，救急难”，这一提法与上述国际潮流是非常吻合的。

习总书记非常重视“增强政策制度的针对性、协调性、系统性”。长期照护保障就其政策对象而言，无疑是“失能老人”，这已经成为国际共识。在这里，应该强调的是：“失能”不完全是由疾病造成的。导致失能至少有三方面的原因造成：其一是疾病，主要是慢性病；其二是认知障碍，即通常所谓的失智；其三是生理的和精神的机能衰退。因此，长期照护与长期护理是不同的，后者是一个临床医学的概念。长期照护制度应该是医疗护理和生活照料并重，通常还比较偏重于生活照料。

如何界定和测量老人是否“失能”，一般来说，在学术研究和实际工作中，通常使用的都是“日常生活活动能力量表（ADL）”。用ADL量表来测量老人的失能程度，其结果又可以分为三个层次：

这三个层次可以用三个同心圆来表示。最里面的小圆圈，是指缺乏最起码或者说“最低标准的日常生活活动能力”的“完全失能”状态。中间的圆圈，是指缺乏“日常生活基本生活能力”的“部分失能”状态。与前者相比较，严重程度上稍有和缓。最外面的大圆圈，是指缺乏“工具性”的日常生活活动能力，亦即缺乏“社会性的日常生活活动能力”的“部分失能”状态。

如果换一个角度，即从制定政策或曰创立制度出发看问题，我们也可以将这三个圆圈所示理解为区分三种有差别的政策用户的政策界限。这三类或者说三个层面的政策用户是：完全丧失个人生活能力的老人，个人基本生活能力丧失的老人和个人社会活动能力丧失的老人。

在很多研究中，都以ADL量表中6项日常生活活动能力指标有一项“做不了”就归为“失能老人”，这部分老人大概占老人总数的5—6%，其中既包括了完全失能老人，也包括

了丧失基本生活能力的部分失能老人。

如果将符合ADL量表中3项及以上指标的中度、重度失能的老人归为“完全失能”的话，综合学界各种研究，完全失能老人大概占老年人总数的3%左右，以全国60岁及以上老人2.22亿计算，其规模大约在666万人。完全老人的基本特征是瘫痪在床或不认识亲人，他们的日常生活处境是最艰难的，不但自己痛苦异常，而且会连累全家都不得安宁。在当前独生子女家庭和空巢家庭占大多数的社会背景下，完全失能老人应该是政策关注的重点。

拿上述失能老人比重减去完全失能老人比重，丧失基本生活能力的部分失能老人也是3%上下，666万人。丧失基本生活能力的老人与完全失能老人不同，并不需要24小时有人陪护，他们除了需要解决吃饭的问题之外，还需要解决洗澡和外出活动等问题。

将ADL量表中6项指标有一项“做不了”或“有困难”的老人统统归为失能，有学者综合了诸多相关研究成果进行分析后得出的结论是10—13%，中国老龄科学研究中心报告的是19%。如果除去第一层面和第二层面的老人，第三层面的老人的比重应该在5—15%，即1110—3330万人，这部分老人可被看作丧失社会活动能力的老人。

为此，针对三个层次的失能老人，应该采取有差别的长期照护方案：以全国统筹的社会保险性质的长期照护保险来满足完全失能老人的需要，以地方负责的社会福利或社会救助＋商业保险来满足部分失能老人的需要。其中的重点是在国家层面的制度设计上，首先着力解决问题最严重的核心层面的老人，即完全失能老人的问题。

以上所说的失能老人的三个层面，是用静态的眼光看所有的失能老人。如果用动态的眼光看，也可以这样理解，即老人失能的严重程度，通常是由外及里逐渐发展的。一般来说。最初是丧失社会活动能力，继而是丧失基本生活能力，最后就是完全失能失智。

另一方面，换个角度，也可以这么理解，三种有差别的制度安排，是为满足一个老人在失能的不同时期的不同需要。这一层意思很重要，因为一个人如果不是早逝或者猝死，他一定会依次走完这三个阶段，只是在每个阶段停留的时间不一样而已。这关乎我们设计的长期照护保险制度的正当性、公平性和合理性。